SUPERVISÃO E QUALIDADE EM ENFERMAGEM: UMA PARCERIA PARA A GESTÃO

Pinho, C.

Universidade de Aveiro. Centro de Saúde de Santa Maria da Feira carla.pinho@ua.pt

RESUMO

Atualmente, a preocupação na acreditação dos hospitais, a adesão a modelos de avaliação de qualidade e a supervisão das práticas clínicas são consideradas fundamentais e decisivas na melhoria dos cuidados. O objetivo principal do estudo consistiu em analisar as principais dimensões supervisivas e formativas utilizadas pelos enfermeiros, no decurso da implementação de um modelo de gestão e avaliação da qualidade, numa instituição hospitalar. Do ponto de vista metodológico, optou-se por um estudo de caso único (Yin, 2005) com base numa abordagem qualitativa, recorrendo a métodos de natureza etnográfica, tais como observação participante, observação documental, entrevistas semiestruturadas e aplicação de um questionário. A figura do supervisor, para esta equipa, encontrava-se associada à enfermeira chefe que, acumulando funções, acabava por assumir este papel, suportando-se na informação fornecida aos elementos da equipa, e não tanto no tempo que tem para a observação direta dos enfermeiros. O papel de supervisor é assumido pelas chefias porque ainda se confunde supervisão com gestão e, pelo facto disto acontecer os processos como a reflexão e a formação encontram-se condicionados. As políticas imanadas pelo macrossistema organizacional, ainda pouco permitem alterações a nível dos microssistemas (enfermeiro e práticas do serviço). A supervisão clínica em enfermagem, assim como o acompanhamento aos alunos são aspetos apontados pelo manual de qualidade seguido e a ser implementado na instituição. Porém, esta prática está restrita a um número pequeno de profissionais da instituição, assim como à sua formação. Conclusão: A supervisão pode inserir-se no contexto de trabalho do enfermeiro como um instrumento de gestão. Se o trabalho tivesse sido realizado e fundamentado por um supervisor que, chamando a si a gestão da dinâmica de implementação do modelo, poderia ter ajudado no avanço crescente e substancial deste que, ao fim de alguns anos, ainda se encontrava numa fase inicial.

Palavras-chave: supervisão clínica em enfermagem; qualidade em saúde;

ABSTRACT

The concern of hospitals accreditation, the quality assessment models and the supervision clinical practices are considered important to improving care. The aim of the study was to analyze key of supervision and educational dimensions used by nurses during the implementation of a quality model into a hospital. From the methodological point of view, we opted for a case study (Yin, 2005) based on a qualitative approach, using ethnographic methods such as participant observation, documentary observation, semi-structured interviews and applying a questionnaire. To this nurses, the supervisor was associated to chefe nurse that doubles functions, and assumed this role, backing up on information provided for team members, and not on direct observation of nurses. The supervisor picture is assumed by managers because they still get confused with management and oversight, because of it processes such as reflection and training are conditioned. The organizational policies of the macrosystem, still allow a little microsystems changes. Nursing clinical supervision, as well as students tutoring are aspects highlighted by the quality manual and be implemented in the institution. However, this practice is restricted to a small number of professional institutions, as well as its training. Conclusions: Supervision can be considered as a management tool inserted in the context of nursing work. If the work had been carried out by a supervisor that could be responsable for management of deployment model, might had helped in the advancement of this that, after a few years, was still at an early stage.

Keywords: clinical supervision in nursing; health quality; formation at work context; hospital administration.

INTRODUÇÃO

As organizações de saúde são espaços onde convergem conhecimentos de natureza tecnocientífica, cultural, deontológica, ética e legal. É nesta complexidade que a supervisão clínica em enfermagem é considerada, por diversos autores nacionais e internacionais (Abreu, 2003, 2007; Correia, 2002; Donabedien, 2003; Proctor, 1986; entre outros), como uma ferramenta de

eleição para a promoção da excelência clínica, na medida em que conjuga, no mesmo espaço e no mesmo tempo, formação, suporte, segurança dos cuidados e melhoria contínua.

Nos últimos anos do século XX, os estudos na área da supervisão clínica em enfermagem multiplicaram-se, e muitas foram e são as definições que têm emergindo. Em todas elas ao supervisor clínico é reconhecida a capacidade de melhorar a qualidade da formação dos seus pares, sendo que este tem o dever de ser o catalisador da mudança, já que dinamiza um processo interativo e diligente, facilitador da aprendizagem experiencial, que permite a melhoria e a continuidade dos cuidados.

Para que a supervisão clínica em enfermagem seja um processo bem- sucedido, deverão ser criadas condições que potenciem o sucesso da díade enfermeiro - supervisor.

Recentemente, com a preocupação na acreditação dos hospitais, verificou-se a adesão a modelos de avaliação de qualidade que fazem uma referência expressa à temática da supervisão das práticas clínicas, considerada fundamental e decisiva na melhoria dos cuidados.

