A PROPOSTA DE REABI LI TAÇÃO PSI COSSOCI AL
DE SARACENO: UM MODELO DE AUTO- ORGANI ZAÇÃO?
1I sabela Apar ecida de Oliv eir a Lussi2 Mar ia Alice Or nellas Per eir a3 Alfr edo Per eir a Ju n ior4
Lussi I AO, Pereira MAO, Pereira Junior A. A propost a de reabilit ação psicossocial de Saraceno: um m odelo de
aut o- organização? Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 m aio- j unho; 14( 3) : 448- 56
Discu t e- se a t eor ia da Reabilit ação Psicossocial, pr opost a por Ben edet t o Sar acen o, t om an do com o
r efer en cial a t eor ia de Sist em as Au t o- Or gan izados, elabor ada, en t r e ou t r os, por Mich el Debr u n . Obser v a- se
que a pr opost a de Sar aceno sat isfaz div er sos aspect os do pr ocesso de aut o- or ganização, por ém não chega a
se const it uir plenam ent e com o t al. A par t ir dessa r eflex ão, pode- se ent ender m elhor algum as das dificuldades
da pr át ica de r eabilit ação na ár ea de Saúde Ment al.
DESCRI TORES: r eabilit ação; t eor ia de sist em as; saúde m ent al; pr est ação de cuidados de saúde
THE PROPOSAL OF SARACENO’S PSYCHOSOCI AL
REHABI LI TATI ON: I S I T A MODEL OF SELF-ORGANI ZATI ON?
We discuss t he t heory of Psychosocial Rehabilit at ion proposed by Benedet t o Saraceno, using t he t heory
of Self- Or ganizing Sy st em s, dev eloped by Michel Debr un and ot her s as a r efer ence fr am ew or k . We obser v e
t hat Sar aceno´ s pr oposal sat isfies sev er al aspect s of self- or ganizing pr ocesses. How ev er , it is not com plet ely
fit . Based on t his discussion, t he difficult ies found in r ehabilit at ion pr act ice in t he Ment al Healt h ar ea can be
bet t er u n der st ood.
DESCRI PTORS: r ehabilit at ion; sy st em s t heor y ; m ent al healt h; deliv er y of healt h car e
LA PROPUESTA DE REHABI LI TACI ÓN PSI COSOCI AL
DE SARACENO: ¿UN MODELO DE AUTOORGANI ZACI ÓN?
Discu t im os la t eor ía d e la Reh ab ilit ación Psicosocial, p r op u est a p or Ben ed et t o Sar acen o, t en ien d o
com o referencia la t eoría de Sist em as Aut oorganizados, elaborada, ent re ot ros, por Michel Debrun. Observam os
que la pr opuest a de Sar aceno sat isface a div er sos aspect os del pr oceso de aut oor ganización, per o no llega a
const it uir se plenam ent e com o t al. Desde est a r eflex ión, se puede ent ender m ej or algunas de las dificult ades
de la práct ica de rehabilit ación en el área de la Salud Ment al.
DESCRI PTORES: r ehabilit ación; t eor ía de sist em as; salud m ent al; pr est ación de at ención de salud
1 Agradecem os ao CNPq pelo apoio a este t rabalho por m eio de Bolsa de Produt ividade em Pesquisa concedida a Alfredo Pereira Junior; 2 Professor Assistente
da Univer sidade Federal de São Car los, e- m ail: bellussi@pow er. ufscar. br ; 3 Pr ofessor Adj unt o da Faculdade de Medicina de Bot ucat u, e- m ail:
I NTRODUÇÃO
A
p a r t i r d a d é ca d a d e 1 9 5 0 , d i v e r so s esforços int erdisciplinares foram dedicados ao est udo d o f e n ô m e n o d a Au t o - Or g a n i za çã o , q u e o co r r e q u a n d o u m si st em a a b er t o a l t er a seu s p a d r õ es o r g a n i za ci o n a i s, i m p e l i d o p o r l i n h a s d e f o r ça en dógen as. Tais est u dos levar am à elabor ação de um a Teor ia da Aut o- Or ganização, que se cont rapõe epist em ologicam ent e ao paradigm a oriundo da física n e w t o n i a n a , n o q u a l a s ca u sa s e x p l i ca t i v a s d o com por t am ent o de um sist em a são pr ocur adas no seu exterior. Ao longo da evolução recente da ciência e da filosofia da ciência, a Teoria da Auto- Organização tem sido aplicada em diversas áreas do conhecim ento, d a f ísica m icr oscóp ica at é os sist em as h u m an os. Sabe- se que “ há aut o- or ganização cada vez que, a part ir de um encont ro ent re elem ent os realm ent e ( e n ão an alit icam en t e) dist in t os, se desen v olv e u m a i n t e r a çã o se m su p e r v i so r ( o u se m su p e r v i so r onipot ent e) - int eração essa que leva event ualm ent e à const it uição de um a ‘for m a’ ou à r eest r ut ur ação, por ‘com plexificação’, de um a form a j á exist ent e”( 1). Par a a d ef i n i ção d o s p r o cesso s d e au t o -organização adot a- se aqui, os seguint es crit érios: a) o sist em a em quest ão deve abarcar diversos fat ores independentes entre si; b) do j ogo entre esses fatores se desen v olv e u m a n ov a f or m a or gan izacion al n o sist em a; c) apesar do sist em a receber pert urbações ex t er n as, o q u e d et er m in a a n ov a f or m a são as interações entre os fatores internos; d) o sistem a não apresent a um a descont inuidade t ot al em função das alt erações decorrent es do processo, pois, no caso de um a rupt ura radical, ele não poderia ser considerado com o sendo o m esm o sist em a( 2).Um a aplicação da Teoria da Auto- Organização à área de saúde seria desej ável para propiciar m elhor entendim ento da m ultiplicidade de fatores que regem o pr ocesso saúde- doença, e de com o esses fat or es int eragem no t em po e no espaço de form a singular, const it uindo a hist ória de vida da pessoa( 3). Na área d e Saú d e Men t al, p or m eio d essa t eor ia p od e- se m e l h o r e n t e n d e r co m o d i v e r sa s d i m e n sõ e s o u cat egor ias da ex per iên cia de v ida de u m a pessoa int eragem , criando condições para sua saúde m ent al ou d esen cad ean d o cr ises q u e p od em au m en t ar a suscet ibilidade ao t ranst orno m ent al( 4- 5). Para realizar esse enfoque, com eça- se aqui, com um a análise da pr opost a de Reabilit ação Psicossocial elabor ada por Sar acen o , a q u al t em t i d o g r an d e i n f l u ên ci a n a
reform a do at endim ent o em saúde m ent al no Brasil. Pensa- se que essa discussão pode respaldar a prática d o e n f e r m e i r o n o co n t e x t o a t u a l d a Re f o r m a Psiquiát rica, vist o que alguns aut ores( 6) dest acam a dificuldade desse profissional em abandonar o m odelo organicist a, com o referencial de sua at uação prát ica, e incorporar os conceit os psicossociais inerent es ao cont ex t o dos ser v iços subst it ut iv os de at enção em saúde m ent al.
