E NTREVISTA DE FOLLOW UP COMO FORMA DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO

Para o cumprimento do objetivo do presente trabalho, é fundamental, que ocorra uma entrevista após o término do processo psicoterápico.

Em português a palavra follow up significa „dar seguimento‟. Para César, Mendes e Carmo (2001) é essencial programar follow ups que permitam conhecer, a médio e longo prazo, os efeitos da intervenção para além dos momentos de sua realização. Assim, a idéia de realizar um follow up, distanciado no tempo da conclusão da Psicoterapia Breve Operacionalizada se deu, para que se fosse capaz de ler os diversos aspectos que poderiam ter se originado desta intervenção.

César, Mendes e Carmo (2001) descrevem que “a existência que um follow up prolongado, nos permite re-olhar para o trabalho desenvolvido quando já existe uma distância que facilite sermos mais críticos”. No presente trabalho, para a entrevista de follow up, o instrumento de avaliação utilizado após a aplicação da intervenção – Psicoterapia Breve Operacionalizada foi a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) utilizada nos primeiros contatos com o paciente em questão.

Sobre a avaliação da intervenção, Rudolph (1993) considera que a revisão de um processo psicoterápico pode diminuir a distância entre a pesquisa psicoterápica e a prática clínica entre os terapeutas breves.

Mace e Moorey (2001) descrevem que nos últimos anos, a eficácia da psicoterapia tem sido objeto de estudos minuciosos, de pesquisas cada vez mais sofisticadas. As pesquisas para detectar a eficácia da psicoterapia estão sendo desenvolvidas com o objetivo de apoiar a visão de que psicoterapia é eficaz. Há uma crescente sofisticação nos resultados, com a tentativa de especificar os objetivos do tratamento de forma mais clara, para definir o tratamento oferecido e fazer perguntas como, para que a psicoterapia funciona e em que condição.

Rustin (2001) precede indutivamente, olhando alguns exemplos de trabalhos importantes nas ciências humanas que estão próximos aos interesses dos psicoterapeutas. Rustin (2001) argumenta que a psicanálise sempre teve seus próprios e distintos métodos de investigação, que têm sido produzidas a mais de cem anos na ampliação dos poderes do paradigma psicanalítico para compreender novas áreas da vida mental. Estes incluíram novas categorias de paciente, e novas categorias de dificuldades e patologias.

Para estes métodos de investigação, Rustin (2001) contribuí dizendo que os métodos usados na psicanálise e psicoterapia psicanalítica, são distintivamente "intensivos", com a apresentação de casos isolados, estudados em "laboratórios" de salas de consulta, no qual, os fenômenos da relação de transferência são os principais objetos da investigação. Mace e Moorey (2001) consideram que o método científico fica disposto a profunda desconfiança, já que consideram ser fundamental o respeito pela singularidade do indivíduo, a complexidade das questões com que lidam, e suas atitudes.

As técnicas psicanalíticas são na medida do possível controladas e monitoradas pelos analistas individuais, e por analistas que trabalham informalmente juntos como grupos de pesquisa. Os dados consistem do material relatado do caso, e as comparações entre os casos que permitam reconhecer e explorar as variações entre eles. Mantendo constante, o quanto poderia ser mantido, a regra padrão da prática clínica psicanalítica, não só pelas razões terapêuticas (os pacientes se beneficiam de um quadro estável e confiável para a psicoterapia), mas também por motivos heurísticos (RUSTIN, 2001).

A literatura existente da descoberta científica neste domínio, em que novas descobertas significativas ou o desenvolvimento teórico são relatados, geralmente descrevem- se usando material do caso, a forma como uma patologia, nos termos de conhecimento teórico existente, foi reconhecido pela primeira vez e, eventualmente, como este de desenvolveu. Assim, Rustin (2001) coloca, que Klein e seus colegas descobriram, usando técnicas

psicanalíticas, baseado na peça, a prova das fantasias inconscientes entre as crianças até então inacessíveis para o estudo clínico. Pensou-se previamente que as crianças não tiveram tais estados complexos da mente, nesta fase inicial de desenvolvimento (KING; STEINER, 1991

apud RUSTIN, 2001). Subseqüentemente, dentro da mesma tradição, Paula Heimann (1952)

deu luz sobre o significado dos sentimentos perturbadores em "contratransferência" que tinha até então considerado como um obstáculo para o entendimento clínico, e não como um recurso para isso. O que ela tinha inicialmente pensado como um distúrbio da percepção que emana da falta de equilíbrio psíquico, ela brilhantemente o percebeu o conceito de identificação projetiva, como uma comunicação inconsciente do paciente, que poderia ser reconhecido na reação do analista na contratransferência.

