Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número1

(1)

RevBrasAnestesiol.2017;67(1):72---84

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Benefício

da

anestesia

geral

com

monitorac

¸ão

do

índice

bispectral

em

comparac

¸ão

com

o

monitoramento

guiado

apenas

por

parâmetros

clínicos.

Revisão

sistemática

e

metanálise

Carlos

Rogério

Degrandi

Oliveira

a,b,∗

,

Wanderley

Marques

Bernardo

c,d,e

e

Victor

Moisés

Nunes

d

a_Hospital_Guilherme_Alvaro,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Santos,_SP,_Brasil

b_Hospital_Ana_Costa,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Santos,_SP,_Brasil

c_Universidade_de_São_Paulo,_Faculdade_de_Medicina,_Medicina_Baseada_em_Evidências,_São_Paulo,_SP,_Brasil

d_Centro_{Universitário}_Lusíada,_Faculdade_de_Medicina_de_Santos,_Santos,_SP,_Brasil e_Programa_Diretrizes_da_{Associac¸ão}_Médica_Brasileira,_Santos,_SP,_Brasil

Recebidoem14dejulhode2015;aceitoem22desetembrode2015 DisponívelnaInternetem19denovembrode2016

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiageral; Anestésicos; Inalac¸ão; Anestesia intravenosa; Monitorac¸ãodo índicebispectral

Resumo

Justificativa:Oparâmetroíndicebispectral(BIS)éusadoparaguiaratitulaçãodaanestesia geral;noentanto,muitosestudostêmmostradoresultadosconflitantesquantoaosbenefíciosda monitoraçãodoBIS.Oobjetivodestarevisãosistemáticacommetanálisefoiavaliaroimpacto clínicodamonitoraçãodoparâmetroBIS.

Métodos: Abuscaporevidênciasemfontesdeinformac¸ãocientíficasfoiconduzidadedezembro de2013ajaneirode2015nasseguintesbasesdedados: Medline/PubMed,Lilacs,Cochrane, Cinahl,Ovid,ScopuseTeses.Oscritériosdeinclusãoforamestudosrandomizadosecontrolados, quecompararamanestesiageralmonitoradacomoparâmetroBIScomanestesiaguiadaapenas porparâmetrosclínicos em pacientescommaisde 18anos. Oscritérios deexclusãoforam estudosqueenvolveramanestesiaousedac¸ãoparaprocedimentosdediagnósticoetestede despertarnointraoperatóriodecirurgiadacolunavertebral.

Resultados: OusodemonitoraçãocomoBISmostroubenefícioscomoareduçãodotempode extubação,orientaçãonotempoenoespaço,altadasaladecirurgiaedasaladerecuperação pós-anestesia.Oriscodenáuseasevômitosnopós-operatóriofoireduzidoem12%empacientes monitoradoscomoBIS. Ocorreuumareduçãode3%noriscodedisfunçãocognitivaemtrês mesesdopós-operatórioe6%noriscodedelíriopós-operatórioempacientesmonitoradoscom oBIS.Alémdisso,oriscodedespertarcommemóriaintraoperatóriafoireduzidoem1%.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](C.R.D.Oliveira). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.10.002

(2)

Benefíciodaanestesiageralcommonitorac¸ãodoíndicebispectral 73

Conclusão:Clinicamente,amonitoraçãocomoBISpodeserjustificada,poispermitevantagens comoreduzirotempoderecuperação,principalmente,aadministraçãodeanestésicosgerais eoriscodeeventosadversos.

KEYWORDS

Generalanesthesia; Anesthetics; Inhalation; Intravenous anesthesia; Bispectral index-monitoring

Benefitofgeneralanesthesiamonitoredbybispectralindexcomparedwith

monitoringguidedonlybyclinicalparameters.Systematicreviewandmeta-analysis

Abstract

Background: Thebispectralindexparameterisusedtoguidethetitrationofgeneralanesthesia; however,manystudieshaveshownconflictingresultsregardingthebenefitsofbispectralindex monitoring.Theobjectiveofthissystematicreviewwithmeta-analysisistoevaluatetheclinical impactofmonitoringwiththebispectralindexparameter.

Methods:The search for evidence in scientific information sources was conducted during December 2013toJanuary2015,thefollowingprimarydatabases:Medline/PubMed,LILACS, Cochrane, CINAHL, Ovid, SCOPUS and TESES. The criteria for inclusion in the study were randomizedcontrolledtrials,comparinggeneralanesthesiamonitored,withbispectralindex parameter with anesthesia guided solely by clinical parameters, and patients aged over 18years.Thecriteriaforexclusionwerestudiesinvolvinganesthesiaorsedationfordiagnostic procedures,andintraoperativewake-uptestforsurgeryofthespine.

Results:The use ofmonitoringwith thebispectral indexhas shownbenefits reducingtime to extubation, orientation intime andplace, and dischargefrom both theoperating room andpostanestheticcareunit.Theriskofnauseaandvomitingaftersurgerywasreducedby 12% inpatients monitoredwith bispectralindex.Occurred areductionof 3%in therisk of cognitiveimpairmentpostoperativelyat3monthspostoperativelyand6%reductionintherisk ofpostoperativedeliriuminpatientsmonitoredwithbispectralindex.Furthermore,theriskof intraoperativememoryhasbeenreducedby1%.

Conclusion: Clinically,anesthesiamonitoringwith theBIScanbe justifiedbecauseitallows advantagesfromreducingtherecoverytimeafterwaking,mainlybyreducingtheadministration ofgeneralanestheticsaswellastheriskofadverseevents.

Introduc

¸ão

Oíndice bispectral (BIS)é umparâmetromultiprocessado derivadodoEEG(eletroencefalograma)desenvolvido espe-cialmenteparamedirosefeitos dosanestésicosnoestado hipnóticodocérebro,oquetornapossívelmedira profun-didadedaanestesia.AintroduçãodoBISnapráticaclínica mostrou que esse é um método confiável para avaliar a função cerebral e que permite a titulação de hipnóticos sobreaatividadecortical.

