PHÂN TÍCH PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG
MỤC TIÊU
1. Biết được qui trình cơ bản chuẩn bị bệnh nhân khi chụp X-quang ngực thẳng. 2. Nắm rõ tiêu chuẩn phim X-quang ngực thẳng.
3. Nắm rõ các qui ước màu và qui tắc xác định bên. 4. Nắm rõ qui tắc đọc phim X-quang ngực thẳng
5. Nhận diện được một số dấu hiệu bất thường trong phim X-quang ngực thẳng. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN
– Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 180 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút + Trình bày nội dung bài giảng: 90 phút
+ Thực hành đọc X-quang ngực thẳng mẫu: 50 phút
+ Giảng viên giải đáp thắc mắc và tổng kết cuối buổi: 35 phút NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Chụp X-quang ngực thẳng là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn được sử dụng khá phổ biến ngày nay tại các cơ sở y tế nhằm khảo sát một số hình ảnh của lồng ngực và các cơ quan nằm bên trong lồng ngực. Bằng cách chiếu một chùm tia X đi xuyên qua thành ngực trong 1 khoảng thời gian rất ngắn và thu nhận lại tính hiệu phát ra sau khi đi qua cơ thể vào một tấm cassette hoặc dưới hình thức chụp kỹ thuật số để tái tạo lại những cấu trúc của lồng ngực.
1.1. Qui trình chuẩn bị bệnh nhân khi chụp X-quang ngực thẳng
Để có được hình ảnh chụp X-quang ngực đạt tiêu chuẩn, người bệnh được hướng dẫn bỏ hết toàn bộ những trang sức đang đeo trên người (dây chuyền, bông tai,…), không đem
theo các vật dụng khác (mắt kính, điện thoại, chìa khóa, hộp quẹt, …) và sẽ được yêu cầu thay áo đang bận bằng áo khoác không cúc để tránh những hình ảnh không mong muốn có trên áo ảnh hưởng đến chất lượng hình.
Bệnh nhân được hướng dẫn đứng áp ngực vào bảng phim, hai tay chống hông, ép vai sát nhằm mục đích tách rời hình ảnh hai xương bả vai ra khỏi hai phế trường trên phim. Đầu đèn chụp X-quang sẽ được đặt sau lưng bệnh nhân với khoảng cánh 6 feet (# 1m8) và phát chùm tia để định vị khung hình nhằm mục đích lấy đủ hình ảnh của lồng ngực (tư thế
Hình 16.1. Tư thế chụp
sau trước - PA). Trung tâm tia được xác định ở bờ trên đốt sống ngực thứ 4 trong trường hợp chụp phổi hoặc bờ trên đốt sống ngực thứ 6 trong trường hợp chụp tim và động mạch chủ. Tia trung tâm luôn thẳng góc với mặt phim.
Bệnh nhân được yêu cầu hít vào thật sâu và nín thở trong vài giây để kỹ thuật viên X-quang tiến hành phát tia X nhằm thu lại hình ảnh. Cần đánh dấu ngay vị trí trái/phải ở góc phim tương ứng với bên của bệnh nhân để tránh tình trạng lộn bên khi rửa.
Trong một số trường hợp bệnh nhân không thể tới phòng chụp X-quang như không thể đứng được, chấn thương, hôn mê, thở máy; có thể chụp phim X-quang ngực tại giường với bảng phim được đặt sau lưng (tư thế trước sau - AP). Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, 2 khuỷu tay được gập lại và đặt trên hai hông với lòng bàn tay xoay ra ngoài, đoạn kê cao 2 khuỷu tay để đẩy xương bả vai ra khỏi lồng ngực trên phim. Tia trung tâm xuyên qua góc ức và thẳng góc với mặt phim khi chụp phổi hoặc ngay giữa xương ức khi chụp tim. Nếu được có thể quay đầu giường lên cao (tư thế semi Fowler) với mục đích làm cho cơ hoành hạ thấp xuống.
Hình 16.2. Tư thế chụp trước sau - AP
Với các bệnh nhân đang mang thai, cần thông báo cho nhân viên y tế trước khi bước vào phòng chụp X-quang. Nếu việc chụp X-quang là cần thiết, người bệnh sẽ được khoát áo có lớp chì ở phần bụng - chậu để hạn chế tối đa sự ảnh hưởng của tia X tới thai.
