ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATENDENTE DE ENFERMAGEM TOTAL
Santos et al. 1989 ATs com trabalhadores de enfermagem de HU 6 meses 3,7 3,0 3,2 3,5
Silva, V. 1996 ATs com trabalhadores de enfermagem de HU Anual 11,83 23,08 22,35 20,58 19,0
Benatti 1997 ATs com trabalhadores de enfermagem de HU 6 meses 7,7 9,3 8,6 7,7 9,2
Brand; Benatti;
Alexandre 1998 ATs com trabalhadores de enfermagem de HU 7 meses 4,9 1,9 4,5 1,4 3,8
Sarquis 1999 ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de HU Anual 2,12 ... 10,09 1,48 7,60
Souza 1999 ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de Hospitais Públicos e Privados Anual 3,4 1,5 7,0 4,5 5,7
Nicolete 2001 ATs com trabalhadores de enfermagem de Hospital Geral 5 anos 58,0 68,0 60,0 ... 61.5
Secco; Gutierrez 2001b ATs e ATMBs com trabalhadores de enfermagem de HU Anual 4,4 ... 12,6 8,8 5,9
Marziale 2003a ATs e ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de 4 Hospitais Anual 2,5 2,8 2,7 8,9 3,2
Marziale; Robazzi 2004 ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de 4 Hospitais Anual 2,10 2,80 2,30 8,10 2,70
Sailer 2004 ATMBs com trabalhadores de enfermagem de Hospital Geral 50,0 100,0 44,8
Secco 2006 ATTs com trabalhadores de enfermagem de HU Anual 3,0 10,4 4,7 9,2
CR para cada 100 trabalhadores. Dados do presente estudo.
QUADRO 6.3 Distribuição dos CRs de ATMBs ou ATs com perfurocortantes contaminados em estudos de ATs ocorridos com os trabalhadores de
Ressalta-se que estes indicadores, como esperado, sofreram as influências particulares dos métodos utilizados nos diferentes estudos. Contudo, constituem-se importante instrumento gerencial, possibilitando a avaliação das diferentes equipes de enfermagem e da situação que envolve o processo de trabalho empreendido nas respectivas instituições.
Os casos de ATTs com exposição aos materiais biológicos foram mais freqüentes entre as ocorrências no HU, em todos os anos do estudo, apresentando os maiores indicadores de risco.
Esses eventos tiveram grande peso na avaliação dos riscos de ATTs, considerando-se a alta freqüência dessas ocorrências. Repercutiram no alto índice do CR dos ATTs apresentado no ano de 1998, uma vez que nesse ano é que foi implantado o PATMB e toda a comunidade interna do HU foi sensibilizada para a importância da notificação. Tais fatores, possivelmente, contribuíram de forma positiva para o aumento dos registros.
Na avaliação das notificações segunda as duas formas preconizadas para os acidentes envolvendo exposição aos materiais biológicos, ou seja, CAT e NATMB, chamou a atenção o fato que esses registros, mesmo que realizadas sem atender devidamente a legislação, ou seja, realizadas em apenas um dos dois instrumentos de notificação, mostraram-se em número muito reduzido nos anos de 2001 e 2002, quando comparados com o de 2000, repercutindo na quantificação do CR dos ATTs.
É possível que a diminuição do número de casos notificados no último biênio esteja relacionada com a melhora nos processos de trabalho e/ou relacionada com a prevenção dos acidentes, como já discorrido previamente.
Entretanto, é preciso considerar que o PATMB trouxe várias dificuldades para o processo de registro dos ATs. Além da exigência de mais um instrumento de notificação, o HU, por tratar-se de Hospital de Ensino, possui um maior número de pessoas envolvidas no atendimento, entre docentes, alunos e outros profissionais, apresentando fluxo diferenciado nos processos de assistência ao acidentado.
Outro ponto a ser lembrado é que os procedimentos da assistência a este trabalhador foram atribuídos ao Setor de PS, unidade característica com volume e
ritmo de trabalho exacerbados e com dinâmica bastante própria, repercutindo negativamente na presteza do atendimento.