Devidoàanestesia,respostasimprevisíveispodem ocor-rer em momentos diferentes da cirurgia com grande variabilidade entreos pacientes,demodoque adosagem exatadeanestésicoa seradministrada continuaa serum desafio. No entanto, muitos estudos apresentaram resul-tados conflitantes sobre as vantagens do BIS e se esse monitoramento melhora os tempos de recuperac¸ão e de altashospitalares,bemcomoseminimizaosefeitos adver-sos.

Oobjetivodestarevisãosistemáticacommetanálisefoi avaliarclinicamenteo parâmetroobjetivodemonitorac¸ão

comoBIS,emcomparac¸ãocomosparâmetrosclínicosem anestesiageral.

Métodos

Abuscaporevidênciasemfontescientíficasdeinformac¸ões foi feita por dois revisores independentes (CRDO, WMB) de dezembro de 2013 a janeiro de 2015 nas seguintes basesde dados primárias: Medline/PubMed,Lilacs, Coch-rane,Cinahl,Ovid,ScopuseTheses.Aestratégiadebusca foi feita com as seguintes palavras: Anesthesia, General

OR Anesthetics, Inhalation OR Anesthetics, Intravenous)

AND(ConsciousnessMonitorsORMonitoring,Intraoperative

OR Bispectral index-monitoring technology OR Bispectral

index-monitoringOR BispectralindexmonitoringORDrug

MonitoringORAwarenessORMonitoring,PhysiologicORBIS

monitoringANDRandom.

Oscritériosdeinclusãonoestudoforamensaiosclínicos randomizados(ECRs),comníveldeevidência1B/2B(Oxford

CentreforEvidence-basedMedicine),em inglês,espanhol

(3)

74 C.R.D.Oliveiraetal.

Tabela1 Desfechosconsiderados

Tempoparaaberturaespontâneadosolhos Tempoparaaberturadosolhossobcomandoverbal Tempoparaextubac¸ãotraqueal

Tempoparaaorientac¸ãonotempoenoespac¸o Tempoparadeixarasaladecirurgia

Tempodealtadasaladerecuperac¸ãopós-anestesia(SRPA) Tempodealtahospitalar

Náuseasevômitosnopós-operatório(NVPO)

Distúrbioscognitivosnopós-operatório(umasemanaapós aextubac¸ão)

Distúrbioscognitivosnopós-operatório(trêsmesesapós aextubac¸ão)

Delírionopós-operatório Memórianointraoperatório

inalatóriasmonitorizadascomoparâmetroBIS,com anes-tesiasguiadasexclusivamentepelosparâmetrosclínicosem pacientescomidadesuperiora18anos.

Oscritériosdeexclusãoforamestudosqueenvolveram anestesia e sedac¸ão para procedimentos de diagnóstico. Osestudosque envolveramtestededespertar noperíodo intraoperatório para cirurgia de coluna vertebral foram excluídos, bemcomo osensaios clínicos que utilizaram a cetaminacomoanestésicointravenoso.

Estarevisãosistemáticacommetanálisefoiregistradano bancodedadosPROSPEROsobonúmeroCRD42015017240.

Atabela1mostraosresultadosconsiderados.

Osresultadosdasmetanálisesforamobtidoscomo pro-gramaRevMan5.2(ReviewManagerComputer.Versão5.2. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, Cochrane Collaboration©_2014).

Emrelaçãoàmetanálise,aestimativafoicalculadapela diferença do risco para as variáveis dicotômicas com o teste deMantel-Haenszel (M-H), com95% deintervalo de confiança (95%IC), e peladiferença damédiacom efeito fixocomousodoinversodavariância(IV),com95%IC,para asvariáveiscontínuas.

UmI2₌_0%_indica _que_não_há _{heterogeneidade}_entre_os

estudos, os valores abaixo de 50% indicam que há baixa heterogeneidade e os acima de 50% indicam que há alta heterogeneidade.

Quandoaheterogeneidadefoisuperiora50%,uma aná-lise de sensibilidade foi feita, excluindo-se os dados do estudoqueestavam‘‘fora’’dográfico‘‘emfloresta’’(forest plot).Para alcanc¸ar areduc¸ãoda heterogeneidade,estes estudospermaneceramforadametanálisedodesfecho con-siderado.

Resultados

Inicialmente,apesquisaresultouem1.747artigos científi-cos.Apósaaplicac¸ãodoscritériosdeinclusãoeexclusão, 17ECRsforamselecionados(fig.1).

Atabela 2 mostra osestudosselecionados com os res-pectivos níveisde evidência, escaladeJadad, númerode pacientes randomizados e analisados, número de pacien-tes nos grupos de intervenc¸ão e de controle e estratégia PICO.Foramanalisados10.761pacientes,5.668emgrupos deintervenc¸ãoe5.093emgruposdecontrole.

Atabela 3 mostra os 36 artigos com textos completos excluídoseosmotivos.

Otempo para a aberturaespontânea dos olhos é con-tado a partir do término daúltima sutura, quando então o anestésicoinalatórioouintravenoso édescontinuado. O monitoramentocomoBIS,comparadoexclusivamentecom

Artigos identificados através da procura nas bases de dados

(n = 1.744)

Artigos adicionais identificados em outras fontes de dados

(n = 3)

Artigos analisados (n = 1.747)

Artigos excluídos (n = 1.694)

Artigos elegíveis acessados na íntegra

(n = 53)

Artigos excluídos, com justificativa

(n = 36)

Estudos incluídos na análise qualitativa

(n = 17)

Estudos incluídos na síntese (metanálise)

quantitativa (n = 17)

(4)

Benefício

da

anestesia

geral

com

monitorac

¸ã

o

do

índice

bispectral

75

Tabela2 Ensaiosclínicosrandomizados(ECR)selecionados

ECR NE J R/A

Selecionado

I/C P I C O

Nelskylä etal. (2001)1

2B 0 62/62 32/30 ASAIouII,entre18e50

anos,cirurgia ginecológica

BISentre50e 60.

Monitorcegado. Anestesiajustadade acordocomos parâmetrosclínicos.

Tempoparaabertura

espontâneadosolhos, extubação,orientaçãono tempoenoespaço,alta hospitalareNVPO. Wongetal.

(2002)2

1B 3 68/60 29/31 >60anos,ASAIaIII,

cirurgiaortopédica.