1.2. Chỉ định chụp X-quang ngực thẳng
– Những dấu hiệu về hô hấp: ho, khó thở, chấn thương ngực – Những dấu hiệu về tim: đau ngực, đau thành ngực
– Khác: sốt, xác định các thiết bị, dụng cụ xâm lấn được đặt vào người (máy tạo nhịp, khung nâng thành ngực, van tim, sau đặt CVP,...)
– Đánh giá trước phẫu thuật
2. TIÊU CHUẨN PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG
– Kiểm tra độ xoay (Rotation): 2 xương đòn phải xéo đối xứng nhau qua đường thẳng giữa xương ức, 2 khớp ức đòn phải ngang bằng nhau
– Phim được chụp ở thì hít vào tối đa (Inspiration). Đỉnh vòm hoành (P) ở mức liên sườn 10 phía sau hoặc liên sườn 5 – 7 phía trước.
– Độ xuyên thấu (Penetration) (chất lượng tia): thấy được hình ảnh cột sống ngực từ mức D4 trở lên và các mạch máu sau tim. Nếu phim không thấy được cột sống ngực là do tia chưa đủ cường độ (tia mềm) sẽ làm mờ hình ảnh, đáy phổi hai bên không rõ. Nếu cột sống ngực thấy qua mức D4 trở xuống là do tia có cường độ quá mạnh (tia cứng) sẽ làm tăng độ sáng của phổi và mạch máu dễ gây đọc nhầm. – Góc chụp phim (angulation): vị trí xương đòn không được vượt quá cung sau của
xương sườn số 3.
Hình 16.3. Sự khác nhau giữa mức độ hít vào khi chụp X-quang ngực thẳng
3. QUI ƯỚC MÀU TRONG PHIM X-QUANG
Tùy theo từng cơ quan, bộ phận trong cơ thể hấp thụ khác nhau với tia X, nên trên phim X-quang sau khi chụp sẽ biểu hiện theo gam màu xám (thay đổi từ trắng sáng tới đen hoàn toàn).
Hình 16.4. Qui ước màu trong phim X-quang
4. CÁC BƯỚC ĐỌC PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG
Đứng trước một tình huống phải đọc phim X-quang ngực thẳng, lúc nào chúng ta cũng gặp phải vấn đề là nên đọc cái gì và cái gì nên đọc trước. Để tạo thuận lợi trong qui tắc đọc và dễ nhớ, cần tuân thủ theo nguyên tắc bảng chữ cái A, B, C, D, E, F, G, H, I.
Một nguyên tắc cần phải nhớ là phim X-quang ngực thẳng là hình ảnh hai chiều (2D) được ghi lại từ hình ảnh thực ba chiều (3D) nên khái niệm trước – sau sẽ không có giá trị trên phim X-quang. Đặt phim lên bảng đọc phim sao cho bên phải (P) của người đọc là bên trái (T) của phim, tương ứng với bên trái (T) của bệnh nhân.
Khi đọc X-quang ngực thẳng, chúng ta cần tuân thủ đủ 14 bước như sau:
Hình 16.5. Các vùng trên phim X-quang ngực thẳng
4.1. Bước 1: Luôn kiểm tra thông tin người bệnh trên phim X-quang – Tên
– Tuổi – Giới tính
Nếu như trong trường hợp hai phim có cùng ba thông số trùng như trên, nên kiểm tra thêm thông số định danh (ID) hoặc mã số hồ sơ bệnh án (nếu được ghi nhận trên phim X- quang). Nếu vẫn không có các thông tin như vậy, cần qua bước thứ 2.
4.2. Bước 2: Xác định ngày chụp phim X-quang
Nếu bệnh nhân được chụp nhiều phim X-quang ngực thẳng vào những thời điểm khác nhau trong một đợt điều trị bệnh, khi đọc phim cần phải so sách sự khác nhau (đánh giá diễn tiến) theo thời gian nhằm giúp tiên lượng và đưa ra hướng điều trị thích hợp tiếp theo.
