O Manual diagnóstico, o TDAH e seus paradigmas

A psicopatologia do século XIX, o princípio da psiquiatria, almejava fazer uso dos métodos da medicina orgânica (a saber: a distribuição dos sintomas em grupos patológicos a fim de definir as grandes entidades mórbidas) para descrever as doenças mentais. De acordo com Foucault (1975; 2010c), essas patologias somente poderiam ser compreendidas a partir de um conjunto de análises envolvendo a evolução da enfermidade, a história individual, a experiência do paciente e a constituição histórica da doença. Esse conjunto analítico, sobretudo seu último elemento (caminho esse percorrido por Foucault na fase arqueológica de seus estudos e na transição para sua investigação genealógica), permite procurar a raiz da patologia mental em uma relação histórica entre o homem, o homem louco e o homem verdadeiro, e não em uma metapatologia.

O homem (de razão) torna-se uma verdade concreta e objetiva a partir de sua negatividade: o homem louco. Essa transformação processa-se através de uma psicologia “positiva”, responsável pela construção de um modelo normativo das condutas humanas pautado na definição e na busca do desvio. Seu objetivo é denunciar a transgressão e firmar o modelo como fonte de verdade sobre o homem. Em última instância, faz-se possível distinguir e dividir os indivíduos de uma população entre sãos e loucos, bons e criminosos.

O TDAH (bem como outras categorias psiquiátricas) realiza essa distinção, de modo particular, na contemporaneidade. O Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais – DSM (o livro fundamental da psiquiatria biomédica, onde se encontram descritos os transtornos mentais em vigência em cada período histórico que marca uma edição e as práticas que a orientam) descreve os critérios de avaliação do comportamento humano e de detecção de possíveis desvios mórbidos. Nesse processo de avaliação e detecção, o DSM avaliza a diferenciação de comportamentos — e, assim, de indivíduos — normais e patológicos. No entanto, sua ação vai além. Visando à promoção da saúde e bem-estar do paciente e daqueles que o cercam, o manual propõe formas de intervenção no comportamento patológico, por meio da ação sobre os sintomas de um transtorno, para que sua manifestação seja interrompida. As categorias (como o TDAH) que o compõem formam-se, portanto, nessa conjuntura e executam os propósitos do compêndio.

Vimos nos capítulos anteriores que a intervenção médico-psiquiátrica, no entanto, excede o âmbito do sintoma (o corpo) e age (por meio do corpo) sobre instituições, representações, discursos e relações sociais. Ao mesmo tempo em que se beneficia de uma estrutura disciplinar de classificação, divisão e segregação, funda os modos de compreender

esse conjunto na fisiologia e funcionamento cerebral comum a todos os corpos humanos. Neste sentido, uma disfunção pode acometer qualquer indivíduo, independentemente de suas relações sociais. Pois, como dita a perspectiva psiquiátrica hegemônica, são as disfunções que determinam tais relações.

O TDAH pode então ser definido como uma categoria universal e a-histórica, isto é, objetiva e efetiva independentemente da percepção humana. Discorrendo sobre o empreendimento do discurso neurobiológico de estabelecer as origens do TDAH como uma metapatologia, Caliman (2006) considera a “história oficial do TDAH” como o encadeamento histórico linear e evolutivo de categorias médicas relacionadas aos comportamentos e desempenhos infantis tidos como inadequados. Trata-se de um discurso dominante — e por isso oficial — que busca a legitimidade biológica da condição em um fundamento atemporal e neutro da constituição das categorias clínicas, desconsiderando, dessa forma, as contingências sociais, morais e políticas de uma época (CALIMAN, 2006, p. 71). Para uma apreensão mais profunda do TDAH é preciso, portanto, compreender que a delimitação, transformação e funcionamento do DSM, da categoria diagnóstica e de sua difusão social somente são possíveis devido a certas condições de existência, desde a crise escolar até a formulação de um solo epistemológico próprio.

