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Trabalho ext raído da Dissert ação de Mest rado; 2 Mest re, Enferm eira da Unidade de Radiologia do Hospit al de Clínicas de Port o Alegre ( HCPA) , e- m ail: bcj uchem @t erra.com .br; 3 Orient ador, Enferm eira, Dout or em Enferm agem , Professor Adj unt a da Escola de Enferm agem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e- m ail: clarice@adufrgs.ufrgs.br
REAÇÕES ADVERSAS I MEDI ATAS AO CONTRASTE I ODADO I NTRAVENOSO EM
TOMOGRAFI A COMPUTADORI ZADA
1Beat r iz Cav alcant i Juchem2 Clar ice Mar ia Dall’Agnol3
Pesquisa quant it at iva, explorat ório- descrit iva, de carát er não experim ent al, com o obj et ivo de conhecer as r eações adv er sas im ediat as ao con t r ast e iodado in t r av en oso em pacien t es h ospit alizados, su bm et idos a t om ogr af ia com pu t ador izada n u m h ospit al- escola n o Su l do Br asil. Du r an t e o per íodo de est u do, t odas as r eações adv er sas m an if est ar am - se n a in t en sidade lev e, com f r eqü ên cia de 1 2 , 5 % com o u so de con t r ast e iod ad o iôn ico e 1 % com con t r ast e n ão iôn ico. Ex t r av asam en t o d o m eio r ad iop aco ocor r eu em 2 , 2 % d as in j eções em v eia per ifér ica, n ão h av en do com plicações em n en h u m dos casos. Os r esu lt ados en con t r am - se dent r o dos lim it es cit ados na lit er at ur a int er nacional e suger e- se que os ser v iços de t om ogr afia conheçam as pr ópr ias t ax as de r eações adv er sas ao cont r ast e iodado e as condições em que elas ocor r em , a fim de obt er ev idên cias par a a av aliação dos r espect iv os pr ocessos assist en ciais.
DESCRI TORES: m eios de cont r ast e/ efeit os adver sos; ext r avasam ent o de m at er iais t er apêut icos e diagnóst icos; en f er m agem ; t om ogr af ia com pu t ador izada espir al; m on it or am en t o de m edicam en t os
I MMEDI ATE ADVERSE REACTI ONS TO I NTRAVENOUS I ODI NATED CONTRAST MEDI A I N
COMPUTED TOMOGRAPHY
This ex plor at or y - descr ipt iv e, non- ex per im ent al quant it at iv e r esear ch aim ed t o lear n about im m ediat e ad v er se r eact ion s t o in t r av en ou s iod in at ed con t r ast m ed ia in h osp it alized p at ien t s su b m it t ed t o com p u t ed t om ography at a t eaching hospit al in t he Sout h of Brazil. During t he st udy period, all adverse react ions showed m ild int ensit y , at a fr equency of 12. 5% w it h ionic iodinat ed cont r ast m edia, and 1% w it h non- ionic cont r ast agent . The ext ravasat ion of cont rast occurred in 2.2% of t he inj ect ions in a peripheral vein wit hout com plicat ions in any of t he cases. The result s are wit hin t he lim it s cit ed in int ernat ional lit erat ure and suggest t hat t om ography ser vice pr ofessionals should know t heir ow n r at es of adver se r eact ions t o iodinat ed cont r ast agent , as w ell as t he condit ions in which t hey occur, in order t o obt ain evidence t o evaluat e t he respect ive care delivery processes.
