O discurso do poder médico: ideologia e hegemonia

O discurso legal da Medicina ou discurso do poder médico enfatiza sua episteme autonomizada como fundamental para a garantia da vida da mulher. Enquanto o Ministério da Saúde pretende e qualifica o parto como dos profissionais da saúde, a resistência é frontal: primeiro, quanto ao conhecimento e aos protocolos que são contestados com desnecessários e invasivos. Considerando que o embate é ideológico relembro que “ideologias são representações de aspectos do mundo que podem ser mostradas para contribuir para o estabelecimento, manutenção e mudanças das relações sociais de poder, dominação e exploração” (FAIRCLOUGH, 2003, p. 9).

Nesse contexto, o conceito de ideologia perpassa a manutenção da dominação baseado no poder. As ideologias têm existência material nas práticas discursivas (CHOULURIAKI; FAIRCLOUGH, 1999). O Ministério da Saúde no Brasil discute e

dissemina conceitos e práticas da assistência ao parto entre profissionais de saúde72, enfrentando a ordem discursiva da Medicina e seu poder sobre o parto como um evento estritamente médico e medicalizado.

Objetivo não congruente com o poder médico é legalmente contraditório a toda luta da classe defendida pelo Ato Médico no Brasil, aprovado pelo Senado em março de 2012 - Lei 268/02. O Ato Médico foi aprovado em meio a intensas discussões dos Conselhos Representativos das demais profissões de saúde no Brasil - que se posicionaram contra prerrogativas exclusivas de médicos -, que foram incorporadas em algumas de suas práticas, considerando a sua área de competência, tais como realizar o diagnóstico das doenças (nosológico) e a prescrição terapêutica (tipo de tratamento), entre outras. No Brasil, são 13 as profissões de saúde regulamentadas, com legitimidade para a aplicação de habilidades e competências para fazer o diagnóstico e as respectivas prescrições terapêuticas, além de outras funções técnicas que entram em conflito com as atividades do médico.

No entendimento do Conselho Federal de Medicina, a regulamentação da Medicina traz segurança ao paciente e não fere a autonomia das outras 13 profissões da área da saúde, que já possuem escopo de atuação definido por legislação própria.

Cabe somente ao médico, a formulação de diagnóstico nosológico e sua respectiva prescrição terapêutica. É exclusiva do médico a indicação e a execução de procedimentos invasivos, inclusos os atos diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias, as endoscopias entre outras 15 atribuições (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011, p. 9).

O momento traz para o cenário discursivo outras vozes, outros discursos diante das redes de práticas que se ligam às relações mutáveis de poder. É preciso discutir a humanização não somente sob a perspectiva das técnicas tais como os médicos estão colocando. É determinante nesse debate o processo relacional médico-paciente tal como preconiza o Ministério da Saúde. Quanto a esta questão transcrevo o Relato a seguir em que a visão tecnocêntrica hegemônica médica do parto medicalizado é discutida e defendida.

Nádia: Dr. Heródoto, sobre a presença de acompanhantes na sala de parto, vi que

você não aceitou: o que tem a comentar sobre essa questão:

DR. HERÓDOTO: Eu trato a mulher seguindo os protocolos, mas não aceito que na minha sala de parto tenha qualquer acompanhante. Acho que acompanhante atrapalha, eu mando sair mesmo. Sala de parto é área privativa da Medicina. Pra que uma pessoa que não sabe de nada, ignorante, ficar aqui

dentro? Eu sei o que faço e não preciso de ajuda de acompanhante. Preciso das

72_{O Ministério da Saúde apresenta esta publicação com o objetivo de disseminar conceitos e práticas da} assistência ao parto entre os profissionais de saúde. Pretende, principalmente, integrar a capacitação técnica à necessária humanização do processo de atenção à mulher durante a gestação e o parto. (BRASIL, 2012).

enfermeiras, de acompanhantes e nem doulas preciso não. Aqui tem umas

doulas, elas sabem que no meu plantão não entram. Elas podem ficar lá na enfermaria, conversando, mas aqui não. Os acompanhantes atrapalham. E as doulas é que mandam as mulheres ficarem aí sentadas nessas bolas. Esse negócio da mulher ficar sentadas nessas bolas, ficar pra cima e pra baixo rodando, eu acho isso uma besteira, uma enganação. Em que vai ajudar no parto? Só se for efeito placebo, pois com a natureza biológica da mulher não tem isso não, isso é invenção de não sei quem, pois faz milhares de anos desde que o mundo é mundo que a mulher nunca precisou de bolas para parir. Evidências científicas esse nome é uma enrolação. O que o Ministério deve fazer é botar um anestesista em cada maternidade de baixo risco, outro nome idiota, pois todo o parto é de risco potencial, não existe essa história de baixo risco, só serve para dificultar a vida da mulher.

Relato 25.

O Ministério quer também o atendimento humanizado como uma tecnologia que garanta o espaço concreto da subjetividade, o diálogo e escuta humanizada das demandas das mulheres e suas angústias da parturição. Por isso sugere nas maternidades a presença das doulas que têm acesso livre aos centros obstétricos, do SUS. Conversando, interagindo com as mulheres, explicando experiências, trocando vivências e informações, garantindo a solidariedade, escutando, compartilhando o sofrimento. Atualmente, de acordo com a política patrocinada pelo Conselho Federal de Medicina e o Ato Médico, as parteiras estão proibidas de atuar na obstetrícia.

Restrição também para algumas tecnologias médicas exclusivas da Medicina sobre as quais até bem pouco tempo as enfermeiras obstetras podiam atuar. Hoje há uma interdição quase absoluta, porém, podem executar algumas manobras biomecânicas de ajudar no parto, sem ser permitida a utilização de qualquer procedimento cirúrgico ou de aplicação de fármacos, medicação etc.

Neste aspecto a humanização está sendo descaracterizada no contexto operacional da intervenção médica. O evento discursivo parto não consegue se reconhecido no Gonzaguinha sem a racionalidade de risco, um pensamento dominante da Medicina. Le Breton (2011, p. 282-3) comenta que a opção por práticas médicas de evidência científica ou ‘Medicinas paralelas’ é uma crise da própria hegemonia da Medicina clássica, que como instituição social tem uma visão de homem, doença, e a representação do corpo sobre a qual ela repousa profundamente atrelado à uma concepção de corpo biológico doente e não interage com as dimensões culturais, simbólicas da doença.

A obstetrícia medicalizou o parto para si reivindicando o parto natural como uma tecnologia médica exclusiva no contexto da Medicina científica. Em muitos lugares do mundo, o parto permanece como uma prática milenar da tradição mergulhada nas diversidades das culturas. Foi a Medicina de Estado que recolheu da natureza o parto para

aprender a decifrar alguns de seus segredos, e inventou a clínica, criou os protocolos e transferiu o poder de sua intervenção à obstetrícia desta prática social e política.

A grandeza de sua constituição clínica é o de garantir sobre a esfera biológica e orgânica, genética, química, hemodinâmica, fisiológica, a sutileza desse corpo. Nesse aspecto o discurso da humanização médico-obstétrico é um discurso hibridizado que compacta tecnologia com estilos de atenção político, gestão, leitos, UTIS, etc. O caráter da humanização do Ministério da Saúde preconiza a não intervenção para preservar o natural campo discursivo, que todo o investimento científico moderno, clássico da Medicina, o descredencia. É um embate ideológico, hegemônico e político.

Considerando que as ideologias são representações “elas podem ser postas em ação associadas com identidades com discursos (como representações), com estilos (FAIRCLOUGH, 2003, p. 9), e com práticas sociais.

O discurso científico da obstetrícia reclama e compete das prescrições do parto humanizado pelo Ministério da Saúde. Aceitar o parto natural exige uma hierarquização rigorosamente competente nas esferas da atenção primária de saúde que realize um pré-natal eficiente, com exames a tempo, com respostas emergenciais solucionadas e que o parto chegue a termo com todas as possibilidades preventivas possíveis estabelecidas. Mesmo que o evento seja “um segredo de Deus e a mulher” é possível margear os territórios interditados desse mistério. Vejamos o relato a seguir:

Nádia: O parto tem segredos para a ciência obstétrica?73

DR. APOLO: Tem sim: a mulher ninguém conhece, ninguém sabe de sua

constituição orgânico-anatômica, da estática funcional de sua musculatura da bacia. Não tem exame que diga ou revele isso. O parto é um segredo que só Deus e a mulher sabe. Ninguém sabe além deles dois.

Relato 22.

Sem um sistema integrado de respeito aso protocolos clínicos na evolução da gravidez e parto, torna o evento da parturição muito problemático a exigir das peregrinas em uma boa dose de sorte. O segredo está na não disponibilidade para estas mulheres de um sistema primário de saúde na atenção básica, que funcione corretamente, o pré-natal com todas as consultas e exames da baixa, média e alta complexidade realizados, ultrassom, imagens, etc. Muitas dessas abordagens preventivas evitariam as complicações no parto. Por isso, a boa dose de sorte como sugere o médico entrevistado é importante, pois em situações

73 _{Minha pergunta não estava no roteiro norteador. O momento do diálogo com os participantes do estudo} garantiram a liberdade de novos olhares e novos questionamentos, o que tão bem caracteriza o campo etnográfico.

de complicações é impossível uma evolução satisfatória que impeça mãe e filho de sofrerem sérias consequências danosas às suas saúdes, principalmente, em evoluções complicadas que tornam o parto extremamente sofrido para a mãe e o filho. Há casos que requer um maior investimento assistencial inclusive com a presença de anestesistas, pois são estes que podem assegurar o maior controle da manutenção de analgesia com uma margem de segurança aceitável. O parto é um evento fisiológico, contudo, permeado pelas dores concassivas às do período expulsivo e em muitos casos exige apoio anestésico raquidiano ou peridural, ou então

heroísmo, tal como relato Dr. Heródoto a seguir:

Nádia: E o parto natural aqui no Gonzaguinha?

DR. HERÓDOTO: O parto natural exige muito heroísmo da mulher. Heroísmo

porque no parto de baixo risco anestesista não pisa. Só quando eles têm tempo. E quando tem anestesista, que é a coisa mais rara do mundo ter um anestesista num hospital como o nosso aqui. Quando tem estão geralmente servindo a outras situações dentro do hospital. Não é exclusivo da sala de parto. São situações difíceis que nos obrigam a utilizar tais processos. Quem faz tem que saber fazer, os médicos obstetras sabem fazer. Estudaram pra isso e ninguém pode pedir licença a mulher pra fazer ou não. Tem que ser feito e não criamos as condições. É o processo do parto e suas complicações que mandam a gente fazer, aí a gente dar ocitócico, manobra de Kristeller, corta, e tudo isso a gente sabe que causa intenso sofrimento nas mulheres, é dor, muita dor, é brutal mesmo, mas a gente tem que fazer.

Relato 21.

O Relato do Dr. Heródoto continua falando da afirmação de legitimação do discurso do poder médico, um discurso que procura se legitimar por diversas estratégias, entre as quais a ideia de um heroísmo feminino, diante da falta de uma política pública voltada para o acompanhamento das gestantes (pré-natal) e uma competência técnica institucional. O heroísmo feminino, tomado metaforicamente, coloca mulheres sob intensas desvantagens no âmbito da assistência obstétrica em maternidades que atendem mulheres de classes sociais com melhores situações financeiras.

De acordo com o discurso do parto humanizado, o Ministério da Saúde, recrimina médicos e médicas por utilizarem de manobras, tais como a utilização de medicamentos aceleradores de contrações uterinas, o corte cirúrgico (episiotomia na área perivaginal) e a manobra de Kristeller, “técnica de empurrar o abdome da mulher para que a criança rotacione rumo ao canal de parto, uma manobra extremamente dolorosa, impossível de se fazer qualquer tipo de analogia com qualquer outra dor humana” (Dr. Heródoto), algo que não ocorre com mulheres não heroicas. “O parto é agendado, equipe completa, neonatologista, pediatra, anestesista, UTI, pompa e circunstância”(Dr. Asclépio).

Tais procedimentos quando indicados só deveriam ser feitos sob analgesia, mas isso não acontece na maioria das maternidades públicas, entre elas no Gonzaguinha que não tem anestesista de plantão exclusivo para a maternidade e (muito raramente no Hospital de um modo geral). Quando é preciso ser realizado e o é com frequência, o sofrimento das peregrinas é intraduzível, “um ato heroico” como comentou (Dr. Heródoto).

Categorizando o parto como um evento médico como exclusivo da obstetrícia médica e não de outros profissionais (enfermeiros, parteiras), somente o saber medicalizado é determinante para salvar a vida das mulheres. O discurso médico enfatiza sua episteme autonomizada como fundamental para a garantia da vida da paciente e legitima-se como responsável pela saúde, estabelecendo que as outras profissões de saúde, não têm o preparo e nem o conhecimento, nem a qualificação para exercer o papel de médicos.

Os textos evidenciam o empreendimento da luta hegemônica da prática social da Medicina no parto como um evento exclusivo do saber médico por ser mais sofisticado e exigir mais comprometimento, dificuldade de aquisição, entre outras esferas de conquista da profissão. O exclusivismo do saber/poder médico tendo como objeto o parto medicalizado. 5.5 Identificação: os estilos

Como vimos, as relações externas de textos incluem suas relações com outros elementos de eventos sociais (mais abstratamente, práticas sociais e estruturas sociais). Os discursos acima descritos revelam a legitimidade do poder médico e este poder está dialeticamente constituindo representações e identidades. A análise desses outros elementos de eventos sociais inclui como eles figuram em Ações, Identificações, e Representações (FAIRCLOUGH, 2003, p. 36). A linguagem representa o mundo e constitui os modos de ser, (identidades) sociais ou pessoais e particulares.

Os aspectos particulares do mundo são representados pelos diferentes discursos, que são diferentes perspectivas do mundo, associadas às diferentes relações que as pessoas têm com o mundo, suas identidades sociais, pessoais e as relações com outras pessoas (FAIRCLOUGH, 2003, p. 124).

O significado identificacional e o estilo constituem o aspecto discursivo de identidades, que se relacionam dialeticamente (FAIRCLOUGH, 2003). As identidades pressupõem a representação, em termos de presunção, acerca do que se é a partir das construções culturais determinantes de conteúdos simbólicos. As identidades não são categorias fixas, essencialistas. São construídas na transitoriedade das relações sociais sobre

as quais as pessoas investem-se de poder (atores sociais) ou constrangidas, subservientes, subalternas, assujeitadas.

A identificação não é uma questão relativa ao textual e nem se resume ou limita à dimensão discursiva (FAIRCLOUGH, 2003): envolve aspectos não discursivos mediados pelas forças culturais, políticas e de poder, tais como as relações entre colonizador e colonizado, escravo e senhor, pobre, rico, etc. Deste binarismo opositivo poderá haver o processo ou de reificação, assimilação, insurreição, luta e eventualmente transformação identitária, política, etc.

Os processos de identificação se dão no fluxo da luta hegemônica, o que significa dizer que se dão em meio a um conjunto de tensões sociais, culturais, políticas e ideológicas e que são irremediavelmente atravessados por relações de poder. Nesse sentido o discurso médico - discurso este que representa uma identidade dominante, portanto legitimadora, que não se encontra numa posição estigmatizada - reage a uma política ou a um discurso do Ministério da Saúde.

Às identidades de legitimação correlaciono com a ordem do discurso sob a qual a prática médica obstétrica está caracterizada como uma instituição epistêmica e moral, legitimamente alçada ao poder sobre o atendimento e controle sobre o parto medicalizado. Como toda hegemonia é relativa (FAIRCLOUGH, 2001), as construções identitárias são passíveis de mudanças pela dinâmica das interações dialéticas capazes de criar e mudar coisas (REZENDE, 2008). Nessa dinâmica e os momentos de inter-relação dialética, num caldeirão político e de conflitos, poder e ideologias discursivas, as identidades são as máscaras sociais sob as quais a Medicina fala de uma voz para além da subjetividade pessoal. Chamo

afirmação de uma identidade poder e práxis política produzidos pela tensão hegemônica da

Medicina obstétrica em face das tensões emanadas no Ministério da Saúde no Brasil.

Como a prática e o discurso obstétrico é dominante na atualidade em relação ao evento parto, no que diz respeito a onde ele deve ocorrer e sob qual responsabilidade, o discurso do médico é um discurso que estabelece ou uma identidade dominante, que está reagindo a uma ameaça de uma possível perda de hegemonia no que diz respeito à competência ou jurisprudência do parto. O discurso do Ministério da Saúde não deixa de representar uma ameaça à perda dessa hegemonia discursiva. E aí a voz autorizada da obstetrícia reage.

No Brasil, a Medicina tem-se colocado como uma instituição carro chefe no grupo de profissionais da saúde, travando uma luta permanente no âmbito jurídico da práxis como detentora única do saber médico. Em relação à obstetrícia e o parto há conflitos expressos

entre médicos, médicas e enfermeiros obstetras. Médicos e médicas consideram estarem mais preparados para garantir a assistência à mulher e ao bebê no parto.

Afinal, são muitos anos de estudo e dedicação. Seis anos da graduação, mais quatro anos da Residência Médica e mais quatro anos da Especialidade Avançada. E cada fase dessa é concurso, alta competição. Se inscreve 100, 200, e se você for fazer, por exemplo anestesia, só tem duas vagas. Dão umas 10, no máximo 15 vagas, para obstetrícia e se inscrevem mais de 200 médicos. Tanta exigência nos faz mais especializados, mais competentes.(DR. ASCLÉPIO).

No que diz respeito à relação entre linguagem e ideologia, os gêneros aqui apresentados, o parto e o ritual de partejar no Gonzaguinha mantém relações dialéticas entre gêneros, discursos e estilos de redes de ordens de discurso: a ordem discursiva científica da obstetrícia e a ordem discursiva da humanização da práxis médica. Tal relação dialética e dialógica permite identificar, questões de poder e ideologia.

Na próxima seção discuto a construção das identidades de parturientes, no evento discursivo parto. “A construção de identidades e de identificações relaciona-se ao significado identificacional que pode estar ligada aos processos de classificação, e de elaboração de semelhanças, diferenças (significado representacional) e aos processos de construção dos papeis sociais em suas relações sociais (significado acional/relacional)” (RESENDE, 2011, p. 131).