O tecido conjuntivo distingue-se do tecido epitelial por ter origem embrionária diferente, na mesoderme, e por ter características morfológicas quase diametralmente opostas. Tem as suas células afastadas e separadas por matriz extracelular abundante. Esta matriz é composta por substância intersticial e um componente microfibrilar e fibrilar, nomeadamente colagénio e fibras elásticas (Fig. 37).
Ao contrário do epitélio é um tecido vascularizado e inervado. Tem várias funções, entre as quias se destacam: o suporte mecânico, a ancoragem, a reserva nutricional, o transporte, a defesa, a reparação e o isolamento, entre outras mais ou menos específicas.
Eg
Fig. 37 -Microscopia electrónica de varrimento. Corda vocal humana. Plano paralelo à superfície. Orientação do conjuntivo para a membrana basal. Observam-se microfibrilhas da lâmina basal (seta). Num plano mais profundo observam-se fibrilhas de colagénio e elásticas (seta descontinua).
O tipo de células mais abundante no tecido conjuntivo é o fibroblasto (Fig. 38). Os fibroblastos jovens, metabolicamente activos, produzem e libertam por exocitose a substância amorfa intersticial e as fibras (Fig. 39).
Fig. 38 - Microscopia electrónica de transmissão 3000X. Corda vocal humana. Fibroblasto. Provável célula jovem, metabolicamente activa; observa-se aparelho endoplasmático rugoso e aparelho de Golgi abundante no citoplasma.
Fig. 39 - Microscopia electrónica de transmissão 8000X. Corda vocal humana. Num ambiente
de conjuntivo onde se identificam múltiplas fibras (F) observa-se parcialmente um fibroblasto podendo visualizar-se vesiculas de exocitose na sua membrana citoplasmática (setas). O núcleo (N) para além da heterocromatina periférica possui bastante eucromatina sugerindo grande actividade metabólica de síntese.
A camada superficial da lâmina própria é constituída por tecido conjuntivo laxo. Tem muitas vezes uma configuração de papilas que se insinuam nas papilas do epitélio (Fig. 1). Em profundidade, na lâmina própria no sentido apical-basal, encontramos o tecido conjuntivo denso mais rico em fibras, renovável pela capacidade mitótica das suas células e pela capacidade destas células produzirem a matriz extracelular.
CAPÍTULO 2
MATERIAL E MÉTODOS
POPULAÇÃO
Foi realizado um estudo transversal analítico, após consentimento da Comissão de Ética, com uma amostra constituída por todas as lesões da mucosa oral observadas na consulta de Otorrinolaringologia de Patologia Oral do Hospital de Beatriz Ângelo, entre 2012 - 2016 (n-148). Esta consulta é uma consulta multidisciplinar, que engloba médicos de Otorrinolaringologia do Hospital Beatriz Ângelo e médicos do Hospital de Santa Maria/Centro Hospitalar Lisboa Norte de Medicina Oral e Estomatologia e de Dermatologia.
O critério de inclusão no estudo foi de apresentar todas as lesões da cavidade oral, que persistissem por um período superior a 3 semanas apesar de sujeitas a tratamento, e que realizaram observação por endoscopia de contacto. Foram excluídos os doentes com diagnóstico histológico já conhecido e/ou quando não se justificava a realização de biopsia diagnóstica ou excisional.
MÉTODOS
O diagnóstico clínico foi realizado por clínicos independentes, das especialidades de Otorrinolaringologia, Medicina Oral / Estomatologia ou Dermatologia e baseado na história clínica e na observação clássica macroscópica. As lesões foram classificadas em dois grandes grupos – as benignas e as malignas – tendo sido englobadas no grupo das benignas as consideradas clinicamente potencialmente malignas. Foram consideradas como potencialmente malignas, as leucoplasias, as eritroleucoplasias e os líquenes e como clinicamente malignas, as lesões exofíticas, ulceradas, infiltradas e algumas leucoplasias e eritroleucoplasias que à observação se apresentassem mais irregulares, mais friáveis, mais endurecidas ou infiltradas à palpação e, por isso, mais suspeitas de poderem ser de natureza maligna. As imagens foram interpretadas durante o procedimento e os dados foram recolhidos para a base de dados. Gravaram-se algumas das sequências de vídeo mais representativas bem como algumas fotografias mais exemplificativas.
Todos estes doentes realizaram o procedimento protocolado para esta consulta multidisciplinar, começando por uma anamnese, seguida de observação clínica clássica, complementada com exame por endoscopia de contacto após consentimento informado. Depois da formulação de hipóteses diagnósticas, realizou-se uma biopsia (incisional ou excisional) para estudo histológico com vista ao diagnóstico definitivo. A localização desta biópsia foi decidida por critérios clínicos de suspeição, eventualmente complementada por detecção de área suspeita por endoscopia de contacto. Nunca se deixou de biopsar uma área clinicamente suspeita.