A P R O P O S T A D E R EA B I LI T A ÇÃ O
PSI COSSOCI AL DE SARACENO
A r ea b i l i t a çã o p si co sso ci a l , q u e t em em Sar acen o u m d e seu s p r i n ci p ai s r ep r esen t an t es, d est in a- se a au m en t ar as h ab ilid ad es d a p essoa, dim inuindo as deficiências e os danos da experiência do t ranst or no m ent al. Tal noção de r eabilit ação se baseia em im portante distinção term inológica proposta pela Organização Mundial da Saúde, ou sej a, “ Doença ou Dist ú r bio ( con dição f ísica ou m en t al per cebida com o desvio do est ado de saúde nor m al e descr it a em term os de sintom as e sinais) ; Dano ou Hipofunção ( d a n o o r g â n i co e / o u f u n ci o n a l a ca r g o d e u m a e st r u t u r a o u f u n çã o p si co l ó g i ca , f i si o l ó g i ca o u an at ôm ica) ; Desabilit ação (d isab ilit á, lim it ação ou p er d a d e cap acid ad es op er at iv as p r od u zid as p or h i p o f u n çõ e s) ; D e f i ci ê n ci a ( d e sv a n t a g e m , conseqüência de um a hipofunção e/ ou desabilit ação que lim it a ou im pede o desem penho do suj eit o ou das capacidades de qualquer suj eit o) ”( 7).
Con sid er an d o as d ef in ições ap r esen t ad as a ci m a , a r e a b i l i t a çã o se r i a co m p r e e n d i d a p e l o conj unt o de ações que se dest inam a aum ent ar as h a b i l i d a d e s d o i n d i v íd u o , d i m i n u i n d o , co n se q ü e n t e m e n t e , su a s d e sa b i l i t a çõ e s e a deficiência, podendo, t am bém , no caso do t ranst orno m ental, dim inuir o dano. Para que ocorra um a efetiva reabilit ação, é im port ant e a reinserção da pessoa na sociedade. Quando a própria pessoa acredit a que é incapaz ou im pot ent e frent e à dinâm ica de sua vida, há o surgim ento de um estado de inércia e dim inuição d e su a co n d i çã o p a r a o e n f r e n t a m e n t o d a s dificuldades vividas, situação que pode ser m odificada à m edida que o apoio da rede social se am plia.
saúde-doença, ou sej a, t odos os usuários e a com unidade int eira”. Nesse sent ido, o pr ocesso de r eabilit ação con sist e em “ r econ st r u ção, u m ex er cício plen o de cidadania e, t am bém , de plena cont r at ualidade nos t rês grandes cenários: hábit at , rede social e t rabalho com valor social”( 8). A reabilitação psicossocial tam bém pode ser considerada com o um “ processo pelo qual se facilit a ao indivíduo com lim it ações, a rest auração n o m el h o r n ív el p o ssív el d e a u t o n o m i a d e su a s f u n ções n a com u n id ad e”( 9 ). Ain d a se p od e d ef in ir “ r ea b i l i t a r ” co m o “ m el h o r a r a s ca p a ci d a d es d a s pessoas com t ranst ornos m ent ais no que se refere à v i d a , a p r e n d i za g e m , t r a b a l h o , so ci a l i za çã o e adapt ação de form a m ais norm alizada possível”( 10).
A vulnerabilidade psicológica de um a pessoa se d e f i n e co m o a ca p a ci d a d e d e r e a çã o a acon t ecim en t os est r essan t es. Os acon t ecim en t os podem lev á- la ao desen v olv im en t o de t r an st or n os m ent ais, quando ex igem , par a seu enfr ent am ent o, habilidades que não for am elabor adas pela pessoa. Os f at o r es d e v u l n er ab i l i d ad e são i n v er sam en t e p r op or cion ais à cap acid ad e d e en f r en t am en t o d e acont ecim ent os est ressant es. Tais fat ores podem ser inespecíficos ( com o isolam ento, falta de sono, doenças som át icas e efeit os do uso de t óxicos) e específicos ( cr i se s e x i st e n ci a i s, r e a çõ e s d e p e r d a p e sso a l , event os t raum át icos e conflit os insolúveis) .
