TÓPICO 4 – HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
4.2 DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (COAGULOPATIAS)
A hemofilia A está relacionada a deficiência do fator VIII; enquanto que a hemofilia B está relacionada à deficiência do fator IX ou Christmas; e a doença de Von Willebrand (VWD) está relacionada à deficiência do fator VWD, essas são os distúrbios secundários mais frequentes, as outras doenças relacionadas a fatores de coagulação são mais raras (HOFFBRAND, 2013).
Falaremos agora um pouco sobre a hemofilia A, que é a mais comum das deficiências hereditárias e tem herança ligada ao sexo (cromossomo X).
As manifestações clínicas incluem: hemorragias, hematomas musculares e hemartroses que podem levar a deformidades articulares, neuropatia, necrose isquêmica, e raramente, hemorragia intracerebral. Na Figura 34 podemos observar como ocorre a doença. O diagnóstico é realizado através de exames para
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diagnóstico dos distúrbios da coagulação, também são realizados testes genéticos para detecção de portadores de alterações gênicas e diagnóstico pré-natal em gestantes. Na Figura 35, descrevemos alguns testes usados no diagnóstico de distúrbios da coagulação (HOFFBRAND, 2013).
FIGURA 34 – HERANÇA LIGADA AO SEXO, HEMOFILIA A
FONTE: Hoffbrand (2013, p. 346)
FIGURA 35 – TESTES DIAGNÓSTICOS USADOS NA DETECÇÃO DE DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO
FONTE: Hoffbrand (2013, p. 328)
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A hemofilia B, ou Doença de Christmas, ocorre por deficiência do fato IX.
As manifestações clínicas são idênticas à hemofilia A, diferencia-se na dosagem de fator IX. O tratamento ocorre de forma semelhante, porém o fator IX purificado tem maior sobrevida (dura mais tempo no organismo do paciente), levando o paciente a fazer menos infusões.
A Doença de Von Willebrand, por sua vez, atinge mais as mulheres e ocorre a diminuição do nível plasmático ou função anormal do fator vWF devido a uma mutação gênica. O fator vWF é sintetizado por células endoteliais e megacariócitos e tem duas funções principais: mediar a adesão das plaquetas ao subendotélio lesionado; e manter os níveis plasmáticos do fator VIII ao ligar-se a ele, retardando a sua degradação. As manifestações clínicas apresentadas são: sangramentos leves a moderados que variam com a intensidade da doença; hematomas; sangramentos menstruais prolongados; sangramentos nasais; sangramentos excessivos após pequenos cortes; gengivorragia; e equimoses. O diagnóstico da Doença de Von Willebrand é realizado através de exames laboratoriais, onde serão apresentados:
teste de sangramento anormal; níveis de vWF e fator VIII baixos; TTPa prolongado; e agregação plaquetária defeituosa (HOFFBRAND, 2013).
Se você é uma pessoa com hemofilia, ou se o seu filho tem hemofilia, é importante que tenha atenção em diversos aspetos. Faça uma observação diária da sua condição, e inclua na sua rotina esta prática. Na hemofilia moderada, tal como na hemofilia grave, é possível que ocorram perdas de sangue (hemorragias) sem causa aparente ou que resultem de um ferimento ligeiro. No caso da hemofilia ligeira, raramente os pequenos acidentes do dia-a-dia provocam perdas de sangue (hemorragias). Se o seu filho tem hemofilia moderada deve observá-lo cuidadosamente, todos os dias:
DICAS
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FONTE: Disponível em: <https://www.unidospelahemofilia.pt/viver-com-hemofilia/
recomendacoes-para-o-dia-a-dia/#1457826271084-bfe468fd-137c>. Acesso em: 4 ago. 2019.
Observar a pele da criança Verificar inchaços ou
nódoas negras Observar o tamanho e o movimento dos braços e pernas
Músculos e articulações
contraídos e inchados Sensação de calor
Membro dorido de difícil
movimentação Inchaço ou nódoa negra,
devido a pancada na cabeça Perdas de sangue na boca ou língua
Sangue nas fezes ou urina Perdas de sangue nasais frequentes
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A hemofilia, uma coagulopatia hereditária, caracteriza-se pela deficiência da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B). Esta doença é decorrente de alterações nos genes codificantes destes fatores. Assim, sua ocorrência no sexo masculino é quase exclusiva, devido ao fato de o homem apresentar somente um cromossomo X. Porém, as mulheres atuam como portadoras, quando apresentam um dos cromossomos X marcado com o gene hemofílico (ALMEIDA, 2008).
