O papel do enfermeiro de enfermagem comunitária na literacia para a saúde

O processo de utilização dos serviços de saúde é resultante da interação do comportamento do indivíduo que procura cuidados, e normalmente é responsável pelo primeiro contacto e do profissional que conduz este cuidado e que na maioria das vezes define o tipo e a intensidade de recursos para resolver os problemas de saúde dos utilizadores.

Por sua vez, o papel da enfermagem na área da saúde tem horizontes tão vastos que percorrem todo o ciclo vital e se consubstanciam numa presença muito própria.

A EpS, o empowerment, a capacitação dos cidadãos, a informação que se requer para o consentimento livre e esclarecido, o respeito pela diversidade e um exercício culturalmente competente são como peças de um puzzle que, reunidas, podem efetivamente fazer a diferença na vida das pessoas e, porque as pessoas não vivem isoladas, estender-se a famílias e comunidades.

O Relatório do Desenvolvimento Humano da ONU (2013), refere que existe uma relação estreita entre educação e saúde, concluindo, por exemplo, que “o nível de instrução da mãe é mais importante para a sobrevivência dos filhos do que o rendimento familiar ou a riqueza” (p. 91).

Crianças e adolescentes não vêm geralmente mencionados na bibliografia como um dos riscos vulneráveis e com menos níveis de LS. Apesar disto, as iniciativas e propostas de intervenção com vista à promoção de LS, incluem frequentemente estas faixas etárias, mais concretamente no ambiente escolar, e com inclusão de professores, bibliotecários e enfermeiros de saúde comunitária e escolar (Borzekowski, 2009). Diminuir os baixos níveis de literacia na população implica desenvolver e melhorar o acesso efetivo a educação escolar na infância e adolescência, e na idade adulta, quando isso não foi possível anteriormente, pois atingir níveis elevados de LS poderá não ser considerado um objetivo de desenvolvimento vital, mas produzirá efeitos substanciais e benéficos na saúde pública das comunidades (Nutbeam, 2008, 2009). A LS deve ser utilizada para avaliar a eficácia dos programas de educação em saúde escolar (Nutbeam, 2009).

A enfermagem, sobretudo, os enfermeiros que prestam cuidados de enfermagem em contexto escolar e comunitário, apresentam competências adequadas para promover a saúde da população, acedendo aos estilos de vida dos jovens e intervindo com vista a facilitar os comportamentos adequados e diminuir os comportamentos desadequados (Chen, Wang, Yang, & Liou, 2003). Considerada uma ciência e uma disciplina profissional, a enfermagem possui um conjunto de conceitos e teorias que integram o seu corpo de conhecimentos. Um desses conceitos é o de promoção da saúde, que incorporado na sua prática de cuidados, e que exige comprovação teórica que sustente a sua prática (Lopes, Saraiva, Fernandes & Ximenes, 2010).

Promover a LS em idade precoces tem um impacto direto na LS em idades posteriores e é fundamental, pois como já foi referido, os adolescentes interiorizam conhecimentos e padrões comportamentais que transportam consigo e utilizam na sua transição para a idade adulta, permitindo ao jovem a tomada de decisões adequadas e pertinentes relativamente à sua saúde, o que se refletirá em escolhas saudáveis e estilos de vida promotores de saúde durante a juventude e idade adulta (Borzekowski, 2009; Chang, 2010; Fetro, 2010; Paek & Hove, 2012).

O European Opinion Research Group, em 2003, elaborou um estudo nos países da UE, onde se inclui Portugal, acerca das fontes de informação. Para isso, recorreu a amostras representativas da população, com idade superior a 15 anos, dos vários países. Quando questionados acerca de qual a fonte de informação sobre saúde mais utilizada, os profissionais de saúde foram os mais referidos (45,3%).

A enfermagem, e em particular o EEECSP, pode fazer a diferença diminuindo o número de utentes com baixos níveis de LS. O esperado será que a enfermagem providencie uma relação de parceria que permita aos utentes um sentimento de segurança e confiança nos profissionais de saúde. Para além disso, deverão providenciar informação válida e aplicável em situações práticas (Squellati, 2010).

