Momento Dois: a experiência de habitação dos lugares da regionalização na Região de Saúde de Sobral

4.3.2.1Por que habitar a Região de Saúde de Sobral?

A escolha da 11ª Região de Saúde, a de Sobral foi intencional. A região de Saúde de Sobral, conforme figura abaixo, é constituída por 24 municípios, distribuídos na zona Norte do Ceará, perfazendo uma população regional de 629.957 habitantes (Seiscentos e vinte nove mil, novecentos e cinquenta e sete habitantes). (CEARÁ, 2014a).

Figura 4 - Mapas das Regiões de Saúde do Ceará e da Região de Saúde de Sobral.

Fonte: Ceará, 2014a.

Para proceder essa escolha, algumas pistas ‘implicadas’ me guiaram. Digo implicadas, considerando as relações que estabeleci, em momentos anteriores, onde tive a oportunidade de morar e trabalhar em Sobral, município-sede da 11ª Região de Saúde. Foram dois momentos bastante significativos, tanto pela minha experiência pessoal como pelo desenvolvimento da política de saúde local e regional.

O primeiro momento, foi entre os anos de 1997 e 1998, onde trabalhei na Secretaria de Saúde e Assistência Social de Sobral. Nesse período, a cidade vivenciava o processo de

municipalização das ações e serviços de saúde, onde a gestão e cuidado integral em saúde passaram a ser de responsabilidade direta da Secretaria Municipal de Saúde. Um momento de intensa mobilização, articulação e organização do SUS não só em Sobral, mas com repercussão e efeitos na Região, considerando tratar-se de um município de referência na prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares especializados.

O segundo, foi entre os anos de 2001 a 2003, onde trabalhei na Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Saboia de Sobral, criada em junho de 2001.

A criação da Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Saboia reflete o compromisso e o reconhecimento, por parte da gestão municipal de Sobral, de seu relevante e estratégico papel de sujeito impulsionador do desenvolvimento e da organização efetiva do sistema regional de saúde, segundo os princípios estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde e na perspectiva da construção do modelo de atenção promotor da saúde. (ANDRADE et al, 2004, p. 34).

Vivenciando esses momentos, estabeleci vínculos, afetos, relações de trabalho, conhecimento dos territórios da cidade e de suas redondezas. Guiei-me, assim, por pistas forjadas pela experiência. A experiência de ter estado lá e lá ter me passado algo; ter me produzido; ter constituído laços e conexões potentes à vida e a produção do SUS.

Na região Norte do Ceará, Sobral é considerado como um município polo em relação à produção econômica, industrial, comercial, cultural e de serviços públicos em geral, com destaque nos setores da saúde e da educação. É referência em serviços especializados ambulatoriais e hospitalares, não apenas no âmbito da Região de Saúde de Sobral, estendendo seu atendimento aos 55 municípios da macrorregião norte, distribuídos em cinco Regiões de Saúde, em conformidade com a figura abaixo.

Em termos populacionais, trata-se da maior Macrorregião de Saúde, após a de Fortaleza, conforme sinalizado no Quadro 2.

Figura 5 – Mapas das Regiões de Saúde que compõem a Macrorregião de Saúde de Sobral.

Fonte: Ceará, 2014a.

Quadro 2 – Composição das Macrorregiões do Ceará, por Região de Saúde e população.

Macrorregião de

Saúde Região de Saúde

Municípios (Nº) População (*) % FORTALEZA Fortaleza 4 2.715.151 Caucaia 10 593.902 Maracanaú 8 517.454 Baturité 8 136.823 Itapipoca 7 285.608 Cascavel 7 311.211 SubTotal 44 4.560.149 51,9% LITORAL LESTE/JAGUARIBE Aracati 4 114.048 Russas 5 196.063 Limoeiro do Norte 11 222.195 SubTotal 20 532.306 6,1 SOBRAL Sobral 24 629.957 Acaraú 7 220.576 Tianguá 8 306.828 Crateús 11 295.565 Camocim 5 153.682 SubTotal 55 1.606.608 18,3% CARIRI Icó 7 170.862 Iguatu 10 315.459 Brejo Santo 9 210.792 Crato 13 338.742 Juazeiro do Norte 6 412.620 SubTotal 45 1.448.475 16,5% SERTÃO CENTRAL Canindé 6 201.678 Quixadá 10 316.101 Tauá 4 113.258 SubTotal 20 631.037 7,2 TOTAL GERAL 184 8.778.575 100

