Correlação entre monitoração do índice bispectral (BIS) e concentração expirada de sevoflurano em paciente com holoprosencefalia lobar.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

MISCELÂNEA

Correlac

¸ão

entre

monitorac

¸ão

do

índice

bispectral

(BIS)

e

concentrac

¸ão

expirada

de

sevoflurano

em

paciente

com

holoprosencefalia

lobar

Dario

Galante

a,∗

,

Donatella

Fortarezza

a

,

Maria

Caggiano

a

,

Giovanni

de

Francisci

b

,

Dino

Pedrotti

c

_e

_Marco

_Caruselli

d

a_Departamento_de_Anestesia_e_Tratamento_Intensivo,_Hospitais_Reunidos,_Foggia,_Itália b_Departamento_de_Anestesia_e_Tratamento_Intensivo,_Hospital_Agostino_Gemelli,

UniversidadeCatólicadoSagradoCorac¸ão,Roma,Itália

c_Departamento_de_Anestesia_e_Tratamento_Intensivo,_Hospital_S._Chiara,_Trento,_Itália

d_Departamento_de_Anestesia_e_Tratamento_Intensivo,_Hospital_Infantil_La_Timone,_Marselha,_Franc_¸a

Recebidoem27demarçode2014;aceitoem3dejulhode2014

DisponívelnaInternetem6demarzode2015

PALAVRAS-CHAVE

Holoprosencefalia; Índicebispectral; Sevoflurano; Convulsões

Resumo

Objetivo: Oíndice bispectral(BIS) éum parâmetroderivado poreletroencefalografia (EEG) queforneceumamedidadiretadosefeitosdesedativoseanestésicosnocérebroeorientação sobreaadequaçãodaanestesia.AliteraturacarecedeestudossobreamonitoraçãodoBISem pacientespediátricoscomdoençacerebralcongênitasubmetidosàanestesiageral.

Característicasclínicas:Criançade13anos,com32kg,comholoprosencefalialobar,foi subme-tidaacirurgiaemqueamonitoraçãodaprofundidadedaanestesiacomousodoBISmostrouuma respostaanormal.AanálisedetalhadadastendênciasdosvaloresdoBISnosdiferentestempos deobservaçãomostrouquedassúbitasevaloresrepetitivosdoBIS,provavelmenterelacionados àatividadeelétricaepileptiformerepetitivacausadaporsevoflurano.

Conclusão:OBISéumaferramentademonitoraçãomuitoútilparaavaliarograude profundi-dadedaanestesiaeasvariaçõeseletroencefalográficasdosanestésicos.Atençãoespecialdeve serdedicadaaospacientescomdoençascongênitasdosistemanervosocentralnosquaisoBIS podeapresentarrespostasanormaisquenãorefletemaavaliaçãoprecisadaprofundidadeda anestesia.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dario.galante@tin.it(D.Galante). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.009

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KEYWORDS

Holoprosencephaly; Bispectralindex; Sevoflurane; Seizures

Correlationofbispectralindex(BIS)monitoringandend-tidalsevoflurane concentrationinapatientwithlobarholoprosencephaly

Abstract

Objective:Thebispectralindex(BIS)isaparameterderivedbyelectroencephalography(EEG) whichprovidesadirectmeasurementoftheeffectsofsedativesandanestheticsonthebrain andoffersguidanceontheadequacyofanesthesia.TheliteraturelacksstudiesonBISmonitoring inpediatricpatientswithcongenitalbraindiseaseundergoinggeneralanesthesia.

Clinicalfeatures:A13-year-oldchildweighing32kg,sufferingfromlobarholoprosencephaly, underwentsurgeryinwhichthebispectralindex(BIS)monitoringthedepthofanesthesiashowed anabnormalresponse.DetailedanalysisofthetrendsofBISvaluesinthedifferent observa-tiontimesdemonstratedsuddenfallsandrepetitivevaluesofBISlikelyrelatedtorepetitive epileptiformelectricalactivitycausedbysevoflurane.

Conclusion:TheBISisaveryusefulmonitoringtoolforassessingthedegreeofdepthof anesthe-siaandtoanalyzetheelectroencephalographicvariationsofanesthetics.Particularattention shouldbegiventopatientswithcongenitaldisordersofthecentralnervoussysteminwhich theBISmaygiveabnormalresponsesthatdonotreflectanaccurateassessmentofthedepth ofanesthesia.