Entre transtorno mental e diferença desvantajosa tratável

O Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais - DSM, elaborado e publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association – APA), caracteriza-se como uma classificação categorial dos transtornos mentais com critérios associados. A finalidade do compêndio é oferecer elementos para a realização de diagnósticos e para a comunicação, por meio de uma linguagem comum, entre clínicos, pesquisadores e profissionais de diferentes orientações. Estando em sua quinta edição, o DSM tornou-se, ao longo de sucessivas revisões e edições, um modelo de referência para a prática clínica psiquiátrica. Em poucas palavras,

O DSM pretende servir como um guia prático, funcional e flexível para a organização de informações que podem ajudar na elaboração de diagnósticos e tratamentos cuidadosos para os transtornos mentais. (APA, 2013, p. xi. Tradução nossa80_).

80 _{“DSM is intended to serve as a practical, functional, and flexible guide for organizing information that can aid}

O primeiro DSM, publicado em 1952, buscou congregar em um único modelo as diferentes classificações até então usadas nos hospitais dos Estados Unidos, sendo ele considerado mais confiável, pois fundamentado no saber científico e clínico em voga no país: a psicobiologia81

. Esse propósito estendeu-se à revisão de 1968 (o DSM-II), apresentada, porém, como ainda mais objetiva do que a versão anterior. Sem abandonar o viés psicodinâmico característico do DSM-I, a segunda edição assimilou as perspectivas biológicas e os conceitos do sistema de Kraepelin82

a fim de esclarecer o limite entre a condição psíquica normal e a patológica (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2011, p. 614).

Introduziu-se no DSM-II a categoria Reação Hipercinética da Infância, alocada no grupo dos distúrbios comportamentais da infância e da adolescência. Tal condição definia-se pela manifestação de agitação, desassossego, distração e curto período de atenção especialmente em crianças pequenas, sintomas esses que diminuíam na adolescência. A circunscrição dessa categoria clínica à infância possibilitou, de acordo com Bautheney (2011), o surgimento de especialidades tais como a psicopedagogia e a psicomotricidade, que articularam psiquiatria, psicologia e pedagogia visando à produção de conhecimento e técnicas de intervenção no corpo infantil.

Foi na década de 1980, com o lançamento do DSM-III, que se criou a primeira seção do manual dedicada exclusivamente às patologias infantis e adolescentes. Nela se incluiu a categoria mais próxima do chamado TDAH: o Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), caracterizado essencialmente pelo desenvolvimento inapropriado da atenção e da impulsividade. A hiperatividade era ainda um subproduto do transtorno. Cabe mencionar que se estudava correlativamente a Disfunção Cerebral Mínima (DCM), uma disfunção neurológica evidenciada por sinais de incoordenação motora, hiperatividade, movimentos involuntários, distúrbios de fala, dificuldades perceptivas e problemas comportamentais, manifestados por escolares com inteligência normal (LEFÈVRE et al., 1983).

81 _{A psicobiologia tinha Adolf Meyer como principal inspiração. Ele propunha um ponto de vista dinâmico para}

a análise das perturbações psíquicas da personalidade individual, sendo esta proveniente da integração entre forças biológicas, psicológicas, sociais e ambientais. Assim, a abordagem biográfica permitiria obter informações sobre o desenvolvimento da personalidade, propor um diagnóstico e um tratamento e possibilitar ao paciente a própria compreensão sobre si e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Tudo isso a partir da linguagem do paciente e sem a utilização desmedida de jargões médicos (DUNKER; KYRILOS NETO, 2011).

82 _{O psiquiatra alemão Emil Kraepelin elaborou no final do século XIX uma classificação das doenças mentais}

fundamental ao desenvolvimento da psiquiatria moderna. Segundo o pressuposto por ele defendido, a nosologia psicopatológica se ocuparia de entidades mórbidas que apresentavam histórias naturais e desfechos clínicos semelhantes. Nesse sentido, a experiência e a observação objetiva baseavam seu método, excluindo as interpretações dos pacientes. Tal sistema introduziu o conceito de demência precoce (PEREIRA, 2001).

O DSM-III (APA, 1980) representou uma ruptura paradigmática em relação à vertente psicanalítica marcante nas versões anteriores do manual. A influência dos princípios psicanalíticos na psiquiatria estadunidense abalou-se na década de 1960, quando do questionamento da prática da APA por outros representantes do campo médico no país83 devido ao distanciamento da psiquiatria em relação à medicina tradicional. Perdendo sua credibilidade no meio, os procedimentos psicanalíticos sofreram com o corte gradual do repasse de verbas públicas para pesquisas e de coberturas por parte das seguradoras de saúde (DERBLI, 2011).

