Capítulo 3. Os casos de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
3.2. Procedimentos de encaminhamento e redes de assistência
Os encaminhamentos de supostos casos de TDAH a especialistas originam-se, geralmente, nas escolas públicas e privadas, como aquelas visitadas em pesquisa de campo. Ainda que cada estabelecimento siga procedimentos específicos, observaram-se algumas semelhanças. O primeiro passo é a identificação de comportamentos e rendimentos escolares desviantes de um padrão esperado64
. A correlação entre o desvio de uma expectativa de comportamento e uma possível patologia faz-se por meio de representações sociais e linguagens técnico-científicas disponíveis aos professores, conforme o que já foi apresentado nesta tese. Elabora-se, concomitantemente, uma possível causa do problema, variando entre a falta de limites impostos pelos pais aos filhos, a carência cultural e de estímulos do meio familiar, o desinteresse individual pelos conteúdos escolares e a manifestação de disfunções psicológicas ou cognitivas. Não é por acaso que as histórias de vida das crianças hiperativas e desatentas eram sempre mencionadas pelos profissionais de educação em entrevistas e conversas não formais.
O passo seguinte é a produção, pelos professores responsáveis pelo aluno em observação, de relatórios onde se descrevem e registram as queixas a ser analisadas pelo profissional de saúde, cuja especialidade depende do serviço procurado pelas famílias. Nas situações em que os pais solicitavam o atendimento especializado, os professores também eram chamados a responder a questionários diagnósticos, como o SNAP-IV. Concretizava-se, assim, o processo de encaminhamento do possível caso a um especialista. Por conseguinte, as etapas subsequentes dizem respeito à elaboração do diagnóstico — que pode ser positivo ou negativo para o TDAH —, ao tratamento e ao acompanhamento do caso.
Esse conjunto de condutas parece repetir-se em outros estabelecimentos de ensino. Na França, os pesquisadores do Centre de recherche médecine, santé, santé mentale, société (CERMES3), envolvidos com uma investigação multidisciplinar voltada à compreensão das especificidades do TDAH infantil no país65
, observaram que as demandas por consultas com profissionais de saúde em diferentes regiões francesas, sobretudo na cidade de Paris, provêm sobremaneira de professores e são endereçadas às famílias da criança identificada como
64 São exemplos de desvio de um padrão de comportamento e rendimento escolar esperado e relevante ao
processo pedagógico de aprendizagem, tanto em escolas públicas quanto em escolas privadas: a não realização de tarefas ou a sua execução incompleta; o desprovimento da capacidade de autocontrolar e de se relacionar com colegas; e a atenção reduzida.
65 Trata-se do projeto de pesquisa Les sens de l’agitation chez l’enfant : quêtes diagnostiques, investissements
familiaux et regards professionnels sur l’agitation et l’inattention. Participei das reuniões e discussões do grupo responsável por esse projeto entre outubro de 2014 e fevereiro de 2015, nas dependências da Université Paris Descartes, localizada em Paris, França.
agitada66
, que atuam como intermediárias da solicitação escolar e dos aconselhamentos médico-psicológicos. Essa observação encontra-se também no estudo de Faron (2014), realizado em duas escolas situadas em regiões parisienses distintas econômica e culturalmente.
Constata-se empiricamente a importância dada ao professor na identificação de possíveis casos de TDAH. Fato esse que se reforça por ações como as da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA), que disponibiliza em sua página eletrônica uma cartilha contendo definições e orientações sobre o TDAH direcionadas ao público em geral. Nela, os professores são tidos como fundamentais à identificação e encaminhamento precoce de suspeitas. Lê-se no documento que
Os professores têm uma condição privilegiada de observação do comportamento das crianças sob os seus cuidados, pois as observam em uma grande variedade de situações, tais como em atividades individuais dirigidas, em atividades de trabalho grupal, em atividades de lazer, durante a interação com outros adultos e com crianças de diversas idades. O fato dos professores terem experiência com um grande número de crianças possibilita a distinção entre os comportamentos esperados para a faixa etária e os comportamentos atípicos. Como os professores passam bastante tempo com as crianças, às vezes até mais que os pais (principalmente na pré-escola e nas séries iniciais do ensino fundamental), têm o potencial de perceber o problema antes deles, ao menos que existe algo errado com a criança. Essa possibilidade de identificar precocemente os sintomas e encaminhar a criança o mais rápido possível para a avaliação médica transforma não apenas os professores, mas toda a equipe técnica da escola em peças fundamentais no processo diagnóstico e de tratamento do TDAH. (ABDA, s/d, p. 18-1967).
