Severidade, epidemiologia e factores de risco da demência

De acordo com os critérios estabelecidos na DSM-III-R, a demência ligeira é acompanhada de um evidente declínio da capacidade intelectual, comprometendo as capacidades sociais e ocupacionais do indivíduo, mas permitindo que mantenha uma vida independente. Na demência moderada, o indivíduo necessita de supervisão diária e, na demência severa, de supervisão contínua (Skoog, Blennow & Marcusson, 1996).

Como salientam Skoog, Blennow e Marcusson (1996), por vezes, a distinção entre a demência ligeira e o processo normal de envelhecimento é complexa. As pequenas diferenças nos critérios de diagnóstico podem gerar largas diferenças nas taxas de prevalência da demência ligeira, podendo variar entre os 2% e os 50% em idades superiores aos 65 anos (Skoog, Blennow & Marcusson, 1996). Além disso, a existência de ideias preconcebidas e estereotipadas acerca do processo de envelhecimento podem levar a subestimar a prevalência da demência, sobretudo em idades mais avançadas. Existe, pois, uma sobreposição entre o quadro clínico da demência ligeira e o processo normal de envelhecimento e esta sobreposição é também evidente no tocante às mudanças cerebrais que acompanham determinadas doenças demenciais específicas. Por exemplo, as mudanças que tipicamente se observam no cérebro de um sujeito com a DA (isto é, placas senis e tranças neurofibrilhares) também podem ser encontradas em grandes proporções nos idosos como um processo de envelhecimento normal, sobretudo nos muito idosos.

Apesar dos estudos epidemiológicos acerca da prevalência da demência apresentarem ligeiras diferenças nos resultados, em virtude dos métodos utilizados, eles evidenciam um notável aumento na prevalência da demência com a idade (ADI, 1999b). Ferri et al. (2005) numa importante revisão da literatura existente entre 1980 e 2004 acerca da prevalência da demência, nas diferentes regiões do mundo, observaram esta tendência. O quadro 1.8 apresenta os dados estimados, organizados de acordo com as catorze regiões geográficas propostas pela OMS (AMRO [Américas], EURO (Europa), EMRO [Norte de África e Médio Oriente], AFRO [Áfica], SEARO [Sul da Ásia] e WPRO [Pacífico Ocidental]) e com os padrões de mortalidade infantil e adulta (desde A [a mais baixa] até E [a mais elevada]).

Como se percebe pela leitura do quadro 1.8, a prevalência da demência aumenta com idade, em todas as regiões consideradas, sendo os grupos etários mais envelhecidos aqueles onde o predomínio da demência adquire percentagens mais significativas.

Quadro 1.8. – Prevalência estimada da demência (%) para cada região e grupo etário Grupos etários Regiões 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85 EURO A 0.9 1.5 3.6 6.0 12.2 24.8 EURO B 0.9 1.3 3.2 5.8 12.2 24.7 EURO C 0.9 1.3 3.2 5.8 11.8 24.5 AMRO A 0.8 1.7 3.3 6.5 12.8 30.1 AMRO B 0.8 1.7 3.4 7.6 14.8 33.2 AMRO D 0.7 1.5 2.8 6.2 11.1 28.1 EMRO B 0.9 1.8 3.5 6.6 13.6 25.5 EMRO D 1.2 1.9 3.9 6.6 13.9 23.5 WPRO A 0.6 1.4 2.6 4.7 10.4 22.1 WPRO B 0.6 1.8 3.7 7.0 14.4 26.2 SEARO B 1.0 1.7 3.4 5.7 10.8 17.6 SEARO D 0.4 0.9 1.8 3.7 7.2 14.4 AFRO D 0.3 0.6 1.3 2.3 4.3 9.7 AFRO E 0.5 1.0 1.9 3.8 7.0 14.9

Fonte: Ferri et al. (2005, 2114)

Relativamente à prevalência da demência segundo o género, alguns estudos têm destacado que a doença de Alzheimer é mais comum entre o sexo feminino

(Jorm, Korten & Henderson, 1987; Lopes & Bottino, 2002), ao passo que a demência por

enfartes cerebrais múltiplos é mais corrente nos homens (Jorm, Korten & Henderson, 1987).