4.3. Bước 3: Xác định phim được chụp tư thế sau – trước (PA) hay trước – sau (AP). Phim (PA) thường được thực hiện tại phòng chụp X-quang ở tư thế bệnh nhân đứng. Phim (AP) thường được thực hiện tại giường (phòng bệnh, phòng cấp cứu, phòng ICU) khi bệnh nhân không thể đứng mà phải chụp ở tư thế nằm, hay trẻ nhỏ. Các dấu hiệu giúp nhận diện phim AP hay PA. (bảng ). Tuy nhiên, không phải lúc nào phim X-quang cũng đảm bảo đủ các dấu hiệu để giúp cho việc xác định kiểu chụp, có thể hỏi thêm bệnh nhân về lần chụp đó. Bảng 16.1. Dấu chứng phân biệt tư thế AP hay PA
Dấu hiệu Tư thế chụp sau - trước (PA) Tư thế chụp trước – sau (AP) Xương bã vai Thường tách ra khỏi 2 phế trường Thường ít tách ra khỏi 2 phế trường
Bóng hơi dạ dày Thường có Thường không có
Khe gian đốt sống cổ Thường tạo hình dấu “^” Thường tạo hình dấu “∨” hay “-“
4.4. Bước 4: Xác định phía, bên của bệnh nhân trên phim X-quang ngực thẳng
Thông thường, khi chụp phim X-quang ngực thẳng, KTV sẽ phải ghi ký hiệu trên phim (dấu chứng chủ quan) nhằm tránh sai sót (có sự thay đổi khi chụp AP và PA). “P”, “F”, “R” là các ký hiệu để ghi nhận bên phải; “T”, “L” là các ký hiệu để ghi nhận bên trái.
A=Airway (đường thở) B=Bone (xương)
C=Cardiac silhouette (bóng tim) D=Diaphragm (cơ hoành)
E=Edge of the heart (viền quanh tim) F=Field of lung (vùng phổi)
G=Gastric bubble (bóng hơi dạ dày) H=Hilum of lung (rốn phổi)
Đôi khi trong một số trường hợp trên phim X-quang ngực thẳng không có các dấu chứng chủ quan như trên, chúng ta cần phải dựa vào một số dấu chứng khách quan như: Bảng 16.2. Dấu chứng phân biệt bên T hay P
Dấu hiệu Bên phải (P) Bên trái (T)
Mỏm tim lệch Không Có
Bóng hơi dạ dày Không Có
Vòm hoành Cao hơn Thấp hơn
Tuy nhiên, trong một số bệnh lý những dấu chứng khách quan trên có thể sẽ bị sai lệch hoặc không có. Nếu trong trường hợp không thể xác định chính xác phía, bên trên phim X-quang ngực thẳng, tốt nhất nên tiến hành chụp lại phim khác.
4.5. Bước 5: Đánh giá chất lượng phim X-quang ngực thẳng dựa vào ba thông số (R.I.P): – Độ xoay của hình trên phim X-quang (Rotation)
– Mức độ hít (Inspiration) – Lượng tia phát (Penetration)
Như vậy, năm bước đầu tiên là qui tắc cần và đủ để quyết định xem phim X-quang ngực này có đọc được không? Nếu một trong năm bước trên không đảm bảo, nên yêu cầu được chụp lại phim khác.
4.6. Bước 6: Đường thở (A: Airway)
Đường thở bao gồm: khí quản, góc Carina và hai nhánh phế quản (P) và (T)
– Khí quản: nằm giữa, thẳng và thành song song. Nếu ghi nhận khí quản bị lệch qua 1 bên, không thẳng hoặc mất tính song song cần tìm kiếm nguyên nhân:
+ Đẩy: tuyến giáp to, tuyến ức to, tràn khí màng phổi áp lực, tràn dịch màng phổi,…
+ Kéo: xẹp phổi, sẹo co rút,… – Góc Carina: bình thường 60 -100 độ
+ Tăng: lớn nhĩ (T), phì đại hạch trung thất (hạch góc Carina),… + Giảm: Xẹp thùy trên phổi (T),…
– Hai nhánh phế quản: thường bên (P) sẽ dài hơn (T), (P) sẽ dốc hơn (T).