Fonte: Ceará, 2014a. (*) População IBGE, 2013.

Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 106, em dezembro de 2016, haviam na Região de Saúde de Sobral 568 estabelecimentos cadastrados, conforme Quadro 3. Destes, 44% localizavam-se em Sobral (Quadro 3), que concentra serviços de média e alta complexidades, ambulatorial e hospitalar, estando a alta complexidade hospitalar apenas em Sobral (Quadro 4, dezembro de 2016). Além de Sobral, Ipu, Massapê, Coreaú, Santa Quitéria e Cariré são referências localizadas107 para municípios circunvizinhos a eles (Quadro 4).

Quadro 3 – Equipamentos de Saúde da Região de Saúde de Sobral. Dezembro de 2016.

Município Nº de Equipamentos de Saúde

Alcântaras 9 Cariré 20 Catunda 9 Coreaú 19 Forquilha 20 Frecheirinha 12 Graça 13 Groaíras 13 Hidrolândia 10 Ipu 34 Irauçuba 17 Massapê 18 Meruoca 15 Moraújo 10 Mucambo 9 Pacujá 5 Pires Ferreira 7 Reriutaba 15 Santa Quitéria 21 Santana do Acaraú 16 Senador Sá 5 Sobral 249 Uruoca 12 Varjota 10 Total 568

Fonte: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

106_{Refere-se a um sistema nacional informatizado que tem como missão:} “Cadastrar todos os Estabelecimentos de Saúde: Públicos, Conveniados e Privados, seja pessoa física ou jurídica, que realizam qualquer tipo de serviço de atenção à Saúde no Âmbito do território Nacional”. O cadastro e sua atualização é de responsabilidade do secretário municipal de saúde. Disponível em: <http://cnes.datasus.gov.br/pages/sobre/institucional.jsp>. Acesso em: 28 jan. 2017.

107_{As referências regionais entre esses municípios não serão discutidas nesta Tese, considerando que o fluxo mais} intenso da regionalização da saúde acontece em direção à Sobral.

Quadro 4 – Estabelecimentos de Saúde por nível de atenção nos municípios da Região de Saúde de Sobral, Ceará. Dezembro de 2016.

Municípios

Estabelecimentos Municipais por Nível de Atenção Estabelecimentos Estaduais por Nível de Atenção

Ambulatorial Básica

Ambulatorial Hospitalar Ambulatorial Hospitalar

Média Complexidade Alta Complexidade Média Complexidade Alta Complexidade Média Complexidade Alta Complexidade Média Complexidade Alta Complexidade Alcântaras 9 1 Cariré 17 8 1 Catunda 7 7 1 Coreaú 17 16 1 1 Forquilha 15 11 1 Frecheirinha 8 7 1 Graça 10 7 Groaíras 9 5 1 Hidrolândia 10 8 1 Ipu 20 18 4 Irauçuba 14 14 1 Massapê 17 18 1 1 Meruoca 14 9 1 1 Moraújo 9 9 1 Mucambo 7 5 1 Pacujá 4 5 Pires Ferreira 7 3 Reriutaba 14 5 1 1 Santa Quitéria 16 19 1 Santana do Acaraú 12 7 1 Senador Sá 5 4 1 Sobral 116 146 7 3 2 7 3 1 1 Uruoca 10 10 1 Varjota 8 10 1 Total 375 352 11 25 2 7 3 1 1