Introduc

¸ão

Holoprosencefalia

Holoprosencefalia(HPE)éumamalformac¸ãocerebral com-plexa,caracterizadaporumaseparac¸ãoincompletadaparte frontaldocérebroentreosdias18e28devidaintrauterina, queafetatantoapartefrontaldocérebroquantoafacee causadefeitosneurológicosefaciaisdegravidadevariável.1

Asuaprevalênciaéde1/250duranteodesenvolvimento

embrionárioiniciale de1/10.000 a1/20.000 em crianc¸as

nascidasatermo.

A gravidade das alterac¸ões tem três formas clássicas,

classificadas de acordo com suas características

anatômi-cas:HPElobar,semilobarealobar.Umsubtipomaisbrando,

conhecidocomoa varianteinter-hemisféricamédia(VIM),

também foi identificado. O fenótipo HPE também inclui

aprosencefalia/atelencefalia (o sinal mais grave),

esqui-zencefalia e HPE septopreótica. As formas menos graves

sãodefinidascomomicroformas,caracterizadaspor

defei-tosna linhamédia, na ausênciade malformac¸ão cerebral

típica deHPE. A doenc¸a, entretanto,é caracterizada por

umespectrocontínuo deseparac¸ão anormaldos

hemisfé-rios cerebrais, em vez de uma subdivisão distinta dessas

formas, que apresentam uma variabilidade clínica

signi-ficativa intra e interfamiliar. Em muitos casos, há uma

correlac¸ãoentreagravidadedasalterac¸õesfaciaise

cere-brais(comexcec¸ãodoscasosdemutac¸ãodogeneZIC2).Em

ordemdecrescentedegravidade,asprincipais

característi-casfaciaissãociclopia,probóscide,agenesiadopré-maxilar,

lábioleporino,coloboma,displasiadaretina,estenosede

coanas, estenose do seio piriforme, hipotelorismo,

inci-sivocentralsuperiorúnicoeatéumrostonormal.Asformas

graves(especialmentena presenc¸a deumaalterac¸ão

cro-mossômica)sãofrequentementefataiseamortalidadeestá

associada à gravidade da malformac¸ão cerebral e

defei-tos associados. Nas crianc¸as que sobrevivem, um amplo

espectrodesinaisrelacionadosfoidescrito:atrasono

desen-volvimento,hidrocefalia,déficitmotor,problemaalimentar,

disfunc¸ãomotora,epilepsiaedisfunc¸ãohipotalâmica.

Dis-túrbiosendócrinosoriundosdeanormalidadeshipofisárias,

comodiabetesinsípidocentral,sãocomuns.

Aholoprosencefalialobaréaformaclássicamaisbranda

deholoprosencefalia.Caracteriza-sepelaseparac¸ãoentre

oshemisférioscerebrais(esquerdoedireito)eosventrículos

lateraiseajunc¸ãoaolongodoneocórtexfrontal,

particu-larmenterostraleventralmente.Aproximadamente19%dos

pacientescomHPElobartêmaformalobar.

Índicebispectral

A monitorac¸ão do índice bispectral (BIS) permite uma

avaliac¸ão precoce, em tempo real, dos efeitos de

anes-tésicosadministradosaopaciente monitorado.2_O_impacto

clínicodamonitorac¸ãodoBISfoi relatadoem vários

estu-dosrandomizadosecontrolados,querevelaramcomoessa

ferramentatambémofereceumaseguranc¸amaiorao

paci-ente. Emespecial,esseequipamentopodereduzirorisco

de uma potencial sensibilizac¸ão e/ou consciência

intrao-peratória medida em umnível contínuo, nãoinvasivo, de

sedac¸ãodopacientepormeiodesensoresadesivos

especi-ais.OBISéumparâmetroderivadodaeletroencefalografia

(EEG) que fornece uma mensurac¸ão direta dos efeitos de

sedativos e anestésicos no cérebro e oferece orientac¸ões

sobreaadequac¸ãodaanestesia.3,4_Pesquisa_mostra_que,_sob

anestesiageral,cercadedoisemmilpacientes

experimen-tamumaconsciênciaintraoperatória.Atualmente,oBISéa

únicatecnologiaparamonitoraroestadodeconsciênciaque

podereduziremcercade80%aincidênciadoriscono

(3)

numéricoentre0-100,doisnúmerosqueindicamaausência

deatividadecerebralevigília.Oanestesiologista,grac¸asa

esseíndice,podeadministraraquantidadeidealde

medica-mentosparacadapaciente,demodoamanterovalordoBIS

dentrodeumafaixaquegaranteumarespostanãoverbala

estímulosebaixaprobabilidadedememóriaexplícita.