Especialmente a nível comunitário e escolar, a enfermagem deve realizar diagnósticos dos níveis de LS dos adolescentes antes de desenvolver qualquer programa de educação e intervenção em saúde para esta população, devendo os mesmos estar adequados às competências de cada jovem (Chang, 2010; Sanders, Shaw, Guez, Baur & Rudd, 2009). Para além disso, devem englobar a LS e a sua promoção nos programas e educação em saúde, como forma de desenvolver estas competências nos jovens, promovendo a sua participação em atividades e comportamentos promotores de estilos de vida saudáveis (Chang, 2010). Devem ser reforçadas as estratégias de EpS em ambiente escolar (Yu et al., 2012).

O facto de os enfermeiros exercerem a profissão de acordo com os valores e os seus deveres, protegendo os direitos de populações vulneráveis e cuidando das pessoas sem discriminação, pode ser pensado como redutor das iniquidades do sistema. Mais, quando os enfermeiros assumem advogar pelos que não estão capazes de zelar pelo exercício dos seus direitos, reduzem as desigualdades e potenciam o pleno respeito pelos direitos humanos.

Tal conceito é complementado pelo Regulamento n.º 128/2011, de 18 de fevereiro, que regula as competências específicas do EEECSP. Refere no seu preâmbulo que “a enfermagem comunitária e de saúde pública desenvolve uma prática globalizante centrada na comunidade” (p.8667).

Refere, ainda, que o EEECSP:

Tendo por base o seu percurso de formação especializada, adquiriu competências que lhe permite participar na avaliação multicausal e nos processos de tomada de decisão dos principais problemas de saúde pública e no desenvolvimento de programas e projetos de intervenção com vista à capacitação e “empowerment” das comunidades na consecução de projetos de saúde coletiva e ao exercício da cidadania. (p.8667)

São competências específicas do EEECSP, segundo o regulamento supracitado:

a) Estabelecer, com base na metodologia do planeamento em saúde, a avaliação do estado de saúde de uma comunidade;

b) Contribuir para o processo de capacitação de grupos e comunidades;

c) Integrar a coordenação dos programas de saúde de âmbito comunitário e na consecução dos objetivos do PNS;

d) Realizar e cooperar na vigilância epidemiológica de âmbito geodemográfico.

Por isso, tal como refere Saboga-Nunes (2014), “a intervenção de enfermagem como cuidado profissional, prestado ao e com o outro, respeitando a sua dignidade e vulnerabilidade, é promotora do desenvolvimento humano e da capacitação, quer individual, quer coletiva e pública” (p.137).

“Ao promover a literacia em saúde, os enfermeiros promovem um clima de respeito e uma cultura de cidadania” (Saboga-Nunes, 2014, p.138).

Associado a este investimento, a preparação dos profissionais de saúde, para a utilização de linguagem mais acessível e das técnicas de assertividade e de outras que fazem parte do incremento da literacia da população, permite uma melhoria significativa na compreensão das questões relacionadas com a saúde das comunidades.

Ora, cumpridos estes pressupostos e sendo os enfermeiros de saúde comunitária, elementos chave na intervenção em grupo em todas as fases do ciclo vital pelo seu enquadramento e saberes, está por isso justificada a sua importância, no que diz respeito ao diagnóstico de níveis de LS em todas as fases do ciclo vital e neste caso específico dos jovens. É de suma importância, como já referenciado nos capítulos anteriores, contribuindo de facto para ganhos em saúde, assentes em elevados níveis de LS.

2.1.7. Estudos sobre literacia para a saúde: situação atual

A LS é um conceito relativamente novo na pesquisa da promoção da saúde. Só nos últimos 20 anos é que os investigadores identificaram os problemas associados à LS, o papel que desempenha na capacidade de o indivíduo compreender a saúde, os cuidados de saúde e a sua relação com os resultados em saúde (Speros, 2005). Ao longo destes 20 anos, vários estudos têm sido feitos focalizados em populações específicas.