A hemofilia A, conhecida como clássica, atinge cerca de 85% dos pacientes, enquanto a hemofilia B, conhecida como Fator Christmas, atinge cerca de 15%
dos pacientes (RODRIGUES, 2005).
A prevalência das hemofilias nos diversos grupos étnicos é de aproximadamente 1:10.000 e 1:40.000 a 50.000 nascimentos masculinos (3,4).
Assim, a cada 10 mil indivíduos do sexo masculino nascidos 1-2 são afetados com a doença (CHAVES; RODRIGUES, 2009). No Brasil, em 2007, foi traçado um panorama da distribuição de todas as coagulopatias hereditárias, pela Coordenação de Política Nacional de Sangue e Hemoderivados (CPNS), com base em informações encaminhadas pelos Estados. O estudo apontou a existência de 8.168 pacientes cadastrados, dos quais 6.885 portadores de hemofilia A e 1.283 portadores de hemofilia B (MANSO, 2011).
As hemofilias podem decorrer de fatores hereditários ou adquiridos.
As formas adquiridas são mais raras, podendo resultar do desenvolvimento de alo-anticorpos, associados a doenças autoimunes, câncer ou causas de origem idiopática (PIO et al., 2009). A hemofilia A adquirida é uma alteração rara da coagulação sanguínea, que consiste no aparecimento de anticorpos circulantes contra a atividade pró-coagulante do fator VIII. Essa condição pode ser relatada em associação com doenças como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e Síndrome de Sjögren. Este tipo de hemofilia tem sido relatada em idosos sadios, mulheres no pós-parto, além de ser relacionada ao uso de fármacos como a penicilina (FREIRE et al., 2009).
Tanto a hemofilia A, como a hemofilia B apresentam as mesmas características genéticas e clínicas, apresentando as mesmas anormalidades em testes de triagem (BERNARD; LÉVY, 1998). Para diferenciá-las é necessário fazer a dosagem das atividades dos anticoagulantes dos fatores VIII e IX em ensaios específicos. Isso se
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A classificação clínica das hemofilias baseia-se nos níveis plasmáticos de antígeno (Ag) ou atividade coagulante do fator deficiente. Podem ocorrer hemorragias sob a forma de hematúria, epistaxe, melena/hematêmese, ou se apresentarem como hematomas, sangramentos retroperitoniais e intra-articulares (hemartroses), que constituem um dos aspectos mais característicos das formas graves da doença (BRASIL, 2011).
Em indivíduos que apresentam hemofilia A grave (aproximadamente 50%
dos casos), um processo hemorrágico pode ocorrer espontaneamente, enquanto, em pacientes com hemofilia moderada (cerca de 10% dos casos) apresentam um fenótipo intermediário. Pacientes portadores da forma leve da doença (30 a 40% dos casos) sofrem hemorragias pós-trauma ou pós-cirurgia (CHAVES; RODRIGUES, 2009).
Sendo a hemofilia uma doença que atinge um número considerável de pacientes, este trabalho teve por objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a fisiopatologia, classificação, formas de diagnóstico, tratamento convencional e avanços da biotecnologia.
Histórico da doença
O caso mais antigo da doença é relatado no Talmude (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE HEMOFILIA, 2011). Neste são encontrados dois relatos de famílias que perderam seus dois primeiros filhos após o acontecimento de uma intensa hemorragia. Devido o desconhecimento real da causa, os rabinos sugeriam que este fato acontecia somente com mulheres que se casavam duas vezes (MACEDO, 2005).
O relato mais conhecido da história da hemofilia é o da Família Real inglesa, que com o passar dos séculos, espalhou-se pela Europa em consequência de vários casamentos realizados pelos descendentes da Rainha Vitória (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE HEMOFÍLICOS, 2011).
Fisiologia da coagulação
Quando a parede de um vaso sanguíneo é lesada, inicia-se um processo denominado hemostasia, que tem por função impedir a perda de sangue (CARNEIRO; JUNQUEIRA, 2004). A hemostasia é provocada por meio de diversos mecanismos: (a) constrição vascular, (b) formação de tampão de plaquetas, (c) formação de coágulo sanguíneo, como resultado da coagulação do sangue, e (d) eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo, para o fechamento permanente do orifício do vaso (GUYTON; HALL, 2006).
A primeira etapa do processo de hemostasia consiste na constrição imediata dos vasos danificados, diminuindo temporariamente o fluxo e a pressão dentro do vaso, auxiliando na formação do tampão plaquetário. Em seguida, as plaquetas ligam-se ao colágeno exposto e tornam-se ativas liberando citocinas dentro da área e torno da lesão. Simultaneamente, o colágeno exposto e fatores presentes nos tecidos iniciam uma série de reações conhecidas como cascata da coagulação. Nesta
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cascata, proteínas inativas do plasma são convertidas em enzimas ativas. A enzima trombina converte o fibrinogênio em fibrina reforçando o tampão plaquetário que passa a ser conhecido como coágulo (SILVERTHORN, 2005).