4.7. Bước 7: Xương (B: Bone)
Bao gồm: xương sườn, xương đòn, xương bã vai, xương ức (sẽ không thấy được trên phim X-quang ngực thẳng), xương cột sống (KHÔNG ĐỌC). Kiểm tra xem có tình trạng nứt, gãy, di lệnh, chồng xương,… Khái niệm nứt, gãy xương là khi hình ảnh xương mất tính liên tục trên phim X-quang (chú ý phân biệt với các khớp nối giữa 2 đầu xương). Nhìn tổng thể xem khung xương lồng ngực có cân xứng không? Hình dạng xương bã vai? Viền xương còn liên tục? Mật độ xương? (loãng xương thường mật độ khoáng sẽ giảm, viền xương mỏng)? Vôi hóa xương? (các điểm sáng trên xương)? Khe khớp?
4.8. Bước 8: Bóng tim (C: Cardiac silhouette) – Tỉ lệ bóng tim / lồng ngực
+ Đường kính tim lớn nhất: khoảng cách được tính từ nơi xa nhất của bóng tim về hai phía
+ Đường kính lồng ngực lớn nhất: khoảng cách được tính từ nơi xa nhất của lồng ngực về hai phía (lấy theo màng phổi thành)
+ Nếu tỉ lệ < 0,5: bóng tim bình thường + Nếu tỉ lệ ≥ 0,5: bóng tim to (chỉ xác
định khi phim được chụp tư thế PA) – Hình dáng bóng tim
+ Hình chai nước (water bottle): trong bệnh lý cơ tim phì đại hoặc tràn dịch màng tim
Hình 16.8. Bóng tim hình chai nước (Water bottle) + “Shmoo” hay hình lớn thất (T)
+ Hình giọt nước hay duỗi thẳng (straightening) bệnh thấp tim, hẹp van 2 lá.
Hình 16.9. Bóng tim hình giọt nước
– Các viền bóng tim
Hình 16.10. Các viền bóng tim
4.9. Bước 9: Cơ hoành (D: Diaphragms)
Đánh giá xem cơ hoành phồng cao hay dẹt. Thường cơ hoành dẹt trong khí phế thủng, phồng cao trong viêm phổi, làm khó phân định được thùy dưới của phổi với vùng bụng. Kiểm tra góc sườn hoành (góc tạo bởi chân cơ hoành với thành ngực) coi còn nhọn không? Nếu bắt đầu mất nhọn và cao dần tới đỉnh vòm hoành (khả năng tràn dịch màng phổi từ 300 – 500ml) gọi là dấu hiệu Meniscus (meniscus sign).
Hình 16.11. Meniscus sign (trong tràn dịch màng phổi)
4.10. Bước 10: Viền quanh tim và mô mềm xung quanh (E: Edges of heart; External soft
tissues)
Định nghĩa: Một bóng mờ trong lồng ngực có đậm độ dịch, tiếp xúc về mặt giải phẫu với bờ của các cấu trúc có đậm độ dịch trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành) sẽ xóa bờ tiếp xúc với nhau. Ngược lại, nếu không tiếp xúc về mặt giải phẫu thì bờ của các cấu trúc đó vẫn hiện rõ trên phim cho dù có chồng lấp lên nhau.
– Khi có hiện tượng xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (+) – Khi không xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (-)
à Đây là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất trong X-quang lồng ngực qui ước.
1. Thân động mạch cánh tay đầu phải 2 - 4. Tĩnh mạch chủ trên 3. Tĩnh mạch đơn Azygous 5. Nhĩ phải 6. Tĩnh mạch chủ dưới 7. Động mạch dưới đòn trái 8. Cung động mạch chủ 9. Động mạch phổi chính 10. Tiểu nhỉ trái 11. Thất trái 12. Mỡ quanh tim
Hình 16.12. (A) Dấu Silhouette sign (-);; (B) Silhouette sign (+)
Chú ý viền bóng tim xem có lớp khí viền quanh, nếu có thì đây là dấu chứng của tràn khí trung thất. Hoặc vùng mô mềm quanh thành ngực và vùng cổ xem có lớp khí xen lẫn trong mô mềm không? Nếu có là dấu chứng của tràn khí dưới da.
Hình 16.13. Tràn khí dưới da vùng cổ (mũi tên đen);; tràn khí trung thất (mũi tên trắng)
4.11. Bước 11: Nhu mô phổi (F: Fields of the lungs)
Kiểm tra màng phổi để phát hiện các trường hợp dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi.
Khái niệm: dày màng phổi hay tràn khí màng phổi là tình trạng tách 2 lá màng phổi ra với nhau tạo thành khoang màng phổi thực sự.