DESCRI PTORS: cont r ast m edia/ adv er se effect s; ex t r av asat ion of diagnost ic and t her apeut ic m at er ials/ nur sing; t om ogr aphy spir al com put ed; dr ug m onit or ing
REACCI ONES ADVERSAS I NMEDI ATAS AL CONTRASTE YODADO I NTRAVENOSO EN
TOMOGRAFÍ A COMPUTARI ZADA
I n v est igación cu an t it at iv a del t ipo ex plor at or io- descr ipt iv o, de car áct er n o ex per im en t al. El obj et iv o consist ía en conocer las reacciones adversas inm ediat as al cont rast e yodado int ravenoso en pacient es int ernados, som et idos a t om ografía com put arizada en un hospit al escuela del sur de Brasil. Durant e el período del est udio, t odas las reacciones adversas t uvieron int ensidad leve y una frecuencia del 12,5% con la ut ilización del cont rast e yodado iónico, y 1% con cont rast e no iónico. La ext ravasación del cont rast e ocurrió en un 2,2% de las inyecciones en v en a per ifér ica, n o ocasion an do com plicacion es en n in gu n o de los casos. Los ín dices ev iden ciados en el pr esen t e est u dio se m an t u v ier on den t r o de los lím it es qu e con st an en la r ev isión de lit er at u r a y , en t r e las r ecom en d acion es, se su g ier e q u e los ser v icios d e t om og r af ía con ozcan los p r op ios ín d ices d e r eaccion es adv er sas al cont r ast e y odado y las condiciones en que ocur r en, con la finalidad de obt ener ev idencias par a ev alu ación de los r espect iv os pr ocesos asist en ciales.
I NTRODUÇÃO
R
e a çõ e s a d v e r sa s a o m e i o d e co n t r a st ei o d a d o s ã o e v e n t o s q u e , n ã o r a r o , o c o r r e m n o
cot idiano de t r abalho nas unidades de im agenologia,
a p r esen t a n d o - se d esd e f o r m a s l ev es a t é q u ad r o s
a m e a ç a d o r e s à v i d a d o p a c i e n t e . Es t u d o s
in t er n acion ais in d icam q u e esses ev en t os ocor r em
e n t r e 0 , 2 e 1 2 , 7 % d a s i n j e ç õ e s d e c o n t r a s t e ,
depen den do do t ipo e car act er íst icas da su bst ân cia
r ad iop aca em p r eg ad a( 1 - 2 ). En t r et an t o, n ão ex ist em
p u b l i ca çõ es n a ci o n a i s q u e i n d i q u em a f r eq ü ên ci a
dessas r eações nos ser viços de r adiologia br asileir os.
Dessa for m a, est a pesquisa se pr opôs a conhecer as
r e a ç õ e s a d v e r s a s i m e d i a t a s a p r e s e n t a d a s p o r
p a c i e n t e s i n t e r n a d o s , s u b m e t i d o s à t o m o g r a f i a
c o m p u t a d o r i z a d a c o m u s o d e c o n t r a s t e i o d a d o
in t r av en oso, n u m h osp it al- escola d o Su l d o Br asil.
Além disso, obj et ivou ident ificar a freqüência com que
esses ev en t os ocor r em e est abelecer par alelo en t r e
o s r e s u l t a d o s d e s t e e s t u d o e a s r e f e r ê n c i a s
in t er n acion ais. Acr ed it a- se q u e esse con h ecim en t o
s u b s i d i a d e c i s õ e s a s s i s t e n c i a i s e g e r e n c i a i s ,
co n t r i b u i n d o p a r a a ssi st ê n ci a m a i s q u a l i f i ca d a e
especializada ao clien t e qu e se su bm et e ao ex am e
t om og r áf ico.
REVI SÃO DE LI TERATURA
O c o n t r a s t e i o d a d o é u m a s u b s t â n c i a
r adiopaca em pr egada em ex am es r adiológicos, com o
a t om ogr afia com put ador izada, am plam ent e ut ilizada
p ar a f in s d iag n óst icos. Essa su b st ân cia, ap esar d e
m elh or ar a v isu alização das est r u t u r as an at ôm icas,
d u r an t e o ex am e, p od e p r ov ocar r eações ad v er sas
in d esej áv eis q u e se d ev em , p r in cip alm en t e, à alt a
osm olalidade do con t r ast e em r elação ao san gu e( 3 ).