A nível internacional, a avaliação National Assessment of Adult Literacy (NAAL, 2003) é a primeira avaliação em larga escala nos Estados Unidos que contem um componente projetado

especificamente para medir a LS, medindo a capacidade de usar as competências de literacia de ler e compreender a informação escrita relacionada com saúde encontrados na vida quotidiana.

O NAAL foi aplicado a 19 000 adultos maiores de 16 anos. Os resultados são apresentados em termos dos quatro níveis de desempenho: abaixo da literacia básica, básico, intermédio e avançado, com exemplos dos tipos de tarefas de LS que o adulto em cada nível pode ser capaz de executar.

Este estudo indicou que 53% dos adultos americanos apresentavam um nível intermédio de LS, 22% apresentava um nível básico e 14% um nível inferior ao básico. As mulheres apresentaram valores mais elevados de LS do que os homens: 16% de homens apresentaram um nível abaixo do básico, comparado com 12% das mulheres. Adultos na faixa etária de 65 anos e mais velhos, tiveram menores valores médios de LS do que os adultos nos grupos etários mais jovens. A maior percentagem de adultos que não tinham frequentado ou concluído o ensino médio teve nível abaixo do básico, em oposição aos adultos com maior nível de escolaridade. Os adultos com subsistema de saúde tiveram níveis de LS média mais alta (Kutner, Greenberg, Jin, Paulsen & White, 2006).

Em 2004, Rudd, Kirsch e Yamamoto, também nos Estados Unidos da América, realizaram um estudo nacional para avaliar os níveis de literacia da população através da Health Activities Literacy Scale (HALS). Usando esta escala, os autores avaliavam a distribuição de alfabetização em tarefas relacionadas com a saúde entre os adultos norte-americanos, as competências de LS de grupos vulneráveis e relacionavam a LS com o estado de saúde, riqueza e estado civil. A escala dividia-se em cinco níveis. Os resultados demostraram que não havia diferenças estatisticamente significativas entre os sexos, 19% da população apresentava valores dentro do primeiro nível, ou seja, do nível de pontuação mais baixo. Foram encontrados valores mais baixos de literacia nos indivíduos com níveis de escolaridade mais baixa, com idade superior a 65 anos, nos que pertenciam a minorias étnicas/raciais e nos que apresentam outra língua principal para além do inglês. Em relação ao estatuto socioeconómico, os valores mais elevados de LS foram encontrados nos adultos trabalhadores com ativos adicionais como poupanças ou dividendos, e os níveis mais baixos pertencem aos adultos reformados a viver abaixo do limiar da pobreza. Também níveis mais elevados de LS foram confirmados nos indivíduos que apresentam estados de saúde mais saudáveis e menos probabilidade de desenvolver patologias. Os indivíduos com probabilidade de ter, ou com

várias patologias, que restringem a atividade laboral foram os que apresentaram níveis mais baixos de LS (Rudd et al., 2004).

Um outro estudo de Brown, Teufel e Birch (2007) indica que cerca de 40% dos adolescentes dos 9 aos 13 anos, participantes do estudo, revelaram interesse em aprender mais sobre saúde, embora cerca de 25% referisse sentir dificuldade em compreender a informação de saúde. Um estudo realizado em instituições de saúde americanas, permitiu concluir que, dos 2 116 inquiridos (de ambos os sexos, com idades entre os 25 e os 44 anos), 53% referiu ter dificuldades em aprender sobre a sua situação clínica por a compreensão da informação escrita ser um obstáculo, 61% referiu sentir falta de confiança a preencher formulários e documentação relacionada com a saúde e 57% referiu precisar de ajuda para ler materiais e informação escrita fornecida nos serviços de saúde (Wynia & Osborn, 2010).

Já a avaliação de 1 014 adultos americanos, de ambos os sexos, com idades entre os 18 e os 91 anos, revelou que 51,9% dos inquiridos apresentava uma LS inadequada, sendo que as mulheres apresentavam níveis mais elevados de LS adequada (Shah, West, Bremmeyr & Savoy-Moore, 2010).