A equipe técnica mencionada no documento constitui-se dos profissionais de educação (educadores, coordenadores pedagógicos, diretores e outros funcionários administrativos e de serviços gerais) e de profissionais de saúde. A escola municipal de Moji Mirim, por exemplo, dispunha de um psicólogo que a visitava quinzenalmente para acompanhar e orientar os casos de seus alunos. Mas quando os sintomas de um possível transtorno mental ou de uma dificuldade ligada a questões psicológicas eram identificados pelos professores, o processo de encaminhamento de alunos seguia um procedimento padrão, semelhante àquele descrito anteriormente.
O processo revela particularidades. Os pais retiram na escola o formulário de encaminhamento. A demanda de assistência especializada é então entregue a um serviço de
66 De acordo com os dados coletados pela equipe francesa, a agitação é um problema significativamente evocado
nos discursos de pais, professores e profissionais de saúde. Trata-se, entretanto, de um problema menor em termos das estatísticas de demandas formais por serviços de saúde. O termo “agitação” retrata o distanciamento de termos técnicos como “hiperatividade” e “TDAH”, relacionados à psiquiatria biomédica, bem como a preferência ainda majoritária no país por concepções relacionais — psicológicas e psicanalíticas — da constituição da psicopatologia infantil.
67 Disponível em: <http://www.tdah.org.br/images/stories/site/pdf/tdah_uma_conversa_com_educadores.pdf>.
saúde do território, isto é, uma unidade básica ou um centro de especialidades68 onde agendam uma consulta psicológica, psiquiátrica ou neurológica. A equipe de saúde avalia o caso e, de acordo com a gravidade da situação, o paciente é colocado na fila de espera por atendimento. Os pais retornam à escola para informar os detalhes sobre o contato com a unidade de saúde69
.
Esse procedimento mostra que o contato entre profissionais de educação e de saúde é, pois, indireto e fragmentado, mesmo no caso do psicólogo presente quinzenalmente na escola municipal mojimiriana. No caso dos serviços públicos de saúde, o contato entre aqueles profissionais era ainda mais incomum devido ao intermédio da família. Ademais, a descontinuidade da rede de assistência caracterizava-se pela mudança constante do especialista responsável pelo atendimento de uma mesma criança. A inexistência de uma relação mais próxima entre serviços de saúde e de educação, seja municipal, seja regionalmente, dificulta o acompanhamento dos alunos por parte da escola. Daí a queixa por parte dos professores acerca do sentimento de abandono pelo Estado e de carência de apoio externo70
. Vale ressaltar que a inexistência de relações contínuas entre profissionais de educação e saúde não se configura como um fenômeno exclusivo dos serviços públicos. A carência de informações sobre os aconselhamentos médico-psicológicos e os encaminhamentos dos casos de TDAH realizava-se igualmente em situações em que os pais buscavam os serviços especializados de clínicas privadas e vinculadas a planos de saúde.
A escola privada de Moji Mirim contava com uma psicopedagoga como parte da equipe profissional escolar. Foi ela quem me detalhou os procedimentos de encaminhamento e acompanhamento de uma criança com suspeita de TDAH. A especialista explica que:
A professora da sala, percebendo alterações de comportamento e da aprendizagem, informa à coordenadora, que solicita o preenchimento de duas fichas específicas [o SNAP-IV e um formulário de encaminhamento para avaliação neurológica, psicológica, fonoaudiológica, psicopedagógica e/ou foniátrica], onde são observadas as características relacionadas ao TDAH e quanto à: atenção, motivação, comportamento e desempenho. Essas fichas são entregues à psicopedagoga que, diante das informações, direciona as possíveis ações. (Psicopedagoga da rede privada de ensino. Informação fornecida via correio eletrônico em 16 nov. 2015).