As evidências para a existência de tais fenômenos, até então desconhecidas, por não serem descritas na literatura, normalmente são transmitidos por meio de seqüências selecionadas da narrativa clínica (RUSTIN, 2001). Assim a forma principal da psicanálise é o registro de casos, que acabam por apresentar variações de tipos de respostas e esse método de apresentação tem sido recentemente criticada, pelos psicanalistas e por seus críticos, por ser muito abreviado. A crítica é que, em grande parte da literatura psicanalítica – observações empíricas e material do processo não são suficientemente distintas das inferências teóricas que se baseiam neles.

Seria esclarecedor para se ter uma evidência clínica, apresentar procedimentos de inferência dentro da investigação psicanalítica, como distintivo de seu dialogo com outros programas de investigação. Coloca que, os métodos existentes não parecem funcionar de forma eficaz para gerar um novo entendimento. Isso acaba ocorrendo porque os relatórios clínicos são descritos como uma espécie de taquigrafia, a sua brevidade acaba por ser fragmentos inteligíveis. É importante descrever que, em todas as ciências apenas aqueles que são qualificados em um campo de investigação deverão ser juízes competentes da pesquisa realizada na mesma (RUSTIN, 2001).

Rustin (2001) conclui que, os motivos para se acreditarem que os procedimentos para a geração de novos conhecimentos é a prova da evolução contínua de idéias e técnicas de clínica, e que foi tendo lugar no âmbito das diversas tradições psicanalíticas, baseadas quase que invariavelmente, sobre as evidências de casos clínicos.

Assim, no caso clínico apresentado no presente estudo, é importante, frisar algumas considerações acerca dos objetivos da intervenção em questão e o que se espera como resultado.

Yoshida, Primi e Pace (2003) destacam que é importante o indivíduo atendido não apenas mudar o seu comportamento ou atitude, mas mantê-lo durante um período de tempo razoável. Frisam que naturalmente certos padrões de comportamento demandam manutenção durante toda a vida, posto que impliquem num contínuo esforço para a sua estabilidade. Mas para atingir o estágio de término é necessário superar a situação-problema e haver a confiança que o antigo padrão não irá retornar.

Lambert (1991) coloca que quando a psicoterapia breve é bem sucedida, as mudanças positivas tendem a se generalizar em diferentes áreas do psiquismo, transcendendo os limites do foco estabelecido para o atendimento. Yoshida (2001) refere-se que uma pessoa pode procurar ajuda psicológica em virtude de um determinado conflito, porém em decorrência da ajuda psicoterápica, rever suas atitudes e expectativas em relação ao outro eu outras em diferentes contextos, tratando de adequá-las e redimensioná-las a níveis mais compatíveis com sua realidade.

Yoshida (2001, p. 46) coloca:

Na medida em que essa mudança se verifica, sua conduta em relação aos outros se modificará e, provavelmente, eles também reagiram de forma diferente, reforçando a auto-imagem renovada e a autoconfiança, num efeito cascata que se pode ampliar para outros níveis de funcionamento, tais como: as atitudes em relação ao futuro, a confiança nos próprios recursos e assim sucessivamente. Isto é, embora não estejam explicitadas nos objetivos do atendimento todas as possibilidades de mudança, observa-se, amiúde, um efeito ampliado dos resultados das psicoterapias.

Sobre a capacidade de enfrentamento das situações de vida, Simon (1983) contribui que o nível de consciência está relacionado aos recursos adaptativos. Yoshida (2001) coloca que para cada caso há de se considerar não apenas o paciente e seus recursos, mas também o terapeuta que irá atendê-lo e a qualidade da relação que se estabelece entre eles.

Alguns autores apresentam estudos pelo qual utilizam a entrevista de Follow up para a avaliação de intervenção (ROMARO, 1999; YOSHIDA, ELYSEU, SILVA, FINOTELLI JR., SANCHES, PENTEADO, MASSEI, ROCHA, ENÉAS, 2009).

Romaro (1999) realizou um estudo com pacientes com transtorno de personalidade

borderline, avaliando-se os níveis de adequação propostos pela EDAO, antes e após a

psicoterapia. Na psicoterapia breve observou-se aderência ao tratamento, melhor percepção de aspectos dissociados da personalidade, permeabilidade às intervenções terapêuticas, através da transferência positiva, possibilitando a atividade de pensar e melhora na eficácia adaptativa, a qual permaneceu estável por um período de seis meses.