Lee, Tsai, Tsai e Kuo (2010) inquiriram 1 492 adultos residentes em Taiwan, de ambos os sexos, com uma média de idades de 46,3 anos, concluindo que 69,7% dos respondentes apresentavam níveis adequados de LS, 16,6% níveis marginais e 13,7% níveis desadequados. Os níveis de LS encontrados eram menores quanto maior a idade do participante, não tendo sido encontradas diferenças estatisticamente significativas entre sexos.

Através de um estudo realizado na China, também em 2010, com uma amostra de 8 008 adolescentes de escolas primárias e secundárias, com o objetivo de conhecer os níveis de LS e relacioná-los com os comportamentos e atitudes promotoras de saúde nos jovens, foi possível perceber que existe uma correlação positiva entre os conhecimentos em saúde e as práticas e atitudes promotoras de saúde (Yu et al., 2012).

Ainda neste mesmo ano (2010), com o objetivo de compreender a associação entre LS, status de saúde e comportamentos promotores de saúde, Chang realizou um estudo na Tailândia, utilizando uma amostra de 1 601 adolescentes estudantes do ensino secundário, de ambos os sexos, com uma idade média de 17 anos (σ=1,02). Os rapazes apresentaram níveis mais baixos de LS. Adolescentes com níveis de LS inferiores reportaram níveis mais baixos de

status de saúde. Também os comportamentos promotores de saúde parecem diminuir em adolescentes que apresentam níveis mais baixos de LS.

Face à escassez de estudos dirigidos para esta faixa etária, na Alemanha foi criado o consórcio alemão “Alfabetização de Saúde na Infância e Adolescência – HLCA” que será financiado como parte do novo plano de ação alemão para a investigação sobre a promoção da saúde e prevenção de doenças 2015-2018. O consórcio HLCA tem uma abordagem multidisciplinar e visa contribuir para o desenvolvimento teórico e conceitual de uma compreensão da LS que é ajustado para crianças e adolescentes e se concentra na LS e na prevenção primária, bem como na investigação aplicada com focos sobre a saúde mental e alfabetização eHealth. Um total de dez projetos centrados na pesquisa básica, bem como na investigação aplicada irá oferecer uma oportunidade única para contribuir substancialmente para a compreensão do tema. A abordagem inclui igualmente um segmento de LS de adultos e sistemas com impacto no desenvolvimento da criança (Pinheiro & Bauer, 2015).

A nível europeu, um grupo de peritos, coordenados pela Universidade de Maastricht, juntou- se e deu origem ao consórcio European Health Literacy Survey (HLS-EU), que teve como propósito um estudo de LS realizado em 2012. Este estudo incluiu inicialmente oito países europeus (Áustria, Bulgária, Alemanha Grécia, Irlanda, Países Baixos, Polónia e Espanha) com uma amostra aleatória de cerca de 1 000 cidadãos da UE, com mais de 15 anos de idade em cada país, produzindo uma amostra total de cerca de 8 000 participantes e utilizou um questionário de avaliação elaborado pelo grupo. O instrumento criado estabeleceu valores- limite, dividindo os scores em quatro níveis: “inadequado”, “problemático”, “suficiente” e alfabetização “excelente” de saúde, para um conjunto de quatro categorias (geral, cuidados de saúde, prevenção de doenças, promoção da saúde).

Cerca de 12,4% da população questionada apresentou níveis de LS inadequados (variando de 1,8% a 26,9%) e mais de um terço (35,2%) LS problemática, assim, quase que em cada dois participantes, um apresenta LS limitada, na amostra geral. Acresce, ainda, que 36,0% apresentava um nível de LS suficiente e os restantes 16,5%, um nível excelente de LS. Valores mais elevados foram encontrados nos indivíduos que reportam um status de saúde mais elevado, bem como, no sexo feminino. A LS parece não apresentar qualquer relação com a frequência de utilização dos serviços de saúde (HLS-EU Consortium, 2012). Portanto, LS limitada na Europa não é apenas um problema de minoria.