A possibilidade de subnotificação pode estar relacionada a estes elementos dificultadores. Atenção redobrada deve ser dispensada a estas contingências para averiguar os fatos, fazer avaliação e adotar a conduta adequada.
Em síntese, é necessário admitir que os ATMBs no HU requerem um enfrentamento diferenciado por parte de todos os envolvidos, para diminuir tanto quanto possível a exposição dos trabalhadores, especialmente os mais vulneráveis que são os de enfermagem. O risco não pode ser considerado inerente à atividade profissional, numa atitude conformista. Ao contrário, dado o desafio do problema, exige que atitudes concretas sejam tomadas para a sua minoração.
A problemática referente a esses acidentes, especialmente a aqueles que envolvem a presença de perfurocortantes contaminados com sangue ou outros fluidos corporais, mereceu a atenção de renomados pesquisadores, tais como Rowe e Giuffre (1991), Machado et al. (1992), Kuchenbecker (1999), Prado et al. (1999), Pungpapong et al. (1999), Braga (2000), Caetano, Loja e Lima (2000), Chaves et al. (2000), Canini (2000), Marziale, Kourrouski, Robazzi (2000), Azambuja, Kerber e Vaz (2001), Bálsamo (2002), Brevidelli e Cianciarullo (2002), Canini et al. (2002), Marziale e Rodrigues (2002), Queroz-Andrade e Tavares-Neto (2002), Secco (2002), Marziale (2003a, 2003b), Marziale e Robazzi (2004), Marziale, Nishimura e Ferreira (2004), Almeida, Pagliuca e Leite (2005), entre outros.
Sobre estratégias de prevenção de acidentes é possível dizer que há unanimidade entre os estudiosos do assunto em enfatizar a necessidade de implementação de medidas educativas para todos os trabalhadores de enfermagem (FIGUEIREDO, 1992; SOUZA; VIANNA, 1993; BREVIDELLI; ASSAYAG; TURCATO JR., 1995; RODRIGUES; MAGALHÃES; SALES, 1995; BENATTI, 1997; LOPES, 1997; SILVA; KURCGANT; QUEIROZ, 1998; PRADO et al., 1999; SILVA; CABRAL; ZEITOUNE, 1999; SARQUIS; FELLI, 2000; BREVIDELLI; CIANCIARULLO, 2002; MARZIALE; 2003a, 2003b; MARZIALE; ROBAZZI, 2004; RIBEIRO, 2004).
A adesão da equipe de enfermagem às precauções universais (PU), com a incorporação da prática de utilização do descarte adequado de seringas e agulhas, uso de calçados fechados, manuseio adequado do lixo perfurocortante e o definitivo abandono da prática de reencape de agulhas é fundamental para a prevenção
dos eventos. Assim novas estratégias de abordagem educativa com vistas à efetiva conscientização dos trabalhadores de enfermagem sobre os riscos que correm pela possibilidade de contaminação por material biológico devem ser implementadas em todas as instituições que prestam assistência à saúde.
O comportamento inadequado dos profissionais que, mesmo tendo sido devidamente capacitados, permanecem usando agulhas sem o devido cuidado é mostrado em algumas pesquisas e constitui-se motivo de preocupação (BREVIDELLIE; CIANCIARULLO, 2002; SARQUS; FELLI, 2000).
É preciso indagar quais são as razões que levam os profissionais a não aderir às normas de biossegurança. Atribuir ao trabalhador toda a culpa pelos ATs é atitude que só se presta a eximir as instituições e a organização do trabalho da sua responsabilidade em expor os trabalhadores a fatores de risco e a cargas de trabalho, o que não contribui em nada para a resolução dos problemas presentes nos ambientes de trabalho.