Yoshida, Elyseu, Silva, Finotelli Jr., Sanches, Penteado, Massei, Rocha e Enéas (2009) examinaram-se possíveis relações entre mudanças no padrão de relacionamento conflituoso

de paciente, de 48 anos, submetida à psicoterapia breve psicodinâmica, e a estratégia terapêutica adotada pela terapeuta. Foi também avaliada a "magnitude" da mudança em sintomas psicopatológicos ao final do processo e entrevistas de acompanhamento. Os resultados mostraram melhoras clinicamente significantes nos sintomas e mudança parcial do padrão central de relacionamento. As intervenções terapêuticas foram mais expressivas no início e mais suportivas à medida que mudanças positivas eram observadas. É necessária cautela na generalização dos resultados.

OBJETIVO

OBJETIVO GERAL:

Avaliar a eficácia adaptativa, antes e após a intervenção em Psicoterapia Breve Operacionalizada em paciente portador de Diabetes Mellitus tipo1.

OBJETIVO ESPECÍFICO:

Identificar a adequação da adaptação no setor Orgânico, antes e após a intervenção em Psicoterapia Breve Operacionalizada em paciente portador de Diabetes Mellitus tipo1.

2. MÉTODO

O delineamento desta pesquisa pode ser descrito como um método clínico combinado ao método descritivo observacional. Sobre o primeiro Vizzotto (2003, p.137) tece considerações atentando-se ao método clínico de base psicanalítica, “indicando-o como caminho viável para a investigação e intervenção na saúde psicológica”. Sendo que o método clínico significa de início, observar e descrever. E em um segundo momento „obter idéias‟. Para isto, o observador não irá apenar registrar com cuidado e detalhadamente os acontecimentos, mas fará também uma indagação operativa, já que se indaga e intervêm no fenômeno observado (VIZZOTTO, 2003). Zimmermann (1984) coloca que em psicanálise a terapia e a investigação são inseparáveis e se confundem, pois uma não pode substituir a outra.

Acrescenta-se, também, que estudos clínicos nas áreas humanas, como é o caso da Psicologia, são permeados por vários questionamentos, sua validade sempre permite discussão no que se refere ao controle das variáveis quando se espera estabelecer relações de causa e efeito. Mas, por outro lado, Newman, Browner e Hulley (2001, p.145) consideram que “um dos aspectos mais importantes da pesquisa clínica é a inferência de que uma associação representa uma relação de causa-efeito” sendo assim considerado o método utilizado nesta pesquisa e clínico, descritivo e observacional.

2.1PARTICIPANTE

Participou deste estudo um paciente com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo1 – LADA, que para o tratamento utilizava hipoglicemiante oral e não praticava atividades físicas por recomendação médica. Ele era vinculado a Associação Diabetes Brasil.

Neste estudo está sendo chamado de Fabrício, 27 anos, era casado há sete anos e tinha um filho de oito meses. Trabalhava em uma empresa como assistente fiscal e estava cursando ensino superior em ciências contábeis. Era morador de uma cidade próxima à Grande São Paulo. A escolha de sua participação foi por conveniência (REA; PARKER, 2000).

2.2LOCAL

O participante foi atendido na Associação Diabetes Brasil – ADJ, em sala destinada a atendimentos psicológicos, reservada e apropriada para este fim.

A sala era composta por uma mesa redonda com quatro cadeiras; em frente à porta existia uma janela grande com cortinas; e ao lado da porta existia um armário fechado.

A Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) foi fundada em 1980, por pais de crianças com diabetes, e sua missão é: promover educação em diabetes para seus portadores, familiares, profissionais de saúde e comunidade, favorecendo qualidade de vida. Atende pessoas portadoras de todos os tipos de Diabetes Mellitus, de qualquer faixa etária e classe socioeconômica. A ADJ possui mais de 12 mil associados no Brasil, destes, 90% estão no estado de São Paulo. Em 1999, a ADJ passou a ser membro da International Diabetes Federation (IDF). Em 2010, Associação de Diabetes Juvenil tornou-se a Associação Diabetes Brasil.

O atendimento ao paciente é realizado por uma equipe multiprofissional composta por farmacêuticos, enfermeiros, nutricionistas, dentistas, médicos, psicólogos, podólogos, advogados e educadores físicos. As atividades desenvolvidas nesta associação são: atendimentos gratuitos; organização de campanhas de prevenção e detecção em diabetes; palestras educativas em escolas, universidades e associações; promoção de cursos de reciclagem para profissionais de saúde; entre outras.

