Positividade na produção de vida-saúde: rupturas na maquínica do SUS pela potência do encontro

“Dizer “saúde” não é dizer o que é, mas dizer que é. Saúde é um modo murmurante e fugaz de ser; como tal, pode ser descrito por suas condições de possibilidade e por sua caracterologia, mas não pode ser enquadrado em nenhuma taxionomia conceitual”

Márcio Luís Costa; Anita Guazzelli Bernardes88_.

A Lei Orgânica da Saúde nº 8080, em seu artigo 3º, estabelece como determinantes e condicionantes da saúde elementos múltiplos que ampliam seu conceito, relacionando-o à fatores como: a alimentação; a moradia; o saneamento básico; o meio ambiente; o trabalho; a renda; a educação; a atividade física; o transporte; o lazer; e o acesso aos bens e serviços essenciais. Em seu parágrafo único, dispõe que estão relacionadas à produção da saúde as ações que se destinam a garantir, às pessoas e à coletividade, condições de bem-estar físico, mental e social. (BRASIL, 1990).

O regime de cidadania constitucional incorpora, nesse sentido, um olhar ampliado do fenômeno da saúde, não mais inscrito na noção estrita da sua condição como ausência de doença, mas como uma produção vinculada aos determinantes sociais da saúde, sinalizados nos itens pontuados no artigo 3º da Lei 8.080.

Este olhar conceitual ampliado constitui um campo de possibilidades e de modos de operar o desenvolvimento do SUS, que não está dado a priori, considerando que este não é

uma abstração discursiva legal. Mas se constituiu, também, por práticas, de gestão e de cuidado em saúde, referenciadas nas possibilidades aportadas pela ampliação do conceito da saúde.

Nesta Tese, dedico-me à discussão de duas perspectivas, duas linhas de força coexistentes que travam, entre si, e outras não sinalizadas, disputas e batalhas constantes. A primeira, refere-se a linha de força que tensiona a produção do SUS pela perspectiva binária doença-saúde, ainda que pelo olhar dito ampliado da saúde. A segunda, constitui-se pela linha de força costurada pela produção da vida, vida-saúde, na qual os modos de existência são múltiplos e tecidos pela diferença. Assim, nesta possibilidade, o adoecer, e não a doença, configura-se como um processo que compõe com a vida, e não que a toma ou que a subtrai.

Adentrando um pouco mais, passo a discorrer sobre a linha de força doença-saúde, na qual a ampliação conceitual da saúde produz verdade e, assim, justifica a constituição de estratégias biopolíticas para a modulação de corpos, organismo e espécie, de forma a restringir, e controlar os riscos de deixar morrer, em potencialização do fazer viver. Um fazer viver que implica em atitudes e comportamentos estabelecidos por padrões de normalidade, ou do que é preciso ter para alcançar as condições necessárias à produção ‘saudável’ da saúde.

A ampliação do olhar sobre a saúde, dessa forma, expande, também, o leque de intervenção e de gestão de coisas que o Estado e a sociedade devem empreender para assegurar o fazer viver e evitar o deixar morrer. Um excesso do exercício de biopoder. Discursos e práticas para fazer a vida andar em longevidade, em combate aos eventos que provocam doença e ameaçam o corpo população.

Para isso, acontece uma sofisticação do diálogo e de intervenções sobre os elementos de determinação dos fenômenos populacionais, que por sua vez, atravessam a produção da saúde. Há, assim, um incremento de programas governamentais, especialmente no âmbito das (bio)políticas sociais, além de outros, que se põem no campo mental e psicológico. As intervenções não se destinam à mudança da natureza dos fenômenos, mas ao seu controle no que eles produzem e têm de global.

Ou seja, intervém-se, por exemplo, sobre os níveis de pobreza da população, como fenômeno global, porém com programas sociais específicos e setorizados, como por exemplo os de ‘distribuição de renda’, os ‘de habitação popular’, os ‘de saúde’ - Programa Saúde da Família, Programa Agentes Comunitários de Saúde -, com o intuito de fazê-la viver, ainda que em condições precárias e desqualificadas de vida. Não se tomam medidas efetivas de governo para a redução de iniquidades sociais, que atravessam a vida da população pobre, ampla parcela a quem se destina às (bio)políticas sociais.

