JPediatr(RioJ).2016;92(4):328---330
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EDITORIAL
Varicella
complications
and
universal
immunization
夽
,
夽夽
Complicac
¸ões
e
imunizac
¸ão
universal
contra
a
varicela
Elena
Bozzola
a,∗e
Mauro
Bozzola
baDepartamentodePediatria,UnidadedeDoenc¸asInfecciosaseInfantis,BambinoGesùChildren’sHospital,Roma,Itália bDepartamentodeClínicaMédicaeTerapêutica,UnidadedePediatriaeHebiatria,UniversityofPavia,FondazioneIRCCSSan
Matteo,Pavia,Itália
A varicela é uma das doenc¸as infecciosas mais comuns, com distribuic¸ão mundial. Deacordo com umdocumento da Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS), estima-se que a carga anual global é de 140 milhões de casos.1 Apesar
da percepc¸ão pública da infecc¸ão de varicela como uma doenc¸ainfantilinofensiva,elapodeserumadoenc¸amuito grave.ComoMartinoMota &Carvalho-Costadestacamem ‘‘Óbitoseinternac¸õesrelacionadosaovírusvaricela-zóster noBrasil antesdaintroduc¸ão davacinac¸ão universal com a vacinatetravalente’’, a varicela podecausar morte ou levar a complicac¸ões potencialmente graves que exigem internac¸ãoe,consequentemente,causamsequelasdelongo prazo.2
Astaxasdeinternac¸õesrelacionadasàvariceladiferem amplamenteemtodoomundo.Avaricelapodeafligir qual-querórgãoeascomplicac¸õeshematológicas,neurológicas, respiratórias,cutâneas,hepáticas,gastrointestinais, urina-riaseósseassãoasmaisfrequentementerelatadas.3
Aincidência de complicac¸õespor variceladifere entre relatos científicos. Por exemplo, a prevalência em con-junto de complicac¸ões neurológicas resultantes de uma
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.05.001
夽 Como citar este artigo: Bozzola E, Bozzola M. Varicella
complications and universal immunization. J Pediatr (Rio J). 2016;92:328---30.
夽夽VerartigoMartinoMotaeCarvalho-Costanaspáginas361---6.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:elena.bozzola@opbg.net(E.Bozzola).
análisesistemáticadaliteraturaidentificaaprobabilidade decomplicac¸õesneurológicasemidadepediátricanafaixa de 13,9-20,4%.4 Contudo, em alguns relatos, a taxa de
complicac¸ões neurológicas por varicela é menor do que a incidência relatada na literatura, ao passo que outras complicac¸ões, como infecc¸ões de pele, são as mais fre-quentemente detectadas.5,6 Em outros relatos, a taxa de
complicac¸õesneurológicasecutâneasébaixa,aopassoque outrascomplicac¸õessãofrequentementedetectadas,como as respiratórias.7 Esse achado poderá estar relacionado a
diferenc¸as na estrutura sociodemográfica dapopulac¸ão, a uma disponibilidade mais ampla de tratamentos ambula-toriais de infecc¸ões da pele ou a diferentes políticas de internac¸ão.
Pacientescomhistóricodemalignidadesubjacente,uso de esteroides ou terapia imunossupressora, infecc¸ão por HIV ou transplante de órgãos sólidos estão suscetíveis a varicela disseminada devido à imunidade celular prejudi-cada. Hospedeiros imunossuprimidos que desenvolvem a varicelatêm morbidezgrave etaxasde mortalidademais altascommaisfrequênciadoquehospedeirosnormais.Por exemplo,pacientescomdoenc¸asreumatológicasou gastro-enterológicastratadoscomantagonistasdofatordenecrose tumoral(TNF)continuamcomriscoseletivamentemaiorde infecc¸õesprimáriasdevaricelamaisgravesemcomparac¸ão comapopulac¸ãoemgeral.8,9
No relato Martino Mota & Carvalho-Costa, a maioria dosóbitosecomplicac¸õesassociadasàvaricelaocorreem crianc¸as de 1 a 4 anos. Também na literatura, a maior frequênciadecomplicac¸õesdavaricelaocorreemcrianc¸as menoresde5anos.3,6,10
Varicellacomplicationsanduniversalimmunization 329
A varicela também pode ser muito grave em idosos, poispodeserfataloulevaraumainternac¸ãoprolongada.8
Grávidassãoumapreocupac¸ãoespecial.Casoumamulher desenvolva varicela em uma idade gestacional nova, a crianc¸a podesofrer síndrome de varicelacongênita; caso fiquedoentenofimdagravidez,oneonatopodetervaricela. Ambasasdoenc¸assãomuitogravesparaorecém-nascido.11
Avacinac¸ãopodeprevenirainfecc¸ãodevaricelaesuas complicac¸ões.Umavacinacontraavaricela,com basena cepaOkadovírusvivoatenuadovaricela-zóster,foi desen-volvida no Japão em meados da década de 1970. Desde então,forampropostasdiferentesformulac¸õesdasvacinas contra a varicela. Todas elas contêm o vírus vivo atenu-ado varicela-zóster e todas, exceto a vacina licenciada na Coreia do Sul, têm como base a cepaOka isolada no Japão.Atualmente, asvacinascontravaricelasão licenci-adascomomonovalentesouumavacinacombinadacontra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (SCRV). As vacinas SCRV sãoatualmente usadas com base em uma imunoge-nicidade comparável e um perfil geral de seguranc¸a, em comparac¸ãocomaadministrac¸ãosimultâneadevacinasSCR e contra a varicela.12 Adicionalmente, como consiste em
apenas uma injec¸ão, a vacina SCRV deve oferecer diver-sos benefícios: facilitac¸ão daimunizac¸ão universal contra essasquatrodoenc¸as,aumentodaimunizac¸ãoereduc¸ãodos custosnaáreadasaúde.
