SUS: uma governamentalidade em tempos e efeitos neoliberais

A regionalização da saúde me faz mergulhar nos compromissos políticos postos no ideário da Reforma Sanitária brasileira, provocando-me a problematizar tal movimento pelo mapeamento das forças que o perpassaram, quando de sua instituição, e que o percorrem e o constituem em seu desenvolvimento atual.

A proposição do SUS aconteceu entremeada à luta social e política pela redemocratização do país. Rolnik, ao falar sobre a vinda de Guattari ao Brasil em 1982, afirma que naquele momento o país vivia uma

[...] incontestável revitalização: eram as primeiras eleições diretas após quase duas décadas de ditadura militar. No processo de redemocratização, revitalizava-se não só as consciências social e política da sociedade brasileira, mas também o seu inconsciente, de diferentes modos e em diferentes graus. (GUATTARI; ROLNIK, 2007, p. 15).

Assim, em meio aos “inconscientes que protestam”, o SUS se fez como uma produção desejante forjada por um contexto político, econômico e social, fermentado pela governamentalidade neoliberal. Como um dos efeitos do neoliberalismo, teve-se o incremento da reforma do Estado e das instituições, desencadeado nos anos 90, com repercussão nos sistemas de saúde.

O ‘discurso naturalizado’, em proliferação nacional e internacional, justificava a reforma pela crise do Estado e dos sistemas de proteção social frente à ineficácia e à ineficiência do próprio Estado e de suas instituições governamentais.

Do ponto de vista operacional, as mudanças institucionais desencadearam um conjunto amplo de reformas, voltadas para: (a) a emergência e o desenvolvimento de políticas de reformulação da administração pública, das relações trabalhistas, do judiciário, do legislativo e dos mecanismos regulatórios; (b) a modernização tributária; (c) os programas massivos de privatização; e (d) a revisão das relações entre governos centrais e subnacionais, especialmente em países organizados de forma federativa. (VIANA; MIRANDA; SILVA 2015, p. 7)

Segundo Paim et al (2011, p. 1784), nos marcos constitucionais de 1988, a reforma brasileira do setor da Saúde apresentou-se “[...] na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social”. Entretanto, os mesmos autores assinalam que a própria Constituição Federal teria sido

[...] proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado. (PAIM, et al, 2011, p. 1785).

Paim (2008 apud Escorel, 2012, p. 360) aponta que, da mesma forma, como havia ocorrido “[...] na experiência italiana, os partidos e grupos que se opuseram à Reforma Sanitária, por ironia da história, passaram a ser os responsáveis pela implantação do SUS no Brasil”.

A realidade não se colocou à época em composição homogênea de forças e, ainda, não se coloca, hoje, constituindo-se por múltiplos interesses e jogos de poder que perpassam as instituições e os sujeitos, operando discursos e práticas que se (re)atualizam pela ampliação da privatização do Sistema e produção de modos empresariais para a gestão e o cuidado em saúde.

Escorel (2012), pela fala de Rodriguez Neto (2003), aborda a articulação de quatro tendências principais relacionadas às concepções do sistema de saúde e suas estratégias organizativas, que atuavam no Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP81), quando da Reforma Sanitária. Tratavam-se de forças em posicionamento e embate.