Trata-se de uma gestão de governo que identifica a população, ou o grupo populacional, o local de moradia, a composição familiar, as condições de renda e trabalho, os riscos e as vulnerabilidades sociais, econômicas, culturais, ambientais, etc., para, dessa forma, decidir sobre quem, como, em quais condições e com quais tecnologias, instrumentos, procedimentos, técnicas, se deve governar-intervir, com maior ou menor probabilidade para fazer isso ou aquilo, para dirigir condutas e garantir a continuidade do jogo de produção capitalística da sociedade.

Há, então, pelas biopolíticas, pelas políticas públicas, em contexto neoliberal, uma gestão da pobreza, e não o propósito de acabar com ela; uma gestão da doença e não a efetiva produção de vida-saúde. Assim, se os níveis de pobreza influenciam as condições de saúde de uma dada população, em sua perspectiva ampliada, a intenção em curso é a de regular e de controlar a pobreza e os níveis de doença que elas produzem. Gestão da pobreza e da doença, atravessadas por fenômenos globais, cuja intervenção governamental não modifica sua natureza, mas conduz os modos de como lidar com eles.

Tomar o olhar ampliado da saúde como conceito-ferramenta, na perspectiva acima esboçada, implica no exercício do biopoder e de suas biopolíticas, que transitam, ainda, nos limites do normal e do patológico, sem rupturas na base da ciência moderna, que instrui o campo da biomedicina, ainda, hegemônico na produção da saúde.

A partir do desenvolvimento das ciências básicas positivas, sobre as quais a medicina se estruturou, as determinações extrabiológicas das necessidades passaram a ser abstraídas e a medicina transformou-se na única prática capaz de definir por meio de seu saber - científico - o que é ou não legítimo enquanto normal e patológico. (FEUERWERKER, 2014, p. 27).

Os fenômenos saúde e doença, nesse diálogo ampliado, denotam um regime de “raiz fasciculada, ou sistema-radícula” (Deleuze e Guattari, 2011), onde as possíveis multiplicidades, encarnadas nos determinantes sociais da saúde (Whitehead e Dahlgren, 2000), mesmo no “aborto da raiz principal”, não deixam de ser operadas em dualismos, em complementariedade de um sujeito e de um objeto.

No desenvolvimento das práticas de saúde, a relação entre saúde e doença permanece sendo dual e auto referenciada entre si, onde a condição de ter saúde acontece pela ausência da doença. No diagnóstico médico proferido ou se tem um ou se tem o outro. A relação é de oposição e de negatividade, conforme indica Costa e Bernardes (2012, p. 824):

Ao se conferir status ontológico à saúde como sendo ausência de doença, esta termina por criar uma problemática situação de bipolaridade, em que doença e saúde estão numa relação de oposição. Essa oposição termina por afirmar a saúde pela negação da doença.

Na relação entre esses fenômenos – saúde e doença - a doença exerce o papel preponderante de ‘sujeito’, na medida em que é ela quem determina, qualifica e tematiza o ‘objeto’ saúde nos marcos da biomedicina, em sua exclusiva dimensão de corpo orgânico.

Nesse sentido, doença e saúde são inscrições históricas em um corpo. Na historiografia linear biomédica da saúde e doença, esses dois planos estão mutuamente vinculados de uma forma tal que saúde é o negativo de doença; os movimentos e velocidades possíveis são: progressão para mais saúde ou regressão para mais doença. (COSTA; BERNARDES, 2012, p. 831).

Há, assim, um reducionismo do fenômeno saúde em sua perspectiva ontológica, inviabilizando suas múltiplas existências e possiblidades de produção, situando-a como ‘objeto- conceito’ determinado pela negação e ausência da doença. Nesse campo de compreensão, Costa e Bernardes (201, p. 830) indicam que há dois caminhos:

[...] por um lado, a doença é posicionada como princípio, verdade, identidade positiva do corpo, ainda quando negativamente adjetivada (doença como falência da máquina), enquanto a saúde é diferença, cópia, negativo da doença, ainda que seja positivamente adjetivada (saúde como perfeição da máquina). Por outro lado, a saúde pode ser o ideal, a verdade, o princípio da identidade, enquanto que a doença é o real, a cópia, o que difere, o falso. Isso nos coloca diante da racionalidade identitária que opera binariamente e dialeticamente com semelhança e diferença; verdade e simulacro platônico.