De fato é difícil mudar uma prática de muitos anos. Os mais jovens, inclusive, tem o risco de acabar absorvendo para si os hábitos menos recomendados dos mais experientes, muitas vezes pela necessidade de operacionalizar o trabalho, que deve ser realizado em tempo exíguo, ou, para concluir a tarefa árdua apresentada, ficando livre dela o mais rápido possível.
Outra situação preocupante relacionada aos ATMBs, mais especificamente com o risco de contaminação pelo HIV, diz respeito à dificuldade de adesão dos acidentados à quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional, realizada com a utilização de medicamentos anti-retrovirais.
O Quadro 6.4 apresenta as taxas de abandono do tratamento com a quimioprofilaxia apresentadas por alguns estudos realizados com o pessoal de enfermagem ou com trabalhadores dos EAS.
AUTOR(ES) ANO ESTUDO /POPULAÇÃO /CAMPO QUIMIOPROFILAXIAABANDONO DA (%)
Belei et al. 2001 trabalhadores, estudantes e docentes ATMBs -atendimentos de
de HU realizados no PATMB 70 Bálsamo 2002 ATMBs com os trabalhadores de saúde de HU 48
Almeida 2003
ATMBs no PATMB referente aos trabalhadores de saúde de Regional
de Saúde com 21 municípios do Estado de São Paulo
42,1 (em 2000) e 40,3 (em 2001) Sailer 2003 ATMBs com os trabalhadores de enfermagem de Unidade de
Tratamento de Doenças Infecciosas 34,3 (12) Miola 2005 enfermagem atendidos na SESMT de ATMBs com os auxiliares de
Hospital de Infectologia 33,3 (21)
QUADRO 6.4 – Distribuição das taxas de abandono de quimioprofilaxia pós-exposição a materiais biológicos, em estudos brasileiros, de 2001 a 2005. Entre as causas mais freqüentes de não-adesão ao tratamento ou do seu abandono estão os efeitos colaterais das medicações utilizadas na quimioprofilaxia (BELEI, 2001; BÁLSAMO, 2002; MARZIALE et al., 2004) e o fato do acidentado não se sentir ameaçado pelo risco de adquirir a doença, ou, susceptível a ela, principalmente a AIDS, o que se constitui um grande campo de pesquisa sobre os aspectos culturais e sociais que esta postura envolve.
Atenção especial deve ser dada também aos ATMBs que acometem estudantes dos cursos da área da saúde, especialmente os de enfermagem, no desenvolvimento de atividades praticas referentes à área, (REIS; GIR; CANINI, 2004). Embora não se trate especificamente de ATTs, por não haver vínculo empregatício, os infortúnios constituem sério problema para os alunos e as Escolas de Enfermagem, uma vez que a falta de destreza manual e de habilidade técnica no manuseio de instrumentos contaminados com sangue, por exemplo, possibilitam as ocorrências em maior número. De fato, são necessários estudos mais aprofundados sobre medidas preventivas, assim como a respeito das implicações ético-legais em casos de acidentes envolvendo a referida população.
Ainda, no que se refere à natureza do acidente, é sabido que existe semelhança entre os casos que ocorrem no ambiente hospitalar e os que ocorrem na
indústria, tais como queimaduras, quedas, lesões por carregamento de peso excessivo (BENATTI, 1997).
No presente estudo, os ATTs provocados por impactos deram-se em 13,2% (46) dos eventos, totalizando um CRMA igual a 1,2.
Maior significância deste tipo de acidente na enfermagem hospitalar foi apontada em estudo publicado em 1982, que, possivelmente, pela pouca expressão da problemática que envolvia os perfurocortantes contaminados com material biológico na época, apresentou como as lesões de maior relevância as contusões, entorses ou torções, conforme já mencionado (OLIVEIRA; MAKARON; MORRONE, 1982). Nesta mesma linha, outro trabalho realizado em HU do Estado de São Paulo, em 1987, deu a conhecer que as contusões, com 31,91% (15), e as lesões perfurantes, com o total de 27,86 (13) dos ATs foram as lesões mais freqüentes apresentadas pelos trabalhadores de enfermagem (MONTEIRO; CARNIO; ALEXANDRE, 1987).
