SÍNDROMES IDENTIFICADOS ATRAVÉS DE ANÁLISES MULTIVARIADAS

Achenbach (1986, 1991) propõe uma série de instrumentos de avaliação - checklists- constituídas por vários itens, respeitantes a variados comportamentos e destinadas a diferentes informantes. O CBCL (Child Behavior Cheklist) é um questionário constituído por 113 itens, que podem ser agrupados em 8 escalas sindromáticas. O mesmo se passa em relação ao instrumento de avaliação destinado aos professores- o TRF (Teacher Report Form) e ao YSR (Youth Self Report) -para adolescentes a partir dos 14 anos. Todas estas informações, oriundas dos principais contextos em que a criança interage, complementadas com a observação da criança por parte dos profissionais de saúde, apresentam muitas vezes correlações modestas entre si. Os procedimentos de meta-análise, presentes nos trabalhos de Achenbach,

McConaughy & Howell (1997, cit. por Achenbach, 1992), apontam para correlações na ordem dos 0.60 para os informantes que interagem com a criança nas mesmas condições, correlações de 0.28 entre os informantes que interagem com a criança em

condições diversas e ainda correlações na ordem dos .22 entre as informações que a criança dá dela própria e as informações oriundas dos outros informantes. Sabemos que o grau de acordo entre os informantes depende da idade e sexo da criança, da natureza do problema e do método utilizado para obter a informação. Sabemos também, através dos trabalhos de Achenbach (Achenbach et ai., 1991) que, de uma maneira geral, as mães referem mais problemas que os pais.

O desacordo entre as informações pode ser interpretado de várias maneiras: - como erro de informação de um dos informantes,

- como uma variabilidade comportamental da criança ao longo das situações e dos contextos,

- como uma fraca acessibilidade de um dos informantes a determinados tipos de comportamento da criança,

- como uma distorção activa da informação para o alcançar de qualquer outro objectivo.

Isto significa que diferentes fontes de informação contribuem de forma válida e diferencial e que elas se tornam imprescindíveis no suporte de conclusões firmes acerca dos distúrbios da infância e adolescência. "Each informant had its strengths and

weaknesses" (Verhulst, Dekker & Ende, 1997, p.75). Esta ideia está também

referenciada num estudo longitudinal de Achenbach (Achenbach et ai, 1995; cit. por Verhulst, Dekker & Ende, 1997), realizado com crianças de seis anos retiradas da população americana em geral, tendo os autores concluído que o encaminhamento de crianças para os serviços de saúde podia de alguma forma ser previsto combinando as informações dos pais/professores e pais/criança. Verhulst et ai. (1997) realizaram um estudo, num período de quatro anos, com crianças entre os onze e os catorze anos,

respectivos pais e professores, tendo como objectivo determinar qual dos informantes se mostrava mais indicado para a avaliação de diferentes distúrbios psicopatológicos (através de instrumentos como o CBCL,YSR e TRF). No sentido de testar o valor preditivo dos diferentes informantes, determinaram-se as relações entre as suas

informações e o índice de distúrbios, ao longo do tempo. Os índices de distúrbios eram avaliados pelos indicadores fornecidos pelos serviços de saúde, assim como

informações dadas pelos pais e pela criança (agora adolescente com 15-18 anos) referentes a eventuais pedidos de ajuda profissional não concedida. Os autores concluiram que "Not only may informants differ in their ability to predict certain

signs of maladjustment, but it may also be that signs of maladjustment differ in the way that they are predicted by certain informants (Verhulst et al. 1997, p. 76). Desta

forma, diferentes informantes enfatizam diferentes domínios comportamentais como preditores significativos de distúrbios num período de quatro anos. Os pais enfatizam os comportamentos agressivos; os professores, os problemas cognitivos e o

isolamento; a própria criança, dá mais importância aos problemas nos relacionamentos sociais; mas todos eles são preditivos da decisão futura de procura de ajuda

profissional. Os autores também concluiram que, apesar dos pais se aperceberem de uma grande parte dos problemas dos seus filhos, em situação à<zfollow-up são os distúrbios externalizáveis (que abordaremos à frente) que mais frequentemente são alvo de uma intervenção efectiva. Os problemas percebidos pelos adolescentes no final do estudo eram já referidos quatro anos antes nas informações dos professores, nomeadamente nas escalas de ansiedade/depressão, problemas sociais e

comportamentos agressivos. As crianças vistas pelos professores como ansiosas e deprimidas aos 11-14 anos tinham cinco vezes mais probabilidade de referir problemas significativos quatro anos mais tarde.