BISentre50e 60.

Monitorcegado. Anestesiaajustadade acordocomos parâmetrosclínicos.

Tempoparaabertura

espontâneadosolhos, extubação,orientaçãono tempoenoespaçoealtada SRPA

Luginbühl etal. (2003)3

2B 2 160/160 80/80 >18anos,cirurgia

ginecológica.

BISentre45e 55.

Anestesiaajustadade acordocomos parâmetrosclínicos

Tempodeextubac¸ão traqueal.

Ahmad etal. (2003)4

1B 3 99/97 49/48 >18anos,cirurgia

ginecológica.

BISentre50e 60.

Anestesiaajustadade acordocomos parâmetrosclínicos.

Tempodealtahospitalar.

Bas¸aretal. (2003)5

2B 0 60/60 30/30 >18anos,ASAIouII,

cirurgiaabdominal.

BISentre40e 60.

Tempoparaaberturados olhossobcomandoverbal.

Puriand Murthy (2003)6

2B 2 30/30 14/16 >18anos,

revascularizac¸ão miocárdicaoutroca valvarcomcirculac¸ão extracorpórea,18---70 anos.

BISentre45e 55.

Tempoparaaberturados olhossobcomandoverbal, extubac¸ãoedespertarcom

memóriado

intraoperatório.

Kreueretal. (2003)7

2B 2 120/120 40/40 >18anos,ASAIaIII,

BIS50enos últimos15min, 60.

Tempoparaabertura

espontâneadosolhose extubac¸ão.

Mylesetal. (2004)8

1B 5 2.503/2.463 1.225/1.238 >18anos,compelo

menosumfatorderisco

paradespertarcom

memóriado

intraoperatório.

BISentre40e 60.

Monitordesligado. Anestesiaajustadade

acordocomparâmetros

clínicos.

Tempoparaabertura

espontâneadosolhos, tempoparaaltadaSRPAe

despertarcommemóriado

intraoperatório. Bruhnetal.

(2005)9

2B 2 200/200 71/58 >18anos,ASAIaIII. BISde50.Nos

últimos15min BISde60.

Anestesiaajustadade

acordocomparâmetros

clínicos.

Tempoparaaabertura espontâneadosolhos, extubac¸ão,náuseaevômito nopós-operatórioe

despertarcommemóriado

(5)

76

C.R.D.

Oliveira

et

al.

Tabela2 (Continuac¸ão)

ECR NE J R/A

Selecionado

I/C P I C O

Kreuer etal. (2005)10

1B 4 120/120 40/40 >18anos,ASAIaIII,

BIS50enos últimos15min, 60.

Tempoparaaabertura espontâneadosolhos, extubac¸ãoetempopara deixarasaladeoperac¸ão. Vretzakis

etal. (2005)11

1B 3 130/121 36/44 >18anos,

revascularização miocárdicaoutroca valvarcomcirculação extracorpórea,fraçãode ejeção>45%.

BISabaixode 60.

Despertarcommemóriado

intraoperatório.

Aiméetal. (2006)12

2B 1 140/125 34/54 Idadeentre18e80

anos,ASAIaIII,cirurgia neurológica,ortopédica,

abdominale

ginecológica.

BISentre40e 60.

Tempoparaaabertura espontâneadosolhose extubac¸ãotraqueal.

Ibraheim etal. (2008)13

2B 0 30/30 15/15 >18anos,obesos

mórbidos,cirurgiade bandagástrica.

BISentre40e 60.

Tempodeaberturados olhossobcomandoverbal, extubac¸ãoealtadaSRPA. Kamaletal.

(2009)14

2B 1 60/57 29/28 >18anos,ASAIaIII,

cirurgiaabdominal

BISentre50e 60.

Tempoparaabertura

espontâneadosolhos, extubação,orientaçãono tempoenoespaço,deixara saladecirurgia,altada

SRPAedespertarcom

memóriado

intraoperatório. Zhangetal.

(2011)15

1B 5 5.309/5.228 2.919/2.309 >18anos,anestesia

venosatotal.

BISentre40e 60.

Despertarcommemóriado

intraoperatório.

Chanetal. (2013)16

1B 3 921/902 450/452 >60anos,cirurgia

eletivanãocardíaca.

BISentre40e 60.

Tempoparaabertura

espontâneaolhos,altada SRPA,disfunc¸ãocognitiva nopós-operatório(uma semanaetrêsmeses depois)edelírio. Radtke

etal. (2013)17

1B 3 1.277/1.155 575/580 >60anos. BISentre40e

60.

Disfunc¸ãocognitivano pós-operatório(uma semanaetrêsmeses depois)edelírio.

ASA,AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatus;BIS,parâmetroíndicebispectral;ECR,ensaioclínicorandomizado;NE,níveldeevidência;J,escoredeJadad;R/A,pacientes

(6)

Tabela3 Artigoscomtextoscompletosexcluídosejustificativas

Artigo Motivodeexclusão

Sebeletal.(1997)18 _Antes_de_incisão,_um_estímulo_elétrico_tetânico_foi_aplicado_ao_nervo_ulnar._Na_presenc_¸a_de

qualquermovimento,aanestesiaeraaprofundada.Naausênciademovimento,aanestesiaera mantida.Apósaincisão,qualquermovimentoeraconsideradoparaoaprofundamentoda anestesia.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Yli-Hankalaetal.(1999)19 _Os_dados_dos_resultados_foram_expressos_em_medianas.

Mietal.(1999)20 _Os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_os_resultados_foram_analisados_devido_a_diferentes

regimesanestésicos.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupo controle(consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Nakayamaetal.(2002)21 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_os_resultados_foram_analisados_devido_a

diferentesregimesanestésicos(somentepropofoloupropofolefentanil).Oestudofogeao tema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciênciamonitorada apenasporparâmetrosclínicos).

Lehmannetal.(2002)22 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_os_desfechos_resultantes_técnicas

anestésicasdiferentes(cominfusãomanualdepropofolvs.propofoleminfusãoalvo-controlada [IAC]).Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Paventietal.(2002)23 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_os_desfechos_resultantes_técnicas

anestésicasdiferentes(cominfusãomanualdepropofolvs.propofolemIAC).Oestudofogeao tema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciênciamonitorada apenasporparâmetrosclínicos).