Em umestudocomfoco naeficácia davacinacontra a varicelaapósolicenciamentoentrecrianc¸assaudáveis,os autoresanalisaramrevisõessistemáticasemetanálisesdas bibliotecasMedline,EmbaseeCochraneedabasededados CINAHLembuscaderelatospublicadosentre1995e2014. Elesconcluíram queumadosedavacinacontraavaricela eramoderadamenteeficaznaprevenc¸ãodevaricela(81%) ealtamenteeficaznaprevenc¸ãodemanifestac¸ões modera-dasegraves davaricela(98%).Osautoresconcluíramque umasegundadoseaumentavaaprotec¸ãocontraavaricela (92%).13
Contudo, as políticas de vacinac¸ão diferem de país para país. Em alguns países, como os EUA e a Austrá-lia,aimunizac¸ãouniversalfoiintroduzidahámuitos anos. A vacinac¸ão em massa levou progressivamente a uma reduc¸ãosubstancialnacargadedoenc¸a.14
Na Europa, não há consenso sobre a política de imunizac¸ão contra a varicela. Consequentemente, alguns países,comoaAlemanhaeaGrécia,têmprogramas nacio-naisdeimunizac¸ãoinfantil.Outrosadotamrecomendac¸ões heterogêneasounãooficiais.15 NaItália,desdesuavenda,
algumasregiõesoferecemvacinac¸ãouniversalna infância, comconsequentereduc¸ãonaincidênciadadoenc¸a.16
Em outras regiões, a cobertura da vacinac¸ão contra a varicela depende fortemente da aceitac¸ão da vacinac¸ão pelospaisedasrecomendac¸õesdospediatras.Ospediatras podem subestimar o risco potencial da doenc¸a e a carga econômicaparaacomunidade.Ospaispoderãoconsiderar o possível lucro para a comunidademenos importante do queoriscoindividualdeseusfilhossofrerempossíveis efei-tos colaterais não intencionaisda vacinac¸ão. Os paisque recusamavacinac¸ãoacreditamqueavacinanãoésegura e éineficaz e quea doenc¸aaser prevenidaéleve e sem perigo. Além disso, em alguns casos, ospais nãoconfiam nosprofissionaisdasaúde,nogovernoeempesquisassobre avacinaapoiadasoficialmente,porémconfiamnaimprensa
eemfontesdeinformac¸ãonãooficiais,quedesincentivam aspolíticasdeimunizac¸ão.Namaioriadoscasos,asfamílias devempagarocusto davacinac¸ãocaso queiram que seus filhossejamimunizados.Assim,podeserdifícilatingiraltos níveisdecobertura.
Asdecisõessobreo financiamentodavacinatêmcomo base muitas considerac¸ões, incluindo o provável custo--benefício de diferentes estratégias de imunizac¸ão. Em países europeus que implantaram a vacinac¸ão nacional-mente,aimunizac¸ãoemmassaresultounareduc¸ãotantoda incidênciadadoenc¸aquantodastaxasdeinternac¸ão. Adi-cionalmente,osdadostambémrevelarambenefícios para gruposnãovacinados,como crianc¸as menoresde1ano.17
Naverdade,umaaltataxadeimunizac¸ãocontribuiparaa prevenc¸ão da disseminac¸ão da infecc¸ão de varicela, con-ceitoconhecidocomoimunidadedegrupo.Aimunidadede grupo fornece protec¸ão àqueles com maiorrisco de con-traírem infecc¸ão grave por varicela, incluindo gestantes, neonatos,pessoascomovírusdaimunodeficiênciahumana eoutrasdoenc¸asdeimunodeficiência,pessoasque recebe-ramquimioterapiaepacientestratadoscomaltasdosesde corticosteroides.Esse é umobjetivo muitoimportante,já que muitas internac¸ões hospitalaresocorrem em crianc¸as muitonovasparaseremvacinadas.3Portanto,conformeas
taxasderecusadevacinaaumentam,aimunidadedegrupo diminuiealgumaspopulac¸õesvulneráveisterãomaiorrisco decontraíreminfecc¸ãogravedevaricela.