Tal perspectiva institui um tipo de discurso que justifica e requer cientificidade. A formação de discursos e práticas que autoriza intervenções médicas e clínicas, inscritas no campo das ciências naturais, onde se insere a biomedicina. Uma expansão do olhar biomédico sobre o corpo, que universaliza e homogeniza, por sua lei científica geral, os processos de adoecimento e de sofrimento, onde tudo deriva e insinua uma doença.

Quando vemos um sofrimento como resultado de uma doença que atinge humanos e a clínica como um saber que nos permite vê-la, ali no corpo biológico genérico, passamos a olhar qualquer fenômeno de sofrimento como doença e, mais ainda, passamos a ver qualquer adoecimento como uma expressão particular das leis gerais científicas do processo saúde-doença. O olhar está dirigido à doença (disfunção do corpo biológico em suas regularidades) e não ao sujeito individual (em suas singularidades) (MERHY; FEUERWERKER, 2009 apud FEUERWERKER, 2014, p. 28, grifos meus).

Uma segunda perspectiva, em torno do olhar ampliado da saúde, como anunciado no início desta seção, refere-se ao caminho potente para fazer-ver-dizer o processo da saúde como uma produção social complexa. Uma tecitura social, institucional e subjetiva, que põe em construção a linha de força vida-saúde.

Não se trata, aqui, de uma produção formatada pela governamentalidade neoliberal do fazer viver. Refere-se, outrossim, às construções possíveis de resistência aos processos de normalização, de regulamentação e de controle, impressos pelo exercício do poder disciplinar acoplado ao biopoder. São construções que coexistem com a linha de força doença-saúde.

Na linha de força vida-saúde, é o adoecer, e não a doença, quem compõe sua produção. O adoecimento coloca-se como uma dimensão da vida, não se pondo em oposição à saúde. Pode se ter vida e saúde na experimentação do adoecimento, o qual não se restringe à lógica científica do discurso e da prática biomédica.

A saúde escapa à ordem do discurso científico quando se equaliza à vida como potência de permanente invenção de modos de existência; desse modo, a doença não é um impeditivo no sentido regulativo para as possibilidades de vida. Há formas de viver que insistem e resistem à doença. (COSTA; BERNARDES, 2012, p. 824).

Tomo como exemplo a narrativa de Moraes (2014, p. 135) sobre a experimentação de cegar, vivida por Roberto, um homem de 50 anos, em aprendizagem do uso da bengala, considerando que até então, pelo funcionamento perfeito de sua visão, não precisava a ela recorrer. Uma experiência de adoecer, onde Roberto constituiu para si um outro modo de existência, operado pela bengala, distanciando-se da dependência protetora da mãe que o guiava, quando de sua experimentação inicial de estar cego.

Há que se fazer um corpo capaz de ser afetado pela bengala. Um corpo que confia no tato, nos sons, nos odores, que se choca aqui e ali, com alguma coisa que a bengala não alcançou, que, aqui e ali, pergunta se o ônibus que parou no ponto é o mesmo o que se espera, enfim, um corpo que precisa ir mais longe do que o alcance do braço da mãe. (Grifos meus).

Então, a produção da saúde, frente ao diagnóstico de cegueira, constitui positividade para a criação de um outro modo de existir, não necessariamente, de confinamento da vida, mas de produção de um corpo que tateia, que sente o cheiro, que se choca e se levanta. Um corpo que dialoga com outros sentidos, os que lhe percorrem e os que lhe são exteriores. Estes últimos, mediados pela bengala que vê-diz-mapeia.

A produção da saúde requer operar, também, com aquilo que se põe em exterioridade, fazendo uso de estratégias e articulações, onde seus operadores saiam do ‘setor

da saúde’ e se conectem com outros, como a educação, a assistência social, a cultura. Dialoguem com outras áreas de produção de saberes, outros territórios e sujeitos. Trata-se de uma nova racionalidade, onde a construção da saúde é, necessariamente, transversalizada por linhas oblíquas, incluindo outras perspectivas e componentes.