Lehmannetal.(2003)24 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_(grupo_BIS₅₀_e_grupo_BIS_40)._O_estudo_foge_ao

tema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciênciamonitorada apenasporparâmetrosclínicos).

Yamaguchietal.(2003)25 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_os_resultados_obtidos_com

diferentesdrogasanestésicasetécnicas(grupopropofol/induçãoIVegruposevofluranocom induçãoinalatóriaemadultospelatécnicadecapacidadevital).Oestudofogeaotema: intervençãocomoBISemcomparaçãocomogrupocontrole(consciênciamonitoradaapenaspor parâmetrosclínicos).

Buyukkocaketal.(2003)26 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_os_resultados_foram_analisados_devido_a

diferentesdrogasanestésicas,quatrométodosdiferentesdesedaçãoassociadosàanestesia tópica.Oestudofogeaotema:intervençãocomoBISemcomparaçãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Forestieretal.(2003)27 _Todos_os_pacientes_foram_{monitorizados}_com_o_BIS_e_analisados_cinco_grupos_com_diferentes

concentraçõesdesufentanil.Oestudofogeaotema:intervençãocomoBISemcomparaçãocom ogrupocontrole(consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Schneideretal.(2003)28 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_quatro_diferentes_regimes

anestésicos.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Schneideretal.(2003)29 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_dois_regimes_anestésicos

diferentes.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Liu(2004)30 _Metanálise._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_foram_estudos_randomizados

controlados.

Baueretal.(2004)31 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_analisados_dois_regimes_anestésicos_diferentes

(IACvs.infusãomanualdepropofol).OBISfoiusado,masnãofoidescritoseeracegado.O estudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciência monitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Bestasetal.(2004)32 _Todos_os₅₀_pacientes_(dois_grupos_de₂₅_cada)_foram_monitorados_com_o_BIS_e_estavam_cegados,

comanálisededoisregimesanestésicosdiferentes.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBIS emcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Boztugetal.(2006)33 _Artigo_não_encontrado.

Purietal.(2007)34 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS,_com_análise_de_dois_tipos_diferentes_de_infusão

depropofol.Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole (consciênciamonitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Lindholmetal.(2008)35 _O_artigo_analisa_o_grau_de_{proficiência}_no_manejo_do_BIS_por_enfermeiros_{anestesistas.}_O_estudo

(7)

Tabela3 (Continuac¸ão)

Artigo Motivodeexclusão

Avidanetal.(2008)36 _No_grupo_controle,_a_anestesia_foi_mantida_com_o_BIS_cegado,_mas_com_uma_frac_¸ão_expirada_de

0,7-1,3deconcentrac¸ãoalveolarmínimadeanestésicoinalatório.

Bejjanietal.(2009)37 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_com_a_análise_de_{processamento}_de_memória._O

estudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciência monitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Delfinoetal.(2009)38 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_ou_índice_de_estado_cerebral,_com_a_análise_da

infusãodepropofolcomessesdoistiposdemonitoração.Oestudofogeaotema:intervenção comoBISemcomparaçãocomogrupocontrole(consciênciamonitoradaapenasporparâmetros clínicos).

Kerssensetal.(2009)39 _Estudo_de_memória_no_{intraoperatório}_e_lembranc_¸a_de_palavras_ouvidas_durante_o

transoperatório,pormeiodetestesdememórianopós-operatório.

Mashouretal.(2009)40 _Estudo_de_coorte._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos_clínicos

randômicos.

Satishaetal.(2010)41 _Estudo_de_coorte._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos_clínicos

randomizados.

Meybohmetal.(2010)42 _Estudo_de_protocolo._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos_clínicos

randomizados.

Leslieetal.(2010)43 _Estudo_{retrospectivo}_de_coorte._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos

clínicosrandomizados.

Avidanetal.(2009)44 _Estudo_de_protocolo._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos_randomizados

controlados.

Ellerkmannetal.(2010)45 _Anestesia_inalatória_ou_venosa,_{complementada}_por_anestesia_regional_(anestesia_combinada)._O

estudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciência monitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Yufuneetal.(2011)46 _Os₃₈_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_os_resultados_foram_analisados_devido_a

diferentesregimesanestésicos,bemcomoadiferentesconcentraçõesderemifentanil.Oestudo fogeaotema:intervençãocomoBISemcomparaçãocomogrupocontrole(consciência monitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Liuetal.(2011)47 _Todos_os_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_e_os_resultados_foram_analisados_devido_a

diferentesregimesanestésicos,infusãoalvo-controladadepropofolvs.closed-loopmanagement.

Oestudofogeaotema:intervenc¸ãocomoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciência monitoradaapenasporparâmetrosclínicos).

Avidanetal.(2011)48 _O_grupo_controle_foi_ajustado_para_manter_uma_frac_¸ão_expirada_de_0,7-1,3_de_concentrac_¸ão

alveolarmínimadeanestésicoinalatório.

Aiméetal.(2012)49 _Os₁₀₂_pacientes_foram_monitorados_com_o_BIS_ou_entropia,_em_ambos_os_grupos_os_valores_eram

cegadoseaanestesiafoiconduzidaporparâmetrosclínicos.Oestudofogeaotema:intervenc¸ão comoBISemcomparac¸ãocomogrupocontrole(consciênciamonitoradaapenasporparâmetros clínicos).

Mashouretal.(2012)50 _O_grupo_controle_estava_cegado,_mas_ajustado_por_idade_para_uma_concentrac_¸ão_alveolar_mínima

deanestésicoinalatório.

Persecetal.(2012)51 _Os_resultados_desse_estudo_não_podem_ser_{metanalisados,}_pois_não_proporcionam_desvio_padrão.

Fritzetal.(2013)52 _Estudo_{retrospectivo}_de_coorte._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos

controladosrandomizados.

Villafrancaetal.(2013)53 _Estudo_{retrospectivo}_de_coorte._Os_critérios_para_inclusão_na_revisão_sistemática_eram_estudos

controladosrandomizados.

