P ROCESSO DE SELECÇÃO DA AMOSTRA E DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA A SUA CARACTERIZAÇÃO

A investigação levada a cabo neste estudo é de tipo longitudinal, sendo os indivíduos avaliados de uma forma sistemática ao longo de um determinado período de tempo. Esta abordagem, apesar de ser mais robusta do que a transversal, apresenta alguns constrangimentos, que fazem com que apenas um número reduzido de indivíduos possa ser estudado (Rosenfeld, 1991; Irwin, Pannbacker & Lass, 2008).

A amostra foi seleccionada de forma não-aleatória, obtida por conveniência (Almeida & Freire, 2008). Trata-se de uma amostra intencional e disponível, dado que foram estabelecidos critérios de inclusão para a selecção de sujeitos, tendo estes sido seleccionados de entre as crianças presentes no local e no momento da recolha (Maroco, 2003). É constituída por três grupos: dois grupos experimentais (GE1 e GE2), composto por crianças com historial de OM com indicação para colocação de TVTT, e um grupo de controlo sem patologia comprovada de OM e/ou outras perturbações que afectem o seu desenvolvimento cognitivo e linguístico.

Como observado no Capítulo 1 da presente dissertação, a OMD constitui uma patologia complexa e multifactorial. Sabe-se que a relação entre a OMD e o desenvolvimento linguístico ainda se reveste de controvérsia entre os investigadores. Tendo sido referida em diversas investigações a necessidade de criar amostras mais homogéneas de crianças com OMD (Roberts & Wallace, 1997; Butler & MacMillan, 2001; Ptok & Eysholdt, 2004), na presente investigação, para além de serem controladas variáveis sócio-demográficas relevantes no estudo do desenvolvimento linguístico dos três grupos de estudo, as crianças foram agrupadas em dois grupos experimentais de acordo com o início do historial de OMD, de forma a poder testar o efeito desta variável no seu desenvolvimento linguístico.

6.1.1. Selecção e caracterização dos Grupos Experimentais (GE1 e GE2)

Os dois grupos experimentais do presente estudo foram constituídos no serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (CHBA) em Portimão, sendo compostos por seis crianças de ambos os géneros, que se encontravam em lista de espera para a realização de miringotomia com colocação de TVTT. Destes, três pertencem ao GE1 e três ao GE2. A diferença existente entre estes dois grupos experimentais diz respeito ao início do historial das OMD, tendo o GE1 um historial precoce de OMD (com início antes do 1º ano de vida) e o GE2 um historial tardio (com início após os 3;0 anos de vida).

O GE1 e GE2 são constituídos por crianças cujos pais aceitaram participar livremente no presente estudo, assinando o consentimento informado (Apêndice C) e satisfazendo os seguintes critérios de inclusão:

a. Falantes monolingues do PE;

b. Presença de OMD bilateral comprovada por otoscopia e timpanograma; c. Idade, à data da primeira recolha, entre os 4;0 e os 6;0 anos;

d. Início do historial antes do 1º ano de vida (para o GE1) e após o terceiro ano de vida (para o GE2);

f. Duração gestacional superior a 37 semanas e peso à nascença superior a 2500 gramas;

g. Ausência de antecedentes pré, peri e pós-natais de risco (tabagismo passivo, utilização de fármacos ototóxicos, consumo de substâncias psicotrópicas durante o período pré-natal);

h. Ausência de utilização de incubadora e ventilação mecânica; i. Ausência de episódios de epilepsia;

j. Ausência de convulsões neo-natais;

k. Ausência de história de patologias do foro cognitivo e motor que pudessem comprometer o seu desenvolvimento linguístico;

l. Ausência de alterações ao nível da motricidade orofacial que pudessem impedir a produção adequada dos sons da fala;

m. Ausência de história familiar em 1º grau de patologias do ouvido;

n. Presença de perda auditiva ligeira, nunca superior a 40dB, de carácter bilateral e confirmada por audiograma tonal simples;

o. Presença em lista de espera para cirurgia para colocação TVTT; p. Ausência de intervenção prévia e/ou actual em Terapia da Fala; q. Frequência do jardim-de-infância há pelo menos dois anos;

Uma vez que o objectivo principal da presente investigação é o de estudar o impacto da OMD no desenvolvimento fonológico das crianças, houve a necessidade de definir critérios que excluíssem outras possíveis causas de dificuldades no desenvolvimento linguístico (critérios f; g; h; i; j; k; l; m). Ao incluir estes critérios, a amostra tornou-se mais homogénea, permitindo uma melhor observação da relação que se pretende estudar.