O cont rast e iodado do t ipo iônico dissocia- se em íons
quando em solução e t em m aior osm olalidade do que
o s co m p o st o s ch a m a d o s n ã o i ô n i co s, q u e n ã o se
dissociam em par t ículas com car ga elét r ica. Por isso,
o m e i o n ã o i ô n i co é m a i s se g u r o e t e m m e l h o r
t oler abilidade, m as o alt o cu st o do m esm o im pede
que sej a ut ilizado indiscr im inadam ent e( 4- 5).
Re a ç õ e s a d v e r s a s ( RA ) o u e f e i t o s
i n d e s e j a d o s d e c o r r e n t e s d a a d m i n i s t r a ç ã o d e
cont rast e iodado são geralm ent e classificadas, quant o
à et iologia, em reações do t ipo anafilact óide e reações
q u i m i o t ó x i c a s . A s r e a ç õ e s a n a f i l a c t ó i d e s , o u
idiossincr át icas, não dependem da dose de cont r ast e
adm inist r ada e assem elham - se às r eações alér gicas,
m a n i f e s t a n d o - s e c o m o u r t i c á r i a , c o r i z a n a s a l ,
hipot ensão com t aquicar dia, br oncoespasm o, edem a
lar íngeo e m anifest ações m ais int ensas com o choque
e i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a s e v e r a . Re a ç õ e s
q u i m i o t ó x i ca s, o u n ã o i d i o ssi n cr á t i ca s, sã o d o
se-dependent es e r elacionam - se com as car act er íst icas
físico- quím icas do cont r ast e, com o a osm olalidade e
i o n i c i d a d e . Os s i n a i s e s i n t o m a s p o d e m i n c l u i r
se n sa çã o d e ca l o r, n á u se a s e v ô m i t o s, a r r i t m i a
car díaca, hiper t ensão, insuficiência r enal, conv ulsões,
en t r e ou t r os( 4 ). Qu an t o ao g r au d e sev er id ad e, as
r e a ç õ e s s ã o c l a s s i f i c a d a s c o m o l e v e s , q u a n d o
n e n h u m a t e r a p i a é n e c e s s á r i a , c e d e n d o
e sp o n t a n e a m e n t e ; m o d e r a d a s, q u a n d o a r e a çã o
r eg r id e m ed ian t e in t er v en ção m ed icam en t osa, n ão
n e c e s s i t a n d o h o s p i t a l i z a ç ã o , e g r a v e s , q u a n d o
r eq u er em m ed id as d e su p or t e à v id a e in t er n ação
hospit alar( 2,4). As r eações adv er sas são denom inadas
agudas quando ocor r em dent r o de 30 m inut os após
a adm inist r ação de cont r ast e e t ar dias quando após
30 m inut os at é 7 dias( 5). Fat or es de r isco associados
à ocorrência de reações adversas ao cont rast e iodado
são, ent r e out r os, hist ór ia pr év ia de r eação adv er sa
ao m ei o r ad i o p aco , h i st ó r i a d e asm a o u al er g i as,
ar r it m ias car díacas, car diopat ia isquêm ica, debilidade
g e r a l , c o m u n i c a ç ã o p r e j u d i c a d a , a n s i e d a d e ,
i n s u f i c i ê n c i a r e n a l , e x t r e m o s d e i d a d e e u s o
c o n c o m i t a n t e d e a l g u n s f á r m a c o s , t a i s c o m o
b e t a b l o q u e a d o r e s , m e t f o r m i n a e a g e n t e s
nefr ot óx icos( 4- 6). Os ev ent os adv er sos associados ao
con t r ast e iod ad o ap r esen t am f r eq ü ên cia q u e v ar ia
ent r e 2 , 2 e 1 2 , 7 % com uso do m eio iônico e ent r e
0,2 e 3,1% com o cont rast e não iônico( 1- 2,7).