BIS,parâmetroíndicebispectral.

osparâmetrosclínicos,mostrouumareduc¸ãonotempopara aaberturaespontâneadosolhosde0,62min(95%IC−1,08; −0,16),comumI2=83%.Naanálisedesensibilidade,quando

oestudo conduzido porKreuer etal.7 _foi _removido,

obti-vemosumI2₌_0%, _com_reduc_¸ão_do_tempo_para _a_abertura

espontânea dos olhos de 0,28min (95% IC −0,75; 0,20).

Porém,adiferenc¸aestatisticamentesignificativafoiperdida (fig.2).

Otempoparaaaberturadosolhossobcomandoverbal écontado apartirdotérmino daúltimasutura,quandoo

anestésico inalatório ou intravenoso é interrompido e o paciente ésolicitadoaabrirosolhos. Houveumareduc¸ão no tempo para a abertura dos olhos ao comando verbal de0,63min (95%IC−1,30;0,05),comI2=67%,nãohouve

diferenc¸aestatisticamentesignificativa(fig.3).

O uso do BIS reduziu o tempo de extubac¸ão traqueal em 1,18min (95%IC−1,65;−0,70),comI2=79%.Na

aná-lisedesensibilidade,quandooestudoconduzidoporKreuer et al.7 _foi _removido, _o _tempo _de _extubac_¸ão _traqueal _foi

(8)

Estudo ou Subgrupo

Nelskylä KA 2001

Nelskylä KA 2001 Wong J 2002

Wong J 2002 Kreuer S 2003

Kreuer S 2003 Kreuer S 2005

Kreuer S 2005 Aimé I 2006

Aimé I 2006 Kamal NM 2009

Kamal NM 2009

Total (95% IC)

Heterogeneidade: χ2 = 34,57, df = 6 (p < 0,00001); I2 _{= 83%}

Heterogeneidade: χ2 = 2,29, df = 5 (p = 0,81); I2 = 0%

Teste para efeito global: Z = 2,64 (p = 0,008)

275

235 241

281 100,0%

100,0% Bruhn J 2005

Bruhn J 2005

5

4

3,5 2,9 40 9,3 5,2 40

5,6 2,5 58

4,7 2,2 40

3,9 54

1,9 28

–10 –5 0 5 10

58 40 54 28 8 4,4 71 3,4 2,1 40 4,1 34 1,6 29 5,9 5,6 2,5 71 3,4 5,9 4,2 4,7 2,2 2,1 40 4,2 7,6 3,9 8 4,1 34 7,6 4,1 1,9 4,4 1,6 29 4,1 2,1 29

5 32 5

4,9 3,4 31

4 2,1 29 4,9 3,4 31

2 30

5 5 32 5 2 30

6,1% 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2009 2001 2002 2003 2005 2005 2006 2009 10,6% 6,3% 20,5% 24,0% 7,1% 25,5% 6,5% 11,3% 0,0% 21,9% 25,6% 7,6% 27,2%

0,00 [–1,87, 1,87]

–0,90 [–2,32, 0,52] –5,80 [–7,65, –3,95] 0,30 [–0,72, 1,32]

–0,50 [–1,44, 0,44] –0,40 [–2,13, 1,33] –0,30 [–1,21, 0,61]

0,00 [–1,87, 1,87] –0,90 [–2,32, 0,52] –5,80 [–7,65, –3,95] 0,30 [–0,72, 1,32] –0,50 [–1,44, 0,44] –0,40 [–2,13, 1,33] –0,30 [–1,21, 0,61] –0,62 [–1,08, –0,16]

–0,28 [–0,75, 0,20]

Média DPTotal Média DP Total Peso Ano

Ano

IV, Fixo, 95% IC IV, Fixo, 95% IC BIS Controle Diferença da média

Estudo ou Subgrupo Média DPTotal Média DPTotal Peso IV, Fixo, 95% IC BIS Controle Diferença da média

Diferença da média

Diferença da média IV, Fixo, 95% IC

BIS Controle BIS Controle

Figura2 Tempoparaaberturaespontâneadosolhos(min).

Estudo ou Subgrupo

Total (95% IC) 100,0% –0,63 [–1,30, 0,05]

BIS Controle Média

Basar H 2003 8,25

18,5

6,8 2,1 15 8,66 2,6

59 61

15 15,9%

11,5 14 28 16 0,5% –9,50 [–19,00, 0,00]

–1,86 [–3,55, 0,17] 15

1,8 30 8,59 1 30 83,6% –0,34 [–1,08, 0,40]

2003

2008 2003

Puri GD 2003

Ibraheim O 2008

Heterogeneidade: χ2 = 5,97, df = 2 (p = 0,05); I2 _{= 67%}

–10 –5 0 5 10

Média DP

DPTotal TotalPeso IV, Fixo, 95% IC Ano

BIS Controle Diferença da média Diferença da média IV, Fixo, 95% IC

Figura3 Tempoparaaberturadosolhossobcomandoverbal(min).

manteve-se,portanto,umadiferenc¸aestatisticamente sig-nificativa(fig.4).

Acombinac¸ãodetrêsestudos1,2,14_mostrou_que_o_tempo

paraaorientac¸ãonotempoenoespac¸oreduziuem3,08min (95% IC−3,70; −2,45), com I2=73%. Na análise de

sensi-bilidade, quando o estudo conduzido por Nelskyläet al.1

foi removido, obtivemos uma reduc¸ão de 3,76min (95% IC−4,55;−2,97),comI2=0%,manteve-se,portanto,uma

diferenc¸aestatisticamentesignificativa(fig.5).

AousaroBIS,otempoatéopacienteestaremcondic¸ão deserretiradodasaladecirurgiaeserlevadoparaaSRPAfoi reduzidoem2,93min(95%IC−3,68;−2,18),comI2=92%.

Na análise de sensibilidade, quando o estudo conduzido por Kreuer etal.10 _foi _removido, _obtivemos _uma_reduc_¸ão

de4,89min(95% IC−5,95;−3,83), comI2=0%,

manteve--se,portanto,umadiferenc¸aestatisticamentesignificativa (fig.6).

Otempoatéqueospacientesatendessemaoscritérios dealta daSRPA(índice deAldrete-Kroulikmodificado) foi reduzidoem4,05min(95%IC,−7,23;−0,87),comI2=91%.

