KHÁM TUYẾN VÚ
MỤC TIÊU
1. Liệt kê và thực hiện đúng các bước trong kỹ năng khám vú. 2. Thực hiện đúng việc hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám vú. ĐỐI TƯỢNG − ĐỊA ĐIỂM − PHÂN BỐ THỜI GIAN
– Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 90 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01 phút + Giới thiệu nội dung bài giảng: 14 phút
+ Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 20 phút gồm 05 phút khám một lượt và 15 phút khám có giải thích.
+ Sinh viên thực hành trên mô hình: 30 phút
+ Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 15 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút
NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG
Hình 8.1. Giải phẫu học tuyến vú (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, NXB Y học, 2013, Frank H.
Netter, MD)
Tuyến vú của nữ giới nằm ở hai bên thành ngực trước, kéo dài từ khoảng gian sườn thứ hai đến thứ sáu, từ bờ ngoài xương ức đến đường nách giữa. Đôi khi mô vú còn kéo dài về phía hõm nách, gọi là đuôi vú.
Vú được chia làm năm phần: (1) trên trong; (2) trên ngoài; (3) dưới trong; (4) dưới ngoài và (5) đuôi vú.
Hình 8.2. Vị trí tuyến vú và cách phân chia vùng
Tuyến vú không xuất hiện ở nam giới trưởng thành, nếu vú to là bệnh lý, gặp nhiều nhất là bệnh nữ hóa tuyến vú (gynecomastie) do nồng độ estrogen trong máu cao. Đa số u vú ở đàn ông là ung thư vú. Việc khám vú được kết thúc bằng khám vùng nách và vùng trên đòn để tìm hạch lympho. Nữ giới có thể được hướng dẫn để tự khám cho chính mình, mỗi tháng, trong tuần lễ đầu tiên sau khi sạch kinh. Bệnh nhân thường đến khám bệnh vì đau ở vú, sờ thấy u vú và sợ bị ung thư vú.
2. QUY TRÌNH KHÁM TUYẾN VÚ 2.1. Chuẩn bị
– Bệnh nhân được tư vấn, giải thích kỹ lí do để bệnh nhân chấp nhận, hợp tác trong việc thăm khám.
– Phòng khám cần kín đáo, có đủ ánh sáng, đủ ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh. – Bệnh nhân ở trần từ phần eo trở lên, luôn có điều dưỡng nữ ở bên cạnh khi khám. 2.2. Nguyên tắc – Khám vú cần khám cả hai vú. – Khám đúng kỹ thuật nhằm tránh bỏ sót tổn thương và hạn chế tổn thương giả. – Phải chú ý toàn thể lồng ngực và các vùng hạch nách, thượng đòn. 2.3. Tiến hành thăm khám 2.3.1. Nhìn
– Bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng lưng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay đặt trên đầu gối, hai chân không gác chéo.
– Người khám quan sát hai vú để so sánh: độ lớn, sự đối xứng, bờ vú và độ cao của hai núm vú, ở một số phụ nữ có sự chênh lệch độ lớn vú và độ cao của hai núm vú.
– Quan sát da vú, quầng vú và núm vú có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ hiện rõ hoặc dãn to trong lớp dưới da. U trong lớp dưới da có thể đội lên, thấy được trên bề mặt da. Vùng ửng đỏ hoặc phù nề có thể tương ứng với viêm vú hoặc áp-xe vú, nhưng cũng có thể là tình trạng bùng phát của ung thư vú. Vùng da bị kéo chằng gọi là triệu chứng nhíu da (do khối u xâm lấn mô xung quanh) hoặc dấu hiệu thay đổi da cam (da vú cứng, sần sùi như vỏ trái cam, tránh nhầm lẫn là màu da vú biến thành màu cam), cũng gặp trong ung thư vú. Quầng vú có thể bị kéo lệch, núm vú bị thụt vào cũng là triệu chứng ác tính. Tuy nhiên, phải hỏi kỹ để loại trừ khả năng đã có từ lúc mới lớn. Đôi khi còn thấy được giọt dịch trắng đục hoặc giọt dịch hồng ở núm vú.
– Yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế:
ngồi cúi người ra trước, dang tay, giơ tay lên cao… để làm rõ độ dính của khối u, một vùng của vú bị nhíu da, sự bất đối xứng của hai núm vú, vùng thượng đòn và vùng cổ.
Hình 8.5. Các tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước nhìn) 2.3.2. Sờ
– Khám tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm. Tư thế nằm là bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế Fowler (nằm đầu cao 45o), kê gối hoặc khăn dưới vai và vùng lưng cùng bên vú được khám. Ở tư thế này mô vú dàn trải đều ra, mỏng ra, dễ xác định tổn thương.