O e x t r a v a sa m e n t o d e co n t r a st e i o d a d o é
con sid er ad o ev en t o ad v er so local à ad m in ist r ação
in t r av en osa da su bst ân cia r adiopaca. A m aior ia dos
e x t r a v a s a m e n t o s e n v o l v e v o l u m e s p e q u e n o s ,
m enores do que 10 m l, evoluindo sem com plicações;
cont udo, volum es grandes com o 50 m l ou m ais podem
ocasionar dano t ecidual nas adj acências do local de
p u n ção e, r ar am en t e, sín d r om e com p ar t im en t al( 6 ).
S e g u n d o a l i t e r a t u r a i n t e r n a c i o n a l( 2 , 8 - 1 0 ), o
e x t r a v a s a m e n t o d e m e i o r a d i o p a c o o c o r r e c o m
fr eqüência ent r e 0,3 e 3,6% . Alguns fat or es de r isco
par a a ocor r ência de ex t r av asam ent o da subst ância
c o n t r a s t a n t e c o n s i s t e m e m f r a g i l i d a d e d a r e d e
v enosa, punções v enosas com agulhas m et álicas em
p r ev iam en t e cat et er izad as, m ú lt ip las t en t at iv as d e
p u n ç ã o , c o m u n i c a ç ã o p r e j u d i c a d a , e x t r e m o s d e
id ad e, t r at am en t o q u im iot er áp ico ou r ad iot er áp ico
prévio ou at ual( 6,11).
A e q u i p e d e e n f e r m a g e m a t u a n t e n o s
ser v iços de t om ogr afia com put ador izada desenv olv e
i m p o r t a n t e p a p e l n a p r e v e n ç ã o , d e t e c ç ã o e
t r at am ent o dos ev ent os adv er sos causados pelo uso
de cont r ast e iodado. No hospit al, onde se r ealizou a
p r e s e n t e p e s q u i s a , a e n f e r m a g e m i n v e s t i g a a
pr esença de fat or es de r isco par a ocor r ência dessas
r eaçõ es, p r o v i d en ci a o acesso v en o so e r eal i za a
inj eção do cont r ast e. Além disso, ident ifica sinais de
r e a ç õ e s a d v e r s a s s i s t ê m i c a s o u l o c a i s ,
im p lem en t an d o o t r at am en t o n ecessár io p ar a cad a
caso. Dessa f or m a, acr ed it a- se q u e a m on it or ação
d o s e v e n t o s a d v e r s o s d e c o r r e n t e s d o e x a m e
t om ogr áf ico é u m a f er r am en t a par a a av aliação da
a ssi st ê n ci a p r e st a d a n e sse Se r v i ço , co n st i t u i n d o
im por t ant e indicador da qualidade assist encial.
MÉTODO
O p r e s e n t e e s t u d o , c o m d e l i n e a m e n t o
q u a n t i t a t i v o , ex p l o r a t ó r i o - d escr i t i v o , p r o sp ect i v o ,
t r anscor r eu no Ser v iço de Radiologia do Hospit al de
Cl ín i ca s d e Po r t o Al e g r e ( HCPA) , se n d o e sse u m
hospit al geral, público, pert encent e à rede de hospit ais
d o Mi n i s t é r i o d a Ed u c a ç ã o e v i n c u l a d o
a c a d e m i c a m e n t e à Un i v e r s i d a d e Fe d e r a l d o Ri o
Gr a n d e d o S u l ( U FRGS ) . O H CPA c o n t a c o m
a p r o x i m a d a m e n t e 8 3 0 l e i t o s e a U n i d a d e d e
Tom ografia realiza m ensalm ent e cerca de 900 exam es
t o m o g r á f i c o s . Tr a t a n d o - s e d e p e s q u i s a n ã o
ex per im ent al, obt ev e par ecer fav or áv el do Gr upo de
Pesqu isa e Pós- Gr adu ação da in st it u ição at r av és da
em enda núm ero 1 do Proj et o GPPG 02- 342. Os dados
foram colet ados at ravés de um a planilha de regist ros,
preenchida m anualm ent e pela equipe de enferm agem
d u r an t e as 2 4 h or as d e f u n cion am en t o d o ser v iço,