6.1.2. Selecção e caracterização do Grupo de Controlo (GC)

O GC é constituído por três crianças residentes em Portimão e que frequentavam a instituição de ensino Lar da Criança, na mesma cidade. Foram incluídas crianças cujos pais aceitaram participar livremente no estudo, assinando o consentimento

informado (Apêndice D), e que satisfaziam os critérios de inclusão definidos para os grupos experimentais, excepto os que abaixo se listam:

a. Presença em consulta de ORL no CHBA;

b. Presença de perda auditiva ligeira, nunca superior a 40dB, de carácter bilateral e confirmada por audiograma;

c. Presença em lista de espera para cirurgia para colocação de tubos de ventilação trans-timpânicos.

Por sua vez, foram acrescentados os critérios seguintes, que implicaram uma avaliação médica, audiológica e linguística:

a. Ausência de historial de otites;

b. Audição dentro dos parâmetros esperados para a normalidade (perda auditiva nunca superior a 15dB)

c. Comportamento linguístico de acordo com o esperado para a idade, atestado pela realização de uma prova de avaliação para o efeito (TICL). d. Desenvolvimento fonológico de acordo com o esperado para a idade,

atestados pela realização de uma prova de avaliação para o efeito (FLIQ).

6.1.3. Procedimentos de recolha da amostra do GE1 e GE2

Os procedimentos, que de seguida se apresentam, foram aplicados ao GE1 e ao GE2. Todas as recolhas foram realizadas entre Abril de 2012 e Junho de 2013, numa sala do serviço de ORL do CHBA, para o GE1 e GE2.

Tratando-se de um estudo longitudinal, foram definidos os momentos em que se fariam as recolhas de dados. No Quadro 35 são apresentadas as avaliações realizadas e os respectivos momentos de recolha de dados longitudinais.

Quadro 35 - Momentos de recolha de dados e respectivas avaliações Avaliações realizadas Momento

Pré-cirúrgico

Momentos Pós-cirúrgicos

1 mês 1 mês 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses

Otoscopia X X X Timpanograma X X Audiograma tonal simples X X Protocolo de anamnese X Avaliação informal de Motricidade Orofacial X Avaliação das Competências Linguísticas (TICL) X X Avaliação do Desenvolvimento Fonológico (FLIQ) X X X X X X

De forma a poder estudar o impacto da miringotomia com colocação de TVTT na aquisição e desenvolvimento fonológicos, foi necessário considerar um momento de avaliação pré-cirúrgica e momentos de avaliação pós-cirúrgica. Por se considerar que os efeitos da cirurgia devem ser observados gradualmente, foi definido que as crianças seriam avaliadas mensalmente durante os três primeiros meses após a cirurgia, sendo novamente avaliadas após seis e 12 meses. Deste modo, foi possível observar os efeitos da cirurgia a curto prazo (nos primeiros três meses), a médio prazo (após seis meses da cirurgia) e a longo prazo (após 12 meses da cirurgia).

Os momentos de avaliação contemplaram a aplicação de todos os instrumentos de avaliação anteriormente apresentados, tendo sido realizados sempre no mesmo dia.

Para a recolha de dados junto dos grupos experimentais, foi necessário proceder a um pedido formal endereçado ao Presidente do Conselho de Administração do CHBA (Apêndice E), tendo este pedido sido analisado e aprovado posteriormente pela Comissão de Ética do referido Centro Hospitalar (Apêndice G).

Após as aprovações necessárias, foi solicitado ao serviço de Informática desta instituição uma lista de sujeitos que preenchessem dois critérios:

(i) Idade entre os 3;0 anos e os 6;0 anos;

(ii) Presença em lista de espera para cirurgia em ORL.

De seguida, foi solicitada a consulta de todos os processos clínicos dos sujeitos que cumpriam os critérios anteriormente definidos. Foram consultados um total de 43 processos, tendo sido excluídos 18 por não preencherem alguns critérios de inclusão. O Quadro 36 descreve o número de sujeitos excluídos e o respectivo motivo da exclusão.

Quadro 36 - Descrição do número de sujeitos excluídos e motivo da exclusão aquando da consulta dos processos clínicos

Nº de sujeitos excluídos Motivo da exclusão

10 Em acompanhamento em Terapia da Fala

3 Bilinguismo

1 Diagnóstico clínico de défice cognitivo (Sídrome de Down) 4 Prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas)

Assim, e tendo em conta os 25 sujeitos passíveis de serem incluídos no grupo experimental, estabeleceram-se os primeiros contactos com os pais por via telefónica, tendo sido previstas as avaliações sempre que a data para a realização da cirurgia já estava marcada.

Foram apresentados aos pais todos os procedimentos que iriam ser realizados no decurso da investigação, tendo sido fornecido um documento com o consentimento informado, a ser assinado por todos os pais antes do início da recolha de dados.

