T RATAMENTO CIRÚRGICO DA OMD A MIRINGOTOMIA E COLOCAÇÃO DE TUBOS DE VENTILAÇÃO TRANS TIMPÂNICOS (TVTT)

A primeira indicação para a realização da miringotomia com colocação de TVTT em crianças com historial de OMD remonta aos finais do século XIX, através de Politzer (1862, citado por Bluestone & Klein, 2004), tendo sido possivelmente o primeiro tratamento eficaz das OM. Contudo, apenas em meados do século XX esta cirurgia se tornou uma forma efectiva de tratamento da OMD (Armstrong, 1954). A miringotomia é um procedimento cirúrgico no qual uma pequena incisão é criada no tímpano, para aliviar a pressão causada pela acumulação excessiva de fluido no ouvido médio. A colocação de TVTT tem como objectivo a equalização de pressão, sendo colocados no momento da miringotomia. Devido à rápida cicatrização do tímpano, a não colocação dos TVTT poderia levar a novas miringotomias, antes que a OMD estivesse totalmente tratada (Bluestone & Klein, 2001). A miringotomia com colocação do TVTT cria assim uma rota alternativa de arejamento do ouvido médio. Para além de equalizar a pressão do ouvido médio, esta cirurgia tem como objectivos o restabelecimento do nível de audição normal e a prevenção de eventuais problemas de desenvolvimento associados (Rovers et al., 2000).

A miringotomia com colocação de TVTT é realizada sob anestesia geral em crianças, podendo ser feita sob anestesia local em adultos (Stool et al., 2004). Deve ser realizada, preferencialmente, nos quadrantes anteriores, evitando-se principalmente o quadrante póstero-superior, pelo risco de lesão da cadeia ossicular (Bluestone & Klein, 2001; Paradise et al., 2001). De seguida é aspirada a secreção, inserindo-se o TVTT na MT. O local preferencial para a colocação do TVTT é no quadrante ântero-superior da MT imediatamente à frente do cabo do martelo, uma vez que a migração epitelial da MT ocorre na direcção posterior, permitindo desta forma uma maior permanência do TVTT (Todd & Stool, 1997; Morris, 1999; Bluestone & Klein, 2004). As complicações mais frequentes desta cirurgia são a timpanosclerose e a otorreia (Bluestone & Klein, 2004; Rosenfeld et

Figura 4 - Ouvido médio com colocação de TVTT

Nota: Imagem retirada de http://ec.bledar.com/tubos-de-orelha (12/08/13)

Devido à alta prevalência da OM, a miringotomia com colocação de TVTT é a cirurgia mais realizada na população infantil (Gates et al., 1987; Mandel et al. 1992; Stool et al., 1994; Rosenfeld, 1999; Siegel et al., 2000; Bluestone & Klein, 2001; Ruah & Ruah, 2010).

Apesar de esta cirurgia ser mais frequentemente recomendada para os casos de OMD, também pode ser aconselhada nos casos de OMA e de disfunção da trompa auditiva (Todd & Stool, 1997). No caso de OMA, esta cirurgia deve ser considerada sempre que se torna necessário obter uma amostra do fluido do ouvido médio para cultura, devido a resposta insuficiente ao tratamento farmacológico ou ainda para proporcionar um alívio imediato da otalgia (Bluestone & Klein, 2004). Para além disso, foi demonstrado que esta cirurgia foi eficaz na redução de episódios de OMA nos primeiros seis meses seguintes à cirurgia (McDonald, Langton Hewer & Nunez, 2008).

Devido ao facto de uma grande percentagem de casos de OMD se resolver ao final de três meses (Casselbrant et al., 1985; Handler, 1994), uma observação vigilante por parte do clínico deve ser o procedimento mais adequado a tomar (Rover et al, 2005). Contudo, a indicação para esta cirurgia deve ocorrer quando a OMD persiste por mais de três meses nos casos em que a afecção é bilateral e por mais de seis meses quando é unilateral, apesar do tratamento com antibiótico e/ou com corticóides associados (Bluestone & Klein, 2001; Stool et al., 2004). Existem outros

factores de risco a ter em consideração quando é equacionado o tratamento cirúrgico. Deste modo, quando se verifica a existência de perda auditiva, existe uma indicação para colocação dos TVTT mais precoce, sobretudo se as perdas forem bilaterais e superiores a 28 dB (Fria et al., 1985; Bluestone & Klein, 1995). Outro aspecto importante a ser considerado diz respeito à existência de co- morbilidades associadas, as quais podem incluir: hipoacusia neurossensorial associada, existência de malformações craniofaciais; fendas palatinas; atraso no desenvolvimento geral e/ou da linguagem (Rosenfeld et al., 2005; Witsell, 2005). A progressão da OMD para uma fase crónica constitui um factor relevante na decisão clínica pela miringotomia com colocação de TVTT (Dowell et al., 1998; Stool et al., 1994). A reposição dos níveis adequados de audição também deve constituir um factor importante a ter em conta. Num estudo realizado no Brasil, ficou demonstrado que as crianças submetidas à miringotomia com colocação de TVTT apresentam uma melhoria significativa do limiar auditivo após a cirurgia, com valores médios de 28,75dB no período pré-cirúrgico para valores médios de 13dB no período pós-cirúrgico (Oliveira et al., 2009). Segundo os mesmos autores, apesar de ser pouco frequente na literatura, é recomendada a avaliação dos dados audiométricos nos momentos pré e pós-operatórios, de forma a melhor monitorizar o impacto desta cirurgia (Oliveira et al., 2009).

