2 O QUE SE QUER PESQUISAR? UMA PRODUÇÃO DESEJANTE NO ENTRE DAS RELAÇÕES DE PODER
2.3 Tensões constituintes do Sistema Único de Saúde: a positividade das relações de poder no esboço e na relevância do objeto de pesquisa
A problemática da regionalização da saúde constitui-se no entremeio da produção do SUS. Uma produção maquínica permeada por linhas e forças que atuam, em tensionamento, constituindo os rumos político-técnicos do Sistema. Acoplando à ideia das linhas, conforme
Deleuze; Parnet (1998); Deleuze e Guattari (2011), trago a perspectiva, também, do conceito de força.
O conceito de força é, portanto, em Nietzsche, o de uma força que se relaciona com uma outra força. Sob este aspecto, a força é denominada uma vontade. A vontade (vontade de poder) é o elemento diferencial da força. Daí resulta uma nova concepção de filosofia da vontade, pois a vontade não se exerce misteriosamente sobre músculos ou sobre nervos, menos ainda sobre uma matéria em geral, ela se exerce sobre uma outra vontade. (DELEUZE, 1976 apud ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 70).
Trata-se, assim, de tomar a máquina do SUS como um campo de batalhas, travadas por forças que encarnam diferentes vontades de poder. Vontades de poder que iluminam e incorporam projetos políticos, também, em torno da produção do SUS.
Se, universal e integral, conforme proposição constitucional, ou se, de cobertura universal, forjada por um padrão de oferta, que especifica o quê e o quanto cobrir, mediante programações específicas de ações e serviços de saúde, de modo a restringir aquilo que deveria ser de acesso universal e integral. Ou, ainda, se público e de comando único, porém em modulações ‘quase-privadas’, encarnadas em institucionalidades jurídicas diversas, inscritas no âmbito do Direito Privado, incumbidas e financiadas pelo próprio Estado para a gestão de equipamentos públicos de saúde em modos empresariais, como já sinalizados nesta Tese.
Esses tensionamentos, entre linhas e forças – linhas de força, que atualizam e virtualizam a produção do SUS, são reais. São jogos de poder com expressão midiática em jornais escritos e televisionados, em redes sociais; acontecem em encontros alegres ou tristes, nos percursos das pessoas em busca de atendimento e cuidado em saúde; manifestam-se em leis, que normalizam e regulamentam o Sistema; concretizam-se em discursos e práticas de organização, gestão e cuidado, na processualidade da regionalização da saúde.
Nesse sentindo, o poder, exercido por forças distintas, produz uma engrenagem institucional e social, que perpassa a sociedade. Deleuze (2013, p. 37), em “Foucault”, indica que “[...] o poder não tem essência, ele é operatório. Não é atribuído, mas relação: a relação de poder é o conjunto das relações de forças, que passa tanto pelas forças dominadas quanto dominantes, ambas constituindo singularidades”.
As relações de poder produzem positividade na construção do SUS, fomentando sua discursividade normativa e prática; sua organização e funcionamento; sua regulação e seu controle. Pelo exercício do poder, discursos e práticas são fabricados, aceitos e tomados como verdadeiros. Segundo Foucault (1999, p. 28-29),
[...] numa sociedade como a nossa - mas, afinal de contas, em qualquer sociedade - múltiplas relações de poder perpassam, caracterizam, constituem o corpo social; elas não podem dissociar-se, nem se estabelecer, nem funcionar sem uma produção, uma acumulação, uma circulação, um funcionamento do discurso verdadeiro. Não há exercício do poder sem uma certa economia dos discursos de verdade que funcionam nesse poder, a partir e através dele. Somos submetidos pelo poder a produção da verdade e só podemos exercer o poder mediante a produção da verdade. (Grifos meus).
O poder, então, produz verdades e saberes, que constituem o discurso verdadeiro, operado por subjetividades, também, fabricadas em conformidade com Guattari e Rolnik (2007), Miranda (2005) e Mansano (2009).
A rede produtiva, que engata saber e poder em produção de verdades, é acionada e potencializada pelos processos de subjetivação. Sendo o poder relacional, há que se ter subjetividades para exercê-lo, operando e reverberando as verdades constituídas, institucionalizadas e naturalizadas socialmente, mediante o uso de tecnologias, procedimentos, técnicas, estratégias, táticas, práticas, discursos.