Quanto à prevalência mundial da demência no futuro, as projecções apontam para um aumento em dobro a cada vinte anos: de 24.3 milhões em 2001 para 42.3 milhões em 2020, e 81.1 milhões em 2040 (quadro 1.9). Apesar da prevalência ser superior nos países mais desenvolvidos, é na China e nos seus países vizinhos que se verifica o maior número de pessoas com demência (6 milhões), seguida pela Europa Ocidental com 4.9 milhões e a América do Norte com 3.4 milhões.

As projecções para o aumento em número das pessoas com demência indicam que as diferentes regiões do globo se podem agrupar em três grupos distintos: regiões desenvolvidas que começam com um número elevado, mas que irão sofrer um aumento proporcional moderado (cerca de 100% entre 2001 e 2040); América Latina e África que partem de um número mais reduzido, mas que irão assistir a um rápido e exponencial aumento (235% a 393%); e países como a Índia ou a China cujo ponto de partida se caracteriza por um número elevado de casos de demência, mas que irão experienciar um rápido incremento (314% a 336%).

Quadro 1.9 – Número de pessoas com demência em 2001, projecções para 2020 e 2040, e aumento percentual

Número de pessoas com

demência, c/ ≥ 60 anos Aumento proporcional (%)

do n.º de casos População* com ≥ 60 anos (2001) Prevalência estimada (%) c/ ≥ 60 anos Incidência anual estimada por 1000 Novos casos* por ano, 2001 2001 2020 2040 2001- 2020 2001-2040 Europa Ocidental (EURO A) 89.6 5.4 8.8 0.79 4.9 6.9 9.9 43 102 Europa Leste (EURO B) 27.4 3.8 7.7 0.21 1.0 1.6 2.8 51 169 Europa Leste (EURO C) 44.6 3.9 8.1 0.36 1.8 2.3 3.2 31 84 América Norte (AMRO A) 53.1 6.4 10.5 0.56 3.4 5.1 9.2 49 172 América Latina (AMRO B/D) 40.1 4.6 9.2 0.37 1.8 4.1 9.1 120 393 Nor. África e M- Oriente (EMRO B/D) 27.5 3.6 7.6 0.21 1.0 1.9 4.7 95 385 Pacífico Ocid. (p. desenvolvidos) (WPRO A) 43.5 4.3 7.0 0.24 1.5 2.9 4.3 99 189 China e Pacífico Ocidental (p. em desenvolvimento) (WPRO B) 151.1 4.0 8.0 1.21 6.0 11.7 26.1 96 336 Indonésia, Tailândia e Sri Lanka (SEARO B) 23.7 2.7 5.9 0.14 0.6 1.3 2.7 100 325 Índia e Sul da Ásia (SEARO D) 93.1 1.9 4.3 0.40 1.8 3.6 7.5 98 314 Africa (AFRO D/E) 31.5 1.6 3.5 0.11 0.5 0.9 1.6 82 235 TOTAL 616.2 3.9 7.5 4.6 24.3 42.3 81.1 74 234 * milhões

Fonte: Ferri et al. (2005, 2115)

Relativamente à prevalência da demência em idades extremas (90 anos e mais), as opiniões divergem criando alguma controvérsia: por um lado, ao encarar-se a demência como uma variante extrema do processo normal de envelhecimento, considera-se que todos desenvolverão uma demência se viverem o suficiente; por outro, existe a hipótese do risco de desenvolver uma demência seja menor e possa até decrescer em idades extremas (Jorm, 1991). Esta última possibilidade sugere que os idosos que vivem mais tempo se encontram mais preparados para ultrapassar as doenças normalmente associadas ao processo de senescência. Tratar-se-á, por assim dizer, de uma espécie de “sobrevivência do mais forte”, pois por algum motivo ainda desconhecido, alguns sujeitos resistem melhor à passagem do tempo do que outros.

As possibilidades de sofrer de demência podem ser influenciadas por uma diversidade de factores, mais ou menos conhecidos, que podem interagir. Nenhum destes aspectos designados por “factores de risco” é, por si só, o causador da doença. Por exemplo, nem todo aquele que fuma sofrerá de uma doença coronária e nem todo aquele que padece de uma doença destas é (ou foi) um fumador; no entanto, fumar é considerado um importante factor de risco para este tipo de doenças.