Durant e a vida, um a pessoa pode deparar-se com sit uações difíceis, nas quais sua capacidade de enfrent am ent o se encont ra reduzida, e assim vir a desencadear um processo que conduz ao transtorno m en t al. A cr ise v iv ida pode t r azer par a o su j eit o m u d a n ça s e cr e sci m e n t o ; p o r é m , se n ã o f o r acom panhada de r esolução saudáv el poder á t r azer r upt ur as no pr ocesso ex ist encial( 11). Esses aut or es en fat izam a possibilidade de desen v olv im en t o das habilidades de enfr ent am ent o de sit uações sociais, desse m odo reduzindo o pat am ar de vulnerabilidade da pessoa.
A r eab i l i t ação n ão é a p assag em d e u m estado de desabilidade para um estado de habilidade, ou de incapacidade para a capacidade. Essas noções n ão se su st en t am qu an do descon t ex t u alizadas do conj unt o de det erm inant es present es nos locais em que ocor r em as int er v enções, o que lev a a pensar q u e a r eab ilit ação é am p liad a d e acor d o com as p o ssi b i l i d a d e s d e e st a b e l e ci m e n t o d e n o v a s or denações par a a v ida. Desse m odo, não há um a fronteira delim itadora dos que passaram a estar aptos e não aptos à vida, sej a ela no âm bito pessoal, social,
ou fam iliar( 8). Várias pesquisas epidem iológicas atuais co n st a t a r a m , co n t r a r i a m en t e a o s p o st u l a d o s d a p si q u i a t r i a t r a d i ci o n a l , q u e a cr o n i f i ca çã o e o em pobr ecim ent o do por t ador de t r anst or no m ent al não são int rínsecos à doença, m as ocasionados por um conj unt o de variáveis ext ernas ao indivíduo, em geral ligadas ao contexto da fam ília e da com unidade, passív eis de m odificação por m eio de um pr ocesso de in t er v en ção. Por ser em essas v ar iáv eis ligadas a o m e i o a m b i e n t e d o p a ci e n t e , p r e ssu p õ e m int er v enções no nív el am bient al que se dist anciam das int ervenções t radicionais do m odelo psiquiát rico de abordagem biológica. Assim , afirm a- se que “ um a int ervenção sobre a psicose t em sent ido, desde que conduzida sobre ‘todo o cam po’, influindo assim sobre a com plexa const elação de variáveis que const it uem os f at or es d e r isco e os d e p r ot eção. [ . . . ] Nesse sent ido, a necessidade de reabilit ação coincide com a necessidade de se encontrarem estratégias de ação que est ej am em relação m ais real com as variáveis q u e p a r e ce m m a i s i m p l i ca d a s n a e v o l u çã o d a psicose”( 7). Dessa form a, observa- se que a propost a d e r e a b i l i t a çã o d e Sa r a ce n o co n si d e r a a co m p l e x i d a d e d o i n d i v íd u o , e n f o ca n d o d i v e r so s fatores em interação, sendo, portanto, com patível com os princípios da aut o- organização.
S U P ER A ÇÃ O D O S M O D ELO S
COMPORTAMENTALI STAS
Saraceno discut e quat ro m odelos conceit uais e operat ivos ut ilizados em reabilit ação psiquiát rica, a saber: 1) os m odelos de t reinam ent o de habilidades sociais (Social Skills Training ou SST) ; 2) os m odelos psicoeducativos; 3) o m odelo de Spivak e 4) o m odelo d e Lu c Ci o m p i . Aq u i , d e t e r - se - á n a a n á l i se d o prim eiro, t erceiro e quart o m odelos( 7).
apr en dizagem , ou sej a, por m eio da aqu isição de h á b i t o s d e se n v o l v i d o s n o s e t t i n g t e r a p ê u t i co e t ransferidos para o am bient e nat ural do pacient e( 7). Esse m o d e l o se r i a i n e f i ca z n a r e a b i l i t a çã o psicossocial, se as at ividades que incluem sit uações de enfr ent am ent o são pr ogr am adas pelo t er apeut a de form a fragm ent ada e fora do set t ing da vida real da pessoa que sofr e o t r anst or no m ent al sem , no ent ant o, int er v ir em sit uações sociais est r essant es para o pacient e.
Apont a- se um a afinidade ent re esse m odelo e os m ecanism os de aprendizagem que ocorrem em r ed es n eu r ais ar t if iciais p or m eio d e t r ein am en t o su p e r v i si o n a d o p o r r e f o r ço . No t r e i n a m e n t o supervisionado, a rede recebe um padrão de ent rada com um padrão de saída desej ado, esperando- se que encont re, por m eio de m ecanism o de aprendizagem , “ o s p e so s a d e q u a d o s d a s co n e x õ e s q u e l h e possibilit em associar o padrão de ent rada ao padrão d e sa íd a e st a b e l e ci d o p o r u m su p e r v i so r ”. O treinam ento por reforço ocorre de m odo sim ilar, porém sem o for necim ent o de um padr ão ex at o de saída, m as apenas indicadores de que o com portam ento está adequado ou não. Tanto no prim eiro com o no segundo caso, existe a dependência frente a um supervisor e, por t an t o, n ão são con sider ados pr ocessos qu e se aut o- organizam( 12). Dessa form a, observa- se que os m odelos de t r einam ent o de habilidades sociais não p o ssi b i l i t a m u m p r o ce sso d e r e a b i l i t a çã o a u t o -o r g a n i za d a d -o i n d i v íd u -o , v i st -o q u e -o t e r a p e u t a f u n cion a com o su per v isor do pr ocesso, ex clu in do, assim , toda espontaneidade e autonom ia do indivíduo. O m odelo de Spiv ak assu m e com o obj et o principal de análise a cronicidade psiquiát rica, dando ênfase não a r ót ulos diagnóst icos, m as à descr ição d e co m p o r t a m e n t o s e p r o ce sso s q u e l e v a m à dessocialização progressiva, a qual t em com o base, possivelm ent e, um déficit de com pet ência pessoal e social( 1 3 - 1 4 ). Um a car act er íst ica f u n dam en t al desse m odelo é a consider ação de fat or es am bient ais no processo de dessocialização do pacient e. Junt am ent e com a “ incom pet ência da pessoa em sat isfazer as pr ópr ias ex igências e de quem int er age com elas, Spivak leva em consideração qual o fator de m áxim a i m p o r t â n ci a p r e se n t e e m u m p r o ce sso d e d essocialização e d e p r og r essiv a d im in u ição d as a r t i cu l a çõ es so ci a i s, a s a çõ es e a s r ea çõ es d a s pessoas que const it uem o am bient e no qual vive e age o pacient e”( 7).