Estu-dosprospectivosrelataramqueumBISmantidoentre40-60

garanteumestadohipnóticoadequadoduranteaanestesia.

A confiabilidade e a precisão da monitorac¸ão do BIS

em pacientes pediátricos ainda estão sendo estudadas,

especialmenteemcrianc¸asmuitojovens,recém-nascidose

lactentes. Além disso, não há estudos sobreo uso do BIS

empacientespediátricosquesofremdedoenc¸ascongénitas

rarasdosistemanervosocentral.Umagrandevariabilidade

nosvaloresdoBISem relac¸ãoàsdosagensdosanestésicos

usadosfoiobservadaemmuitascrianc¸as.

Relatodecaso

Umpacientede13anos,32kg,comholoprosencefalialobar,

deuentradaemnossainstituic¸ãoparaprocedimento

cirúr-gico de orquidopexia. O paciente estava em tratamento

medicamentosocomvalproatodesódio,clorazepam,

levo-tiroxinasódica,somatropinaedesmopressina.Ainduc¸ãofoi

feita por via inalatória, sem medicac¸ão prévia, com uma

mistura dear, oxigênioe sevofluranoa umaconcentrac¸ão

de 6% e FiO2 de 0,4; e imediatamente após procedeu-se

comcanulac¸ãodeveiaperiférica,seguidaporadministrac¸ão

de fentanil (2␮g.kg-1) e cisatracúrio (0,15mg.kg-1). Em

seguida, uma máscara laríngea Proseal (tamanho 2,5) foi

inserida.Opacientefoientãoconectadoàventilac¸ão

mecâ-nica com uma mistura de ar, oxigênio e concentrac¸ão

de sevoflurano a 3% no fim da expirac¸ão com FiO2 de

0,4 e reduzido posteriormente para 2%, como resultado

da avaliac¸ão com o BIS, o que permitiu uma perfeita

adaptac¸ão à ventilac¸ão artificial. Todos os sistemas

habi-tuais de monitorac¸ão hemodinâmica e respiratória foram

aplicados:pressãoarterial,ECG,ETCO2eSpO2.Apartirda

induc¸ão,ossensoresfrontaisadesivosforamaplicadosparaa

detecc¸ãodoBIS(BISVistaMonitoringSystemTM_,_Aspect

Medi-calSystem,EUA)eregistraram-seastendênciasdedurac¸ão

dacirurgiaatéodespertardopaciente.OsvaloresdeBIS

foramregistrados nos seguintes tempos: Ti (induc¸ão), Tsis

(incisãocirúrgicadapele),T5(cincominutosapósaincisão

dapele),Tsevo2 (apósa reduc¸ãodaconcentrac¸ãoexpirada

desevofluranoa2%)eTrecuperac¸ão (descontinuac¸ãode

sevo-fluranoeaodespertar).

Duranteafasedeinduc¸ãocomsevofluranoa6% (Ti),o

BIS registrou umvalor mediano de 27,5±3,5 DP (fig. 1).

No momento da incisão cirúrgica da pele, com uma

concentrac¸ãoexpiradadesevofluranoa3%(Tsis),amediana

foide41,5±4,3DP(fig.1)ecincominutosapósaincisãona pele(T5)amedianafoide26,0±4,2DP(fig.2).Por

conside-rarmososvaloresacimadoBISmuitobaixosemcomparac¸ão

comosvalorespadrãode40-60paraumplanode

aneste-sia adequada, decidimos reduzira concentrac¸ão expirada

desevofluranopara2%(Tsevo2).Duranteessetempo,

regis-tramos osvalores doBIS de26,5±5,3 DP(fig. 3).No fim

dacirurgia, aproximadamente75minutosapós a induc¸ão,

interrompemosaadministrac¸ãodesevoflurano(Trecuperac¸ão)

atéodespertardopaciente.AmedianadosvaloresdoBIS

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Tempo Tsis Ti

Valores BIS

Figura 1 Valores do BIS nos momentos da induc¸ão (Ti,

27,5±3,5DP)eincisãocirúrgicadapele(Tsis,41,5±4,3DP).