Existem diversos e diferentes modelos de acreditação da qualidade das organizações de saúde e, paralelamente, têm sido divulgados estudos que dão visibilidade a vantagens e debilidades de todos eles. Em Portugal a opção do poder político tem recaído sobre os modelos propostos pelo King’s Fund Health

Quality Service (Reino Unido) e pela Joint Commission International Acreditation on Health (EUA), e mais recentemente têm optado pela utilização

das normas da ISO 9001:2008.

Estes modelos solicitam uma profunda dinamização das instituições em torno da qualidade, dado que esta implica a incorporação de uma nova filosofia e de um conjunto complexo de operações no terreno. Necessitam, ainda, de melhorar a articulação existente entre os serviços de saúde e as organizações de formação, já que as organizações de formação têm um papel determinante no aprofundamento de uma verdadeira cultura da qualidade (Williams, 1998). Outro aspeto que merece ser melhorado é a formação em contexto de trabalho. Como refere Friedberg (1993) os contextos organizacionais conseguem por si

só gerar saberes e competências, explicando que é no confronto com estes que o ator e o grupo participam na sua definição, na estruturação de condutas, recursos e estratégias.

Qual a pertinência de se questionar a ação da supervisão nos processos de formação dos enfermeiros num contexto de implementação de um processo de acreditação hospitalar? A análise da estruturação dos processos supervisivos em torno destas questões reporta-nos para a análise de Friedberg em relação às consequências da organização do trabalho no desempenho dos trabalhadores, rejeitando a ideia do indivíduo como um ser passivo, que responde de forma estereotipada aos estímulos.

As organizações hospitalares constituem espaços sociais heterogéneos nos quais interagem diferentes grupos e papéis. Possuem uma dinâmica interna que, no quotidiano, confronta identidades, hierarquias, conflitos e alianças. Como defende Correia (2001) as instituições de trabalho constituem espaços de formação privilegiados. Uma das vertentes mais relevantes da supervisão clínica consiste em questionar as práticas, desocultar modalidades formativas e formalizar processos por vezes considerados marginais nos contextos de trabalho (Abreu, 2001).

OBJETIVOS

O estudo que se apresenta inscreve-se no âmbito da formação e supervisão das práticas clínicas em contexto de avaliação e acreditação da qualidade hospitalar, assumindo uma abordagem ecológica. O objetivo principal é o de analisar as principais dimensões supervisivas e formativas utilizadas pelos enfermeiros, no decurso da implementação de um modelo de gestão e avaliação da qualidade. O estudo foi desenvolvido a partir da experiência de enfermeiros de uma instituição de saúde hospitalar, que se encontrava a implementar um sistema de gestão de qualidade, com base no modelo da Joint

METODOLOGIA

Do ponto de vista metodológico, optou-se por um estudo de caso único (Yin, 2005) com base numa abordagem qualitativa, recorrendo a métodos de natureza etnográfica. Esta proximidade com o objeto de estudo deriva da sua complexidade - a organização tem necessidade de implementar um modelo de qualidade, partilhá-lo com os atores, identificar necessidades e definir estratégias. Torna-se necessário analisar a forma como concebem os sistemas de supervisão das práticas clínicas e como os colocam ao serviço da qualidade de cuidados.

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Em Portugal, a supervisão clínica em enfermagem começa a emergir como um assunto significativo no crescimento profissional do enfermeiro, constituindo-se como um aspeto fundamental na operacionalização do modelo de desenvolvimento profissional em discussão na OE, e apresentando-se como um canal através do qual os enfermeiros podem explorar, sustentar e melhorar o seu desenvolvimento pessoal e as práticas profissionais.

A aposta na supervisão clínica entre nós, como refere Abreu (2002), surge no contexto da discussão sobre qualidade, reflexão sobre formação clínica,

aprendizagem experiencial e supervisão das práticas clínicas.

Independentemente de sabermos se irá conseguir impor-se entre nós já nos próximos anos, a supervisão clínica em enfermagem entrou decisivamente no vocabulário dos enfermeiros e poderá constituir, num futuro próximo, uma verdadeira revolução de mentalidades.

A prática da supervisão clínica relacionada diretamente com os profissionais (enfermeiros) no seu contexto de trabalho sempre foi e mantém-se visível na observação que fazemos desses espaços, no entanto, não é evidenciada como se encontra fundamentada na revisão da literatura, na maioria deles, em concreto no espaço do estudo.

Neste estudo verificou-se que ainda se confunde supervisão com gestão, estando a figura do supervisor associada à enfermeira chefe. Esta acumula diferentes funções, acabando por assumir este papel suportando-se

essencialmente na informação fornecida pelos elementos da equipa, e não tanto no tempo que tem para a observação direta dos enfermeiros.

A supervisão clínica em enfermagem, assim como o acompanhamento aos alunos são aspetos apontados pelo manual de qualidade seguido e a ser implementado na instituição. Porém, esta prática está restrita ao número de profissionais da instituição assim como à sua formação. No desenvolvimento desta política de qualidade observou-se a importância da adoção de um modelo de supervisão como um procedimento que poderia potenciar a atividade do enfermeiro de referência existente em cada unidade.