Alémdisso,umaanáliseeconômica deumprogramade vacinac¸ão universal indica que provavelmente seria uma economia,devidoàreduc¸ãodoscustosmédicosedaperda detempodetrabalhodospais.18Porfim,ospaísestambém
devemconsideraravacinac¸ãodetrabalhadores soronegati-vosdaáreadasaúde,principalmenteemambientesemque oriscodevaricelagraveéalto(ouseja,pacientes imuno-comprometidos,bebêsprematurosetc.).
Conflitos
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.
Referências
1.Varicellaandherpeszostervaccines:WHOpositionpaper,June 2014---Recommendations.Vaccine.2016;34:198---9.
2.MartinoMotaA,Carvalho-CostaFA.Varicellazostervirusrelated deathsandhospitalizationsbeforetheintroductionof univer-salvaccinationwiththetetraviralvaccine.JPediatr (RioJ). 2016;92:361---6.
3.Elena B, Anna Q, Andrzej K, Elisabetta P, Laura L, Alberto T.Haematologicalcomplicationsinotherwisehealthychildren hospitalizedforvaricella.Vaccine.2011;29:1534---7.
4.Bozzola E,Tozzi AE, BozzolaM, Krzysztofiak A, ValentiniD, Grandin A, et al. Neurological complications of varicella in childhood:caseseriesandasystematicreviewoftheliterature. Vaccine.2012;30:5785---90.
5.AlmuneefM,MemishZA,BalkhyHH,AlotaibiB,HelmyM. Chic-kenpox complications in SaudiArabia: is it timefor routine varicellavaccination?IntJInfectDis.2006;10:156---61.
330 BozzolaE,BozzolaM
7.Popescu CP, Ceausu E, Florescu SA, Chirita D, Ruta S. Complicationsofvaricellainunvaccinatedchildrenfrom Roma-nia, 2002-2013: a retrospective study. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:211---2.
8.García-DovalI,Pérez-ZafrillaB,DescalzoMA,RosellóR, Her-nández MV, Gómez-Reino JJ, et al. Incidence and risk of hospitalisationduetoshinglesandchickenpoxinpatientswith rheumaticdiseasestreatedwithTNFantagonists.AnnRheum Dis.2010;69:1751---5.
9.Kunz AN, RajnikM. Disseminated cutaneous varicella zoster virusinfectionsduringinfliximabtherapyforCrohn’sdisease: casereportoftwopediatricpatientsatone institution.Clin Pediatr(Phila).2011;50:559---61.
10.HelmuthIG,PoulsenA,SuppliCH,MølbakK.VaricellainEurope ---Areviewoftheepidemiologyandexperiencewith vaccina-tion.Vaccine.2015;33:2406---13.
11.LamontRF,SobelJD,CarringtonD,Mazaki-ToviS,KusanovicJP, VaisbuchE,etal.Varicella-zostervirus(chickenpox)infection inpregnancy.BJOG.2011;118:1155---62.
12.Ma SJ, Li X, Xiong YQ, Yao AL, Chen Q. Combination measles-mumps-rubella-varicella vaccinein healthychildren: asystematicreviewandmeta-analysisofimmunogenicityand safety.Medicine(Baltimore).2015;94:e1721.
13.MarinM,MartiM,KambhampatiA,JeramSM,SewardJF. Glo-balvaricellavaccineeffectiveness:ameta-analysis.Pediatrics. 2016;137:1---10.
14.MarinM,MeissnerHC,SewardJF.Varicellapreventioninthe UnitedStates:areviewofsuccessesandchallenges.Pediatrics. 2008;122:e744---51.
15.EuropeanCentreforDiseasePreventionControl.Varicella vacci-nationintheEuropeanUnionECDC,Stockholm;2015[acessado em10.03.16].Disponívelem:http://www.ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/Varicella-Guidance-2015.pdf. 16.AmodioE,TramutoF,CracchioloM,SciutoV,DeDonnoA,Guido
M,etal.Theimpactoftenyearsofinfantuniversalvaricella vaccinationinSicily,Italy(2003-2012).HumVaccinImmunother. 2015;11:236---9.
17.Bozzola E, Bozzola M, Calcaterra V, Barberi S, Villani A. Infectious diseases and vaccination strategies: how to protect the ‘‘unprotectable’’? ISRN Prev Med. 2013;2013: 765354.