A ‘conservadora privatista’, representada pela Confederação Nacional do Comércio, à qual estava filiada à Federação Brasileira de Hospitais (FBH), defendia a manutenção do modelo assistencial vigente, ampliando os recursos e melhorando a fiscalização. A segunda tendência, ‘modernizante-privatista’, representada pela Secretaria de Planeamento da República, defendia a organização do sistema nacional de saúde com base na medicina de grupo e pagamento direto dos usuários. Ao setor público caberia a responsabilidade da atenção à saúde das populações marginalizadas e ações específicas de saúde pública. O representante do Ministério da Saúde e os técnicos da Secretaria Executiva do Conasp apresentavam uma terceira tendência, de ‘perspectiva estatizante’, que defendia a responsabilidade estatal pela execução dos serviços de saúde. A quarta tendência, majoritária, tinha um caráter ‘liberal’: defendia a primazia do setor público e o controle do setor privado, mas buscava formas harmoniosas e eficientes de convívio dos dois setores ao interior do sistema nacional de saúde, combatendo o mercantilismo. Essa era a tendência do próprio presidente do Conasp, assim como do MEC, CFM, Confederação Nacional da Agricultura (CNA), Confederação Nacional da Indústria (CNI), Confederação Nacional de Trabalhadores da Indústria (CNTI), Confederação Nacional de Trabalhadores da Agricultura (CNTA), e Confederação Nacional de Trabalhadores do Comércio (CNTC). (ESCOREL, 2012, p. 350-351, grifos meus).

Na quebra de braços, as forças privatizantes do projeto político do SUS, imbricado em intenções (neo)liberais, acabou por prevalecer, fazendo valer a expressão e o conteúdo do artigo 199, da Constituição Federal, assim escrito:

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. (BRASIL, 1988, grifos meus).

Nesse sentido, ver hoje o SUS, em 2017, perpassado pelo capital estrangeiro, dada a instituição da Lei 13.097/2015, ou ainda, pelo Projeto de Emenda Constitucional nº241 (PEC 241)82, aprovado em dezembro de 2016, põe em intensidade o atravessamento da política

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O CONASP foi criado em 1981, compondo um conjunto de outras medidas para conter os gastos da previdência social à época. Era um órgão do Ministério da Previdência e Assistência Social. (ESCOREL, 2012).

82_{A PEC 241 foi aprovada pela Câmara Federal, em 26 de outubro de 2016, tramitou no Senado Federal como} PEC 55, tendo sido aprovada, nesta Casa, em 13 de dezembro de 2016. Quando estava produzindo esta Tese, a PEC 241 encontrava-se, ainda, em trâmite. Considerando a importância do registro e da problematização desta discussão, inclusive como elemento histórico na produção do SUS, resolvi mantê-la.

neoliberal no SUS, provocando rompimentos em suas fronteiras constitucionais, especialmente no que se refere ao seu caráter de Sistema público, universal e integral.

Segundo Nota do CONASEMS e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)83, entidades que agregam os secretários municipais e os estaduais de saúde, respectivamente, a PEC 241

[...] tem por objetivo alterar a Constituição Federal no sentido de instituir um novo Regime Fiscal para os Poderes da União e os órgãos federais com autonomia administrativa e financeira integrantes do Orçamento Fiscal e da Seguridade Social, com vigência por 20 anos. Tal instrumento prevê a limitação do crescimento dos gastos públicos na gestão Federal, com perdas consideráveis de recursos destinados as áreas sociais especialmente aos gastos com ações e serviços públicos em saúde - ASPS, produzindo efeitos desastrosos nas esferas de gestão municipal e estadual da saúde. (CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE; CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2016).

Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), órgão vinculado ao Ministério do Planejamento, calcula que o SUS perderá até R$ 743 bilhões caso a PEC 241 seja efetivada. Conforme matéria84 _{da ABRASCO, com base no referido estudo,}

[...] o gasto com saúde no Brasil é de 4 a 7 vezes menor do que o de países que têm sistema universal de saúde, como Reino Unido e França, e inferior ao de países da América do Sul nos quais o direito à saúde não é universal (Argentina e Chile). Enquanto no Brasil o gasto com saúde em 2013 foi de US$ 591 per capita, no Reino Unido foi de US$ 2.766 e na França, US$ 3.360. Na América do Sul, a Argentina gastou US$ 1.167 e o Chile, US$ 795. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2016, grifos meus).