68 Trata-se de serviços básicos (primários e secundários) de saúde, integrados ao Sistema Único de Saúde.
Existem ainda centros altamente especializados, como o ambulatório universitário de psiquiatria infantil, recorrentemente mencionado nesta tese. Ele não faz parte da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) de Campinas, ao contrário dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), por exemplo.
69 Essas informações foram obtidas em conversas não formais com professores e coordenadoras pedagógicas das
escolas visitadas, em 2014 e 2015.
70 “Mas ainda que no nosso caso, aqui na nossa escola — porque eu já dei aula em outros lugares, em periferias
aí barra pesada —– que nós temos algum suporte: temos a psicóloga que, rindo ou chorando, de quinze em quinze dias ela vem; temos a sala de recursos que ‘malemá’ funciona, nós temos ainda; a assistente social agora esse ano parece que vai ficar toda segunda-feira aqui, pelo menos um período”. Beatriz, professora da rede municipal. Entrevista concedida em 27 mar. 2013.
As ações mencionadas pela profissional abrangem um conjunto de relações. A primeira diz respeito à abordagem do aluno encaminhado a fim de atender suas necessidades e coletar informações mais detalhadas sobre suas dificuldades. Em seguida, o professor é orientado a assumir uma postura específica em sala de aula, visando à observação e intervenção sobre o comprometimento dos modos de estudar e da responsabilidade e sobre a valorização da participação da criança em atividades oferecidas pelo estabelecimento de ensino, voltadas ao conteúdo curricular. O professor também é aconselhado pelo psicopedagogo quanto às possíveis estratégias e dinâmicas que podem direcionar a participação do aluno e valorizar seus esforços e conquistas.
Os pais são igualmente evocados a participar dessa rede de relações. Principalmente no que se referem à análise da dinâmica familiar (gestão de conflitos, aplicação de limites, atividades sociais e lúdicas), dos hábitos diários (rotina alimentar e de sono), dos quadros clínicos concomitantes (acuidade visual, adenóide, diabetes etc.) e do apoio pedagógico oferecido à criança em casa. Finalmente, elabora-se, quando necessário, uma solicitação de avaliação especializada a um neurologista, neuropediatra ou outro especialista, conforme o caso, de modo a confirmar ou refutar a hipótese do TDAH.
Ainda de acordo com as informações fornecidas pela psicopedagoga, nos casos em que a escola recebe o laudo médico atestando a existência do TDAH, a equipe escolar segue as orientações específicas do especialista. Entre as ações praticadas estão a ampliação do tempo de execução de provas e a leitura do material para o aluno. Além disso, disponibiliza-se o suporte pedagógico por meio de plantões de dúvidas, provas adaptadas, planejamento psicopedagógico específico (voltados para dificuldades pedagógicas e problemas psicossociais) e orientação familiar quanto à dinâmica e às formas de estimular positivamente o estudo em casa.
Quando se trata de famílias social e economicamente favorecidas, o recurso aos profissionais liberais de saúde e de educação (tais como neurologistas, neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos, professores particulares etc.) é mais comum. Retomo parte do relato da professora Jéssica, apresentado no capítulo precedente: “E vai pagando, enquanto dá para pagar, paga médico, fono, psico... Eu tenho um aluno que tinha até tutora, tinha psicopedagogo, tinha a fono, tinha tudo”.
As redes de cuidado criadas nessas condições agregam diferentes especialistas, que fornecem ferramentas para que as crianças, os pais e os professores possam gerir seus desempenhos. Essas redes são relativamente estáveis, já que a trajetória de assistência e de acompanhamento de algumas dessas crianças, que entram em escolas privadas já nos
primeiros anos de vida, é precoce e contínua até o momento em que o aluno muda de estabelecimento escolar ou termina seus estudos. Estende-se até mesmo depois, ao longo de sua adolescência e vida adulta.
Os procedimentos de encaminhamento e de constituição de redes de assistência envolvem também relações em que professores devem persuadir os pais da necessidade do acompanhamento especializado ou em que, ao contrário, veem-se no papel de questionar a real necessidade de um encaminhamento. Reportando-se a casos de rejeição do processo por parte da família, alguns professores classificaram a atitude parental como incompreensão ou recusa do problema da criança. Os pais deveriam, assim, ser convencidos acerca da necessidade da demanda. No sentido oposto, o diálogo entre educador e familiares estabelecia-se pautado na contestação da viabilidade de um laudo médico ou do uso de medicamentos.