No processo de coagulação do sangue, participam várias substâncias denominadas fatores da coagulação. Muitos são pró-enzimas sintetizadas pelo fígado e que se transformam em enzimas durante o processo de coagulação (CARVALHO, 2008). A coagulação é dividida em duas vias: uma via intrínseca, que inclui os seguintes fatores: XII, XI, IX, VIII, precalicreína, e cininogênio de alto peso molecular, e uma via extrínseca, que inclui o fator VII. Estas duas vias unem-se em uma via comum, que compreende os seguintes fatores: V, X, II e I, cuja função é criar a trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina formando um coágulo estável (SILVERTHORN, 2005).
O sistema intrínseco compreende os fatores da coagulação presentes no plasma associados ao cálcio e plaquetas. Possivelmente, o contato com uma superfície estranha diferente do endotélio vascular remove do sangue u inibidor da coagulação. Assim, o fator XII atua enzimaticamente, ativando progressivamente os fatores XI, IX, VII, V e X da coagulação. O sistema extrínseco tem função de ativar o fator VII, e este atua enzimaticamente sobre os fatores V e X. A hemostasia depende, portanto, da integridade de cada um dos fatores da coagulação (CARVALHO, 2008).
Fisiopatologia da coagulação
A coagulação do sangue compreende uma série de reações bioquímicas sequenciais envolvendo a interação de proteínas, comumente referidas como fatores da coagulação, além de células, particularmente as plaquetas e íons.
Este processo leva à formação de um coágulo, cujo principal componente é a fibrina. Na deficiência de um destes fatores da coagulação pode ocasionar doenças hemorrágicas, ou coagulopatias. As principais manifestações clínicas destas doenças são os sangramentos espontâneos ou após um trauma ou cirurgia (PIO et al., 2009). As hemofilias A e B, com a doença de von Willebrand, são as coagulopatias hereditárias de maior prevalência na população mundial e resultam em sangramentos prolongados. As hemofilias A e B caracterizam-se pela redução da atividade dos fatores da coagulação VIII e IX, respectivamente. A hemofilia A é responsável por 75% a 80% dos casos, e a hemofilia B, por 20% a 25%.
Manifestações clínicas
A gravidade das manifestações hemorrágicas nas hemofilias varia de acordo com o grau de deficiência do fator. São encontrados três graus de severidade da doença: grave, moderado e leve (OLDRA, 2003). Os portadores de hemofilia severa possuem atividade coagulante de fator VIII ou IX abaixo de 1% do normal,
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À HEMATOLOGIA BÁSICA
os portadores de hemofilia moderadamente severa possuem atividade entre 1 a 5%
do normal e os portadores de hemofilia leve possuem atividade entre 5 e 30% do normal. Estes dados refletem a existência de diferentes alelos anormais, capazes de manter níveis diferentes de atividade de fator VIII ou IX (RAPAPORT, 1990).
As hemorragias ocorrem principalmente sob a forma de hematomas e hemartroses. As hemartroses de repetição quando não tratadas estão associadas à degeneração articular, chamadas de artropatia hemofílica, tendo como conseqüência dor, deformidades articulares e impotência funcional grave (BRASIL, 2011).
Podem ocorrer hemorragias sob forma de hematúria, epistaxe, melena/
hematêmese, ou se apresentarem como hematomas, sangramentos retroperitoniais e intra- -articulares (hemartroses), que constituem um dos aspectos mais característicos das formas graves da doença. Nos casos de hematúria o sangramento pode prolongar- -se por semanas, mas a avaliação da perda sanguínea somente pelo aspecto da urina é precária, devido a diluição do sangue. Geralmente, as hemorragias desencadeadas por trauma iniciam-se entre uma a três horas após o trauma e podem durar vários dias e, dificilmente, cedem à pressão local, diferentemente das hemorragias resultantes de defeito vascular, que são imediatas, cedem em poucas horas e respondem a tratamento local (BRASIL, 2009).
A hemartrose consiste no extravasamento de sangue para o interior da articulação ou para a cavidade sinovial. É o elemento clínico mais caraterístico da hemofilia e inicia-se geralmente em articulações que suportam o peso na fase em que a criança está aprendendo a andar (OLDRA, 2003; SAY, 2003). As áreas mais afetadas pelas hemartroses são as articulações do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxo-femoral. Devido o sangue permanecer fluido dentro das articulações, há possibilidade de formação de cistos hemorrágicos e danificação da membrana sinovial (BRASIL 2011).