Em Portugal, a ENSP-UNL, numa segunda fase integrou este projeto, tendo-se aplicado o Questionário Europeu de LS Português (HLS-EU-PT), cujos resultados preliminares foram apresentados publicamente em setembro de 2014, replicando a mesma metodologia. Este primeiro estudo português com um inquérito aplicado a 1 004 participantes com mais de 15 anos, revelou que a maioria dos portugueses inquiridos tem um nível de LS problemático ou inadequado. No que respeita à prevenção da doença, cerca de 45% da população inquirida revelou ter um nível suficiente ou excelente de LS. Em matéria de promoção da saúde, 60,2% dos inquiridos apresenta um nível de literacia problemático ou inadequado, comparativamente com os outros países europeus em análise. É na relação com a comunicação social que as pessoas têm mais dúvidas, com 47,7% a responder que acham “difícil” conseguir “avaliar se a informação sobre a doença, nos meios de comunicação social é de confiança” e com 8,5% a responder que é “muito difícil”; 47,4% não sabe como encontrar informação sobre como é que a sua zona residencial pode ser mais amiga da saúde; no campo do impacto das políticas na saúde, 55% os inquiridos admite que é “difícil” ou “muito difícil” compreender as mudanças; em termos de situações de emergência, 33,4% respondeu que é difícil compreender o que fazer e 3,7% escolheu a hipótese “muito difícil”; na relação direta com os médicos, quase 38% das pessoas reportaram dificuldades em avaliar as vantagens e desvantagens das várias opções de tratamento e 40% não percebe quando pode necessitar de uma segunda opinião; em sentido contrário vai a compreensão sobre o que o médico diz (que mais de 82% das pessoas entenderam como fácil) ou áreas como procurar os sintomas das doenças (informação que mais de 80% das pessoas disseram ser “muito fácil” ou “fácil” de obter). A investigação apurou, ainda, que à medida que a idade aumenta, o nível de LS diminui. Observa-se tendencialmente o inverso no que diz respeito ao nível de escolaridade: quanto maior o nível de escolaridade, os níveis de LS tendem a ser superiores. Os resultados deste questionário, aplicado em Portugal continental e ilhas, revelam, contudo, que não são somente os grupos vulneráveis que apresentam níveis inadequados de LS, mas sim a população em geral. Ana Escoval, da ENSP e coordenadora do estudo, considera que os resultados são uma ferramenta que permite direcionar e alinhar melhor as estratégias e intervenções de LS a serem desenvolvidas, não só ao nível nacional, mas também ao nível europeu (Cotrim, 2014).

Em 2013, o Programa Gulbenkian Inovar em Saúde encomendou à equipa das Professoras Rita Espanha e Patrícia Ávila, investigadoras do Centro de Investigação e Estudos de Sociologia do Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL), um estudo, denominado

Inquérito de Literacia em Saúde em Portugal (ILS-PT), com o objetivo de avaliar o grau de LS dos vários intervenientes em saúde. Este estudo utilizou como base novamente o HLS-EU. De acordo com os resultados divulgados em 2015, 49% dos inquiridos têm um índice geral de LS baixo (38% têm um nível de conhecimentos "problemático" e 11% tem um nível "inadequado", o mais baixo da escala). O estudo destaca que dos restantes, com níveis positivos de literacia, apenas 8,6% apresentou um nível "excelente" de conhecimentos. No que respeita especificamente aos "cuidados de saúde", 45,4% dos inquiridos revelam uma literacia limitada (10,1% e 35,3% tem o nível de literacia "inadequado" ou "problemático", respetivamente). No âmbito da "prevenção da doença", Portugal concentra 45,5% dos inquiridos num nível de literacia com limitações, enquanto no capítulo da "promoção da saúde", estas limitações sobem para os 51,1%. Rita Espanha destaca que é possível identificar entre os iletrados em saúde um grupo mais vulnerável, constituído maioritariamente por idosos e pessoas com menos escolaridade. No lado oposto estão os mais jovens (até aos 45 anos) que concentram tanto o melhor nível de literacia (excelente), como o nível considerado adequado (junção dos dois melhores, excelente e suficiente).