Naanálisedesensibilidade,quandooestudoconduzidopor Ibraheimetal.13 _foi_removido,_obtivemos_uma_reduc_¸ão_de

22,35min(95%IC−31,01;−13,69),comI2=20%,

manteve--seumadiferençaestatisticamentesignificativa(fig.7). Nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentre aintervençãoeocontrolenaavaliaçãodotemponecessário paraa alta hospitalar(95% IC−22,08;30,52), comI2=0%

(fig.8).

AincidênciadeNVPOfoimenoremanestesiasfeitascom oBIS,comreduc¸ãoderiscode12%(95%IC−0,22;−0,01),

comI2₌_61%,_o_que_foi_{estatisticamente}_{significativo}₍_fig.₉_).

Não houve reduc¸ão do risco de distúrbios cognitivos nopós-operatório comumasemana após a extubac¸ão em pacientesque usaram o BIS(95% IC −0,06; 0,01;I2=0%).

Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentrea intervenc¸ãoeocontrole(fig.10).

Osdistúrbioscognitivosnopós-operatórioemtrêsmeses apósa extubac¸ão mostraramumareduc¸ãode risco de3% (95%IC−0,05;−0,00),comI2=52%,oquefoi

estatistica-mentesignificativo(fig.11).

Houveumareduc¸ãode6%noriscodedeliriumno pós--operatório em pacientes monitorados com o BIS (95% IC

−0,10;−0,03),comI2=11%,oquefoiestatisticamente

(9)

Estudo ou Subgrupo

Total (95% IC)

355 315 361 321 100,0% 100,0%

–1,18 [–1,65, –0,70]

–0,87 [–1,36, –0,38]

Nelskylä KA 2001 2

6,8 4,6 40 10,5 5,9 40 4,2%

4,4% 3,0% 6,5% 9,8% 21,8% 2,6% 7,2% 17,4% 40 16 40 40 58 54 15 28 6,1 3,2 5,3 4,4 2,4 9 2,9 2,3 8,3 6 9,7 5,4 6,3 14,2 11,8 4,8 4,1 40 14 40 40 71 34 15 29 4,3 2,9 2,2 3,5 5,1 2 2,1 6,5 7,2 4,1 4,4 6,6 11,1 9,26 4,3 32

2 3 2

2

6,8 4,6 40 10,5 5,9

6,1 3,2 5,3 4,4 2,4 9 2,9 2,3 8,3 6 9,7 5,4 6,3 14,2 11,8 4,8 4,1 40 14 40 40 71 34 15 29 4,3 2,9 2,2 3,5 5,1 2 2,1 6,5 7,2 4,1 4,4 6,6 11,1 9,26 4,3 32

2 3 2

30 40 40 16 40 40 58 54 15 28 30 23,0% 24,6% 4,5% 4,7% 3,2% 0,0% 10,5% 23,4% 2,8% 18,6%

–10 –5 0 5 10

7,7%

–1,00 [–2,00, –0,00]

–1,00 [–2,00, –0,00] –3,70 [–6,02, –138]

–3,70 [–6,02, –138] –1,80 [–4,08, 0,48] 1,20 [–1,54, 3,94]

–5,60 [ –7,47, –3,73] –1,00 [–2,52, 0,52]

0,30 [–0,72, 1,32] –3,10 [–6,05, –0,15] –2,54 [–4,32, –0,76] –0,50 [–1,64, 0,64]

2001 2003 2003 2003 2003 2005 2005 2006 2008 2009 2001 2003 2003 2003 2003 2005 2005 2006 2008 2009 –1,80 [–4,08, 0,48]

1,20 [–1,54, 3,94]

–5,60 [ –7,47, –3,73]

–1,00 [–2,52, 0,52] 0,30 [–0,72, 1,32]

–3,10 [–6,05, –0,15] –2,54 [–4,32, –0,76]

–0,50 [–1,64, 0,64] Puri GD 2003

Kreuer S 2003 Kreuer S 2005 Bruhn J 2005 Aimé I 2006 Ibraheim O 2008 Kamal NM 2009

Nelskylä KA 2001

Luginbühl M, 2003 (b) Luginbühl M, 2003 (a) Luginbühl M, 2003 (b) Luginbühl M, 2003 (a)

Puri GD 2003 Kreuer S 2003

Kreuer S 2005 Bruhn J 2005

Aimé I 2006 Ibraheim O 2008

Kamal NM 2009

Heterogeneidade: χ2 = 42,58, df = 9 (p < 0,00001); I2 = 79%

–10 –5 0 5 10

Teste para efeito global: Z = 4,83 (p < 0,00001)

MédiaDP TotalMédiaDPTotal Peso Ano BIS Controle Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

Diferença da média IV, Fixo, 95% IC Estudo ou Subgrupo Média DPTotalMédia DPTotal Peso Ano

BIS Controle Diferença da média IV, Fixo, 95% IC

BIS Controle

Figura4 Tempodeextubac¸ãotraqueal(min).OtrabalhodeLuginbühl(2003)considerou,dentrodeummesmodesfecho,dois

regimesanestésicosdiferentes,compropofol(a)edesflurano(b).

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotalMédiaDP Total Peso Ano BIS Controle Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotalMédiaDPTotal Peso Ano

BIS Controle Diferença da média IV, Fixo, 95% IC Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

6 9,5 7,4 2 3,1 1,5 32 29 29 3 2 3,8 13,1 11,2 1,9

30 38,8% –2,00 [–3,00, –1,00] –3,60 [–5,35, –1,85] –3,80 [–4,69, –2,91]

2001 2002 2009 2001 2002 2009 12,6% 48,6%

–10 –5 0 5 10

28 31 Kamal NM 2009

2 9,5 7,4 2 3,1 1,5 32 29 29 3 2 3,8 13,1 11,2 1,9

30 0,0% –2,00 [–3,00, –1,00] –3,60 [–5,35, –1,85] –3,80 [–4,69, –2,91] 20,6%

79,4% 28 31 Kamal NM 2009

Total (95% IC) 90 89100,0% –3,08 [–3,70, –2,45]

Total (95% CI) 58 59100,0% –3,76 [–4,55, –2,97]

Heterogeneidade: χ2 = ,04, df =1 (p = 0,84); I2 _{= 0%}

Teste para efeito global: Z = 9,28 (p < 0,00001) –10 –5 0 5 10

Figura5 Tempoparaaorientac¸ãonotempoenoespac¸o(min).