No cenário que se constituía, os embates no campo do saber psiquiátrico coexistiam com as ações de movimentos sociais, de um lado, e empresas, de outro, ambos empenhados em defrontar as propostas controversas que mobilizavam a construção do DSM de viés psicodinâmico. Exemplos bastante mencionados por estudiosos são os protestos públicos organizados por ativistas da causa homossexual. Eles reivindicavam a exclusão de categorias estigmatizantes até então vigentes no manual, como o “homossexualismo” definido enquanto um distúrbio mental. No caso das empresas, a indústria farmacêutica defendia uma rigorosa definição dos transtornos mentais a fim de que tratamentos medicamentosos mais eficazes fossem aprovados pelo governo estadunidense e reembolsados pelas seguradoras de saúde do país (KUTCHINS; KIRK, 1997). Tal demanda ia ao encontro do fenômeno de desinstitucionalização de pacientes psiquiátricos e do fechamento gradual de manicômios — frutos da Reforma Psiquiátrica que, iniciada na Itália por Franco Basaglia nos anos 1970, alcançou diferentes países, como os Estados Unidos, a França e o Brasil. Um novo público se formava, na visão dos laboratórios. Diante do desuso gradativo de práticas invasivas, os medicamentos apresentavam-se como uma aposta para a rápida recuperação dos pacientes acometidos por transtornos mentais, garantindo sua reinserção social.

O DSM-III resultou desse conjunto de pressões sobre a associação e de interesses políticos e econômicos, bem como de uma nova proposta explicativa, advinda de saberes e tecnologias que impactaram na pesquisa e na clínica psiquiátrica na segunda metade do século XX, sobretudo nos Estados Unidos. Ela se inscrevia em um modelo biológico utilizado na definição e no tratamento das doenças mentais conforme o sistema nosográfico kraepeliniano.

83 _{Segundo Singh (2007), o psiquiatra estadunidense Leo Kanner somou-se ao grupo de profissionais que}

questionaram a validade da psicanálise no campo da psiquiatria. Ele foi mentor de Leon Eisenberg, psiquiatra estadunidense responsável, na década de 1960, pelos primeiros testes acerca da eficácia da Ritalina® no controle da agitação extrema das crianças com disfunção cerebral mínima.

Vinculava-se igualmente ao desenvolvimento da psicofarmacologia84

, do campo neurocientífico e de suas tecnologias de imagem cerebral, ao crescimento da pesquisa epidemiológica baseada nos estudos populacionais de riscos individuais, ao aprimoramento de tecnologias genéticas, biofísicas e bioquímicas e à influência da biologia molecular (CALIMAN, 2006, p. 80). Em decorrência dessa conformação, no DSM-III as disfunções apresentavam-se por meio de critérios descritivos que enfatizavam os sintomas observáveis e controlados por medicamentos (DERBLI, 2011). Tratava-se, portanto, de um modelo biomédico alinhado ao funcionalismo e ao pragmatismo.

A concentração de intelectuais e profissionais ligados a uma nova vertente psiquiátrica (incluindo os estudiosos da disfunção cerebral mínima, como o médico Paul Wender) em forças tarefas de construção de categorias diagnósticas teve, nesse sentido, importância significativa na publicação da terceira edição do manual e em sua adoção pela psiquiatria estadunidense (e depois pela psiquiatria de outros países, como o Brasil). Esses especialistas expoentes consentiram em suprimir do DSM-III os termos “reação” e “neurose” e, para fundamentar a especificidade do manual, em substituir a noção de “doença mental” pela de “transtorno mental”. Um grande número de classificações de desordem foi então criado e incorporado ao compêndio de forma descritiva e sem suposições etiológicas (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2011). Essas classificações derivavam de um consenso técnico e político cujo propósito era construir categorias confiáveis, válidas e padronizadas (isto é, compatíveis com diferentes tipos de procedimento clínico), capazes de acessar a verdade sobre as patologias mentais.