A estrutura do Estado, no que ela tem de geral, de abstrato, mesmo de violento, não chegaria a manter assim, contínua e cautelosamente, todos os indivíduos, se ela não enraizasse, não utilizasse, como uma espécie de grande estratégia, todas as pequenas táticas locais e individuais que encerram cada um entre nós. É isso. Eu queria fazer aparecer um pouquinho esse fundo das relações de poder [...] Por outro lado, eu queria fazer aparecer também que essas relações de poder utilizam métodos e técnicas muito, muito diferentes umas das outras, segundo as épocas e segundo os níveis. (FOUCAULT, 2006a, p. 231-232).
Nessa perspectiva, o SUS, como um solo de tensionamento de forças pelo exercício de relações de saber-poder, entre sujeitos e instituições, produz realidade e efeitos na cotidianidade da vida, onde a saúde se inscreve.
Não encontramos uma realidade fora das condições concretas dos sujeitos, os discursos não são falsos ou verdadeiros, não representam a realidade, mas constituem- na. O poder, na dimensão foucaultiana, circula e não está nas mãos de uma determinada classe social, nem nas dos intelectuais. (ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 69).
O confronto entre forças pressupõe, assim, que não há uma dominação que se perpetue entre quem exerce o poder e quem está a ele submetido. Ambos os sujeitos são dotados de potência para agir, inclusive, aquele que está sob os efeitos do poder. “Reconhecer o sujeito sobre quem o poder se exerce como sujeito de ação é valorizar a capacidade de resistência do ser humano [...]”. (FERIGATO; CARVALHO, 2009, p. 57).
Olhar, portanto, a maquínica do SUS e as relações de poder que o perpassam, sinaliza a possibilidade de captura dos modos e dos contextos de dominação, mas, também, de resistência, que são operados em sua engrenagem. São contextos em coexistência, muitas vezes, paradoxais, possibilitando o exercício de problematização da atualidade, do cotidiano da gestão e do cuidado em saúde.
O cotidiano entra em cena, como espaço/tempo privilegiado ao exercício de articulação das análises micro e macropolíticas. Facultar formas singulares de participação em que se estabeleçam o confronto de subjetividades, a intensificação das relações de poder e a abertura de espaços polêmicos para o exercício da cidadania52 torna-se hoje imperativo [...] (ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 69).
Dessa forma, há que se ter engajamento e implicação política para
[...] construir conhecimento a partir do investimento e da luta dos atores que já viveram em tempos de inexistência de um sistema único de saúde, a partir da vivência de usuários, trabalhadores, gestões e pesquisadores que se mobilizaram para a construção de um sistema de saúde mais democrático e participativo. Instigar novas práticas para a produção de vida, sem ignorar as linhas de força, os jogos de saber - poder que afetam e são afetados pelos processos de saúde-doença-intervenção. (CARVALHO; FERIGATO; BARROS, p. 19, grifos meus).
Daí a relevância político-social de adentrar as problematizações engendradas na produção maquínica do SUS, no solo da regionalização da saúde, hoje, desenvolvida com centralidade na política pública de saúde. Um dos objetivos da regionalização da saúde é o de orientar a organização e o funcionamento do Sistema, em uma base territorial regionalizada, a Região de Saúde.
Uma decisão, que passa pelos gestores do SUS, com efeitos na produção do cuidado em saúde. Isto é, são decisões do campo da gestão, que organizam, regulam e controlam: onde os serviços públicos de saúde devem funcionar e ser instalados; quais os serviços privados de saúde devem ser contratados, compondo a rede SUS; para onde as pessoas devem ir, afim de ter acesso aos serviços de saúde, quando não estão disponíveis no seu município de origem; como devem fazer para isto acontecer; quando isso irá acontecer; o que de fato estará acessível, sinalizando o que estará sendo financiado (priorizado) e como; entre outras questões.