OusodoBISmostroureduc¸ãode1%noriscodememória nointraoperatório,umadiferenc¸aestatisticamente signifi-cativa(−0,01[95%IC,−0,01;−0,00]),comI2=0%.Memória

nointraoperatórioéodespertarconfirmadopelopaciente. Não houve uma diferenciac¸ão de estudos com pacientes classificadoscomodebaixooualtoriscoparamemóriano intraoperatório(fig.13).

Discussão

(10)

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotaMean DP otal Peso Ano BIS Controle Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

Diferença da média IV, Fixo, 95% IC Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

40 40

40

40 Kreuer S 2003

Kreuer S 2005

9,4 8,4 7

1,9 2,4 3,2

29

40

40 29

14,1 9,4 12,4

2,8 2,4 5,7

–4,70 [–5,95, –3,45] –1,00 [–2,05, 0,05] –5,40 [–7,43, –3,37]

2009 2005 2003

–4,70 [–5,95, –3,45] –1,00 [–2,05, 0,05] –5,40 [–7,43, –3,37] 35,9%

72,5% 0,0% 27,5% 50,5% 13,6%

28 40 40 28 Kamal NM 2009

Kreuer S 2003

Kreuer S 2005 Kamal NM 2009

Total (95% IC) 109 108100,0% –2,93 [–3,68, –2,18]

Heterogeneidade: χ2 = 26,39, df = 2 (P < 0,00001); I2_{= 92%}

Total (95% IC) 69 68100,0% –4,89 [–5,95, –3,83]

Heterogeneidade: χ2= 0,33, df = 1 (p < 0,56); I2_{= 0%}

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotalMédiaDP Total Peso Ano BIS Controleontrol

–10 –5 0 5 10

Figura6 Tempoparadeixarasaladecirurgia(min).

Wong J 2002 111 30 29 123 48 31 2,5% –12,00 [–32,12, 8,12]

Wong J 2002 111 30 29 123 48 31 18,5% –12,00 [–32,12, 8,12]

86,5% 15 4,81 31 15 4,74

29,8 –1,20 [–4,62, 2,22]

Ibraheim O 2008

0,0% 15 4,81 31 15 4,74

29,8 –1,20 [–4,62, 2,22]

Ibraheim O 2008

11,0% 28 21,5 78,6 29 14,7

53,9 –24,70 [–34,29, –15,11]

2002 2008 2009

2002 2008 2009 Kamal NM 2009

81,5% 28 21,5 78,6 29 14,7

53,9 –24,70 [–34,29, –15,11]

Kamal NM 2009

Total (95% IC) 73 74 100,0% –4,05 [–7,23, –0,87]

Heterogeneidade: χ2 = 21,07, df = 2 ( p < 0,0001); I2_{= 91%}

Total (95% IC) 58 59 100,0% –22,35 [–31,01, –13,69]

Heterogeneidade: χ2 = 1,25, df = 1 ( p = 0,26); I2 _{= 20%}

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotal MédiaDPTotal Peso Ano

BIS Controle _{Diferença da média}

IV, Fixo, 95% IC

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotalMédia DPTotal Peso Ano

BIS Controle Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

BIS Controle

–100 –50 0 50 100

BIS Controle

–100 –50 0 50 100

Figura7 TempoparaaltadaSRPA(min).

Estudo ou Subgrupo MédiaDPTotal MédiaDP Total Peso BIS Controle

Nelskylä KA 2001

Ahmad S 2003

306 85 32 298 124 30 24,4%

203 78 49 200 74 48 75,6%

8,00 [–45,26, 61,26]

3,00 [–27,25, 33,25]

Ano

2001

2003

Total (95% IC)

Heterogeneidade: χ2 = 0,03, df = 1 (p = 0,87); I2= 0% Teste para efeito global: Z = 0,31 (p = 0,75)

81 78 100,0% 4,22 [–22,08, 30,52]

–100 –50 0 50 100

BIS Controle Diferença da média

IV, Fixo, 95% IC

Figura8 Tempoparaaltahospitalar(min).

SRPA.Osresultadoscombinadosdosestudosmostraramque a reduc¸ão dorisco de incidência de NVPOfoi de 12% nos pacientesmonitoradoscomoBIS.

Osdistúrbioscognitivosempacientesnopós-operatório uma semana após a extubação não mostraram diferença estatisticamente significativa. No entanto, houve uma reduçãode3%noriscodedistúrbioscognitivosempacientes

trêsmesesapós extubação. Houveumaredução de6% no riscodeincidênciadedelírionopós-operatórionos pacien-tesmonitoradoscomoBIS.Alémdisso,oriscodememória no intraoperatório mostrou redução de 1% com o uso doBIS.

(11)

Estudo ou Subgrupo Média Total MédiaTotal Peso

BIS Controle Diferença de risco M-H, Fixo, 95% IC

Diferença de risco M-H, Fixo, 95% IC

Nelskylä KA 2001 Bruhn J 2005

5 32 12 30 32,7%

6 71 8 58 67,3%

–0,24 [–0,46, –0,03] –0,05 [–0,16, 0,06]

Ano

2001 2005

Total (95% IC) Total média

Heterogeneidade: χ2 = 2,59, df = 1 (p = 0,11); I2= 61% Teste para efeito global: Z = 2,22 (p = 0,03)

103 11

88 20

100,0% –0,12 [–0,22, –0,01]

–1 –0,5 0 0,5 1

BIS Controle

Figura9 Náuseasevômitonopós-operatório(NVPO)---n(%).