Por isso que o nosso cuidado é esse: conversar com a família primeiramente, dizer o comportamento da criança, a gente fala como que a criança está na escola. Esse é o nosso cuidado para a família não achar que a gente está diagnosticando. Nós não somos médicos, isso eu já aprendi com os anos, que nós não somos médicos para diagnosticar. (Eva, professora da rede estadual. Entrevista concedida em 15 abr. 2013).
Mas não sei realmente se é TDAH. Ela toma medicação, mas a impressão que tenho é que ela antes e depois da medicação é exatamente a mesma menina. Na verdade, tenho até dó dela tomar um remédio tão forte. Conversei, inclusive, com a mãe que me disse que notou grande melhora na menina. Eu questionei e disse que para mim não há motivos para ela tomar o remédio. Mas que, é claro, quem teria que dar esse diagnóstico seria o psiquiatra, não eu. (Isadora, professora da rede municipal. Entrevista concedida em 24 out. 2013).
Apesar da posição ocupada pelo professor, no que tange à iniciativa de reportar um comportamento ou desempenho problemático e de criticar certa situação vivenciada pelo aluno, esse profissional submete-se à verdade médica. As frases “isso eu já aprendi com os anos, que nós não somos médicos para diagnosticar” e “é claro, quem teria que dar esse diagnóstico seria o psiquiatra, não eu” relativizam a opinião e a experiência do professor diante da legitimidade do médico, aquele que detém um saber científico socialmente reconhecido como habilitado a explicar e solucionar (isto é, dizer a verdade sobre) os problemas infantis relacionados aos transtornos mentais caracterizados por dificuldades comportamentais e de aprendizagem, conforme questão tratada no capítulo anterior.
Finalmente, os procedimentos formalizam-se em números que, por sua vez, não coincidem obrigatoriamente com as demandas e queixas feitas discursivamente pelos professores. Para esta pesquisa foi solicitada, verbalmente ou via correio eletrônico, às equipes diretivas dos estabelecimentos de ensino visitados (com exceção da escola municipal de Campinas) o levantamento do número de casos de TDAH diagnosticados. A escola
municipal de Moji Mirim informou a presença de três casos confirmados pela emissão de laudos médicos, enquanto na escola privada da mesma cidade — que recebe 803 alunos, entre a educação infantil (187), o ensino fundamental I (274), o ensino fundamental II (207) e o ensino médio (135) — havia o registro de apenas um aluno sob tratamento à base de Ritalina®, dentre 25 casos encaminhados, em 2015, para avaliação em áreas específicas — neurológica (2 alunos), psicológica (12), fonoaudiológica (8), psicopedagógica (2) e oftalmológica (1). Os demais estabelecimentos de ensino afirmaram não ter casos ou desconhecer sua existência.
A partir dos dados fornecidos pelas equipes diretivas dos estabelecimentos de ensino, em trabalho de campo, surpreende o fato de que o número de alunos identificados como portadores de TDAH, afligidos pela condição, tendo inclusive um laudo médico para atestá-la, é baixo se comparado à quantidade de crianças indicadas pelos professores. Na escola municipal mojimiriana, por exemplo, foram apontadas pelo menos seis crianças, em 2013 e 2014 (dado que nenhuma delas mudou de escola ou concluiu os estudos no ensino fundamental até 2015), como portadoras de TDAH. Professores da escola estadual de Campinas especificaram ocorrências em que pais buscavam um acompanhamento especializado para uma suspeita de TDAH, em que colegas de trabalho foram requisitados a elaborar relatórios médicos para a condição e, finalmente, em que educadores indecisos cogitavam a possibilidade de pedir o encaminhamento de um aluno com essa suspeita para um especialista. Contudo, não havia casos de alunos portando o diagnóstico de TDAH formalmente registrados no estabelecimento de ensino.
