Posicionamentos são posturas em que se coloca o doente, quando este não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a sua situação clínica não o permite. É um conjunto de acções que visam promover o conforto, prevenir posições viciosas e lesões cutâneas.
OBJECTIVOS
• Promover conforto; • Prevenir posições viciosas; • Prevenir lesões cutâneas.
INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horário é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa estabelecido.
• Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a tolerância e sensibilidade cutânea do doente, sendo necessário vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o aparecimento de rubor persistente.
• Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas posições e aumentar outras, de acordo com as actividades programadas ao longo do dia.
• Os períodos de permanência devem ser alargados, se possível, no período nocturno e encurtados no período diurno.
• O risco de aparecimento de complicações da imobilidade, varia de doente para doente, e depende essencialmente do tempo de permanência do leito e do grau de actividade do doente, quando acamado.
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• Os principais factores de risco, para o aparecimento de complicações da imobilidade são:
• Idade> a 65 anos;
• Alterações do estado de consciência; • Alterações da sensibilidade; • Desnutrição;
• Obesidade;
• Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos; • Patologia respiratória antecedente; • Alterações hemodinamica.
• A alternância de decúbitos é o meio, por excelência, de prevenção de úlceras de pressão ao doente acamado.
• Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. Considera-se os seguintes posicionamentos:
• DD – decúbito dorsal;
• DL – decúbito lateral esquerdo e direito; • DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito; • DV – decúbito ventral;
• DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito.
• Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar as deslocações do doente.
• As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular: DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE
• Os doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam. • Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão
completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências ósseas posteriores. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de lesões nas regiões dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares.
• Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão, tais como colchão pressão alterna, protecção calcanhar ou cotovelo, entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente. • É essencial manter boas condições de higiene, do doente e da
roupa da cama, bem como uma nutrição e hidratação adequadas. • As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de
elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem, principalmente nas zonas de proeminência óssea.
• Quando surge uma zona de rubor, esta não deve ser massajada de forma intempestiva, pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajar- se à volta, de modo a fazer uma melhor irrigação da zona, sem a pressionar.
• Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação de úlcera de pressão. Está correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a massagem e a visualização de controlo.
• As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas, não sendo aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão.
MATERIAL
• Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido.
• Rolo para manter a curvatura popliteia. • Rolo para manter calcanhares elevados. • Rolo para as mãos.
• Suporte de pés.
179 INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
• Decúbito Dorsal
o É o decúbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que o doente prefere.
o É de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande pressão na região sacro-coccígea, calcanhares e região occipital. o Membros inferiores:
Posição neutra
Joelhos e anca em extensão mantendo curvatura popliteia
Apoio total da superfície plantar (suporte de pés), para prevenir pé equino
Calcanhares sem apoio na superfície da cama o Membros superiores:
Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilização indolor ou não resistível
• Posição 1
o Ombro abduzido a 90º e com ligeira rotação interna o Cotovelo a 90º o Antebraço parcialmente pronado • Posição 2 o Ombro abduzido a menos de 90º (grau compatível com conforto) o Cotovelo a 90º o Antebraço pronado
• Posição 3 o Ombro em ligeira abdução o Cotovelo em extensão o Antebraço supinado Punho e mão • Punho em extensão
• Flexão parcial das articulações falangianas e
metacarpofalangianas
• Abdução do polegar em oponência com ligeira flexão na articulação interfalangiana (rolo de mão) • Decúbito Lateral
o É normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir desconforto, sobretudo a nível do ombro, do lado do decúbito.
o Não utilizar em doentes ventilados, porque diminui a capacidade ventilatória.
Membros inferiores
• Flexão da anca e joelho do membro inferior contrario do decúbito, sem contacto com o MI do lado do decúbito (almofada) Membros superiores
• Rotação externa e extensão parcial do MS do lado do decúbito • Abdução do ombro do lado do
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• Flexão do MS do lado contrario ao decúbito, sem contacto com o tórax o Vigiar zonas de maior risco:
Maléolos Trocanter Lóbulo da orelha • Decúbito Semi Dorsal
o É ideal para prevenção de úlceras de pressão, por manter livres de apoio, as principais áreas de proeminência óssea.
o Vigiar as zonas de maior risco: Maléolos
Lóbulo da orelha • Decúbito Ventral e Semi Ventral
o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas sacro-coccígea, occipital e calcanhares.
Membros inferiores
• Anca e joelho em extensão • Pés com ligeira elevação (rolo sob
a parte anterior do tornozelo) Membros superiores
• Ligeira abdução • Extensão do cotovelo
• Extensão e supinação do punho • Flexão dos dedos (rolo de mão) o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral:
Lóbulo da orelha Grelha costal Região esternal
Cristas ilíacas Dorso do pé
o Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral: Lóbulo da orelha
Ombro Crista ilíaca Maléolos
REGISTOS
• Procedimento (data e hora) • Programa de posicionamentos • Reacções do doente
• Características das zonas de isco • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
183 NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio, preparar o treino da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações da imobilidade.
OBJECTIVOS
• Treinar o equilíbrio. • Preparar o treino da marcha. • Incentivar o auto-cuidado.
• Prevenir as complicações da imobilidade.
INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino). • O horário é de acordo com a situação clínica do doente, segundo
indicação médica ou das preferências do doente.
• O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição horizontal para a posição vertical.
• O levante está contra-indicado em situações de factura, como, pós- operatório imediato, hipotensão severa, acidente vascular cerebral em fase aguda e outras.
• O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma semana.
• Deve colocar-se o doente em posição de Fowler, durante 30 a 60 minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotensão ortostática.
• A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a pressão arterial e frequência cardíaca, com o doente deitado, sentado na beira da cama e finalmente após o levante.
• O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas.
• Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso, o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e vice- versa pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador hidráulico.
MATERIAL
• Sofá ou cadeira de rodas, coberto com lençol ou resguardo e com uma almofada para apoio da região dorsal.
• Elevador hidráulico, se necessário.
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM