O Fluxo do Processo Regulatório do Setor de Saúde Suplementar no Estado do

O fluxo do processo regulatório do setor de saúde suplementar no Estado do RS é determinado pelas atividades de fiscalização praticadas, as quais se centram na apuração de infrações à legislação do setor, por meio da instauração de processos administrativos sancionadores (BRASIL, 2006). A ANS, por meio de seus fiscais, inicia o processo de apuração de infrações a partir do recebimento de uma denúncia ou por meio de inspeções espontâneas.

Nas fiscalizações diretas ou reativas, o fiscal possui a incumbência de buscar fatos e dados (indícios ou provas) que possam contribuir para a comprovação de existência ou não de uma infração. Para tanto, pode requisitar informações da operadora e encaminhar solicitação de informações às Unidades da ANS, ao beneficiário interessado, ou ao prestador de serviço. Ao final desta etapa o fiscal pode tomar uma das seguintes decisões:

a) determinar o arquivamento do processo numa das seguintes hipóteses: restando caracterizada a inexistência da infração, quando há reparação imediata e espontânea dos prejuízos ou danos eventualmente causados, pela impossibilidade de comprovação de conduta infrativa à Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, ou a natureza coletiva do fato objeto de outro processo em trâmite ou transitado em julgado;

b) lavrar o auto de infração e intimar a operadora para apresentar defesa, restando caracterizada a existência de indícios ou provas suficientes da prática da infração.

Na hipótese de lavratura do auto de infração, o processo passa para a etapa de elaboração de parecer e minuta de decisão, a qual pode resultar no arquivamento do processo ou aplicação de sanção. Esta etapa é realizada por outro fiscal (parecerista), e tem como objetivo subsidiar o julgamento do Diretor de Fiscalização ou servidor por ele designado, encerrando-se assim as atividades fiscalizatórias (BRASIL, 2006). Após o julgamento em primeira instância, cabe ainda um último recurso da decisão para a Diretoria Colegiada. Da decisão da Diretoria Colegiada não cabe recurso, havendo esgotamento da instância administrativa (CUNHA, 2003; FIGUEIREDO, 2006).

Já as fiscalizações indiretas ou pró-ativas são desenvolvidas por um conjunto de ações de caráter pró-ativo, sistemático e planejado. A Diretoria de Fiscalização da ANS, a partir da elaboração de um plano de fiscalização, define as operadoras a serem fiscalizadas e o cronograma de trabalho a ser cumprido durante o período de 12 meses (BRASIL, 2010c). A partir deste plano, o Núcleo da ANS no Estado do RS é designado para executar as atividades fiscalizatórias de sua competência. O conteúdo das operações de fiscalização é dividido em dois módulos: análise econômico-financeira e análise técnico-assistencial, a qual é subdividida em análise técnico-assistencial médica e análise técnico-assistencial odontológica. Assim, os fiscais procedem ao levantamento de informações sobre o mercado selecionado e as operadoras fiscalizadas a partir dos bancos de dados da ANS, de informações requisitadas às operadoras fiscalizadas e de informações colhidas junto a entidades públicas e privadas. A partir da obtenção das informações, são efetuadas diligências de fiscalização nas dependências das operadoras e nos seus prestadores de serviços. Após a análise da documentação arrecadada, são elaborados relatórios preliminares da situação de cada operadora, onde são descritas as ações efetuadas pelas equipes de fiscalização, com as indicações das infrações identificadas, das boas práticas observadas e das características que permitam avaliar a qualidade da assistência prestada ao consumidor (BRASIL, 2010c).

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A ANS, de posse dos relatórios, procede à intimação da operadora, dando-lhe um prazo para prestar esclarecimentos sobre os conteúdos dos relatórios. Esgotado o prazo para a apresentação de esclarecimentos, os fiscais passam a seguir os procedimentos das fiscalizações diretas ou reativas conforme descrito anteriormente.

Destaca-se que os órgãos de defesa do consumidor também participam do fluxo do processo regulatório da saúde suplementar no Estado do RS, por meio das fiscalizações diretas ou reativas (recebimento de denúncias).

No Quadro 2 é apresentada uma síntese do fluxo do processo regulatório da saúde suplementar no Estado do RS.

Atividade Descrição Órgãos envolvidos

A Recebimento das demandas/reclamações.

ANS, PROCON, Ministério Público, Defensoria Pública (Núcleos de Defesa do Consumidor), Poder Judiciário B Fiscalização direta ou reativa. ANS, PROCON, Ministério Público, Defensoria Pública (Núcleos de Defesa

do Consumidor), Poder Judiciário C

Requisição de informações às operadoras, solicitação de informações às Unidades da ANS, ao beneficiário interessado, ou ao prestador de serviço.

ANS, PROCON, Ministério Público, Defensoria Pública (Núcleos de Defesa do Consumidor), Poder Judiciário D Lavratura de auto de infração ANS

E Aplicação de sanções: advertências e multas _pecuniárias ANS F Apuração de infrações à legislação de proteção ao _consumidor. PROCON G Ações coletivas destinadas à defesa dos interesses individuais homogêneos e ações penais contra

condutas típicas descritas no CDC e demais leis.

Ministério Público (Núcleos de Defesa do Consumidor)

H Defesa do direito individual disponível e não-homogêneo e dos direitos e interesses coletivos do consumidor, da criança e do adolescente e do idoso.

Defensoria Pública (Núcleos de Defesa do Consumidor)

I Decisões relativas ao direito individual conforme a _{legislação em vigor.} Judiciário J Fiscalização indireta ou pró-ativa. ANS K Fiscalização nas dependências das operadoras e dos _{seus prestadores de serviços.} ANS

Quadro 2 - Fluxo do processo regulatório da saúde suplementar no Estado do RS Fonte: Elaborado pelo autor.

2.5.2 A Avaliação do Desempenho e/ou Controle dos Resultados do Processo Regulatório