Nessa perspectiva, a matéria aponta para o “equívoco” em tomar os gastos atuais feito pelo governo brasileiro como postos em níveis adequados. Na verdade, o investimento financeiro do governo brasileiro está aquém para garantir as promessas constitucionais da universalidade do acesso e da integralidade do cuidado em saúde.

A implementação da PEC 241 potencializará a desconstrução do SUS. Apesar do SUS operar a ‘parceria complementar’ do setor privado e estar sendo atravessado por modos de gestão privatizantes e empresariais, não é possível deixar de reconhecer os sentidos de resistência e de conquista assegurados na expressão constitucional do direito social à saúde.

83_{Disponível em:<http://www.conass.org.br/nota-sobre-proposta-de-emenda-constitucional-n-2412016/>. Acesso} em: 14 out de 2016.

84“Saúde pode perder até R$ 743 bilhões em 20 anos de PEC do Teto, dizem pesquisadores do Ipea”. ABRASCO, Rio de Janeiro, 12 de outubro de 2016. Disponível em: <https://www.abrasco.org.br/site/2016/10/saude-pode- perder-ate-r-743-bilhoes-em-20-anos-de-pec-do-teto-dizem-pesquisadores-do-ipea/>. Acesso em 14 out 2016.

Retroagir ao que se põe na lei constitucional, à exemplo da PEC 241 e de seus efeitos, implica o risco iminente, de quem sabe, atualizar a proposição expressa na “segunda tendência”, a “modernizante-privatista”, que indica um sistema nacional de saúde com base na medicina de grupo e no pagamento direto dos usuários, restando à ‘população pobre’ o acesso à pacotes básicos de procedimentos de saúde e ações específicas de saúde pública. (RODRIGUES NETO, 2003 apud ESCOREL, 2012).

Ou, segundo Viana, Miranda e Silva (2015, p. 17), seria fazer prevalecer o que apontaram como o “terceiro cenário”, ao analisarem as trajetórias tendenciais dos segmentos institucionais de gestão da saúde no Brasil (2005-2013).

O terceiro cenário, pluralismo mercantil, de institucionalidade privada lucrativa, apresenta como tendência projetada a privatização preponderante para o conjunto do sistema de saúde, com subvenções estatais para oligopólios mercantis, de operadoras de planos de saúde, com regulação agenciada. O setor privado, filantrópico e lucrativo, além de manter a maior quantidade de estabelecimentos e serviços de saúde, obteria maior incremento proporcional, notadamente nas regiões metropolitanas do país. A característica mais significativa nesse cenário seria a inversão do sentido de complementaridade do setor privado ao setor público, de modo que os segmentos institucionais públicos serviriam de suporte e complemento dos privados. A focalização dos serviços públicos em estratos populacionais de maiores riscos e vulnerabilidades seria outra característica marcante desse cenário. (Grifos meus).

Para da Confederação Nacional dos Bispos do Brasil85, pela Pastoral da Saúde,

[...] a descontinuação do SUS se apoia na ideologia do Estado Mínimo e no retorno a uma Democracia restringida, tutelada, com os direitos sociais à míngua [...] Em compensação não há medidas para penalizar os mais ricos, achatar as desonerações fiscais, ou para reduzir os juros: o ajuste acaba se concentrando nas despesas que garantem os direitos sociais como meio de criar superávits primários crescentes, visando a diminuição da dívida pública, de acordo com o economista e doutor em saúde coletiva do IMS-UERJ [Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro], Carlos Otávio Ocké-Reis. Na prática, assistiremos ao desmonte do SUS e a privatização do sistema de saúde, onde todo esforço para melhorar as condições de saúde das famílias brasileira s ficará à deriva, prejudicando os recentes avanços obtidos no combate à desigualdade e acesso universal à saúde coletiva. (Grifos meus).