Chama a atenção um estudo chileno que avaliou os ATs ocorridos durante os anos de 1997 e 1998 na equipe de enfermagem de Hospital Geral, por mostrar que a maior freqüência de notificações teve como causa as quedas sofridas pelos trabalhadores, as quais totalizaram 15,3% (47) do total de acidentes. Os autores destacaram os problemas relacionados à estocagem dos soros em locais de difícil alcance nos armários, à disposição dos objetos no ambiente hospitalar, ao espaço exíguo para a mobília, a pisos escorregadios, entre outros. As notificações dos acidentes com agulhas mostradas no estudo somaram apenas 11,4% (35) dos eventos, e os autores reconheceram que esses são, muitas vezes, desconsiderados e subestimados pelos trabalhadores de enfermagem (VALENZUELA et al., 2003).
A exposição a outros materiais médico-hospitalares não contaminantes, conferindo um CRNA igual a 1,2 e os casos de acidentes provocados por esforço excessivo ou inadequado, cujo CRMA quantificado foi de 0,5, também se mostraram relevantes nos achados da presente investigação.
Os resultados confirmaram outros estudos que admitem a relevância dos problemas osteomusculares decorrentes das atividades de risco que os trabalhadores de enfermagem executam no exercício de sua profissão (JANSEN, 1997; ALEXANDRE; BENATTI, 1998; PARADA; ALEXANDRE; BENATTI, 2002; MARZIALE; 2003a; VALENZUELA et al., 2003; RIBEIRO, 2004).
os achados mostraram que as mãos dos trabalhadores de enfermagem foram acometidas em 70,5% (246) dos casos, estimando um CRMA de 6,5. Elas foram acometidas, de maneira especial, em decorrência do manuseio de perfurocortantes contaminados com sangue ou outros fluidos corporais.
Também os olhos apresentaram-se como motivo de preocupação, principalmente pela exposição a esses mesmos elementos. A presente investigação corrobora com outros estudos que se ocuparam dessa temática.
Um deles, realizado em Hospital Geral de São Paulo, mostrou que em 57% dos casos em que os olhos foram atingidos por secreção houve o desenvolvimento de conjuntivite, e em 1 deles houve a infecção por hepatite B (SOUZA; VIANNA, 1993).
Outro estudo sobre esses acidentes envolvendo os olhos, realizado em uma maternidade pública entre os anos de 2002 e 2003, deu a conhecer que 1 enfermeira, 2 técnicas e 7 auxiliares de enfermagem foram vitimados. Ocorreram 10 eventos, sendo 4 com substâncias químicas, 3 com medicamentos, 1 por trauma mecânico, 1 com escalpe e 1 com urina (ALMEIDA; PAGLIUCA; LEITE, 2005).
O presente estudo encontrou resultados diferentes da referida investigação, pois constatou em 85,4% (35) dos casos a exposição a materiais biológicos, como sangue (37,1% = 15), havendo acidentes em que o paciente era reconhecidamente soropositivo para o HIV e o vírus da hepatite B; também, houve casos de exposição a secreção pulmonar e à urina.
Destaca-se que esses acidentes são considerados evitáveis graças ao simples uso das PP, por meio de óculos de proteção no momento da aspiração de secreções, da instrumentação cirúrgica, no auxílio ao parto, no desprezar dejetos ou fluidos contaminados.
Sobre o acometimento das mãos dos trabalhadores por ATs em EAS, o Quadro 6.5 apresenta as taxas informadas em estudos brasileiros.