Considerando os aspectos técnicos e políticos, minha atenção se voltou para a Região de Saúde de Sobral pela existência diferenciada de equipamentos de saúde, segundo suas naturezas jurídicas108 e modalidades de gestão: i) natureza pública estatal, com administração direta pela Prefeitura Municipal de Sobral, via Secretaria da Saúde; ii) natureza pública estatal, com administração indireta por CPS, sob a égide do direito público; iii) natureza de entidade sem fins lucrativos, beneficente, filantrópica e de assistência social; iv) natureza pública estatal, com administração indireta por entidade sem fins lucrativos, como a OSS, sob a égide do direito privado.

Recém-implantados em Sobral, o Centro de Especialidade Odontológica Regional Reitor Ícaro de Sousa Moreira, inaugurado em setembro de 2010, e a Policlínica Bernardo Félix da Silva, em julho de 2012, desde o início do funcionamento de ambos, estão sob gestão do Consórcio Público de Saúde da Microrregião de Sobral; já o Hospital Regional Norte, instituído em janeiro de 2013, é dirigido por uma Organização Social de Saúde, no caso o ISGH, desde a sua implantação.

Os três equipamentos referidos são produtos do Programa de Expansão e Melhoria da Assistência Especializada à Saúde do Estado do Ceará (PROEXMAES), que tem como objetivo109 “[...] contribuir para a ampliação do acesso e da qualidade dos serviços especializados de saúde, promovendo a integração entre os distintos níveis de atenção, com a expansão da cobertura da assistência especializada em todas as microrregiões do interior do estado”, conforme Secretaria da Saúde do Estado. (CEARÁ, 2011b).

Segundo informações contidas no site do Consórcio Público de Saúde da Microrregião de Sobral:

O Consócio Público de Saúde da Microrregião de Sobral se configura como uma associação pública, de natureza autárquica, constituída através do Protocolo de Intenções subscrito pelos prefeitos integrantes da Microrregião de Saúde de Sobral e pelo Governo do Estado do Ceará, através da Secretaria Estadual da Saúde, para o fim de gerenciar as unidades de saúde ingressas no Programa de Expansão e Melhoria da Assistência Especializada à Saúde do Estado do Ceará – PROEXMAES, que são o Centro de Especialidades Odontológicas Reitor Ícaro de Sousa Moreira e a Policlínica Bernardo Félix da Silva. (CONSÓRCIO PÚBLICO DE SAÚDE DA MICRORREGIÃO DE SOBRAL) 110

.

108_{Pelo desenho do estudo desta Tese, não destaco aqui os equipamentos de natureza jurídica privada.}

109_{Disponível em: <http://www.saude.ce.gov.br/index.php/rede-em-construcao/proexmaes/perfil-do-programa>.} Acesso em: 15 de jun. 2015.

Estas unidades de saúde são referência para os 24 municípios que compõem a Região de Saúde de Sobral. Pelo Centro de Especialidade Odontológica Regional de Sobral Reitor Ícaro de Sousa Moreira, segundo o site do Consórcio Público de Saúde da Microrregião de Sobral111, são ofertados serviços em seis especialidades odontológicas: i) endodontia; ii) cirurgia oral menor/estomatologia; iii) prótese/dor orofacial; iv) periodontia; v) ortodontia; vi) atendimento à pacientes com necessidades especiais. E ainda Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico/Radiodiagnóstico. (CONSÓRCIO PÚBLICO DE SAÚDE DA MICRORREGIÃO DE SOBRAL).

A Policlínica Bernardo Félix da Silva, Tipo 2, oferta serviços em 12 especialidades, segundo figura abaixo. (CONSÓRCIO PÚBLICO DE SAÚDE DA MICRORREGIÃO DE SOBRAL112).

Figura 6 - Serviços de saúde ofertados na Policlínica Bernardo Félix da Silva para a Região de Saúde de Sobral.

Fonte: Site do Consórcio Público de Saúde da Microrregião de Sobral.