– Nếu dày màng phổi, màng phổi tạng tách rời màng phổi thành, giữa hai lớp màng phổi là lớp dịch dày dính (máu, mủ, dịch viêm) sẽ có hình ảnh trắng, sẽ không thấy viền đen của phổi (màng phổi tạng) áp sát vào thành ngực (màng phổi thành).
Hình 16.14. Dày dính màng phổi
- Nếu tràn khí màng phổi, giữa hai lớp màng phổi sẽ là lớp khí và có hình ảnh đen đồng nhất. Viền ranh giới giữa màu đen đồng nhất (khí tự do) với đen có những dải xơ xám (nhu mô phổi, mạch máu trong phổi) chính là mạng phổi tạng. Tùy theo lượng khí trong khoang màng phổi mà sẽ phân loại tràn khí màng phổi lượng ít – nhiều.
Hình 16.15. Tràn khí màng phổi (P) (có sự thay đổi thang màu hai bên đường kẻ) Kiểm tra nhu mô phổi, chú ý phải kiểm tra đối xứng hai bên phổi, các mạch máu trong nhu mô phổi (bình thường ít phân bố ra tới 1/3 ngoài của phế trường), sự hiện diện của các khối choáng chỗ (khối u, khối ổ áp-xe, bóng khí,…).
Hình 16.16. Bóng khí đỉnh phổi Hình 16.17. Khối áp-xe phổi với mực nước
(+) – hơi (*)
*
+
*
*
*
* * * * +Hình 16.18. Khối u cạnh rốn phổi (T)
4.12. Bước 12: Bóng hơi dạ dày (G: Gastric bubble)
Thường xuất hiện dưới vòm hoành (T), tư thế chụp PA, do hơi trong dạ dày tập trung ở phần cao (tâm vị). Trong trường hợp chướng dạ dày có thể thấy được bóng hơi dạ dày trong tư thế chụp nằm (AP) hoặc nếu dạ dày xẹp, có đặt sonde dạ dày sẽ không có hình ảnh bóng hơi dạ dày ngay cả tư thế chụp đứng (PA).
Cần phân biệt giữa bóng hơi dạ dày và các bóng hơi khác (hơi đại tràng, hơi tự do trong ổ bụng).
– Bóng hơi đại tràng sẽ có hình ảnh hình ống theo cấu trúc lòng đại tràng nằm ngang hoặc cấu trúc gập góc (đại tràng góc lách).
– Hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới hoành) sẽ thấy chủ yếu dưới vòm hoành (P). Lớp khí này sẽ mỏng, trải dài theo vòm hoành và nằm sát vào vòm hoành (tạo nên hình ảnh lưỡi liềm). Khi có hơi tự do trong ổ bụng cần nghĩ tới các nguyên nhân sau: (1) thủng ống tiêu hóa (thủng dạ dày, thủng ruột non, thủng đại tràng); (2) vết thương thấu bụng (thủng da) làm không khí từ môi trường ngoài tràn vào ổ bụng (do đả thương, do phẫu thuật vùng bụng); (3) viêm nhiễm phần phụ (không khí thông thương vào ổ bụng thông qua tai vòi – vòi trứng – tử cung – âm đạo).
Hình 16.19. Liềm hơi dưới hoành (*)
4.13. Bước 13: Rốn phổi (H: Hila)
Kiểm tra có hạch hoặc khối choáng chỗ vùng rốn phổi không? Thường vùng rốn phổi (T) cao hơn (P) là một đám trắng (mạch máu) ở vùng rìa bóng tim hai bên trên các rìa của các buồng tim. Nếu thấy khối trắng (có calci hóa) ở rốn phổi cần nghĩ tới hạch lympho phì đại thường thấy trong lao phổi cũ hay hạch ung thư.
*
*
*
*
* * *Hình 16.20. Hạch rốn phổi (T) phì đại
4.14. Bước 14: Các cấu trúc bất thường (I: Instrumentations) ngoài cơ thể: ống nội khí quản, sonde dạ dày, dây điện cực – điện cực, ống dẫn lưu, dụng cụ đặt vào cơ thể (chỉ thép, van tim, stent động mạch, khung nâng ngực, máy tạo nhịp tim,…).