i n cl u i n d o t o d o s o s p a ci e n t e s h o sp i t a l i z a d o s q u e
realizaram TC cont rast ada, no período de 1 de out ubro
a 1 0 d e d e z e m b r o d e 2 0 0 4 . Ap ó s o e x a m e , o s
p acien t es f or am av aliad os q u an t o à ocor r ên cia d e
r eações adv er sas im ediat as, decor r en t es do u so de
c o n t r a s t e i o d a d o i n t r a v e n o s o , n o s 3 0 m i n u t o s
seguint es à adm inist ração do m eio radiopaco. Ao final
d o p e r ío d o d e c o l e t a d e d a d o s , o b t e v e - s e u m a
am ost r a const it uída por 351 suj eit os, sendo que 161
p a c i e n t e s r e c e b e r a m c o n t r a s t e i o d a d o i ô n i c o
( d i a t r i z o a t o d e m e g l u m i n a ) e 1 9 0 r e c e b e r a m
con t r ast e iodado n ão iôn ico ( iov er sol) . Par a est u do
d o e x t r a v a sa m e n t o , f o r a m i n cl u íd o s so m e n t e o s
suj eit os que receberam a inj eção de cont rast e at ravés
d e a c e s s o v e n o s o p e r i f é r i c o , t o t a l i z a n d o 3 1 7
p acien t es.
O t r at am ent o dos dados r ealizou- se at r av és
de est at íst ica descrit iva e analít ica, com em prego dos
soft wares SPSS v. 12.0, EPI I NFO v. 6 e PEPI v. 3. Os
t est es de qui- quadrado e Test e Exat o de Fisher foram
ut ilizados para verificar as possíveis associações ent re
as variáveis, considerando- se significat ivos os valores
de p< 0,05 e o int ervalo de confiança ( I C) est abelecido
em 95% .
A seguir, na apresent ação dos result ados, os
a ch a d o s r e f e r e n t e s a o e x t r a v a sa m e n t o d o m e i o
radiopaco foram descrit os separadam ent e, pois t rat
a-se de ev en t o adv er so local com dif er en t es cr it ér ios
de inclusão e ex clusão dos suj eit os da am ost r a.
REAÇÕES ADVERSAS I MEDI ATAS
No gr upo dos 160 pacient es que r eceber am
con t r ast e i od ad o i ôn i co, ob ser v ou - se 2 0 casos d e
r eaçõ es ad v er sas i m ed i at as, i n d i can d o f r eq ü ên ci a
igu al a 1 2 , 5 % ( I C9 5 %: 8 , 0 % ; 1 8 , 3 % ) . As r eações do
t i p o a n a f i l a ct ó i d e co n st i t u ír a m 8 5 % d a s r ea çõ es,
c a r a c t e r i z a n d o - s e p r i n c i p a l m e n t e p o r p á p u l a s
pr ur iginosas e, com m enor fr eqüência, hiper em ia de
f ace e esp ir r os. Reações d e et iolog ia q u im iot óx ica
m anifest ar am - se som ent e na for m a de v ôm it os.
Ent re os 191 pacient es que receberam o m eio
n ã o i ô n i co , a p en a s 2 ca so s a p r esen t a r a m r ea çã o
adv er sa im ediat a, car act er izada ex clu siv am en t e por
v ôm it os, per fazendo um índice de r eações igual a 1
( I C9 5 %: 0 , 2 % ; 3 , 4 % ) . Es s e ín d i c e m o s t r o u - s e
si g n i f i ca t i v a m e n t e m e n o r d o q u e o r e su l t a d o d o
em pr ego de cont r ast e iônico ( p= 0,000) , sust ent ando
a af ir m at iv a d e q u e o m eio n ão iôn ico, d e m en or
o sm o l al i d ad e, r ed u z d r ast i cam en t e o s r i sco s p ar a
ocor r ência de r eações adv er sas( 4). Todos os ev ent os
a p r e se n t a r a m - se co m i n t e n si d a d e l e v e , h a v e n d o
regressão espont ânea dos sinais e sint om as e 54,6%
dos ev en t os t iv er am in ício den t r o dos pr im eir os 1 0
m inut os após a adm inist r ação do cont r ast e.