foi29,5±8,1DP,comummáximode47eummínimode17

(fig. 4).OsvalorestotaisdoBISrelacionadosàdurac¸ãoda

cirurgiamostraramumaprofundidadeexcessivada

aneste-siacommedianade27±6,3DP(fig.5).

O despertar ocorreu sem complicac¸ões, agitac¸ão ou

convulsões.Durante todaa cirurgia, os parâmetros

respi-ratóriosehemodinâmicosestavamdentrodanormalidade:

frequênciacardíaca: 81,3±3,3 DP;pressão arterial

sistó-lica:101,3±2,0DP;pressão arterialdiastólica:52,0±2,3

DP;pressão arterialmédia:68,5±1,8DP(fig.6).Durante

oTsevo2,umaeletroencefalografia(EEG)foifeitaemostrou

umaatividadeepileptiformecomespículas(fig.7).

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Tempo T5

Valores BIS

Figura2 ValoresdoBIScincominutosapósaincisãodapele

(4)

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Tempo Tsevo2

Valores BIS

Figura3 ValoresdoBISnofimdaexpirac¸ãocomsevoflurano a2%(Tsevo2,26,5±5,3DP).

50 45

40

35

30

25

20

15 10

5

0

Tempo Trecuperação

Valores BIS

Figura4 ValoresdoBISdurantearecuperac¸ãodopaciente (Trecuperac¸ão,29,5±8,1DP).

Discussão

Aliteraturaéescassa em estudossobreamonitorac¸ão do

BISem pacientespediátricos comdoenc¸acerebral

congê-nita,submetidosàanestesiageralparaacirurgia.Portanto,

émuitodifícilinterpretarosmecanismospelos quaisessa

monitoraçãopodeestarsujeitaamudançasealteraçõessob

anestesia.5_O_BIS_expressa_a_profundidade_da_anestesia_com

umvalornuméricoquevariade0(anestesiaprofunda)a100

(pacienteacordado),enquantoosvaloresentre40e60são

consideradosideaisparaumaanestesiacirúrgicaadequada.

Emprincípio, osvaloresdoBISregistrados nafaixaetária

pediátricasãoinversamente proporcionais àconcentrac¸ão

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Valores BIS

Tempo

Duração total do procedimento

Figura 5 Valoresdo BISdurantetodoo tempo de

procedi-mentocirúrgico(27±6,3DP).

120

100

80

60

40

20

0

mmHg/HR

FC PAS PAD PAM Tempo

Figura 6 Parâmetros hemodinâmicos registrados durante

todootempodeprocedimentocirúrgico(FC:frequência

car-díaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial

diastólica;PAM:pressãoarterialmédia).FC:81,3±3,3DP;PAS:

101,3±2,0DP;PAD:52,0±2,3DP;PAM:68,5±1,8DP.

(5)

expirada de sevofluranoe correlacionam-se muitomelhor

comasalterac¸õesdapressãoarterialefrequênciacardíaca.

Além disso, a concentrac¸ão expirada de sevoflurano,que

corresponde a um BIS de 50 (95%), é maior em crianc¸as

menores de dois anos em comparac¸ão com crianc¸as mais

velhas (1:55% versus 1:25%). Na fase de recuperac¸ão, as

alterac¸ões doBIS são maisprogressivas em crianc¸as mais

velhas,emcomparac¸ãocomcrianc¸aspequenasquemostram

umperfilde‘‘acorda-adormece’’.6

Em nosso caso clínico, apesar de termos usado

concentrac¸ões mais elevadas de sevoflurano comparadas

comasindicadasacima,desdeomomentodainduc¸ãoaté

odespertarosvalorestotaisdoBISrelacionadosàdurac¸ão

dacirurgiamostraramumaprofundidadeexcessivada

anes-tesia, com média dos valoresde 27±6,3 DP. Esses dados

podemsercompreensíveisduranteasfasesiniciaisda

anes-tesia,particularmentedainduc¸ão(Ti27,5±3,5DP),quando

asconcentrac¸õesdesevofluranoprecisamestarmaisaltas.