Obser v a- se qu e ao con sider ar t ais fat or es a m b i e n t a i s n o p r o ce sso d e d e sso ci a l i za çã o d o paciente, o m odelo de Spivak pode abrir possibilidades par a a ocor r ência de um pr ocesso aut o- or ganizado d e r e a b i l i t a çã o . Po r é m , d e v e - se a n a l i sa r co m o a co n t ecem a s i n t er a çõ es en t r e p a ci en t e e m ei o am bient e para const at ar t al ocorrência. Analisando o desenv olv im ent o de um pr ocesso de cr onificação a par t ir da t eor ia de Spivak, é possível r essalt ar que existe um a ligação entre o insucesso nas com petências sociais e as interações que elas produzem , ou sej a, a dim inuição da com petência social do paciente provoca r eações negat ivas nas pessoas que fazem par t e de seu am b i en t e ( co m o , p o r ex em p l o , f r u st r ação e decepção) , que podem levar à recusa, que, por sua v ez, pr ov oca “ sent im ent os de falência no pacient e, que, nesse pont o, com eçará a evit ar as sit uações e as in t er ações q u e se m ost r am m ais p r ov áv eis às falências e à recusa dos outros”, m anifestando, assim , isolam ent o social cada vez m ais acent uado que pode levá- lo à int ernação psiquiát rica( 7).
Ap o n t a - se q u e e ssa s i n t e r a çõ e s se car act er izam por r elações cir cular es, nas quais os ef eit os de u m a r elação r ealim en t am a m esm a( 1 5 ). Essa s r e l a çõ e s e st ã o p r e se n t e s e m si st e m a s com plex os e, por t ant o, pode- se ar gum ent ar que o m odelo de reabilitação, proposto por Spivak, tam bém considera a com plexidade do indivíduo, considerando que a for m a de neut r alizar a cr onicidade ser ia por m eio de um pr ocesso de r eabilit ação que aum ent e a s a r t i cu l a çõ e s so ci a i s e n t r e o p a ci e n t e e se u am biente, desenvolvendo suas com petências de form a a perm it ir um sucesso no am bient e social. Para que i sso sej a p o ssív el , r essal t a- se q u e é n ecessár i o r ealizar um lev ant am ent o das com pet ências sociais d e f i ci t á r i a s d o p a ci e n t e e m se u a m b i e n t e , consider ando cinco ár eas v it ais: m or adia, t r abalho, f am ília e am ig os, cu id ad o d e si e in d ep en d ên cia, atividade social e recreativa( 14). Dessa form a, por m eio de um program a de int ervenção, os com port am ent os in com p et en t es d o p acien t e, r elacion ad os a essas ár eas, dev em ser elim inados e os com por t am ent os com pet ent es devem ser desenvolvidos, de m odo que o pacient e se readapt e às norm as da com unidade.
à crítica e sobre o qual não se prevê agir no sentido de um a r edefinição e m odificação”( 7). Dessa for m a, argum enta- se que durante o processo de intervenção p r o p r i a m e n t e d i t a , co m f i n s r e a b i l i t a t i v o s, a s interações entre o paciente e seu am biente, as quais f o r a m j u st a m e n t e co n si d e r a d a s n o p r o ce sso d e cr onificação, são desconsider adas, e o pr ocesso se t or n a u n idir ecion al e or ien t ado por u m su per v isor e x t e r n o ( n o ca so , o t e r a p e u t a ) , b a n i n d o a possibilidade de um processo auto- organizado. Assim , pode- se concluir que, apesar do m odelo de Spiv ak con sid er ar asp ect os r elev an t es p r esen t es em u m processo de aut o- organização, com o a com plexidade do indiv íduo e as int er ações ent r e o indiv íduo e o m eio am bient e, o cont r ole exer cido pelo super visor im plica qu e a au t o- or gan ização ocor r er ia som en t e durant e a dessocialização, o que se caract erizaria de fat o com o um a aut o-desor gan ização.