Dos 25 sujeitos passíveis de serem incluídos no grupo experimental, foram excluídos quatro, por terem recorrido a um estabelecimento privado de saúde para a realização da cirurgia. Após a consulta inicial dos processos e a aplicação do protocolo de anamnese ao conjunto de crianças do grupo experimental, houve necessidade de excluir mais seis crianças, por não cumprirem todos os critérios de inclusão previstos (Cf. Quadro 37).

Quadro 37 - Descrição do número de sujeitos excluídos e motivo da exclusão aquando da recolha de avaliação inicial

Nº de sujeitos excluídos Motivo da exclusão

2 Em acompanhamento em Terapia da Fala

1 Processo de emigração eminente

1 Idade superior a seis anos à data da recolha

2 Ausência do consentimento informado

2 Alterações ao nível da motricidade oro-facial, que impediam a produção correcta dos sons da fala

Deste modo, o grupo experimental inicial ficou constituído por 13 sujeitos, que preencheram todos os critérios definidos, sendo sete do GE1 e seis do GE2.

Os condicionalismos inerentes a um trabalho de investigação da natureza longitudinal fizeram com que, apesar de a amostra inicial do grupo experimental ser constituída por 13 crianças no momento pré-cirúrgico, apenas os dados referentes a três crianças do GE1 e três crianças do GE2 foram recolhidos em todos os momentos previstos para a avaliação.

6.1.4. Procedimentos de recolha da amostra do GC

O GC foi sujeito aos mesmos procedimentos descritos para o GE1 e para o GE2, com excepção para: a avaliação audiológica completa (otoscopia, timpanograma e audiograma tonal simples), que apenas foi realizada no 1º momento de recolha, de forma a ser possível atestar a ausência de patologia auditiva nestas crianças; a avaliação através do TICL, que apenas foi realizada no 1º momento de recolha, com o objectivo de conhecer o desempenho linguístico destas crianças. Todas as recolhas foram realizadas entre Abril de 2012 e Junho de 2013, numa sala de estudo do Lar da Criança.

À semelhança dos procedimentos adoptados para a recolha de dados junto do GE1 e GE2, na recolha de dados do GC foi também necessário proceder a um pedido formal junto da direcção pedagógica da instituição de ensino em causa, para a participação de três crianças no presente estudo, tendo este pedido sido aprovado (Apêndice H). Os dados das crianças do grupo de controlo foram recolhidos no Lar

da Criança em Portimão, a mesma instituição onde foi aplicado o teste de

Após as autorizações necessárias para o início das recolhas, foi realizada uma reunião com as educadoras da instituição das salas com crianças das idades pretendidas para a recolha. Após apresentada a natureza e os objectivos da presente investigação, foram fornecidas informações relativamente aos critérios de inclusão a ter em conta.

Na Figura 12 encontram-se representados todos os passos de avaliação realizados pelas crianças do GE1, do GE2 e do GC.

6.1.5. Avaliação informal da motricidade orofacial

Foi criado um protocolo informal para avaliação da motricidade oro-facial, feito com base no Protocolo de Avaliação da Motricidade Oro-Facial (Guimarães, 1995). Esta avaliação permitiu avaliar aspectos estruturais dos órgãos pneumo-fono- articulatórios que pudessem estar na origem de eventuais alterações na produção dos sons da fala e que, desta forma, pudessem comprometer a avaliação fonológica. Foram alvo desta avaliação informal os articuladores que mais directamente condicionam a produção correcta dos sons da fala: lábios e língua (Guimarães, 2007; Marchesan, 2004). Nesta prova, são avaliados aspectos relacionados com a morfologia e com a função das estruturas, através da observação directa e da execução de determinadas praxias labiais e linguais (Guimarães, 1995).

Avaliou-se igualmente a arcada dentária no que diz respeito à oclusão e à mordida, por ser uma estrutura orofacial que se encontra muito exposta às pressões de hábitos orais parafuncionais (como, por exemplo, uso prolongado e intensivo de chupeta e hábitos de chuchar os dedos, roer unhas e objectos, entre outros).

No quadro abaixo, são apresentadas as principais estruturas avaliadas, bem como os principais aspectos contemplados na avaliação dessas estruturas.

Quadro 38 - Protocolo informal para avaliação da motricidade oro-facial Estrutura Avaliada Aspectos avaliados da estrutura

Língua Morfologia e Função

Lábios Morfologia e Função

Arcada dentária Oclusão e mordida

Apenas foram incluídas nos grupos experimentais as crianças que não tivessem apresentado qualquer alteração em nenhuma das tarefas solicitadas para a avaliação da motricidade orofacial. Foram excluídas duas crianças do grupo experimental inicial, uma por apresentar alterações ao nível da mordida (mordida aberta), decorrente de uma utilização intensiva de chupeta, e outra por apresentar um desvio mandibular para a direita, provocando uma mordida aberta lateral.