Conforme Carvalho (2009, p. 24), para os neoliberais,

[...] as políticas sociais igualitárias (por exemplo, o projeto de implementação do Sistema Único de Saúde no Brasil) caracterizam-se por retirarem recursos de áreas

85“Igreja Católica manifesta repúdio à PEC 241: “Os pobres serão as vítimas principais desta política contra a vida”. Debate Progressista, 11 de outubro de 2016. Disponível em: <http://www.debateprogressista.com.br/igreja-catolica-manifesta-repudio-a-pec-241-os-pobres-serao-as- vitimas-principais-desta-politica-contra-a-vida/>. Acesso em 14 out 2016.

produtivas para subsidiar bens e serviços que o mercado poderia prover. Entende que tais gastos, desnecessários, produziriam déficit fiscal e prejudicariam a “saúde da

economia” ao diminuírem a capacidade competitiva das economias nacionais. (Aspas

do autor).

Para isso, articulam um novo modo de organização do Estado, propondo políticas fiscais que limitam os gastos públicos nas áreas sociais, configurando um “Estado-empresário”, conforme Fiori (1994 apud Carvalho, 2009); competente, flexível, eficiente, “[...] enxuto, eficaz, livre das amarras da prestação de serviços e do peso das burocracias”. (CARVALHO, 2009, p. 24).

Paralelo a essas medidas o projeto neoliberal manifesta a intenção de corrigir o que ele denomina de disfunções burocráticas propondo, para tanto, a implementação de um modelo de administração gerencial em que busca transpor para o setor público práticas bem-sucedidas da administração de empresas. A venda do patrimônio público e a concessão de serviços à iniciativa privada são, igualmente, estratégias centrais desse projeto. (CARVALHO, 2009, p. 24, grifos meus).

O incremento da lógica neoliberal produz, assim, um Estado ‘extrator de direitos’ quando do exercício de seus propósitos e funções públicas. O modelo administrativo gerencial é operado por modos empresariais de gestão, aplicados às instituições públicas de saúde, por exemplo, como forma de substituir práticas governamentais avaliadas como ineficazes e ineficientes.

Veiga-Neto (2013), abordando a transição do liberalismo para o neoliberalismo, com base em Lazzarato (2006), aponta para a mudança de uma sociedade de produção para uma sociedade de consumo. Como efeito desta mudança, tem-se o deslocamento da fábrica, voltada para a produção de mercadorias, para a empresa que se encarna como produtora de mundos. “A empresa é catalizadora da inovação, da invenção.” (VEIGA-NETO, 201, p. 40).

Nas empresas, esse cenário muda muito. O número de trabalhadores é drasticamente reduzido e o regime de trabalho é bastante heterogêneo: trabalhadores formais, prestadores de serviço, terceirizados, sócios minoritários, etc. Cada um parece constituir-se em um caso particular, com uma forma de contrato, carga horária e funções diferenciadas, dificultando organizações trabalhistas (como os sindicatos). Está-se diante de um trabalho que já não prioriza o corpo e seus movimentos mecânicos, mas a alma e seu poder criativo. Este tipo de trabalho – que cada vez ocupa mais destaque e se torna um modelo desejável – é aquilo que Lazzarato e Negri (2001) chamaram de trabalho imaterial. Trata-se de um trabalho inatingível que já não pode ser mensurado em termos de hora-homem que já não está limitado ao espaço da empresa e a jornada de trabalho. (VEIGA-NETO, 201, p. 41, grifos meus).

A valoração crescente é a de constituição de um sujeito empreendedor, inovador, criativo, flexível, plasmado em uma sociedade não somente de consumo, mas concorrencial, de

normalização, de regulamentação e de controle, ditando os modos de vida e de gestão de si, do Estado, das instituições, das múltiplas relações sociais.

Os efeitos da política neoliberal são visíveis na conformação do SUS, apontando para a coexistência de modos de gestão e de cuidado em saúde: centrados na linha de força doença-saúde; operados por linhas voltadas à produção de vida-saúde. Apostas na fabricação da saúde pelo olhar e foco na doença; e apostas pelo olhar e foco na vida.