O m o d e l o d e Lu c Ci o m p i é d e r e l e v a d a im portância na área de reabilitação psicossocial, pois, a l é m d e co n t r i b u i r p a r a u m a i n t e r p r e t a çã o d a cronicidade do t ranst orno m ent al, enquant o um fat or social, ex plor a “ o papel pr edit iv o das ex pect at iv as n o cam po da r eabilit ação”( 7 ). De acor do com esse m odelo, assim com o n os an t er ior es, o t r an st or n o m e n t a l e st á r e l a ci o n a d o à e l e v a d a co n d i çã o d e vulnerabilidade do indivíduo, que o leva a m anifest ar um a crise frente a condições am bientais estressantes. Essa cr ise p od e lev ar o in d iv íd u o ao colap so d o processo exist encial ou, ao cont rário, pode prom over u m p r o ce sso d e m u d a n ça e cr e sci m e n t o . Con sider an do o papel do r u ído ou per t u r bação( 1 2 ) com o desencadeador da auto- organização do sistem a, t or nando- o m ais apt o par a enfr ent ar as m udanças am bientais, pode- se argum entar que a crise pode ser co n si d e r a d a u m r u íd o o u p er t u r b a çã o ca p a z d e im p u lsion ar u m p r ocesso d e au t o- or g an ização. O pr ocesso de cr on ificação do in div ídu o por t ador de t r an st or n o m en t al est á r elacion ad o às r esp ost as so ci a i s o ca si o n a d a s p e l o e p i só d i o d e cr i se , e a reabilitação é considerada um processo, cuj o obj etivo é a reinserção do suj eit o na vida social e produt iva n or m al( 1 1 ), o q u e se ap r ox im a d a id éia d e au t o-organização a part ir de um a pert urbação.
A co m p r e e n sã o d a cr o n i ci d a d e co m o d ecor r en t e d e p r ocessos p sicossociais v alor iza o espaço social “ com o cenário único e possível para o trabalho, sej a ele reabilitativo ou clínico”( 7). Em estudo realizado a fim de verificar a eficácia de um program a
d e r eab ilit ação, d est in ad o a p acien t es p sicót icos crônicos hospitalizados e potencialm ente reabilitáveis, foram exam inadas t odas as variáveis relevant es para e ssa p o p u l a çã o , d e f i n i n d o - se d o i s e i x o s p a r a a avaliação do sucesso do processo reabilitativo: o eixo
casa e o eixo t rabalho. Esses eixos são diferenciados em set e n ív eis, q u e v ão d esd e u m a sit u ação d e dependência at é a independência t ot al. Em cada um dos eix os são ident ificados com por t am ent os sobr e os quais deve invest ir o t rabalho reabilit at ivo. Assim , e st u d a n d o l o n g i t u d i n a l m e n t e o s d a d o s d e ssa pesqu isa, os au t or es cor r elacion ar am as v ar iáv eis sociais e psicopat ológicas ao sucesso do processo de reabilit ação. Os result ados dem onst raram que cerca d a m et ad e d os p acien t es est u d ad os ap r esen t av a possibilidade de reabilitação global e que as variáveis sociais influenciam m ais o sucesso ou insucesso do processo reabilitativo que as varáveis psicopatológicas ou diagnóst icas( 11).
AVALI AÇÃO DA PROPOSTA DE BENEDETTO
SARACENO
A propost a de reabilit ação biopsicossocial de Saraceno assum e est rut ura t riádica sem a ocorrência de relações de liderança, o que pode se constituir em indícios de um pr ocesso de aut o- or ganização. Par a que se possa propor um program a de reabilit ação a u m in d iv íd u o é n ecessár io sab er, an t er ior m en t e, “ q u a i s p r á t i ca s e q u a i s co n ce i t u a l i za çõ e s sã o condições necessárias para poder discutir reabilitação, p a r a i d e n t i f i ca r e i x o s p r i o r i t á r i o s d e a çã o e a s m o d i f i ca çõ e s d o ca m p o d e i n t e r v e n çõ e s ineludíveis”( 7).
O prim eiro ponto de discussão ressaltado por Sar aceno se r efer e ao lugar onde se desenv olv e o program a de reabilit ação. Conform e o aut or, os dois p r im eir os m od elos n ad a d iscu t em a r esp eit o d os contextos nos quais se dá a prática reabilitativa, sej a o ser viço de Saúde Ment al, o dom icílio do pacient e ou a com unidade, j á o m odelo de Ciom pi considera o cont ext o com o part e do processo de reabilit ação. O que se vê, em geral, nos serviços que se propõem a desenvolver um program a de reabilitação psicossocial, é que a prát ica realm ent e vivenciada se const it ui de “ const elações de condut as que são a r esult ant e de v ar iáv eis con ex as ao p acien t e, à su a f am ília, ao ser v iço e à sua or ganização”. Em out r as palav r as, apesar da diversidade de diagnósticos e da variedade de m odelos t eóricos, os t rat am ent os ut ilizados pelos se r v i ço s sã o p o u co s e se m p r e r e p e t i t i v o s, n ã o sat isf azen do as n ecessidades r eais dos pacien t es. Portanto, “ é a partir dessa ausência de especificidade d a p si q u i a t r i a q u e d e v e m o s r a ci o ci n a r p a r a co m p r e e n d e r co m o e n t r a r e m r e l a çã o co m a s variáveis reais que m udam as vidas reais das pessoas reais”( 7).
A padr onização e o car át er est igm at izant e do diagnóst ico psiquiát rico são os fat ores que m ais cont ribuem para o fracasso das t écnicas t erapêut icas u t ilizadas pelos ser v iços de r eabilit ação. Além da p o b r eza d o d i a g n ó st i co co m o f a t o r p r ed i t i v o d a eficácia de pr ogr am as de r eabilit ação, esse n ão é u m in st r u m en t o qu e per m it e obt er in f or m ações a respeit o do cont ext o da vida real do indivíduo. Um a análise crítica sobre o diagnóstico “ deve nos aj udar a com preender que as ‘inform ações’ ( as variáveis) que o paciente carrega consigo e que é o que nós podem os efet iv am ent e consider ar com o pat r im ônio ( de r isco ou de prot eção) , est ão na realidade m ais conect adas
à v i d a d o p a ci e n t e d o q u e à su a d o e n ça , cu j a i d e n t i d a d e a u t ô n o m a d a v i d a é u m a r t e f a t o d a clínica”( 7).