Hình 8.6. Tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước sờ)
– Bàn tay người khám duỗi thẳng, lòng bàn tay phẳng, đè nhẹ nhàng để mô vú áp vào thành ngực, để xác định khối u trong vú, khám bằng các ngón 2, 3, 4; tuyệt đối không được bóp tuyến vú trong lòng bàn tay hoặc kẹp mô vú giữa hai ngón tay vì như thế sẽ tạo cảm giác “u giả”. Khám bằng cách xoa các ngón tay tại chỗ.
Hình 8.7. Bàn tay thăm khám vú Hình 8.8. Thăm khám sờ tuyến vú – Việc sờ nắn đúng cách phải được tiến hành theo trình tự từ phần tư này sang phần
tư khác, đừng quên đuôi vú trong hõm nách. Có hai cách khám: theo đường xoắn ốc (a) và theo đường ziczac từ trên xuống theo từng nửa vú (b).
Hình 8.9. Cách khám tuyến vú: (a) theo hình xoắn ốc, (b) theo hình ziczac
– Mục đích của việc sờ nắn là tìm và xác định tính chất của khối u vú: (1) số lượng, (2) vị trí mấy giờ theo sơ đồ, cách đầu vú bao nhiêu cm, (3) hình dạng, (4) kích thước, (5) mật độ, (6) bề mặt, (7) di động không, (8) ấn đau không.
– Bướu vú tròn, có mật độ chắc hay mềm, di động, phân biệt với mô vú lân cận, thường là bướu lành.
Hình 8.10. Các nhóm hạch quanh vú (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, NXB Y học, 2013,
Frank H. Netter, MD) 2.3.3. Khám hạch vùng – Các hạch lympho cần khám gồm 7 nhóm: 1. Nhóm hạch nách trung tâm 2. Nhóm hạch cánh tay 3. Nhóm hạch gian ngực 4. Nhóm hạch dưới vai 5. Nhóm hạch ngực 6. Nhóm hạch cạnh ức 7. Nhóm hạch trên và dưới đòn – Khám hạch lympho vùng nách, nếu khám nách trái người khám dùng bàn tay phải và ngược lại. Bàn tay người khám phải đặt sâu vào trong hố nách, các ngón tay hơi cong và vuốt dọc theo thành ngực là vách trong của nách, đi từ trên xuống dưới và từ sau ra trước. Khám hạch thượng đòn, người khám đứng phía sau bệnh nhân.
– Nếu tìm được hạch lympho cần xác định các tính chất: (1) vị trí, (2) số hạch, (3) kích thước, (4) mật độ, (5) độ di động, (6) ấn đau không.
Hình 8.11. Khám hạch vùng nách
3. HƯỚNG DẪN TỰ KHÁM TUYẾN VÚ
Nữ giới từ tuổi dậy thì trở đi nên tự khám tuyến vú mỗi tháng một lần, trong tuần đầu sau khi sạch kinh, nếu có phát hiện điều gì bất thường nên gặp bác sĩ ngay. Các bước kiểm tra như sau:
– Bước 1: Ở tư thế xuôi hai tay
+ Bệnh nhân cởi trần đứng trước gương, hai tay xuôi tự nhiên theo thân người. Nhìn thật kỹ vào ngực để quan sát đặc điểm của da, độ lớn nhỏ của vú, hình dạng núm vú. Nhìn thật kỹ để tìm những thay đổi bất thường như: dấu hiệu sưng nề của da giống như vỏ quả cam, vùng đỏ da, vùng lõm da, núm vú bị biến dạng hoặc bị kéo lệch hoặc bị tụt vào, u vú nếu lớn. + Cần nhìn và so sánh hai vú với nhau.
Hình 8.12. Nhìn qua gương
– Bước 2: Ở tư thế đưa hai tay lên đầu
+ Bệnh nhân đứng ở tư thế đưa cao hai tay lên đầu hơi gập người về phía trước. Động tác này giúp cho bộ ngực của bệnh nhân đưa ra trước và giúp dễ nhìn hơn.
+ Hãy nhìn thật kỹ hình dáng bên ngoài của hai vú và lưu ý những dấu hiệu bất thường như ở bước 1.
– Bước 3: Ở tư thế đứng chống hông
Bệnh nhân ở tư thế đứng tay chống hông, hơi gồng người một chút. Động tác này làm căng cơ ngực khiến cho hình dáng bên ngoài tuyến vú nổi rõ hơn.
– Bước 4: Ở tư thế nằm có độn gối hoặc khăn dưới vai
+ Dùng 3 ngón tay xòe thẳng xoa nhẹ lên tuyến vú, bắt đầu từ trong quầng vú, vừa xoa vừa di chuyển ra ngoài theo đường xoắn ốc, hướng tâm.