As relações, os encontros que experimentamos na gestão em saúde se misturam com as apostas de cuidado desenhadas pelas equipes [...] No cotidiano dos serviços a produção intensa por modos de aliviar a dor, de construir com o usuário ferramentas com potencialidade de ampliar a vida e projetos terapêuticos, se misturam com propostas de melhor desempenho do serviço, planejamento e indicadores de saúde, ou seja, diferentes regimes de produção de verdades 86 _{se apresentam em um mesmo} cenário que convoca gestor e trabalhador a compartilhar da vida do usuário, exercendo nessa tecedura arranjos que ponham ou não em evidência multiplicidades de existência. (ABRAHÃO, 2013, p. 315, grifos meus).

Assim, tanto no exercício da macropolítica como da micropolítica do cuidado e de gestão da saúde, põe-se à galope a ampliação do projeto neoliberal, impondo uma

[...] agenda de desestatização, desregulamentação e desuniversalização dos direitos, ampliando a desigualdade e exclusão social [...] Do ponto de vista social esse projeto ampliou, nas últimas décadas, a brecha entre os incluídos e excluídos dificultando a implementação de práticas democráticas efetivas [...]. (CARVALHO, 2009, p. 25).

Para isso, há uma produção de subjetividade (Guattari e Rolnik, 2007) necessária à sustentação e produção do regime capitalístico, também, em perspectiva neoliberal. Nesse processo, Carvalho (2009, p. 25) aponta para um modo de subjetivação que “[...] produz um “cidadão” que é, antes de tudo, um consumidor”.

“No campo da saúde de forma hegemônica se estruturam cenários de um devir capitalístico87 da produção do cuidado, marcado por um modelo tecnoassistencial centrado em procedimentos e alto consumo de insumos”. (FRANCO et al, 2009, p. 33, grifo meu).

São discursos e práticas tecidos por subjetividades, disputando e operando a organização e o funcionamento do SUS, nos jogos de sua institucionalização; em atos de

86Como nota de rodapé a autora destaca: “Foucault (2004) aponta que o estabelecimento do sentido de verdade é

fruto de um processo coercitivo e produtor de efeitos regulamentos por lei”. (ABRAHÃO, 2013, p. 315).

87Nota de rodapé dos autores: “Diferentemente de capitalista que diz respeito a um sistema econômico; capitalístico significa um modo de vida, trabalho, existência, subjetivamente centrado em referências subjetivamente orientadas pela organização social de consumo. Na produção do cuidado no campo da saúde pode-se dizer que o capitalístico se relaciona a um processo de trabalho altamente consumidor de procedimentos, em detrimento de processos mais relacionais, o centramento em territórios existenciais que trazem lógicas próprias da subjetividade capitalística [...]”. (FRANCO et al, 2009, p. 33, grifos meus).

governamento para conduzir a vida seja do corpo-organismo ou do corpo-espécie. Tratando-se de batalhas entre forças, há que se registrar a possibilidade de rupturas. Como afirma Foucault (2006a, p. 232), “[...] as relações de poder suscitam necessariamente, apelam a cada instante, abrem a possibilidade a uma resistência [...]”.

Nesse sentido, na próxima seção, e última deste capítulo da Tese, detenho-me à discussão das perspectivas de produção do SUS frente à proposição constitucional que amplia o conceito da saúde. Uma discussão que permeia o regime de cidadania do SUS, cuja sinalização constitucional não garante, efetivamente, sua materialização.

A seção seguinte, busca, então, ver-dizer as perspectivas operadas pelo e no discurso ampliado da saúde, como forma de anunciar as possibilidades de produção potentes à resistência, à luta e ao engendramento de rupturas na maquínica do SUS em tempos neoliberais.

3.4 Positividade na produção de vida-saúde: rupturas na maquínica do SUS pela