52As autoras incluem uma nota de rodapé sobre a noção de cidadania utilizada em seu texto: “O conceito de cidadania é aqui utilizado não no sentido tradicional do termo, que aponta para as garantias legais e para a submissão às prescrições, ou seja, como uma prática moral, mas sim enquanto conquista do espaço público, práticas éticas, onde as estratégias e a produção da realidade sócio-política é fruto de uma intervenção coletiva”. (ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 69).
Trocando em miúdos, falar da regionalização da saúde é pousar o olhar e adentrar na máquina do SUS, dando conta das engrenagens, tecnologias, estratégias e operações de como a produção do cuidado e de gestão da saúde está acontecendo e se institucionalizando, portanto, constituindo práticas e discursos; quais são e como estão sendo atualizadas e virtualizadas as relações de poder, entre as forças, que produzem o SUS.
Em tempos de incertezas relativas ao SUS, que está sendo atualizado e moldado pelo neoliberalismo53, como apontam Mendes e Louvison (2015, p. 393), abordar os modos de produção da regionalização do SUS é necessário.
Em um contexto de crise do capitalismo, no âmbito da sua nova fase sob a dominância financeira, a saúde tem sido um espaço cada vez mais propício para o interesse do grande capital em busca de valorização, provocando tempos turbulentos para a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Debater a regionalização da saúde significa reconhecer esse contexto amplo em que se insere o nosso sistema universal. Sabe-se que o capital privado tem avançado no interior dos sistemas públicos de saúde no mundo, e tem ameaçado o caráter público e universal, fundamental às lutas sociais realizadas em cada país. (Grifos meus).
No Ceará, a regionalização saúde encontra-se institucionalizada. Autores apontam para uma forte tradição do Ceará na descentralização e regionalização do SUS (Lima e Viana, 2011), além de ser referido, também, como o primeiro estado brasileiro a promover a regionalização, com base na concepção de redes de atenção à saúde, conforme Mendes (2007).
De fato, a adoção de um modelo estadual regionalizado, composto, em 2016, por 22 Regiões e cinco Macrorregiões de Saúde, está em operação desde meados da década de 90, no Ceará. Antecedendo, inclusive, a instituição normativa do Ministério da Saúde que estabelece a organização regionalizada do Sistema, por meio da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) nº 01/2001. (BRASIL, 2001).
A figura abaixo representa o mapa do Ceará, com as 22 Regiões e as cinco Macrorregiões de Saúde, cada uma sinalizada em cor diferente.
Figura 3 – Mapas das Regiões de Saúde e das Macrorregiões de Saúde do estado Ceará.
Fonte: Ceará, 2014a.
Entretanto, em que pesem os investimentos político-técnicos desenvolvidos, o Sistema Estadual de Saúde do Ceará apresenta, ainda, uma rede de serviços de saúde fragmentada e gerida por vários tipos de modalidades de gestão. Portanto, a requerer visibilidade e dizibilidade do que está acontecendo no âmbito estadual e nos territórios regionalizados e locais de produção do cuidado e de gestão do SUS.
Goya et al (2015a; 2015b; 2016; 2017) apontaram para dois processos em ebulição na regionalização da saúde do Ceará: i) o percurso construtivo da regionalização da saúde no estado - como ele se deu e seus efeitos no SUS - com destaque para a constituição de institucionalidades para gerir equipamentos públicos de saúde, nas Regiões de Saúde, como os Consórcios Públicos de Saúde (CPS) e a Organização Social de Saúde (OSS); ii) a contratualização entre os gestores do SUS – federal, estadual e municipais – via adesão ao Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde54 (COAP), instituído pelo Decreto 7.508/2011.
54O Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde, um dos elementos inscritos no Decreto7.508/2011, baseia- se na definição de regras e acordos jurídicos entre os entes federados a partir do planejamento integrado das ações e serviços de saúde, nas Regiões de Saúde, devendo ser assinado pelos gestores das três esferas de governo. O COAP é um contrato que expressa, em seu conteúdo, processos e fluxos de organização e funcionamento do Sistema, compromissos e metas das esferas de gestão do SUS. (BRASIL, 2011).