Concebeu-se, por conseguinte, um novo paradigma fundado nas representações do corpo como um bem supremo e da saúde como um ideal supremo (BIRMAN, 2012), submetidas aos discursos instrumentalizados e focados nos registros do mal-estar no corpo e na ação individual. Impossibilitava-se qualquer tipo de simbolização por parte do indivíduo ou de resolução de problemas e conflitos por intermédio da imaginação ou do pensamento. Como consequência, a psicanálise e a psiquiatria se distinguiram efetivamente. À medida que a primeira dedicava-se ao sofrimento pautado no conflito psíquico originado pelas pulsões e interdições, a segunda filiou-se às neurociências e assumiu aquelas representações correspondentes às novas formas de apreender as intensidades e prejuízos das manifestações

84 _{Descobriu-se, na década de 1950, que os efeitos calmantes da droga clorpromazina assemelhavam-se à ação da}

lobotomia, um procedimento cirúrgico até então utilizado no cérebro de pacientes severamente acometidos por doenças mentais como a esquizofrenia. Tal descoberta significou uma revolução na psiquiatria, pois a intervenção psicofarmacológica viria a substituir os procedimentos invasivos (como a lobotomia) e os instrumentos restritivos (tal como a camisa de força) no tratamento psiquiátrico.

corporais sintomáticas que, desconectadas de sua essência, passaram a delimitar a noção de transtorno mental.

Sobre o transtorno mental, lê-se no DSM-III:

Embora este manual forneça uma classificação de transtornos mentais, não há uma definição satisfatória que especifica limites precisos para o conceito de “transtorno mental” (o que também é verdadeiro para conceitos como transtorno físico e saúde mental e física). Entretanto, é útil apresentar conceitos que influenciaram a decisão de incluir certas condições no DSM-III enquanto transtornos mentais e excluir outras. No DSM-III, cada um dos transtornos mentais é conceitualizado como uma síndrome ou como um padrão comportamental ou psicológico clinicamente significante que se manifesta em um indivíduo e que é tipicamente associado tanto a um sintoma doloroso (sofrimento) quanto a um prejuízo em uma ou mais áreas importantes do funcionamento (incapacidade/deficiência). Além disso, há uma inferência de que existe uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica e de que o distúrbio não se remete unicamente a uma relação entre indivíduo e sociedade — quando o distúrbio é limitado a um conflito entre um indivíduo e a sociedade, deve-se representar tal relação como um desvio social, que pode ou não ser representativo, mas que não é por si só um transtorno mental. (APA, 1980, p. 6. Grifos nossos. Tradução nossa85_).

Um médico psiquiatra atuante em um ambulatório infantil universitário, localizado na cidade de Campinas e visitado durante outra pesquisa, contextualizou a adoção dessa noção:

Até a década de 80, na denominação se usava doença mental. Aí, os comitês de psiquiatras, a Comissão Mundial de Psiquiatria, a Organização Mundial da Saúde, a Associação Americana de Psiquiatria, eles falaram assim: a ideia, a noção de doença para as condições psiquiátricas, mentais, ela é uma noção extremamente médica, e doença, ela inclui, ela implica quase que uma alteração do corpo, uma alteração anatômica, patológica e tal. No caso das condições psiquiátricas, você não tem... é... identificado, não tem claro, essa alteração... numa parte do corpo, no tecido cerebral. Então, o conceito de doença, ele é muito biomédico, porque a ideia de transtorno, quer dizer, é algo... é uma noção um pouco mais frouxa, no sentido de que é algo que não está funcionando bem, algo que não está indo bem, há um sofrimento, há um sofrimento por parte da criança, por parte do adulto, né, aí, é... há esse sofrimento independente de você ter uma base anatômica, fisiológica clara, por isso que surgiu a ideia de transtorno no lugar de doença mental [...]. (Médico psiquiatra de um ambulatório infantil universitário. Entrevista concedida em 08 abr. 2010. Grifos nossos). (BARBARINI, 2011, p. 67).