É possível pensar que a incompatibilidade entre os relatos e os números fornecidos pelas equipes diretivas advenha do fato de que as escolas visitadas não registram sistematicamente as ocorrências de casos de TDAH. A contabilidade dos alunos portadores do transtorno, quando solicitada por mim, foi fundamentada em informações orais, ou a partir da identificação das crianças nos mapas de sala. Mas também é preciso considerar que o encaminhamento de um aluno a um especialista não é um acontecimento que adota um único padrão, sendo, entretanto, um processo formado por diferentes jogos de forças. Isto é, o fenômeno do TDAH é delimitado, nos contextos observados em campo, mais pelas inter- relações individuais e pelas relações sociais do que por números e estatísticas, embora estes elementos componham o quadro, do mesmo modo.
Os números e as estatísticas são sistematizados por órgãos superiores, como as secretarias de educação e de saúde, de quem se reclamam dados para a elaboração de políticas públicas. A já mencionada Prodesp apresenta aí um papel importante, pois ela efetiva a
sistematização e informatização dos dados referentes a alunos portadores de laudos médicos e permite que eles sejam beneficiados por programas de educação especial e inclusão, ou seja, por estratégias especiais de ensino formal.
No âmbito do acesso aos órgãos públicos superiores, foi possível contatar e obter informações da Diretoria de Ensino Campinas Oeste71
, apesar de nenhum estabelecimento estadual de ensino tutelado por essa diretoria ter sido visitado. Por meio de contato telefônico, realizado em dezembro de 2013, informou-se que, em 2012, havia 95 escolas sob sua tutela e 40 delas notificaram ter alunos com laudo médico para o diagnóstico de TDAH. Conforme o relato da diretoria, as escolas forneceram os nomes de 76 alunos com esse diagnóstico. Duas escolas informaram ter sete alunos — o maior número informado por escola —, enquanto a maioria notificou a existência de um número pequeno, de um aluno, no mínimo. A partir da limitação dos dados, é possível apenas identificar que 42,10% das escolas da referida diretoria de ensino tinham alunos com laudo médico para o diagnóstico e o tratamento do TDAH.
Segundo os dados do Ministério da Saúde divulgados em 2015, 301.448 atendimentos públicos ambulatoriais de casos de transtornos hipercinéticos72
e de transtornos de conduta (uma condição associada à primeira) em crianças de cinco a treze anos de idade foram registrados em 2014. Até setembro de 2015, já se registravam 210.929 atendimentos para as mesmas condições.
Ainda assim, os dados quantitativos sobre o TDAH são dispersos e dificilmente encontrados. Entende-se que isso deriva do fato de que, no âmbito da educação formal, tal transtorno ainda não configura como uma condição oficialmente englobada por políticas de educação especial e de inclusão, como o investimento em salas de recursos multifuncionais, destinadas a alunos com deficiências, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades/superdotação. E mesmo no âmbito da saúde há poucas informações sistematizadas sobre os casos de TDAH no Brasil, inclusive no que toca aos estudos científicos sobre o tema, dispersos pelos centros de pesquisa do país.
Já no que diz respeito às relações micro e macrossociais, o fenômeno do TDAH pode ser melhor delimitado. A circulação de linguagens psicológicas e neurocientíficas nos
71 Estabeleci contato com a Secretaria de Saúde de Moji Mirim e de Campinas, esta última afirmou não ter
acesso a esse tipo de informação e que, possivelmente, ela possa ser encontrada nas unidades básicas de saúde que recebem as demandas de atendimento, a Diretoria de Ensino Leste de Campinas e a Diretoria de Ensino de Moji Mirim, que não me respondeu, o Ministério da Educação e o IBGE, que alegou não ter informações sobre o TDAH.
72 Transtorno hipercinético (F90) é a condição correlata do TDAH na décima edição da Classificação
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10). Seus subtipos são: F90.0. Distúrbios da atividade e da atenção; F90.1. Transtorno hipercinético da conduta; F90.8. Outros transtornos hipercinéticos; e F90.9. Transtorno hipercinético não especificado.
meios escolares é um ponto, explorado no capítulo precedente. Para se falar ou identificar comportamentos hiperativos, não é preciso conhecer o Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais - DSM ou a Classificação internacional de doenças - CID (pouquíssimos professores com quem conversei em campo sabiam o que era o DSM), pois os termos que