Em âmbito nacional, o Ceará foi o primeiro estado brasileiro a formalizar a efetivação do COAP, com a adesão dos gestores, estadual e municipal, de todas as suas 22 Regiões de Saúde. Juntamente com o Ceará, as quatro Regiões de Saúde, existentes no Mato Grosso do Sul, também, aderiram ao COAP. Considerando ser essa uma orientação nacional, ambos os estados se diferenciaram dos demais, pondo tal processo em destaque não pela homogeneização no seu cumprimento, mas pela diferença na sua adesão.
No desenvolvimento da política pública de saúde, trata-se de uma situação não comum, onde as normativas e condutas orientadas pelo Ministério da Saúde, mesmo em caráter de adesão, são efetivadas e cumpridas. Especialmente, sendo o COAP um instrumento proposto por um Decreto Presidencial, em tese, imbuído de força legal e política, chama a atenção a não aceitação massiva dos gestores do SUS, com ênfase para os contextos que possibilitaram tal adesão.
A Região de Saúde Sobral, no Ceará, foi uma das primeiras a ter aderido ao COAP, em 2012. O município de Sobral constitui-se como uma referência regional há anos. Para se ter uma ideia, a Santa Casa de Misericórdia de Sobral iniciou seu funcionamento em 1925, potencializando, ao longo dos anos, o fluxo assistencial dos municípios da região norte do estado até Sobral, em busca de acesso aos serviços de saúde especializados. Trata-se, então, de um município e de uma Região de Saúde, com uma acentuada institucionalidade das práticas e dos discursos de gestão e de cuidado em saúde regionalizados.
Além disso, na Região de Saúde de Sobral, foi instituído um CPS para a gestão de duas unidades ambulatoriais de referência regional, o Centro de Especialidade Odontológica Regional Reitor Ícaro de Sousa Moreira e a Policlínica Bernardo Félix da Silva. A gestão do Hospital Regional Norte é feita por uma OSS, o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH). São equipamentos de saúde, recém implantados, cuja escolha de sua gestão, pelo governo estadual, foi a de uso dessas institucionalidades.
Nessa perspectiva, a processualidade da regionalização da saúde, tanto no estado do Ceará como na Região de Sobral, apresentam potência e positividade à realização de estudos e pesquisas, voltadas à esta temática, nos contextos, aqui, delineados. O esforço desta Tese implica em analisar as relações de saber-poder, que perpassam a institucionalização da regionalização da saúde, tomando como referência as experimentações subjetivas construídas, e em construção, por seus sujeitos, gestores, profissionais e usuários do SUS.
Há que se ter esforços no sentido de escavar, mapear e atualizar aquilo que se põe em virtualidade, pelas e nas relações de saber-poder e dos modos de governar a regionalização da saúde, ou seja, de orientar, controlar e regular as condutas dos sujeitos e das instituições.
Entender como o mundo está se constituindo e permanentemente se reconstituindo, como os modos de governar os outros e a si mesmo estão se modificando, me parece ser de grande relevância para (re)pensarmos tanto as práticas escolares quanto as teorizações educacionais a ela relacionadas. (VEIGA-NETO, 2013, p. 51, grifos meus).
Mas, também, as práticas de cuidado e de gestão da saúde, tendo como horizonte a captura de pistas potentes ao fortalecimento do SUS, enquanto Sistema Nacional de Saúde, público, universal e integral. Conforme Campos (2007, p.302),
[...] as forças interessadas no avanço do SUS estão, pois, obrigadas a enfrentar estes obstáculos políticos, de gestão e de reorganização do modelo de atenção, cuidando, ao mesmo tempo, de demonstrar a viabilidade da universalidade e da integralidade da atenção à saúde.
Trata-se, assim, de uma Tese que afirma um posicionamento ético, estético e político, onde
[...] a Ética está referida ao exercício do pensamento que avalia situações e acontecimentos como potencializadores ou não de vida; a Estética traz a dimensão de criação, articulando os diferentes campos do pensamento, da ação e da sensibilidade; a Política implica a responsabilização frente aos efeitos produzidos, ou seja, sobre os sentidos que vão ganhando forma através das ações individuais e coletivas. (GUATTARI, 1992 apud ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 67).