Dos modelos estudados, destaca-se o modelo de supervisão de Proctor (1986) pelas funções apresentadas. A função formativa, a menos observada neste estudo, poderia ter-se desenvolvido com a reflexão sobre os e nos momentos de trabalho, e encontrando-se vinculada aos processos de qualidade, ao desenvolvimento e gestão de projetos e à promoção da prática dos cuidados teria sido fundamental para as vivências institucionais em curso. Percebeu-se que pelo facto de não existir uma figura de supervisor diferente da enfermeira chefe (figura responsável por gerir o serviço e avaliar o desempenho da sua equipa em conjunto e/ou individualmente), estes processos (reflexão e a formação em contexto de trabalho) mostraram-se condicionados.

A função restaurativa observou-se no acompanhamento feito aos profissionais do estudo, através da colaboração, suporte e estabelecimento de estruturas favorecedoras de estabilidade de cada elemento e consequentemente de toda a equipa, à gestão do stress.

E, a função normativa percebeu-se na função de formação e desenvolvimento profissionais, de competências e conhecimento (Cutcliffe, Butterworth, & Proctor, 2001), já que uma se verificou preocupação com a formação escolarizante.

Ainda atendendo a este modelo, o supervisor pode exercer a função de líder da equipa e chamar a si a gestão dos conflitos que deste processo advêm. Considerando que os conflitos podem ter aspetos positivos, estes podem mesmo ser bons para a organização. Contudo, as políticas imanadas pelo macrossistema organizacional (Ministério da Saúde e Ordem dos Enfermeiros),

ainda pouco permitem alterações a nível dos microssistemas (enfermeiro e práticas do serviço).

CONCLUSÕES

O papel do supervisor é ajudar os profissionais a alcançarem os seus objetivos e os objetivos organizacionais, atuando como consultor, facilitador e orientador. O aconselhamento é uma importante função em relação à supervisão clínica, porque pode levar a um melhor relacionamento entre o supervisor e supervisionando.

Qual o papel da supervisão na promoção de uma atenção mais consistente à segurança dos cuidados? Em que medida interagem os atores intervenientes, no contexto da supervisão, tendo em vista a qualidade dos cuidados? Até que ponto todos estes atores se envolvem e sentem implicados no processo de promoção da qualidade? São de facto diversas questões, mas todas elas radicam nas funções da supervisão.

É relevante compreender que independentemente do estilo ou modelo adotado, o importante é criarem-se práticas supervisivas efetivas e eficazes como forma de suporte aos profissionais (enfermeiros) que se vêem em constantes cenários de mudança e complexidade, em contextos melindrosos (de doença e morte), adotando práticas conduzidas por um modelo que pouco conhecem. O que se verificou nesta organização foi que, mesmo com os jogos de poder instituídos, a pessoa que chamava a si o papel de supervisor poderia alcançar um maior sucesso se optasse por desempenhar as três funções defendidas por Proctor. No entanto, entendemos a sua dificuldade pela pluridade de papéis desempenhados por esta, pelo que um supervisor que, chamando a si estas e outras atividades, poderia ter ajudado no avanço crescente e substancial do processo de implementação do modelo de gestão da qualidade que, ao fim de alguns anos, ainda se encontrava numa fase inicial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abreu, W. (2001). Identidade, Formação e Trabalho: das culturas às estratégias

identitárias dos enfermeiros. Coleção Cadernos Sinais Vitais. Coimbra:

Editora Educa/Formasau.

Abreu, W. (2002). Supervisão Clínica em Enfermagem: Pensar as Práticas, Gerir a Formação e Promover a Qualidade. Coleção Cadernos Sinais

Vitais, 45, 53-57.

Abreu, W., & Maia, P. (2003). Supervisão Clínica em Enfermagem: uma abordagem centrada na reflexão, formação e qualidade das práticas.

Relatório Síntese do projeto de intervenção. Hospital Pedro Hispano:

Matosinhos.

Correia, J. (2001). A construção científica do político em educação. Educação

Sociedade e Culturas,15, 19-43.

Cutcliffe, J., Butterworth, T., & Proctor, B. (2001) Clinical Supervision:

Fundamental themes. Routledge. London.

Williams, A. (1998). The delivery of Quality nursing care: a ground theory of the nurse’s perspective. Journal of Advanced Nursing, 3, 814.

Friedberg, E. (1993). Le pouvier et le règle. Paris: Seuil.

Proctor, B. (1986). Supervision: a co-operative exercise in accountability. In M. Marken, & M. Payne (Org.) (1996). Enabling and ensuring, National Youth

Bureau and Council for Education and training in Youth and Community Work. Leicester.

Yin, R. (2005). Estudo de caso: Planejamento e métodos (3ª ed.). São Paulo: Bookman.

TRANSIÇÃO E VULNERABILIDADE EM SAÚDE: A SUPERVISÃO CLINICA