Estudo ou Subgrupo MédiaTotal Média Total Peso M-H, Fixo, 95% IC M-H, Fixo, 95% IC BIS Controle Diferença de risco Diferença de risco

Chan 2013 Radtke 2013

98 70

450 104 452 43,9% –0,01 [–0,07, 0,04]

575 90 580 56,1% –0,03 [–0,07, 0,01]

Total média

Heterogeneidade: χ2 = ,39, df = 1 (p = 0,53); I2= 0% Teste para efeito global: Z = 1,45 (p = 0,15)

168 194

–1 –0,5 0 0,5 1

BIS Controle Total (95% IC) 1.025 1.032100,0% –0,02 [–0,06, 0,01]

Figura10 Transtornoscognitivosnopós-operatório(umasemanaapósaextubac¸ão)---n(%).

Estudo ou Subgrupo Média Total Média Total Peso M-H, Fixo, 95% IC M-H, Fixo, 95% IC

BIS Controle Diferença de risco Diferença de risco

46 21

450 66 452 43,9% –0,04 [–0,09, –0,00] 575 28 580 56,1% –0,01 [–0,03, 0,01]

Total média

Heterogeneidade: χ2 = 2,08, df = 1 (p = 0,15); I2 = 52%

67 94

–0,5 –0,25 0 0,25 0,5

BIS Controle

Total (95% IC) 1.025 1.032100,0% –0,03 [–0,05, –0,00]

Figura11 Transtornoscognitivosnopós-operatório(trêsmesesapósaextubac¸ão)---n(%).

Estudo ou SubgrupoMédiaTotal MédiaTotal Peso M-H, Fixo, 95% IC M-H, Fixo, 95% IC BIS Controle Diferença de risco Diferença de risco

70 95

450 109 452 43,9% –0,09 [–0,14, –0,03]

575 28 580 56,1% –0,05 [–0,09, –0,00]

Ano

2013 2013

Total Média

Heterogeneidade: χ2 = 1,12, df = 1 (p = 0,29); I2= 11%

Teste para efeito global: Z = 3,74 (p = 0,0002) 165 233

–1 –0,5 0 0,5 1

BIS Controle Total (95% IC) 1.025 1.032100,0% –0,06 [–0,10, –0,03]

Figura12 Delírionopós-operatório---n(%).

Estudo ou SubgrupoMédia Total Média Total Peso M-H, Fixo, 95% IC M-H, Fixo, 95% IC BIS Controle Diferença de risco Diferença de risco

Puri GD 2003 Myles PS 2004 Bruhn J 2005 Kamal NM 2009 Zhang C 2011

0 2 0

14 1 16 0,4% –0,06 [–0,23, 0,10]

1225 71 29 2.919 0 4

11 0 0 15

1238 58 28 2.309

31,4% 1,6% 0,7% 65,8%

–0,01 [–0,01, –0,00] 0,00 [–0,03, 0,03] 0,00 [–0,07, 0,07] –0,01 [–0,01, –0,00]

2003 2004 2005 2009 2011

Total média

Teste para efeito global: Z = 3,73 (p = 0,0002) 6 27

–0,1 –0,05 0 0,05 0,1

BIS Controle Total (95% IC) 4.258 3.649100,0% –0,01 [–0,01, –0,00]

Ano

(12)

percebida. Fatores relacionados à técnica anestésica, ao pacienteeaoprocedimentocirúrgicoforamobservados.Os estudosqueanalisaramoconsumodeanestésicosnão apre-sentarammedidaspadronizadasquepermitissemaselec¸ão depelomenosdoisestudosparaametanálise.

OestudoconduzidoporIbraheimetal.13 _envolveu

paci-entes com obesidade mórbida. Três estudos foram feitos exclusivamentecompacientescommaisde60anos.2,16,17

Puri et al.6 _e _Vretzakis _et _al.11 _avaliaram _pacientes

submetidos à cirurgia cardíaca com circulac¸ão extracor-pórea.

Myles et al.8 _avaliaram _pacientes_com _pelo _menos_um

fatordealtoriscoparaodespertarcommemóriasdoperíodo intraoperatório(cirurgiacardíacadealtorisco,cesarianas, choque hipovolêmico, broncoscopia rígida, instabilidade cardiovascular e hipotensão prevista durante a cirurgia, doenc¸apulmonaremfaseavanc¸ada,históricodedespertar commemóriasdoperíodointraoperatório,viaaéreadifícil, altoconsumo deálcool, usocrônico debenzodiazepínicos ouopioideseterapiacominibidoresdaprotease).

Os desfechos analisados com variáveis contínuas rela-cionadas ao tempo de recuperação e alta dos pacientes foram: tempo para abertura espontânea dos olhos, para abertura dos olhos sob comando verbal, de extubação, paraaorientaçãonotempoenoespaço,paradeixarasala decirurgia,dealtadaSRPAedealtahospitalar.

Os desfechos de variáveis dicotômicas relacionados a eventos adversos foram NVPO, distúrbios cognitivos no períodopós-operatórioumasemanaapósaextubac¸ão, dis-túrbioscognitivosnoperíodopós-operatóriotrêsmesesapós aextubac¸ão,delírionopós-operatórioememóriano intra-operatório.

Alguns estudos primárioscontribuíram com apenas um desfechoanalisado.3---5,11,15

A individualizac¸ão dos desfechos derivados de estudos queenvolveramanestesiabalanceadaouanestesia venosa totalnãofoifeita.

Clinicamente,ocustodaimplantac¸ãodeummonitorBIS podeserjustificadoporpermitirvantagensnamanutenc¸ão decirurgias ambulatoriais,bemcomonastécnicasde des-pertar precoce e, especialmente, porque pode reduzir a incidênciadeeventosadversos.

O custo dos eletrodos descartáveis é uma causa de discussão sobre o valor no uso do BIS. Assim, é impor-tanteaparticipaçãoativadosprofissionais,principalmente dos administradoresdesaúde,nodesenvolvimentodeum planodeaçãoqueaprimoreosrecursoseproporcionemais segurançaeconfortoparaospacientes.

Atéo momento,nãoháumpadrão-ouroparaabranger todo oespectrodo efeitoanestésicosobreo sistema ner-voso centraleo BISé, semdúvida,omaisestudado,mas é um dos muitos monitores derivadosdo EEGatualmente usados.Amonitorac¸ãodaprofundidadedaanestesiacomo umanova tecnologiaestá em seu início. Anova fronteira éaindividualizac¸ãodomonitoramentodohipnóticoeseus efeitossobreosistemanervosocentral.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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