Andrade (2006, p. 29) afirma que um dos dilemas do SUS, em relação a ampliação do conceito da saúde, refere-se ao exercício de “[...] uma política necessariamente intersetorial explicitada num ambiente tradicionalmente setorial, implicando mediação com outros atores para a introdução de mudanças necessárias à viabilização da política”.

Trata-se de pensar e operar a saúde como um ato de vida e não de doença, constituída pelas dobras para fora do setor saúde e do conhecimento biomédico, em composição de multiplicidades, subjetividades e modos de existência, tecidos na, pela, com e através da realidade.

A multiplicidade é a própria realidade, e não supõem nenhuma unidade, não entram em nenhuma totalidade e tampouco remetem a um sujeito. As subjetivações, as totalizações, as unificações são, ao contrário, processos que se produzem e aparecem nas multiplicidades. (DELEUZE; GUATTARI, p. 10).

A linha de força vida-saúde corporifica-se, assim, como uma produção social em relação com a vida e suas múltiplas formas de existir, que ultrapassa os limites biológicos do corpo-organismo e do corpo-espécie, tomando-os como um corpo político. Conforme Bernardes, Pelliccioli e Guareschi (2010, p. 8):

As condições de vida referem-se à objetivação de corpos políticos, e não a corpos biológicos. Nesse sentido o reconhecimento do trabalho na saúde reside na possibilidade de operacionalizar essa transformação do sujeito organismo em sujeito político, do indivíduo população em cidadão. (Grifos meus).

Na condição e no exercício de sujeito político, opera-se com a perspectiva de um trabalho vivo, conforme sinalizado por Franco (2013, p. 228), ao discutir “As redes na micropolítica do processo de trabalho em saúde”, sinalizando-o

[...] como dispositivo de formação de fluxos-conectivos, faz uma cartografia no interior dos processos de trabalho como o desenho de um mapa aberto, com muitas conexões, que transitam por territórios diversos, assume características de multiplicidade e heterogeneidade, sendo capaz de operar em alto grau de criatividade. O trabalho vivo sofre processos de captura pela normativa que hegemoniza o funcionamento do serviço de saúde, mas, ao mesmo tempo, sua capacidade rizomática, de abrir linhas de fuga e trabalhar com lógicas muito próprias, que são do próprio sujeito que opera o sistema produtivo, é capaz de encontrar novos

territórios de significações, que dão sentido para, por exemplo, a produção do cuidado quando tratamos do caso da saúde. (Grifos meus).

A ideia-força de tomar o processo de trabalho em saúde como vivo, aberto para à composição de linhas de fuga, guiou a Pesquisa-Tese de Doutorado de Silva (2012), intitulada

“Linhas de Cristalização e de Fuga nas trilhas da Estratégia Saúde da Família: uma

cartografia da micropolítica”.

A referida autora, mobilizada por suas andanças no Saúde da Família, propõe uma necessária problematização da produção do SUS, tensionada por linhas de força molar e molecular89_, encarnada na pergunta geradora: “[...] o que se passa na configuração desses territórios do Saúde da Família, onde a produção desejante é potencializada ou levada a se cristalizar numa massa amorfa e sem vida?” (SILVA, 2012, p. 11).

Uma produção desejante, forjada no entremeio do trabalho em saúde, que se dá no encontro dos usuários com os trabalhadores do SUS. O encontro que tece o devir e que se passa entre dois,

[...] que não está nem em um nem em outro. Ora, geralmente não se encontra essa outra ideia sozinho é preciso um acaso, ou que alguém a dê a você. Não é preciso ser sábio, saber ou conhecer determinado domínio, mas aprender isso ou aquilo em domínios bem diferentes”. (DELEUZE; PARNET, 1998, p. 18).

Considerando que os devires “[...] são geografia, são orientações, direções, entradas e saídas [...] não são fenômenos de imitação, nem de assimilação, mas de dupla captura, de evolução não paralela, núpcias entre dois reinos” (Deleuze e Parnet, 1998, p. 10), sinalizo que é no processo de trabalho em saúde, onde está a possibilidade do encontro da diferença de cada um dos sujeitos que se relacionam - gestores, trabalhadores e usuários do SUS. O entre dois para a produção de atos cuidadores da saúde.