Além do contexto do paciente referido acim a, é im portante considerar a concepção do suj eito “ com o u m si st em a co m p l ex o e i n d i v i sív el ( assi m co m o indivisível é para qualquer indivíduo a relação- vínculo ent re suj eit o e int ersubj et ividade) ”, com preendendo qu e, por m eio de u m a r elação t er apêu t ica, n ão é possível conhecer “ um suj eit o em si e port ant o um a doença em si”, m as sim as interações com preendidas por esse suj eito e seu am biente. “ São essas interações operat ivas ( ent re pacient e e out ros, ent re pacient e e vida m at erial, ent re pacient e e as respost as que ele r ecebe, ent r e pacient es e lugar es) o pat r im ônio ao qual se pode, ter acesso e que pode se m odificar sob a for ça de um a int er v enção que cr ie as condições para que o suj eito possa exercitar ‘m ais’ escolhas”( 7). Desse m od o, ao am p liar os esp aços d e t r oca d o pacien t e, o pr of ission al da equ ipe de r eabilit ação est ará criando condições para que as relações ent re esse pacient e e o m eio am bient e se m ult ipliquem e ocorram de form a autônom a, podendo possibilitar um pr ocesso aut o- or ganizado de r eabilit ação. Som ent e um serviço psiquiát rico com plexo consegue t rabalhar co m a co m p l e x i d a d e d o p a ci e n t e . Um se r v i ço co m p l e x o o u “ d e a l t a q u a l i d a d e ” é a q u e l e q u e co n se g u e se o cu p a r d e t o d o s o s p a ci e n t e s, considerando a singularidade de cada um , e que sej a capaz de oferecer um processo de reabilitação a todos que se possam beneficiar de t al processo, sem criar anéis hier ar quizados de client ela r eabilit áv el e não r eab ilit áv el. Assim , esse ser v iço “ d ev er ia ser u m ‘lugar’ ( const it uído de um a m ult iplicidade de lugares/ oport unidades com unicant es) perm eável e dinâm ico, o n d e a s o p o r t u n i d a d e s [ . . . ] e n co n t r a m - se con t in u am en t e à d isp osição d os p acien t es e d os oper ador es”( 7). Dessa for m a, ar gum ent am os- se que o pr ópr io ser v iço é const it uído por div er sidade de lugares que interagem entre si e, portanto, do próprio ser v iço poder iam em er gir pr ocessos r eabilit at iv os aut o- or ganizados.
r epr esent am r ecur sos pot enciais de um ser viço: da paróquia ao sindicat o, das associações esport ivas às a g r e g a çõ e s m a i s o u m e n o s f o r m a l i za d a s d o s cidadãos, a rede de lugares, recursos e oportunidades é infinit a e infinit as são as ar t iculações indiv iduais ser v iço/ pacien t e/ com u n idade, capazes de pr odu zir sent ido, cont r at ualidade, bem - est ar ”( 7). Obser v a- se aqui um a difer ença fundam ent al ent r e a noção de r eab i l i t ação el ab or ad a p or Sar acen o e o m od el o pr opost o por Ciom pi. A noção de com unidade par a Saraceno é m uit o m ais am pla do que a de Ciom pi, que parece conceber fam ília e com unidade com o dois cont ext os separados, e rest ringir as relações com a com unidade som ent e no t ocant e ao t rabalho.
Um out ro cont ext o im port ant e na orient ação de um processo de reabilitação é o contexto de leis e norm as de um a com unidade. Elaborar um program a de reabilit ação onde o hospital psiquiátrico deixou de exist ir legalm ent e é m uit o diferent e de elaborar t al program a em um lugar onde o hospital continua sendo local de referência. Assim , cabe aos reabilit adores o m ov im ent o de m odificações das nor m as no sent ido de m elhorá- las a favor do processo de reabilitação( 7). Partindo da análise das variáveis do contexto dos pacient es e dos ser v iços, obser v a- se que não e x i st e m h a b i l i d a d e s o u d e sa b i l i d a d e s descont ex t ualizadas do conj unt o de det er m inant es co m p o st o p e l o s l u g a r e s n o s q u a i s o co r r e m a s int ervenções, pelas organizações dos serviços, pelas a r t i cu l a çõ e s e n t r e a çõ e s sa n i t á r i a s e so ci a i s t errit oriais, e pelos recursos disponibilizados. Dessa form a, a reabilitação não é sim plesm ente a passagem da desabilitação para a habilitação, m as “ um conj unto d e e st r a t é g i a s o r i e n t a d a s a a u m e n t a r a s opor t unidades de t r oca de r ecur sos e de afet os: é som ent e no int erior de t al dinâm ica das t rocas que se cria um efeito ‘habilitador’”. Por m eio dessas trocas m ateriais e afetivas se cria um a “ rede de negociação”, as q u ais au m en t am a p ar t icip ação e o p od er d e cont rat ualidade dos indivíduos m enos favorecidos em um a sociedade( 7).
O au m en t o d a cap acid ad e con t r at u al d os portadores de transtorno m ental se constrói sobre os e i x o s: h á b i t a t , f a m íl i a e t r a b a l h o . O h á b i t a t com preende as noções de casa e habit ar, sendo que a noção de casa se refere ao espaço físico concreto e a n oção de h abit ar ao en v olv im en t o af et iv o e de apropriação do indivíduo em relação a esse espaço. Assim , o processo de reabilitação deve trabalhar com
essas duas noções, as quais dev em ser separ adas em n ív el t eór ico p ar a a com p r een são d e q u e “ as funções da reabilit ação aludem sej a a um a conquist a con cr et a ( a casa) , sej a à at iv ação d e d esej os e h abilidades ligadas ao h abit ar ”, e u n idas n o n ív el p r át ico d a in t er v en ção. Dessa f or m a, ex ist e u m a d i f er en ça en t r e o ei x o h á b i t a t, ap r esen t ad o p o r Saraceno, e o eixo casa descrit o por Ciom pi, sendo que para a reabilit ação é prim ordial o eixo hábit at e não o eixo casa( 7).