Para além desta cirurgia, no tratamento da OMD também pode ser realizada simultaneamente uma adenoidectomia6_{, sobretudo nos casos em que há historial}

de obstrução nasal decorrente de uma hipertrofia dos adenóides (Mandel et al., 1992; Bluestone & Klein, 2001). Num estudo de revisão sobre o impacto da adenoidectomia e da amigdalectomia em crianças com OMD que analisou os

6 _{Cirurgia para remoção dos adenóides da nasofaringe. Os adenóides crescem durante a infância e}

começam a regredir por volta dos 8 anos de idade. Quando os adenóides crescem muito (hipertrofiam), podem causar obstrução da passagem do ar respirado pelo nariz. Considera-se que este procedimento contribui para o tratamento da OMD, melhorando o funcionamento da trompa auditiva, ajudando na drenagem do ouvido médio (Bluestone & Klein, 2001; Rosenfeld, 2003, entre outros).

resultados de mais de 50000 crianças, ficou demonstrado que ambos os procedimentos cirúrgicos associados à miringotomia com TVTT reduziam o risco de uma nova cirurgia. Os índices reduzidos de complicações e a curta permanência hospitalar no período pós-cirúrgico fizeram com que a adenoidectomia adjuvante fosse considerada uma opção de primeira linha na relação de custo-benefício no tratamento da OMD (Kadhim et al., 2007).

1.8.1. O impacto do tratamento da miringotomia com colocação de TVTT nas crianças com OMD

Na literatura são referenciados vários estudos que demonstram o impacto da miringotomia com colocação de TVTT no tratamento das OMD, embora nem sempre os resultados encontrados sejam consensuais. A preocupação com as consequências da OMD durante a infância, principalmente em relação à aquisição da linguagem, chegou a modificar o padrão de cirurgias otorrinolaringológicas electivas, tornando a miringotomia com inserção de tubo de ventilação (TVTT) o procedimento mais comum nas crianças de diversos países (Rosenfeld, 2003; Bluestone & Klein, 2004).

Nos EUA, um inquérito realizado em 1994 revelou que foram efectuadas 580.000 cirurgias para colocação de tubos de ventilação em crianças e adolescentes até aos 15 anos de idade. Mais de 313.000 das crianças submetidas à cirurgia ainda não haviam completado os 3;0 anos (Paradise, 1998). Em 1996, uma a cada 110 crianças norte-americanas recebeu tubos de ventilação, quase o dobro do número de crianças submetidas a amigdalectomia naquele ano (Rosenfeld et al., 2000). De uma forma geral, está comprovado que a miringotomia com colocação de TVTT é eficaz no tratamento das OMD em crianças que não responderam adequadamente ao tratamento com antibióticos (Maw & Herod, 1986; Black et al., 1990; Mandel et al., 1992; Dempster et al., 1993). Verificaram-se igualmente resultados positivos quando associada a adenoidectomia a esta cirurgia (Bulman et

al., 1984; Black et al., 1990), sendo que os resultados positivos destes estudos

Foi ainda demonstrado que este procedimento cirúrgico estimula a regeneração das células ciliadas da MT, inibindo desta forma as secreções mucóides e encurtando o período de recuperação das crianças com OMD (Kiroglu et al., 1997). No que diz respeito à capacidade auditiva, resultados igualmente satisfatórios foram encontrados por Hellier et al., (1997), cujos resultados apontam para uma melhoria auditiva em 99,1%, uma redução do número de infecções em 74,1%, uma diminuição do número de consultas de 87%, uma menor ausência das crianças da creche/ jardim-de-infância e uma menor ausência dos pais ao emprego de 70,7%. É estimada uma melhoria média no limiar da audição de 14 dB no período pós- cirúrgico (Franklin & Marck, 1998).

Outros resultados sobre o impacto da miringotomia com colocação de TVTT debruçam-se sobre aspectos inerentes à qualidade de vida. Com efeito, foi realizado um questionário aos pais antes e depois da cirurgia, tendo-se concluído uma melhoria na qualidade de vida das crianças e dos pais no momento pós- cirúrgico. Esta melhoria foi medida pela diminuição do número de infecções, de consultas e de consumo de antibióticos. Foi igualmente estudada a percepção dos pais em relação à audição, fala e comportamento. As respostas obtidas a partir dos pais neste questionário apontam para uma menor irritabilidade das crianças, uma melhor qualidade de sono, uma diminuição da intensidade do som da televisão e uma melhor comunicação (Faccione, 1991). No entanto, é referida a limitada sensibilidade dos pais e cuidadores na detecção da perda auditiva leve e moderada, a qual deve desencorajar tanto os pesquisadores como os clínicos a utilizarem essa ferramenta para o diagnóstico e seguimento da OMD (Bluestone & Klein, 2001). Apesar disso, a literatura insiste na valorização de qualquer preocupação parental relacionada com a audição, fala e linguagem, que deve ser considerada e investigada, assim como na percepção médica de eventuais atrasos e/ou perturbações nessas áreas, que podem ser consequentes à perda auditiva secundária à OMD (Rosenfeld, 2000; Richards & Giannoni, 2002; Ruben, 2003; Kubba, Swan & Gatehouse, 2004).

Num artigo de revisão, constatou-se que a inserção dos TVTT poderia melhorar o nível de perda de audição associado à OMD, no entanto, este efeito é reduzido após

6-9 meses da cirurgia, verificando-se que o tempo levou a um restabelecimento natural do nível de audição das crianças não tratadas cirurgicamente. Deste modo, pode concluir-se que é importante a política de vigilância durante três meses nas crianças com OMD bilateral, uma vez que durante este período existe a possibilidade de 50% destas crianças apresentar uma resolução espontânea da OMD (Browning et al., 2010).