Já o Hospital Regional Norte é referência para toda a Macrorregião de Saúde de Sobral. Tem capacidade para serviços de alta complexidade, com 70 leitos de Terapia Intensiva (UTI) do total de 382 leitos, realizando atendimento em diferentes especialidades como cirurgia

111_{Disponível em: <http://www.cpsmsobral.com.br/index.php/servicos/ceo>. Acesso em 15 de jun. 2015.} 112_{Disponível em: <http://www.cpsmsobral.com.br/index.php/servicos/policlinica>. Acesso em 15 de jun. 2015.}

geral, traumatologia, neurologia, mastologia, ginecologia, psiquiatria, gastroenterologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, hematologia, nefrologia, infectologia, cardiologia, radiologia. (CEARÁ, 2013a). Está sob gestão do ISGH, desde 01 de janeiro de 2013, por meio de Contrato de Gestão entre este Instituto e a Secretaria da Saúde do Ceará.

Além desses equipamentos, o município dispõe de outros como a Santa Casa de Misericórdia de Sobral, fundada em 1925. Juridicamente, constitui-se como uma sociedade

civil, sem fins lucrativos, beneficente, filantrópica e de assistência social, portadora do

Certificado de Entidade de Fins Filantrópicos e reconhecida de Utilidade Pública Federal,

Estadual e Municipal. Conforme informações contidas em seu site113,

[...] a Santa Casa de Misericórdia de Sobral, na região norte do Ceará, [...] é Hospital de referência para uma população de cerca de 1,6 milhão de habitantes, compreendendo mais de 55 municípios da região [...] é Hospital filantrópico e de caráter regional, com 92% de sua área instalada a serviço do Sistema Único de Saúde- SUS. (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL).

Outro equipamento de referência macrorregional, sob a gestão da Secretaria de Saúde de Sobral, em um regime de administração direta, refere-se ao Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade (CEM), equipamento de origem federal municipalizado em 1997114, ou seja, de uma administração federal passou para a gestão municipal.

O CEM oferta consultas nas áreas de: pediatria, pneumologia, psiquatria, ginecologia e obstetrícia, ortopedia, geriatria, cardiologia, urologia, oftalmologia, reumatologia, neurologia, dermatologia, entre outras. Realiza procedimentos como: pequenas cirurgias, curativos, colpocospia, penioscopia, vasectomia, biópsias (mama, colo uterino, lesões de pele), cauterização do colo uterino, punção aspirativa de mama e da tireoide, prevenção e controle do câncer de mama e do colo uterino, entre outros. (SOBRAL, 2016).

Esses equipamentos regionalizados, todos localizados em Sobral, e outros aqui não relacionados, conferem à 11ª Região de Saúde, especialmente por meio de sua cidade polo, Sobral, uma forte tradição na prestação de serviços de saúde de média e alta complexidade, conforme Quadro 3.

Nesse sentido, a territorialidade espacial da Região de Saúde de Sobral destacou-se como solo positivo na produção da regionalização da saúde, potente ao estudo proposto nesta

113_{Disponível em: http://stacasa.com.br/site/?page_id=8. Acesso em 10 jan. 2016.}

114_{A municipalização do CEM aconteceu durante a gestão do então Secretário Municipal de Saúde, Senhor Luiz} Odorico Monteiro de Andrade, ocasião, esta, em que trabalhava, também, na Secretaria de Saúde de Sobral.

Tese. Daí a proposição de habitar Sobral, e por esta territorialidade, cartografar os modos de produção de gestão e de cuidado em saúde regionalizados.