O anatomopatologista recebeu o mesmo diagnóstico clinico que o Otorrinolaringologista que executou a endoscopia de contacto, não tendo, no entanto, acesso a qualquer informação dada pela endoscopia de contacto. O diagnóstico histopatológico foi considerado o teste padrão do estudo.
A endoscopia de contacto veio permitir o estudo de algumas características histológicas e citológicas in vivo, sem necessidade de retirar as células do seu meio natural para serem estudadas (biópsia). Esta possibilidade permite ter acesso, em tempo útil e de forma directa, às células do epitélio das mucosas, aos ostia glandulares e à microcirculação subepitelial. O conceito inerente a esta observação é completamente distinto da observação morfológica clássica em histologia e em microscopia electrónica de transmissão e varrimento pois as células, as glândulas e os vasos são observados no seu ambiente natural, interferindo pouco com a normal fisiologia destas estruturas e produzindo menos artefactos do que qualquer um dos métodos clássicos. Permite ainda ter acesso a alguns aspectos dinâmicos, como a cinética dos glóbulos vermelhos na circulação sanguínea e a excreção para a superfície da produção glandular através dos ostia glandulares. O facto de obtermos informação distinta, não tão completa em alguns domínios, mas mais abrangente em outros, sugere como objectivo, não a substituição das técnicas clássicas pela endoscopia de contacto, mas a sua intercomplementaridade. As variáveis consideradas para definir os padrões de benignidade e malignidade foram subdivididos em dois grupos: o padrão celular e o padrão vascular. Em relação ao padrão celular considerámos as seguintes variáveis [3]:
Heterogeneidade celular. Avaliou-se a homogeneidade Vs heterogeneidade.Definimos como um campo de observação homogéneo aquele em que, quando o subdividimos imaginariamente em quatro quadrantes de dimensões iguais, se obtêm individualmente quatro imagens semelhante entre si e a imagem geral. Se mudarmos de localização aleatoriamente, não se altera significativamente o aspecto geral.
Forma alterada das células. Avaliou-se a forma regular Vs irregular dos núcleos das células. Considerou-se que os núcleos possuem forma irregular quando esta diverge da forma típica do núcleo das células da região em observação e quando existem, no mesmo campo óptico, núcleos com dimensões e formas diversas.
Razão núcleo/citoplasma irregular. Tendo em conta as dimensões relativas do núcleo e do citoplasma da respectiva célula, considerou-se irregular quando, no mesmo campo óptico, observámos rácios diferentes. Em algumas regiões o limite citoplasmático da célula é difícil de detectar; nessas situações foi considerada a densidade nuclear por área ou a distância internuclear, como o equivalente da razão núcleo/citoplasma. Intensidade da coloração nuclear regular/irregular. Foi a variável mais difícil de caracterizar por ser mais subjectiva, facto que foi considerado na avaliação dos resultados.
Observação de nucléolos. Observação de mitoses.
Células sem núcleo (hiperqueratose) heterogéneo. Avaliou-se as hiperqueratoses regulares ou homogéneas Vs hiperqueratose heterogéneas ou irregulares. Considerámos hiperqueratose homogénea quando se observam escamas celulares bem delimitadas dispostas de forma ordenada simulando um pavimento de mosaicos. Em oposição, considerou-se hiperqueratose heterogénea quando se observam escamas mal delimitadas e de tamanho e forma variáveis ou apenas com um aspecto amorfo, sem delimitação de escamas celulares.
As variáveis utilizadas para definir os padrões vasculares foram as seguintes:
Arquitectura vascular irregular e desorganizada. Avaliou-se a arquitectura harmoniosa e regular Vs arquitectura desorganizada, irregular e caótica. Considerou-se harmoniosa a arquitectura constituída por vasos com forma e dimensões típicas e que apresentava, no seu conjunto, uma distribuição com a mesma orientação e densidade por área. Vasos com forma alterada. Considerou-se que os vasos têm forma alterada quando apresentam uma forma diferente da típica da região ou quando se observam vasos com formas complexas, normalmente não reprodutíveis no mesmo campo óptico, ou ainda casos com dismorfismos difíceis de caracterizar ou descrever como alguma forma específica.
Observação de glóbulos vermelhos fora dos vasos. Excluíram-se hemorragias com sangue no campo de observação. Considerou-se os glóbulos vermelhos observados em pequenos grupos fora do trajecto dos vasos.
Observação de microtromboses. Correspondem a alargamentos nodulares dos vasos, formados aparentemente pela acumulação localizada de eritrócitos, com implicações no normal fluxo da circulação sanguínea. Considerou-se esta denominação apesar de poder não ser muito correcta fisiopatologicamente.
Foram observados com endoscopia de contacto para definição do padrão normal, dez indivíduos voluntários não fumadores, sem hábitos alcoólicos, sem lesões macroscópicas aparentes ou qualquer queixa clínica, que serviram como referência para a definição do padrão normal. Durante as observações dos doentes, a área da mucosa contra lateral, quando livre de lesão, serviu igualmente como referência da normalidade.