Como se observa no trecho de entrevista, a noção de transtorno mental emergiu com a finalidade de diferenciar uma condição de sofrimento psíquico e social de outra biomédica, fundamentada em uma (clara) base orgânica, fisiológica, anatômica. No entanto,

85 _{“Although this manual provides a classification of mental disorders, there is no satisfactory definition that}

specifies precise boundaries for the concept "mental disorder" (also true for such concepts as physical disorder and mental and physical health). Nevertheless, it is useful to present concepts that have influenced the decision to include certain conditions in DSM-III as mental disorders and to exclude others. In DSM-III each of the mental disorders is conceptualized as a clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is typically associated with either a painful symptom (distress) or impairment in one or more important areas of functioning (disability). In addition, there is an inference that there is a behavioral, psychological, or biological dysfunction, and that the disturbance is not only in the relationship between the individual and society. (When the disturbance is limited to a conflict between an individual and society, this may represent social deviance, which may or may not be commendable, but is not by itself a mental disorder)”.

não se trata do mesmo sofrimento abordado pelas vertentes psicanalíticas (o conflito psíquico gerado por pulsões e interdições, como indicou Birman), mas sim de um sofrimento causado por reações sociais a determinados comportamentos disformes em relação a normas socialmente instituídas. Assim, por ser uma noção “mais frouxa”, sem “uma definição satisfatória que especifica limites precisos para o conceito”, o transtorno mental permite uma maior abrangência das estratégias de intervenção psiquiátrica. Prejuízo é sua pedra de toque.

O Distúrbio de Déficit de Atenção apresentou-se como um transtorno explicitado pela inadequação comportamental (desatenção e impulsividade) a um padrão de desenvolvimento (o que alude às discussões feitas nos capítulos anteriores e evidencia a relevância primordial dos modelos pedagógicos e das representações sociais acerca do desenvolvimento infantil) e, por conseguinte, pelos prejuízos sociais causados por tal inadequação. Lê-se no item “prejuízo” da descrição do DDA: “dificuldades acadêmicas são comuns; e embora o prejuízo possa estar limitado ao funcionamento acadêmico, o funcionamento social também pode ser afetado” (APA, 1980, p. 42).

Já no DSM-III-R (APA, 1987), a hiperatividade entrou no grupo sintomático principal, promovendo a mudança do nome da categoria de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção, com ou sem Hiperatividade) para TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade). A incorporação da hiperatividade — definida nessa edição do manual como um sintoma externalizante disruptivo em espaços sociais — à sintomatologia da categoria clínica em questão evidenciou seu caráter social. Nesse sentido, a complicação preponderante que o transtorno poderia gerar, segundo o manual, era o fracasso escolar. Isso reafirma as relações e exigências sociais e os modelos psicopedagógicos mobilizados pela escola — incluindo as teses das deficiências culturais — como a peça-chave do TDAH e de seus correlatos.

Portanto, “algo não está funcionando bem” (nas palavras do médico psiquiatra entrevistado) e não o está no plano social. A ausência de uma base orgânica e fisiológica permite intervir em um domínio muito mais amplo do que o corpo humano, embora a intervenção se faça por meio dele. A permeabilidade do complexo mecanismo que se forma com o DSM torna-se ainda mais viável a partir das mudanças desencadeadas pelo processo de transformação do compêndio — e sua concepção de transtorno mental — e do TDAH, associadas à dicotomia normal versus patológico. Na mais recente edição do manual (o DSM- V), a noção de transtorno mental é definida como

uma síndrome caracterizada por uma perturbação clinicamente significante da cognição, da regulação emocional e do comportamento de um indivíduo que reflete

uma disfunção nos processos psicológico, biológico ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Transtornos mentais estão comumente associados ao sofrimento ou à incapacidade referentes a atividades sociais ou profissionais, entre outras igualmente importantes. Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada a um fator estressante comum ou a uma perda, como a morte de um ente querido, não é um transtorno mental. Comportamentos socialmente desviantes (por exemplo, político, religioso ou sexual) e conflitos entre indivíduo e sociedade não são transtornos mentais, a menos que o desvio ou o conflito resulte de uma disfunção individual. (APA, 2013, p. 20. Grifos nossos. Tradução nossa86_).

Comparadas as concepções de transtorno mental propostas pelo DSM-III (1980) e pelo DSM-V (2013), nota-se que a descrição do conceito se refina. Retira-se a menção à deficiência para inserir o prejuízo às atividades sociais e profissionais como fator causado pela manifestação de um transtorno. Redefine-se a “síndrome ou [...] padrão comportamental ou psicológico clinicamente significante” como “uma síndrome caracterizada por uma

perturbação clinicamente significante da cognição, da regulação emocional e do comportamento de um indivíduo” e acrescenta-seà “disfunção comportamental, psicológica