AUTOR (ES) ANO ESTUDO /POPULAÇÃO /CAMPO AT
S EM QUE AS MÃOS DO TRABALHADOR FOI
ATINGIDA (%) Monteiro; Carnio;
Alexandre 1987 ATs com os trabalhadores de HU 25,53
Santos et al. 1989 ATTs com os trabalhadores e enfermagem de HU 66,66
Machado et al. 1992 ATs com os trabalhadores de HU 47,20
Jansen 1997 ATs com trabalhadores de enfermagem de Hospital Geral 61,7
Silva, M. 1996 ATs com os trabalhadores de enfermagem de HU 54,48
Brandi; Benatti;
Alexandre 1998 ATs por perfurocortantes com os trabalhadores de enfermagem de HU 95,8 Caetano; Loja; Lima 2000 ATMBs com os trabalhadores hospitalares de HU 83,70 Belei et al. 2001 ATMBs com os profissionais de saúde e alunos de HU 85,00
Secco 2002 ATMBs com os trabalhadores de enfermagem de HU 66,2
Marziale 2003a ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de 4
Hospitais 94,3
Marziale; Robazzi 2004 ATs com perfurocortantes com trabalhadores de enfermagem de 4 Hospitais
93,4
Secco 2006 ATTs com os trabalhadores de enfermagem de HU 70,5
Refere-se aos acidentes que atingiram os membros superiores (não há informação sobre a taxa relativa especificamente às mãos).
QUADRO 6.5 – Distribuição dos estudos sobre ATs com os trabalhadores de
enfermagem com as respectivas taxas de acometimento das mãos. Ressalta-se que os resultados encontrados no presente estudo relativos aos acidentes com acometimento das mãos dos trabalhadores de enfermagem são ainda mais graves do que os resultados apresentados dos trabalhadores do quadro geral do Ministério da Previdência Social (MPS) (BRASIL, 2004b).
As taxas médias de registros do MPS dos ATs com acometimento das mãos, de 2002 a 2005, representaram em torno de 32,6% (407.359) do total dos casos, conforme apresentado na Tabela 6.1, enquanto que os valores relativos aos trabalhadores de EAS, ou, especificamente de enfermagem, nos estudos apresentados no Quadro 6.5, representaram entre 54,48 e 70,5%.
Estes valores parecem denotar a relevância do trabalho manual característico da profissão, o quanto ele é expressivo na atividade de prestação de assistência nos serviços de saúde.
TABELA 6.1 – Distribuição dos registros de ATs do MPS, com acometimento da mão
do trabalhador ou de outras partes do corpo, de 2002 a 2004.
MÃO OUTRAS DO CORPOPARTES TOTAL ANO n % n % n % 2002 127.047 32,3 266.024 67,7 393.071 100 2003 130.047 32,6 269.030 67,4 399.077 100 2004 150.265 32,7 308.691 67,3 458.956 100 TOTAL 407.359 843.745 1.251.104 MÉDIA ANUAL 135.786,3 32,6 281.248,3 67,4 417.034,7 100 FONTE: BRASIL, 2004b.
Os resultados do estudo ora apresentado mostraram que as perfurações foram as lesões que apresentaram maior CRMA em todos os anos, trazendo a grande problemática dos acidentes com perfurocortantes contaminados com sangue. Especial atenção deve ser dada aos acidentes cuja fonte de contaminação é desconhecida, principalmente aqueles em que o paciente-fonte da contaminação é desconhecido.
Sabidamente, o risco de infecção pós-exposição ocupacional a material biológico perfurante é de 0,25 a 0,4% pelo vírus HIV, de 6 a 30% pelo vírus da hepatite B (HBV) e de 0,4 a 1,8% pelo vírus da hepatite C (HCV) (INTERNATIONAL HEALTH CARE WORKER SAFETY-CENTER, 1998; FONSECA, 2004).
No Brasil, há um caso notificado de AIDS ocupacional ocorrido no Estado de São Paulo, em 1996 (BRASIL, 2005d). Desde o início da epidemia, de 1981 até 1999, foram identificados, em todo o mundo, 100 casos comprovados e 213 prováveis de contaminação de profissionais de saúde pelo HIV em decorrência de ATs, sendo os Estados Unidos o país responsável pelo maior número dos casos investigados (RAPPARINI, 2005).