Portadores de hemofilia, quando sujeitos a pequenos golpes, movimentos bruscos ou até contrações musculares violentas podem provocar hemorragias subcutâneas, musculares ou intramusculares. Após detecção da hemorragia, a mesma deve ser tratada o mais rápido possível, pois um tratamento tardio pode provocar complicações à saúde. As hemorragias mais freqüentes são no sistema nervoso, nas cavidades oral e nasal, no pescoço e urina (RODRIGUES et al., 2008).
CONCLUSÃO
Como observado, a hemofilia acomete um número elevado de pacientes, portanto faz-se necessário aperfeiçoar o acesso à informação tanto da população como da comunidade científica, visando diagnósticos precoces que possibilitem uma elevada expectativa de vida aos pacientes.
O diagnóstico desta doença baseia-se na história clínica do paciente e familiares com manifestações hemorrágicas apresentadas, principalmente sob a forma de hemartroses e hematomas, que variam de acordo com a gravidade da doença.
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
O diagnóstico laboratorial é fundamental para se determinar a deficiência do fator específico da coagulação, bem como, anular outras possíveis coagulopatias. Ensaios quantitativos para os fatores VIII e IX estabelecem o tipo e a gravidade da hemofilia. No coagulograma, os resultados do TP apresentam-se normais e o tempo de sangramento também, podendo sofrer prolongamento em aproximadamente 20% dos pacientes, principalmente os que apresentam deficiência grave. A principal prova de triagem é o TTPA que se encontra alterado.
O tratamento é realizado pela reposição de fatores deficientes, no entanto, o desenvolvimento de inibidores pode tornar esse tratamento ineficaz.
As alternativas para o tratamento desta doença é o uso da biotecnologia para surgimento de novos medicamentos e a terapia gênica que proporcionaria a produção endógena contínua dos fatores deficientes, protegendo o paciente de sangramentos espontâneos.
A profilaxia, como realização de exercícios físicos, também é um tratamento fundamental para o paciente hemofílico. Este não consiste na cura da doença, mas evita o aparecimento de sintomas como hemorragias, mas deve ser iniciado ainda na infância do paciente.
FONTE: COLOMBO, R. T.; ZANUSSO JÚNIOR, G. Hemofilias: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Infarma Ciências Farmacêuticas, v. 25, n. 3, 2013. Disponível em: http://revistas.cff.
org.br/?journal=infarma&page=article&op=download&path%5B%5D=494&path%5B%5D=460.
Acesso em: 9 mar. 2020.
RESUMO DO TÓPICO 4
Neste tópico, você aprendeu que:
• As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados de tamanho variado, entre 2,9 e 4,3 µm, e espessura entre 0,6 e 1,2 µm.
• Os valores de referência são de uma contagem de 250.000/µL (limites de 150.000/µL a 400.000/µL); em média as plaquetas sobrevivem de 7 a 10 dias.
• A função das plaquetas é de atuar na manutenção e integridade vascular, na formação do tampão plaquetário e na estabilização da hemostasia.
• A trombocitopoese é o nome dado à síntese da produção das plaquetas, é estimulada pela trombopoetina.
• As plaquetas formam-se pela fragmentação das extremidades das extensões do citoplasma dos megacariócitos.
• Hemostasia é o equilíbrio entre mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes, associados à fibrinólise.
• A hemostasia é realizada através da combinação de três processos: começa com a hemostasia primária (onde ocorre a contração dos vasos e a adesão e coagulação plaquetária), a hemostasia secundária (onde ocorrem as vias de cascata de coagulação) e a fibrinólise (onde ocorre a hemostasia definitiva).
• Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema não trombogênico capaz de desencadear os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo (fibrina estável) e restabelecer a circulação local (fibrinólise).
• Alterações na hemostasia primária caracterizam doenças hemorrágicas chamadas de púrpuras; já as alterações na hemostasia secundária caracterizam-se pelas doenças hemorrágicas denominadas de coagulopatias.
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CHAMADA
AUTOATIVIDADE
1 As plaquetas são corpúsculos anucleados, que têm forma de disco. Todas as alternativas a seguir dizem respeito às diferentes funções das plaquetas, exceto:
a) ( ) Formação de tromboplastina, que transforma o fibrinogênio em fibrina.
b) ( ) Produção de adrenalina e serotonina, que são substâncias vasoconstritoras.
c) ( ) Fagocitose de vírus, partículas inertes e bactérias.
d) ( ) Formação de um tampão de aglutinação, que pode fechar um vaso lesionado.