No contexto do trabalho em saúde, as cartografias do processo de trabalho buscam visibilizar por meio das relações que se constituem nesse território, as subjetividades que se atravessam, a manifestação do diferente, a produção desejante de certos fluxos

de cuidado, e também de “não cuidado”, o contraditório, o inesperado, desvios,

estranhamentos, que traduzem o saber-fazer diante do mundo que produz o cuidado nos seus distintos cenários. (FEUERWERKER, 2014, p. 32).

89_{Lembro ao leitor que a conceituação das linhas molar e molecular foi feita na Introdução desta Tese, adotando} como referência Deleuze e Parnet (1998) e Deleuze e Guattari (2012).

Assim, em produção de diferenças, o trabalho em saúde se constitui como um solo tensional, atravessado por linhas de força, aportando diferentes subjetividades e formas de ver, sentir e fazer o mundo e fabricar saúde. Em encontro e conversa, onde:

Achar, encontrar, roubar, ao invés de regular, reconhecer e julgar. Pois reconhecer é o contrário do encontro. Julgar é a profissão de muita gente e não é uma boa profissão, mas é também o uso que muitos fazem da escritura. Antes ser um varredor do que um juiz. Quanto mais alguém se enganou em sua vida, mais ele dá lições; nada como um stalinista para dar lições de não-stalinismo e enunciar as "novas regras". (DELEUZE; PARNET, 1998, p. 16, aspas dos autores, grifos meus).

Moraes (2014, p.134) afirma que “Não se movem as fronteiras com posições desengajadas. Ao contrário, elas são movidas quando nos engajamos, dia após dia, na tarefa de movê-las e problematiza-las”. Nesse sentido, o trabalho em saúde, sob certa hegemonia do trabalho vivo e engajado em fazer mover fronteiras, coloca-se como potência construtiva e processual quando do encontro entre os sujeitos que mobilizam e participam do Sistema.

O encontro entre os sujeitos, vinculados ao processo de gestão e de cuidado em saúde, pode desencadear afetos e desejos mobilizadores, que atuem com positividade na linha de força vida-saúde. São encontros que produzem análise e fraturam os modos de cuidar e de gerir o Sistema, pela linha doença-saúde. Daí sua potência em estabelecer relações de saber- poder não dominadoras e de sujeição. Mas interrogadoras, problematizadoras.

Há instantes nos quais os encontros da dinâmica “da dobra do lado de fora” nos jogam para dentro, convocando movimentos de análise daquilo que estamos produzindo [...] Um abalo que vem com tanta força, que questiona as nossas certezas, que nos vemos dentro de uma grande onda com forças de todos os lados. Como uma pororoca90_{, produzindo espaço onde antes não existia . São encontros que deixam} marcas, não visíveis, ma s profundas. Estes movimentos pororoca podem produzir espaços que aumentam a potência das ações produzidas nos serviços de saúde. Ações de gerar e de cuidar. Mas podem criar territórios com menos capacidade de comportar múltiplos movimentos comprometidos com a vida. (ABRAHÃO, 2013, p. 322-323).

Na perspectiva de encontros produtores de vida, em efeitos pororoca, que cria no entre novos espaços, Silva, Pontes e Silveira (2012) destacam a relevância estratégica de um processo dialógico, problematizador e compartilhado com a comunidade, com os usuários do

90_{A autora inclui uma nota de rodapé sobre a noção de pororoca:} “Esse fenômeno ocorrido no encontro das águas de alguns rios do Amazonas é produtor de um espaço que se forma na contramão da correnteza. É uma dobra no próprio rio, produz um grande efeito no movimento do rio, modificando a sua correnteza. Na gestão presenciamos movimentos pororocas de dobras sobre si mesmo, conduzindo outros rumos no processo de cuidar e de gerir”. (ABRAHÃO, 2004 apud ABRAHÃO, 2013, p. 322).

SUS. Trata-se de um processo que abre possibilidades para um maior aporte de inventividade na resolução de problemas.

Pensar saúde a partir dos espaços de produção de vida, envolve uma outra lógica, em que o diálogo é uma ferramenta importante por dinamizar reflexões e revelar a