Nasfasessubsequentes,especialmenteemTsevo2,a

expec-tativaeradeumaumentonosvaloresdoBISapósareduc¸ão

daconcentrac¸ão expiradadesevoflurano.Em contraste,a

medianadosvaloresregistradosdoBISfoiparadoxalmente

inferior(Tsevo226,5±5,3DP).Deformasimilar,osvaloresdo

BISduranteodespertarforambaixos(Trecuperac¸ão 29,5±8.1

DP)em vezdeseaproximaremde60,oquenormalmente

indicaaretomadadeconsciênciadopaciente.Ovalor

relati-vamentemaisaltodoBISe,portanto,maispertodafaixade

40-60foiencontradoapenasnomomentodaincisãodapele

(Tsis41,5±4,3DP),emboraoBISnãotenhaespecificidade

paraaprevisãoderespostaaestímulosnociceptivos,uma

vezqueéumvalormaisoumenosinsensívelaosnarcóticos

enquantorefleteoestadohipnótico.

Em nossa opinião, o mecanismo e as possíveis causas

dessa resposta anormal pode ser demonstrado em uma

análise detalhada das tendências dos valores do BIS nos

diferentestemposde avaliac¸ão. EmT5,Tsevo2 eTrecuperac¸ão

(figs. 2---4), em particular, observamos uma variabilidade

rápidacomquedassúbitasevaloresrepetitivosdoBIS.Não

havia artefatos e o paciente, em outros aspectos, estava

bemcurarizado:índicedequalidadedesinal(IQS),

eletromi-ografia(EMG)evalordataxadesupressão(VTS)mostraram

umaboaqualidadedesinal.

Esse fato nos leva a outro relato de caso publicado,

emboradepacienteadulto,noqualsevofluranodeterminou

atividadeelétricaepileptiformerepetitivacomquedasúbita

erápidadosvaloresdoBIS,resolvidacomaadministrac¸ão

deantiepilépticosduranteacirurgia.7

Estábemdocumentadoquesevofluranopodeestimular

uma atividade epileptogênica8-10 _e _a _{eletroencefalografia}

registradadurante o Tsevo2 mostrouuma atividade

epilep-tiformecomespículas.Emnossocaso,aholoprosencefalia

lobareraumadoenc¸aacompanhadaporepilepsia.Embora

o paciente já estivesse sendo tratado com

medicamen-tosparaadoenc¸asubjacente, devemospresumirque eles

nãoconseguiram limitar as mudanc¸as rápidasobservadas,

como BISe sevofluranodesempenhando umpapel

impor-tante.Nãousamosmedicamentosantiepiléticosqueseriam

úteiscomocritérioexadiuvantibusparademonstrara

natu-reza das alterac¸ões nos valores do BIS. Na realidade, do

pontodevistaclínico,nãoobservamosconvulsõesdurante

acirurgia oudurantea fasede despertar.É provável que

a atividade epiléptica tenha sido umamanifestac¸ão

neu-roelétricadetectada peloBIS.Por fim, aboa estabilidade

hemodinâmica durante toda a operac¸ão confirma que as

concentrac¸õesdesevofluranoestãomaisbemrelacionadas

aoBISdoqueasvariac¸õesdapressãoarterialefrequência

cardíacanopacientepediátrico.

Conclusões

O BIS é uma ferramenta de monitoramento muito útil

para avaliar o grau de profundidade da anestesia e

ana-lisar as variac¸ões eletroencefalográficas dos anestésicos.

Atenc¸ãoespecialdeveserdedicadaapacientescomdoenc¸as

congênitas do sistema nervoso central nas quais o BIS

podeapresentarrespostasanormaisquenãorefletemuma

avaliac¸ãoprecisadaprofundidadedaanestesia.Issoé

par-ticularmenteimportante em casosdealtasconcentrac¸ões

desevofluranoquepodemresultaremac¸ãoepileptogênica.

Nessescasos,aescolhadeumatécnicaanestésicadiferente

deveserconsiderada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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