Quant o ao eix o f am ília, há necessidade de conscient ização por part e da equipe de t rabalhadores d os ser v iços d e saú d e m en t al em r elação ao co-envolvim ent o dos fam iliares do indivíduo port ador de t r a n st o r n o m en t a l n o s p r o j et o s d e r ea b i l i t a çã o , criando form as de intervenção em que a fam ília desse i n d i v íd u o “ d e i x e d e se r cú m p l i ce o u v ít i m a d a psiquiat ria”, e passe a ser “ prot agonist a responsável p elos p r ocessos d e t r at am en t o e or g an ização d o m esm o ( e da reabilit ação) ”( 7).
Em r elação ao t r ab alh o com o p r od u ção e t r oca de m er cador ias e valor es, é necessár io par t ir d a n o çã o d e t r a b a l h o e n q u a n t o p r o m o t o r d e “ a r t i cu l a çã o d o ca m p o d o s i n t e r e sse s, d a s necessidades, dos desej os”( 7). Par a que o t r abalho p o ssa se r u m r e cu r so d e p r o d u çã o d e t r o ca , é fundam ent al que ele per ca a ênfase t er apêut ica e que o problem a da relação entre trabalho e transtorno m ent al sej a enfr ent ado a par t ir de um r efer encial alt er nat iv o.
r esult ado de pr ocessos biopsicossociais com plex os que interagem entre si”( 7). Esses m odelos do transtorno m ental tentam superar o problem a da relação m ente-co r p o e v i d e n ci a d o p e l a a b o r d a g e m d u a l i st a ca r t e si a n a , se m p r e p r e se n t e n o co n t e x t o d a psiquiat ria, com a inclusão de um a t erceira variável, ou sej a, “ o am b ien t e – a in t er ação en t r e su j eit o biopsíquico de um lado e cont ext o de out ro”( 7).
Ob se r v a - se q u e , a p e sa r d e Sa r a ce n o co n si d er a r o a m b i en t e co m o u m a d a s v a r i á v ei s f u n d a m e n t a i s p a r a a co m p r e e n sã o d a sa ú d e e t r a n st o r n o m e n t a l , e l e n ã o f o r m u l a u m a v i sã o sistêm ica com pleta da relação m ente- corpo- am biente, pois em sua concepção de int eração, é evident e que o am bient e não é um cont inuum da relação m ent cor po, ist o é, ex ist e um a int er ação, por ém m ent e-corpo de um lado e am biente de outro. Além disso, o que é m ais im por t ant e, a abor dagem de Sar aceno considera um a variedade de fat ores am bient ais nas int er ações ent r e indiv íduo e am bient e, por ém não enfoca ex plicit am ent e a aut onom ia dos suj eit os no seio das interações. Um a das condições fundam entais para a ocorrência de um processo aut o- organizado é que ex ist a um a decisão au t ôn om a de engaj am ent o no processo de reabilit ação, porém esse aspect o não é ci t a d o e m n e n h u m m o m e n t o n a p r o p o st a d e Sar acen o.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
A pr opost a de Reabilit ação Psicossocial de Saraceno, aqui discut ida, abrange vários aspect os de um processo de aut o- organização, deixando apenas d e co n si d e r a r a a u t o n o m i a d o s su j e i t o s, e a s co n seq ü ên ci as d a m esm a p ar a a assi st ên ci a em Saúde Mental. Considerando- se a autonom ia, conclui-se que o profissional de Saúde Mental não estabelece, de for a, um nov o padr ão de or ganização, m as age co m o f a c i l i t a d o r, n o se n t i d o d e se a t i n g i r u m a reorganização da vida pessoal e das relações sociais do paciente psiquiátrico. É o próprio suj eito, no interior d o si st em a d e r el a çõ es em q u e se en co n t r a n o m om en t o da assist ên cia, qu e poder á desen v olv er n ov as f or m as d e au t on om ia q u e p ossib ilit em su a est abilização e r elat iv a independência dos cuidados dos profissionais do sist em a de saúde. Mesm o que a doença m ent al não apr esent e r em issão, é possív el desenv olv er pot encialidades afet iv as que dim inuam
a v u l n e r a b i l i d a d e e p o ssi b i l i t e m a f o r m a çã o d e vínculos sociais.
Essa est rat égia não é possível no paradigm a t radicional do at endim ent o e int er nação hospit alar, que se m ostra com o prom otor de exclusão social dos p or t ad or es d e t r an st or n o m en t al. Nesse m od elo, cen t r ado n a doen ça e qu e ofer ece t r at am en t o em nível biológico, é previsível o agravam ent o da crise de vida da pessoa, um a vez que se retira do paciente a possibilidade de const ruir sua aut onom ia. Espera-se q u e n os Espera-ser v iços ab er t os ou su b st it u t iv os, ao con t r ár io, se pr ocu r e of er ecer, j u n t am en t e com a m e d i ca çã o , su b síd i o s q u e p e r m i t a m u m a a u t o -organização dos diversos aspectos da história de vida dos suj eit os, t ornando possível que esse evolua para quadros de estabilidade em que se estabeleçam novos padr ões de or ganização que facilit em sua inser ção so ci a l e d e se n v o l v i m e n t o d e p o t e n ci a l i d a d e s encobert as pela experiência de convívio com o sofrer psíquico.