2.3INSTRUMENTOS

Serão utilizados os seguintes instrumentos:

2.3.1 Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO)

O diagnóstico proposto por esta escala é feito a partir da adequação das respostas do sujeito aos quatro setores que compõe a totalidade do indivíduo, a saber: Afetivo-Relacional, Produtividade, Sócio-Cultural e Orgânico. Para análise são utilizados três tipos de adequação de soluções levando-se em conta a solução do problema (+), o grau de satisfação (+) e se a solução apresenta conflitos internos ou externos (+) – a cada requisito atendido, pontua um sinal positivo, podendo a resposta ser: Adequada (+++); Pouco Adequada (++); ou Pouquíssimo Adequada (+).

A qualidade das respostas nos setores permite a classificação dos sujeitos mediante seu grau de adaptação em grupos descritos como: Eficaz; Ineficaz Leve; Ineficaz Moderada; Ineficaz Severa e Ineficaz Grave. Pode-se também, considerar o indivíduo em crise quando esta estiver presente (SIMON, 2005).

2.3.2 Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO)

A Psicoterapia Breve Operacionalizada é um modelo de psicoterapia breve assim chamado para distingui-la de outras abordagens (SIMON, 1989, 1996, 1998, 2005). Este modelo baseia-se na concepção da evolução adaptativa e tem como objetivo melhorar a eficácia da adaptação do paciente.

A avaliação da adequação das soluções às situações-problema e como estas se encontram: Adequada (+++); ou Pouco Adequada (++); ou Pouquíssimo Adequada (+); ou em crise – são detectadas a partir da Entrevista Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada. Então, a partir do diagnóstico adaptativo é planejado o processo terapêutico com o auxílio da teoria da evolução da adaptação (SIMON, 1989).

A Psicoterapia Breve Operacionalizada é uma intervenção, no qual, as interpretações teorizadas são baseadas na teoria psicanalítica, em particular a kleiniana. Conforme as circunstâncias utilizam-se recursos suportivos, como:

sugestão, reasseguramento, orientação e catarse (GEBARA, 2003, p.57) – a partir das seguintes propostas:

1. É realizada na posição face a face;

2. Possui tempo pré determinado (12 sessões de 50 minutos, com a freqüência de uma vez por semana);

3. É individual, se necessário, pode ocorrer atendimento de algum membro da família;

4. Não é regressiva;

5. Não é estimulada a neurose de transferência, mas se presente a transferência negativa deve ser interpretada para evitar impasse terapêutico e, com atitudes afáveis e respeitosas, estimular a transferência positiva, que possibilita a colaboração e confiança do paciente;

6. São delimitadas as situações-problema a serem trabalhadas por meio de clarificação e uso de interpretações teorizadas, tendo por base as conjunturas psicodinâmicas, ajudando o paciente a compreender as razões inconscientes de seu comportamento pregresso e atual;

7. A posição do terapeuta é mais ativa, sendo: diretiva, evitando associações livres prolongadas.

2.3.3 Entrevista de Follow up

Foi realizada uma entrevista de follow up com base na Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO.

2.4PROCEDIMENTOS

A partir da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, sob protocolo: 297020-09 (Anexo A) foi solicitado à recepção da Associação Diabetes Brasil a „Lista de Encaminhamento à Psicologia‟ – que contém pacientes interessados a atendimento ou encaminhados por algum profissional de saúde da instituição. Foi feito uma seleção por conveniência (REA; PARKER, 2000) a partir dos objetivos do presente estudo, e então, o primeiro contato com o paciente foi agendado.

No primeiro encontro o paciente foi convidado a participar dos atendimentos, lhe foi informado os objetivos da pesquisa, evidenciada a garantia do sigilo, a possibilidade de desistência a qualquer tempo e que os atendimentos seriam realizados individualmente. Neste mesmo encontro, utilizou-se como instrumento para a avaliação diagnóstica a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO, e após oito entrevistas foi possível concluir o diagnóstico adaptativo inicial, a compreensão psicodinâmica e delimitar a situação- problema a ser trabalhada na Psicoterapia Breve Operacionalizada.

Conforme a intervenção definida para este estudo, o diagnóstico pontuou que a Psicoterapia Breve Operacionalizada seria realizada em doze sessões.

Após a intervenção, decorridos seis meses, o paciente foi contatado para uma entrevista de Follow up utilizando do mesmo instrumento de avaliação diagnóstica, a EDAO. Os dados obtidos, nesta entrevista, resultaram no diagnóstico adaptativo final. Neste mesmo dia, da entrevista de Follow up, foi solicitado ao paciente a permissão para utilizar os dados obtidos nas entrevistas e sessões e garantido a preservação de sua privacidade, e assim, o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Anexo C) foi assinado.