4.3.2.2Os lugares da regionalização da saúde em Sobral: as escolhas feitas e suas pistas para

“dar língua aos afetos que pedem passagem”

“O desafio é evitar que predomine a busca de informação para que então o cartógrafo possa abrir-se ao encontro. Nesse sentido, usando as palavras de Suely Rolnik, do cartógrafo se espera que ele mergulhe nas intensidades do presente para “dar língua para afetos que pedem passagem (Rolnik, 2007, p. 23)”. Essa atitude, que nem sempre é fácil no início, só pode ser produzida através da prática continuada do método da cartografia e não pode ser aprendida nos livros”. Laura Pozzana de Barros; Virgínia Kastrup115.

A habitação do solo da Região de Saúde de Sobral foi processual. As pistas para fazer tal pouso não se dispuseram todas de uma vez, antecedendo o percurso e suas entradas e compondo como fazê-las. O pouso no campo da pesquisa não foi limitado à um único espaço de tempo, mas aconteceu segundo o ritmo do acompanhamento do estudo e das pistas, que iam sendo aportados, na e pela experiência de pesquisar e de compor esta Tese, em tecitura de seu

“hódos-metá”, segundo Passos, Kastrup e Escóssia (2014b).

Uma das pistas adotadas foi a de “Cartografar é habitar um território existencial”, de Alvarez e Passos (2014). Para isso, segundo estes autores é preciso engajar-se nele, o que requer um processo construtivo. “Diferente de uma pesquisa fechada, o aprendiz-cartógrafo inicia sua habitação do território cultivando uma disponibilidade à experiência”. (ALVAREZ; PASSOS, 2014, p. 136).

O que me mobilizou foi o intenso desejo de estar onde as coisas pulsavam e manter relações com pessoas que viviam a produção do SUS cotidianamente: em seu trabalho, em sua busca por um serviço de saúde. Assim, escolhi alguns lugares da regionalização, potentes para lançar-me à esta experiência, compreendendo-os como os lugares onde a produção de gestão e de cuidado em saúde, regionalizados, estavam sendo constituídos.

Atraquei-me, então, à pista de Barros e Kastrup (2014), “Cartografar é acompanhar processos”, onde assinalam que “[...] fomos a campo para estar junto e participar

daquilo que acontece naquela comunidade; para conhecer com a cognição ampliada, isto é, aberta ao plano dos afetos”. (p. 61, grifos meus).

Os lugares escolhidos116 foram: a Comissão Intergestores Regional (CIR) da Região de Saúde de Sobral117 e quatro equipamentos de saúde de abrangência regionalizada, com localização em Sobral.

A CIR refere-se à um colegiado de gestores do SUS que agrega representantes do estado e dos municípios, integrantes de uma dada Região de Saúde. Cabe a ela pactuar a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde, integrados em redes de atenção à saúde de abrangência regionalizada. (BRASIL, 2011).

Embora reconhecida legalmente em 2011 (Brasil, 2011), a CIR incorpora um modo de operar por meio de pactuações e consensos, entre os gestores do SUS – federal, estadual e municipal, o qual vem se constituindo como prática de gestão ao longo da história da descentralização do Sistema. Especialmente no Ceará, este tipo de colegiado foi instituído desde o final dos anos 90, quando da regionalização da saúde estadual.

Trata-se, assim, de um lugar que se constituiu com forte institucionalidade, conformando relações de saber-poder na e para a produção do SUS. Assim, o olhar constituído pela Pesquisa do PPSUS e minha experiência andarilha pelo SUS me guiaram na escolha de habitação da CIR de Sobral.

A CIR de Sobral mantém um calendário de reuniões mensais. Participam desta instância os 24 secretários municipais de saúde da Região e os profissionais por eles indicados, além da representação do estado constituída pela coordenação, assessores e técnicos da 11ª Regional de Saúde. A CIR de Sobral funciona sob a coordenação da SESA, por meio da CRES de Sobral em parceria com a representação do COSEMS-CE, na Região de Sobral. As reuniões acontecem na sede da CRES.

Na CIR de Sobral, o meu pouso aconteceu segundo a agenda de suas reuniões, seguindo o fluxo das pautas e das discussões propostas e adentrando nas problematizações da produção do SUS, naquela Região, conforme os discursos e as práticas de seus gestores. Discursos e práticas que reverberavam na organização e no funcionamento dos equipamentos de saúde, pelos quais passei, possibilitando-me, assim, a captura de seus efeitos.

116_{Outros lugares percorridos e relações mantidas, inclusive de âmbito pessoal, como contatos com amigos-} profissionais de saúde, eventos diversos relacionados à temática em estudo, etc., durante minha habitação em Sobral, acabaram se incorporando ao campo e produzindo narrativas potentes em minhas Escritas Cartográficas. 117_{Por mim denominada como CIR de Sobral no decorrer desta Tese.}

Em relação aos equipamentos de saúde optei: pelo Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade118 e a Policlínica Bernardo Félix da Silva119, ambos com serviços ambulatoriais especializados e programados em regime eletivo120; pela Santa Casa de Misericórdia de Sobral121 e Hospital Regional Norte122, os dois com serviços hospitalares com atendimentos eletivos e de urgência123. Todos esses equipamentos de saúde são de referência regional, como já mencionado.

Tomei, assim, como pista-guia o interesse em ver-dizer-mapear como acontecem os modos de cuidado em saúde regionalizados, operados por distintos sujeitos, em equipamentos sob diferentes modalidades de gestão, por conseguinte, sendo geridos por distintas institucionalidades de saúde. Minha intenção se desenhou em aliança com Barros e Kastrup (2014, p. 61), ao relatarem a habitação no campo da Pesquisa Elos na Rede124:

Gostaríamos de fazer falar aquilo que ainda não se encontrava na esfera do já sabido, acessar a experiência de cada um, fazer conexões, descobrir a leitura, a brincadeira, os elos e tudo o que vive no cruzamento e nas franjas desses territórios existenciais. Precisaríamos estar no mesmo plano intensivo. (Grifos meus).

A habitação da Região de Saúde de Sobral aconteceu entre os anos de 2015 e 2016, pela constituição de um duplo movimento, demarcando uma temporalidade e processualidade diferenciadas no percurso realizado, conforme Figura 6, colocada mais adiante desta subseção.

O primeiro movimento se deu durante os meses de fevereiro a abril de 2015, quando iniciei minha entrada em Sobral pela Pesquisa do PPSUS. Nesse momento, já nutria o desejo de adentar essa Região de Saúde para

[...] ver como a regionalização acontecia no âmbito local, regional. Os seus efeitos na vida das pessoas e não somente o que se inscrevia no âmbito da lei. Mapear, cartografar como as relações aconteciam perifericamente e não apenas centralmente, pelo olhar que foca o processo estadual. (ESCRITAS CARTOGRÁFICAS, 22 fev. 2015).

Nesse pouso inicial, participei de reuniões da CIR de Sobral e entrevistei cinco secretários municipais de saúde, integrantes deste Colegiado, cujos discursos foram acoplados

118_{Doravante denominado como CEM.}

119_{Doravante denominada como Policlínica de Sobral.}

120_{Regime eletivo refere-se à realização de procedimentos de saúde mediante agendamento prévio.} 121_{Doravante denominada como Santa Casa.}

122_{Doravante denominado como HRN.}

123_{Atendimento de urgência é aquele que não requer agendamento prévio.}

124_{Pesquisa voltada} para “[...] investigar o que vem sendo produzido, em termos de elos, nas práticas realizadas com as crianças em bibliotecas e brinquedotecas comunitárias”. (BARROS; KASTRUP, 2014, p. 53).

ao Momento Dois desta Tese. Foi um percurso que objetivou uma aproximação com os gestores de saúde, atuantes na Região. Um caminho de experimentação do pensamento e de operação da regionalização da saúde, pelo olhar de seus gestores, no âmbito da Região de Saúde de Sobral. Uma atracação inicial, retomada no ano de 2016125, com maior vigor e intensidade.

O segundo movimento, aconteceu no período de fevereiro a setembro de 2016,