2 Assinale a alternativa correta que corresponda às fases da coagulação sanguínea:
a) ( ) Fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática.
b) ( ) Fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular.
c) ( ) Fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática.
d) ( ) Fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular.
3 Na hemofilia A e na doença de Von Willebrand encontram-se deficiências do seguinte fator:
a) ( ) V.
b) ( ) VII.
c) ( ) VIII.
d) ( ) IX.
4 A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em:
a) ( ) Tipo A: fator XI – Tipo B: fator X.
b) ( ) Tipo A: fator VIII – Tipo B: fator IX.
c) ( ) Tipo A: fator XII – Tipo B: fator XI.
d) ( ) Tipo A: fator XII – Tipo B: fator IX.
UNIDADE 2
CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA BÁSICA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
PLANO DE ESTUDOS
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• conhecer as células do sistema imune através de aulas teóricas e práticas;
• obter conhecimento dos órgãos do sistema imunológico e as suas principais funções imunológicas;
• conhecer as principais propriedades do sistema imune e suas interações na resposta imunológica;
• compreender os mecanismos das diferentes respostas imunológicas.
Esta unidade está dividida em quatro tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – CONHECENDO O SISTEMA IMUNE: PROPRIEDADES GERAIS DAS RESPOSTAS IMUNES
TÓPICO 2 – APROFUNDANDO O SISTEMA IMUNE
TÓPICO 3 – PROPRIEDADES GERAIS DA IMUNIDADE ADAPTATIVA
CHAMADA
TÓPICO 1
Didático em Hematologia e Imunologia Básica! Nesta unidade, focaremos nos conteúdos da disciplina de Imunologia Básica.Você sabia que o nosso corpo possui células, moléculas e inúmeros eventos celulares e moleculares que nos protegem de doenças, agentes estranhos e até mesmo contra as nossas próprias células quando elas começam a agir contra o próprio organismo? Nós denominamos essas defesas de Sistema imunológico.
O Sistema imunológico tem como principal função defender o nosso organismo contra substâncias estranhas por meio de diferentes mecanismos de defesa, mas ele é muito mais do que isso! Abordaremos detalhadamente cada mecanismo de ações que compreendem o Sistema, além de conhecer todas as células e órgãos envolvidos nesse sistema.
A imunologia é uma matéria muito importante, pois ela nos ensina como ocorre a proteção do nosso organismo às doenças e as estratégias que foram desenvolvidas pela ciência ao longo dos anos para melhorar nossa imunidade quanto indivíduo e quanto sociedade. Você sabia que, quando somos vacinados, a proteção obtida pela vacina é graças a ação do sistema imunológico? Você sabia que a imunologia é estudada há muitos anos, desde as primeiras pestes descritas nas civilizações? Que o AIDS (sigla em inglês para Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), é uma doença que afeta o sistema imunológico deixando o indivíduo como o sistema imunológico comprometido? E ainda, que existem doenças chamadas autoimunes, em que o próprio organismo ataca as células do corpo? É por isso que o estudo da imunologia é tão importante para o profissional da área da saúde, em especial para o biomédico, pois é através de exames imunológicos que podemos identificar várias doenças que irão auxiliar no diagnóstico, na terapêutica e no levantamento epidemiológico de diversas doenças.
Caro acadêmico, vale ressaltar que essa matéria, além de fascinante e instigante, é bem complexa. Por isso, a sua participação e comprometimento com a disciplina serão essenciais para o seu aprendizado. Além do livro didático, procure ler as atividades de leituras complementares e fazer os exercícios de
UNIDADE 2 | CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA BÁSICA
2 CONHECENDO O SISTEMA IMUNE
A Imunologia é o estudo do Sistema imunológico que compreende os mecanismos responsáveis por oferecer defesa ao nosso corpo contra doenças causadas por bactérias, fungos, vírus e parasitas. O Sistema imune é composto por células e moléculas especializadas e por tecidos e órgãos que reagem à presença de micro-organismos invasores. Apesar de o papel primário do sistema imune ser o de nos defender contra os micro-organismos infecciosos, é importante ter em mente que a Imunologia consiste em muito mais do que isso. As alergias e as doenças autoimunes, por exemplo, também estão relacionadas com o estudo dessa disciplina, pois são causadas pelo mau funcionamento do nosso Sistema Imune (WOOD, 2013).
O termo imunidade é derivado da palavra latina imunitas, que se refere
O termo imunidade é derivado da palavra latina imunitas, que se refere