+ Khi sờ thấy một vùng nào đó bất thường thì nên kiểm chứng vùng tương tự ở vú bên kia xem có giống hay không? Nếu giống là điều bình thường, bởi vì tuyến vú luôn luôn đối xứng với nhau cả về hình dạng bên ngoài lẫn cấu tạo bên trong.
+ Sau đó, bạn tiếp tục khám lên cao ở vùng
nách, vì tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách. Sờ kỹ vùng nách xem có hạch không? Sau cùng dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ nặn nhẹ núm vú xem có chảy nước vàng hoặc máu không? Hãy kiểm tra cẩn thận mỗi bên vú trong các tư thế này để có thể phát hiện ra những bất thường nếu có. Nếu mới bắt đầu tự khám vú thì có thể khám nhiều lần.
+ Khi khám xong một bên thì tiếp tục khám vú bên kia.
Hình 8.15. Sờ tuyến vú tư thế nằm (tự khám tuyến vú)
Hình 8.13. Nhìn qua gương - tay
giơ cao (tự khám tuyến vú)
Hình 8.14. Nhìn qua gương - tay
4. BỆNH THƯỜNG GẶP (ĐỌC THÊM) 4.1. Viêm tuyến vú và áp-xe vú
Thường xảy ra ở phụ nữ đang cho con bú, sữa ứ lại do ống dẫn sữa bị tắc. Nếu bị bội nhiễm sẽ làm viêm mô vú, dẫn đến áp-xe vú nếu không điều trị đúng.
4.2. Bướu sợi lành tuyến vú
Thường gặp ở bệnh nhân còn trẻ, bướu có giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, không đau, không nhíu da. Sờ được rõ hơn sau sạch kinh.
4.3. Ung thư vú
Nếu phát hiện được khi sờ, khó phân biệt với bướu sợi lành trong giai đoạn sớm. Triệu chứng điển hình: chảy dịch hồng, mật độ cứng, giới hạn không rõ, không đi động, nhíu da, thay đổi da cam, có hạch vùng.
5. CÁC ĐIỀU CẦN LƯU Ý (ĐỌC THÊM)
– Khám lâm sàng phải được tiến hành cả hai bên, so sánh cả hai tuyến vú và các vùng hạch.
– Để xác định “thay đổi mô vú” là bệnh lý, nên khám lại vào lúc sạch kinh. Kết quả: + Nếu “thay đổi khu trú” của một vùng mô vú nhỏ lại hoặc biến mất là thay đổi
sinh lý.
+ Nếu “thay đổi khu trú” tăng thêm hoặc không mất đi là bệnh lý.
– Trường hợp vẫn nghi ngờ thì có thể chỉ định: siêu âm tuyến vú, chụp nhũ ảnh (bệnh nhân trên 40 tuổi), chọc hút bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hay mổ sinh thiết để có kết quả giải phẫu bệnh. Đôi khi, có thể điều trị thử bằng các liệu pháp nội tiết (thường là kích thích tố nam) nhưng phải chắc chắn là không làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường Y khoa Việt Nam (2009). Khám vú. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 241-245. 2. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Breast Examination. Oxford Handbook Of
Clinical Examination And Practical Skills, 1st Edition, pp 201-208.
3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2008). Breast Examination. Clinical Skills for Osces, 2nd Rdition, Station 78, pp 230-236.
4. Owen Epstein (2003). Examination Of the Breast. Clinical Examination, 3rd Edition, pp 216-220.
BẢNG KIỂM
0 điểm: không thực hiện 1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%) 2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%) 3 điểm: thực hiện kỹ, khám đúng, đầy đủ
STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ
1
GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN Tự giới thiệu bản thân
Thu thập thông tin hành chính của bệnh nhân Hỏi lí do đến khám
Hỏi tiền căn u vú của bệnh nhân và gia đình
2 GIẢI THÍCH VỀ VIỆC THĂM KHÁM Trình bày lí do khám Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám 3 CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM Phòng khám kín đáo, đủ sáng Có điều dưỡng nữ phụ 4 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Bộc lộ vùng khám 5 NHÌN Bệnh nhân ngồi. Nhìn 2 bên để so sánh Mô tả kết quả 6 SỜ
Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối hoặc khăn dưới vai và vùng lưng cùng bên vú được khám, tay giơ lên đầu.
Bàn tay người khám duỗi thẳng, khám bằng các ngón 2, 3, 4 Mô tả kết quả
7
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN CÁCH TỰ KHÁM VÚ Giải thích lí do cần khám: tầm soát, theo dõi u… Độ tuổi cần khám: từ khi bắt đầu dậy thì
Thời điểm khám: tuần đầu sau khi hết kinh
8 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN ĐỦ 4 BƯỚC