Verhulst et ai. (1995) concluiram que a escala referente aos problemas sociais no CBCL, TRF e YSR era indicativa da necessidade de intervenção profissional e que o elevado nível de acordo entre os informantes é compatível com o prognóstico de problemas na área do funcionamento social. É curioso ver que, apesar deste grau de concordância na escala de problemas sociais constituir um dado de grande importância, ele não é tido em conta nos sistemas de classificação nosológica do D. SM.. Os autores pensam que os resultados encontrados tornam necessária uma avaliação do

funcionamento social, uma vez que os problemas nesta área, acompanhados ou não de outros problemas, são, de acordo com os diferentes informantes, um sinal evidente de fraco funcionamento, o que poderá levar à necessidade de ajuda profissional futura.

Existem dois grandes grupos de problemas que constituem clusters de sintomas ou síndromes resultantes de procedimentos estatísticos multivariados, como a análise factorial ou a análise de clusters, e aos quais correspondem síndromes particulares:

- Distúrbios externalizáveis, undercontrolled (Achcnbach & Edelbrock, 1978; cit. por Achenbach, 1992), problemas da conduta (Peterson, 1961; cit. por Achenbach,

1992) ou agressão (Miller, 1967; cit. por Achenbach, 1992 incluem problemas respeitantes aos síndromes de agressividade, deliquência e, por vezes, problemas de atenção e síndrome de hiperactividade; nos instrumentos de avaliação -checklists- propostos por Achenbach, os distúrbios externalizáveis corresponden às seguintes escalas sindromáticas: comportamentos agressivos e delinquência.

- Distúrbios internalizáveis, overcontrolled (Achenbach & Edelbrock, 1978; cit. por Achenbach, 1992), problemas de personalidade (Peterson, 1961; cit. por

Achenbach, 1992) ou inibição (Miller, 1967; cit. por Achenbach, 1992): incluem os síndromes de depressão, ansiedade, queixas somáticas e isolamento/retraimento social

que correspondem às escalas contempladas nos instrumentos de avaliação propostos por Achenbach.

Para cada instrumento de avaliação (CBCL, TRF ou YSR), são identificados síndromes de acordo com a idade e o sexo da criança. "For each ofthese syndromes,

we constructed a core syndrome that consisted of the items that occurred together in a majority of the sex/age groups for which the syndrome was found ou a particular instrument (Achenbach, 1992, p.645). Para facilitar a comparação entre os problemas

das crianças em diferentes áreas representadas por cada síndrome, as escalas sindromáticas adquirem um formato de perfil. Este perfil contém percentis e scores

standar para amostras normativas com a mesma idade e sexo da criança em questão.

Assim identificam-se, através dos scores em cada escala, situações normais, bordeline e clínicas. "By viewing a child's score across a profile in relation to those his or her

age-mates, it is possible to assess the child's deviance for each syndrome, rather than making categorical judgments of each syndrome in isolation and without na

operational basis for comparison with age norms "(Achenbach, 1992, p.648).

Os dados das abordagens multivariadas referentes aos distúrbios da infância e da adolescência convergem numa série de síndromes. Estes síndromes oferecem uma plataforma para a investigação de etiologias diferenciais, resposta ao tratamento, evolução e resultado.

"A multiaxial assessment model for developmentalpsychopathology was outlined in terms of standardized procedures for obtaining data from parents, teachers, medical exams, and direct assessment of the child (...) the goal of

assessment is (...) to use multiple procedures that can identifies needs for help in different areas " (Achenbach, 1990, p. 13).

As avaliações do desenvolvimento estandardizadas e normativas oferecem uma linguagem descritiva comum e procedimentos práticos no sentido de consolidar os pilares epistemológicos da psicopatologia do desenvolvimento. Estes procedimentos de avaliação têm-se mostrado adequados em relação à sua validade, fidelidade e mesmo na obtenção de dados normativos.