A investigação tem vindo a identificar factores de risco e factores protectores relativos à demência ou a doenças que causam sintomas demenciais. A ADI (2000) sintetiza essas variáveis:

a) Idade. A demência pode ocorrer em qualquer idade, mas é raro surgir antes dos 60 anos. Ocorre, aproximadamente, em 1% das pessoas entre os 65 e os 69 anos e em 24% daqueles com 85 anos de idade ou mais. Todavia, desconhece-se se o incremento nas taxas de demência se deve apenas ao envelhecimento do cérebro ou a outros acontecimentos ou doenças mais comuns com o avançar da idade.

b) Género. A maioria das investigações não revela diferenças significativas entre homens e mulheres relativamente à prevalência total da doença. Todavia, alguns estudos demonstram que as mulheres têm mais probabilidades de sofrer de DA, já que a sua esperança média de vida é mais longa. Por seu turno, os homens apresentam maiores taxas de demência causada pela demência vascular.

c) História familiar e factores genéticos. Em geral, quando a demência ocorre antes dos 60 anos de idade, pode pensar tratar-se de uma doença hereditária. O papel dos factores genéticos no desenvolvimento tardio de uma demência (isto é, depois dos 60 anos) ainda não é claro. Os parentes em primeiro grau (filhos, irmãos ou irmãs) de uma pessoa com DA, por exemplo, têm três a quatro vezes mais probabilidades de a desenvolver, quando comparados com pessoas sem parentes afectados pela doença. Por outro lado, os estudos realizados sobre o gene apolipoproteína E (APOE) revelam tratar-se de um potente factor de risco para o desenvolvimento de uma futura DA. Todavia, importa salvaguardar que a maioria das pessoas com história familiar positiva ou com o gene de risco APOE não contraem a DA.

d) Educação. Os estudos indicam que a demência, em particular a DA, é menos comum em pessoas com níveis educacionais mais elevados. Todavia, não se sabe se tal se deve à educação per se ou a outros factores relacionados com a mesma, como por exemplo, a inteligência fluída ou os rendimentos económicos do sujeito. e) Acidente Vascular Cerebral (AVC) e doenças vasculares. A demência

desenvolve-se em aproximadamente um terço das pessoas que sobrevivem aos três meses após um AVC. Quem sofre de doenças que afectam a circulação (tais como hipertensão e diabetes) têm um risco superior de desenvolver demência. f) Tabaco. As pessoas que fumam assumem um risco superior de contrair doenças

coronárias e AVCs e alguns estudos têm sugerido que correm maior risco de padecer de demência.

g) Álcool. Os sujeitos que consomem quantidades excessivas de álcool durante um longo período de tempo podem, a par com outros problemas de saúde, desenvolver uma demência. Tal pode dever-se aos efeitos nocivos do excesso de álcool no cérebro ou à falta de vitaminas nas pessoas que bebem muito. Actualmente, estuda-se a associação entre níveis de consumo moderado e o risco de demência, em particular se o consumo regular de uma pequena quantidade de álcool pode inclusivamente resultar num factor protector.

h) Medicação anti-inflamatória e terapia hormonal de substituição. Alguns estudos sugerem que as pessoas que tomam medicação anti-inflamatória correm menos risco de desenvolver DA. Além disso, indicam que as mulheres que fazem a terapia hormonal de substituição, após a menopausa, têm menos probabilidades de desenvolver DA. Possivelmente, estes medicamentos inibem o progresso dos processos da DA, mas também podem chegar a actuar na redução do risco de um maior dano vascular para o cérebro. Actualmente, a investigação tenta perceber se estes medicamentos actuam como factores protectores da demência.

i) Depressão. As pessoas idosas que sofrem de depressão correm um maior risco de vir a sofrer de demência. Porém, ainda se desconhece se a depressão é um factor de risco ou simplesmente um sintoma inicial da demência.

j) Outros problemas de saúde. A demência pode ser causada por algumas infecções (por exemplo, a sífilis ou o SIDA), por deficiências em algumas vitaminas (nomeadamente, a vitamina B12, ácido fólico ou tiamina) e por outras doenças que afectam o cérebro (tais como, a doença de Parkinson, a doença de Hungtington, a doença de Creutzfeldt-Jakob, a esclerose múltipla). Além disso, a demência pode ainda ocorrer concomitantemente com algumas doenças físicas severas como uma bronquite crónica ou um cancro avançado.

Apesar de, nos últimos anos, se ter assistido a uma evolução substancial na identificação dos possíveis factores de risco da demência, existe ainda um longo caminho por percorrer. A maioria dos factores mencionados anteriormente continua a ser alvo de investigação. Também se está a investigar o papel de outros factores menos conhecidos ou estabelecidos, designadamente, a dieta, o exercício físico e as exposições ao meio ambiente.