A diversidade de fatores a serem trabalhados na reabilit ação psicossocial corresponde à variedade de aspectos existentes na vida de um a pessoa. Assim , o profissional de Saúde Ment al pode, at ravés de um processo de com unicação, de escut a, de acolhim ent o e de atividades prático- criativas, j unto com o portador d e so f r i m e n t o m e n t a l , a g i r co m o f a ci l i t a d o r n a construção de novas configurações m entais, nas quais o sist em a d e r elações q u e com p õe a v id a d essa pessoa possa se aut o- r eor ganizar, desse m odo, se est abilizando em um novo padrão de relações.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1. Debr un M. A idéia de aut o- or ganização. I n: Debr un M, Go n za l e s MEQ, Pe sso a O Jr, o r g a n i za d o r e s. Au t o -organização: est udos int erdisciplinares em filosofia, ciências nat urais, hum anas e art es. Cam pinas ( SP) : UNI CAMP Cent ro de Lógica, Epist em ologia e Hist ória da Ciência; 1996. p. 3-2 3 .
2 . Pe r e i r a A Jr. Au t o - o r g a n i za çã o , e sp a ci a l i d a d e e t em poralidade biológicas. I n: Évora FRR, edit ora. Espaço e t e m p o . Ca m p i n a s ( SP) : UNI CAMP Ce n t r o d e Ló g i ca , Epist em ologia e Hist ór ia da Ciência; 1995. p. 291- 300. 3. Chiav egat t o LG, Pereira A Jr. Ler/ dort : m ult ifat orialidade et iológica e m odelos explicat ivos. I nt erface 2004; 8( 12) : 149-6 4 .
4. Pereira A Jr, Lussi I AO, Pereira MAO. Ment e. I n: Mart ins RP, Ma r i H, e d i t o r e s. Un i v e r so s d o co n h e ci m e n t o . Be l o Hor izon t e ( MG) : Facu ldade de Let r as da UFMG; 2 0 0 2 . p. 2 0 1 - 1 9 .
5 . Lu ssi I AO. Co n cep ção si st êm i ca d o i n d i v íd u o : au t o -organização e reabilit ação psicossocial. [ dissert ação] . Marília ( SP) : Facu ldade de Filosofia e Ciên cias Hu m an as/ UNESP; 2 0 0 3 .
6. Oliveira AGB, Alessi NP. O t rabalho de enfer m agem em saúde m ent al: cont r adições e pot encialidades at uais. Rev Lat ino- am Enfer m agem 2003 m aio- j unho; 11( 3) : 333- 40. 7 . Sar acen o B. Li b er t an d o i d en t i d ad es: d a r eab i l i t ação psicossocial à cidadania possível. 2ª ed. Rio de Janeiro ( RJ) : Te Cor á/ I nst it ut o Franco Basaglia; 2001.
8. Saraceno B. Reabilit ação psicossocial: um a est rat égia para a p a ssa g e m d o m i l ê n i o . I n : Pi t t a AM, o r g a n i za d o r a . Reabilit ação psicossocial no Brasil. São Paulo ( SP) : Hucit ec; 1 9 9 6 . p. 1 3 - 8 .
9. Pit t a AM. O que é reabilit ação psicossocial no Brasil hoj e? I n : Pit t a AM, or g an izad or a. Reab ilit ação p sicossocial n o Brasil. São Paulo ( SP) : Hucit ec; 1996. p.19- 30.
10. Liberm an RP. Rehabilit ación int egral del enferm o m ent al crónico. Barcelona ( Es) : Mart inez Roca; 1993.
11. Ciom pi L, Dauwalder HP, Ague C. Un program m a di ricerca su lla r iabilit azion e del m alat o psich iat r ico. Psicot er apia e Scienze Um ane 1987; ( 4) : 47- 64.
1 2 . Gon zales MEQ. Ação, cau salid ad e e r u íd o n as r ed es n eu r ais au t o- or gan izadas. I n : Debr u n M, Gon zales MEQ, Pesso a O Jr, o r g an i zad o r es. Au t o - o r g an i zação : est u d o s int erdisciplinares em filosofia, ciências nat urais, hum anas e a r t e s. Ca m p i n a s ( SP) : UNI CAMP Ce n t r o d e Ló g i ca , Epist em ologia e Hist ór ia da Ciência; 1996. p. 273- 97. 13. Spivak M. I nt roduzioni alla riabilit azioni sociale: t eoria, t ecnologia e m et odi di int ervent o. Riv Sperim Freniat r 1987; 1 0 6 ( 3 ) : 5 2 2 - 7 4 .
14. Spivak M, Om er H. Un m odello int erpersonale per capire e neut ralizzare i processi cronici nei pazient i psichiat rici. Riv Sper im Fr eniat r 1 9 9 2 ; 1 1 6 ( 2 ) : 1 7 9 - 2 0 2 .
15. Br esciani E F° , D’Ot t av iano I ML. Conceit os básicos de sist êm ica. I n: D’ot t aviano I ML, Gonzales MEQ, organizadoras. Aut o- organização: est udos int erdisciplinares. Cam pinas ( SP) : UNI CAMP Cen t r o d e Lóg ica, Ep ist em olog ia e Hist ór ia d a Ciência; 2 0 0 0 . p. 2 8 3 - 3 0 6 .
16. Ciom pi L. Affect s as cent ral organizing and int egrat ing fact ors: a new psychosocial/ biological m odel of t he psyche. Br J Psy chiat r y 1991 j uly ; 159: 97- 105.