Espero, dessa forma, nas palavras de Baptista e Mattos (2011, p. 65),
[...] contribuir para um pensamento político crítico onde a análise de uma política valorize os processos e sujeitos (portadores de saber e poder) envolvidos na construção da ação política governamental e não-governamental e que produzem efeitos na sociedade, não se restringindo aos enunciados oficiais ou instituições formais [...] reconhecer os caminhos específicos e dar visibilidade aos processos políticos concretos que dão sentido ao enunciado ou prática de uma política, pois é na prática política cotidiana das instituições e das relações sociais que podemos reconhecer elementos do nosso modo de constituir as políticas de Estado. (Grifos meus)
Reitero que: “Não basta observar evoluções históricas, que já são efeitos de formalização de poder ou atualização de potência, mas identificarmos fluxos e agenciamentos. Cartografia da máquina abstrata, fazer rizomas.” (MASSARO, 2009, p. 202).
Nesse sentido, destaco a relevância de estudos, como é a pretensão deste, que atualizem a produção do SUS, mapeando as formas de expressão e de conteúdo, postas em virtualidades à espera de aparecimento, de visibilidade e de dizibilidade. Portanto, estudos que reconheçam a produção do SUS em um plano de imanência; estudos que se ancorem em uma
ontologia do presente, porque problematizado, atravessado e produzido por acontecimentos55 reais, pela e na atualidade, em valoração da experiência empírica.
Ao abafarmos o acontecimento e nos fixarmos nos fatos, ao nos ligarmos em demasia ao estratificado e nos desligarmos do continuum de intensidade, perdemos o campo de imanência, onde o virtual, que não é menos real, produz vida. Como diz Luiz
Fugati, “é necessária a prática do abstrato, é necessário ocupar esta dimensão, a
dimensão da realidade virtual, onde a prática do concreto é efeito desta prática do abstrato. (MASSARO, 2009, p. 201, grifo e aspas do autor).
Daí o sentido de mapear os jogos de poder das forças que atuam e perpassam a regionalização da saúde. Poder que se desenha, nesta Tese, pela tríplice produção de: institucionalidade, subjetividade e saber, com ênfase nos discursos e nas práticas utilizadas para conduzir condutas, ou seja, governar o SUS em modo regionalizado.
Portanto, o solo-objeto da Tese ancora-se na temática da regionalização da saúde, no duplo, gestão e cuidado em saúde, costurados em duas camadas: i) estadual, constituída pela produção da regionalização da saúde do Ceará; ii) regional em habitação da Região de Saúde de Sobral. Ambos os processos, gestão e cuidado em saúde, perpassados por relações de poder, produtoras de institucionalidade, subjetividade e saber.
Como problematizações, que fertilizam o objeto de pesquisa, adoto as seguintes questões de investigação, as quais perpassam a camada estadual e a regional, constituintes desta Tese: Como se compõe a formação discursiva e não discursiva da regionalização da saúde? Como se produzem as relações de saber-poder e as condutas para o cuidado e a gestão do SUS em perspectiva regionalizada? Como o CPS e a OSS atuam na produção do SUS regionalizado? Como acontece a produção de subjetividades e de verdades para a institucionalização do SUS? Como acontecem os efeitos da regionalização na produção do direito à saúde?
Constituo, assim, como objetivo geral: mapear as relações de saber-poder, que perpassam os modos de produção do cuidado e da gestão do Sistema Único de Saúde, no contexto da regionalização da saúde.
E como objetivos específicos:
i) problematizar a formação discursiva e não-discursiva da regionalização da saúde; ii) analisar a regionalização da saúde do Ceará em seu desenvolvimento histórico e
institucional;
iii) mapear a regionalização da saúde, na Região de Sobral, em diálogo com as experimentações subjetivas de gestores, profissionais e usuários, nos processos de cuidado e de gestão da saúde;
iv) analisar os efeitos das relações de poder, na tríplice produção de institucionalidades, subjetividades e saberes, para a constituição do direito à saúde.
Uma vez tecidos e compostos, o solo e o objeto do estudo, solo-objeto, e seus objetivos, no capítulo seguinte, adentro, ainda mais, nos conceitos-ferramentas da Tese, desta vez, pautados na arqueogenealogia foucaultiana, pondo em diálogo as temáticas da saúde e do exercício de cidadania, que permeiam a produção maquínica do SUS.