A com p ar ação d os ín d ices en con t r ad os n o
present e est udo com referências int ernacionais const a
significat iva ent re os result ados do present e est udo e pesquisa realizada no Japão( 1). Essa pesquisa incluiu a sensação de calor com o r eação adv er sa, apont ando-a com freqüênciando-a de 2,29% 0,92% , com uso de m eio
i ô n i co e n ão i ô n i co , r esp ect i v am en t e, en q u an t o o pr esent e est udo desconsider ou esse sint om a. Out r os aut ores( 7) desconsideraram não só a sensação de calor, com o a ocorrência de vôm it os. Por essa razão, quando
se est abeleceu o par alelo com os r esu lt ados dessa r ef er ên ci a, f o r am su b t r aíd as as m an i f est açõ es d e v ôm it os. A difer en ça n os r esu lt ados foi sign ificat iv a som ent e com uso de cont rast e iodado iônico; porém ,
é im por t ant e salient ar que esses pesquisador es não fazem dist inção ent r e as r eações de int ensidade leve e m oder ada, agr upando- as em um a só cat egor ia de reação adversa. I sso significa que, apesar do present e
est u d o t er d em o n st r a d o m a i o r ín d i ce d e ev en t o s adversos com uso de cont rast e iônico, esses event os t iveram m enor gravidade, pois se referem som ent e a r eações de int ensidade lev e.
Ta b e l a 1 - Co m p a r a ç ã o e n t r e o s ín d i c e s d e RA e n co n t r a d o s e m p u b l i ca çõ e s i n t e r n a ci o n a i s e n o
pr esen t e est u do
os dois t ipos de cont rast e na faixa dos 20 aos 29 anos,
sendo que a fr eqüência de ev ent os adv er sos dim inui sign if icat iv am en t e a cada an o acr escido à idade do
p a ci e n t e . Assi m , q u a n t o m a i s j o v e m , m a i o r é a probabilidade de desenvolver reação adversa, im ediat a
ou t ardia, ao cont rast e iodado( 12). De fat o, no present e est udo, observou- se declínio na freqüência de reações
com uso do m eio iônico a part ir dos 30 anos. Cont udo, não houve diferença est at ist icam ent e significat iva nos
índices de r eações adv er sas em ger al nas difer ent es faix as et ár ias ( p= 0, 684) .
Ou t r a car act er íst ica im por t an t e da clien t ela
em est u d o é q u e 7 6 , 6 % d o s su j ei t o s d a am o st r a ap r esen t av am u m ou m ais f at or es d e r isco p ar a o
d esen v o l v i m en t o d e r ea çã o a d v er sa à su b st â n ci a radiopaca, sendo m ais freqüent es a presença de idade
su per ior a 7 0 an os ( 2 5 , 6 % ) , car diopat ias ( 1 6 , 0 % ) , diabet es m ellit us ( 11,1% ) e alergias diversas ( 10,0% ) .
Di f er en t es p esq u i sas( 1 , 1 2 ) i n d i cam q u e o ín d i ce d e reações adversas aum ent a cerca de t rês a cinco vezes
na presença de fat ores com o hist ória de reação prévia ao con t r ast e iod ad o, aler g ias d iv er sas e asm a. No
p r e s e n t e e s t u d o , a t a x a d e e v e n t o s a d v e r s o s
anafilact óides com uso de cont rast e iodado iônico não f oi est at ist icam en t e sign ificat iv a en t r e o gr u po com
an t eced en t e e o g r u p o sem an t eced en t e alér g ico: respect ivam ent e 15,4% versus 10,2% , com p= 0,911.
EXTRAVASAMENTO DO MEI O RADI OPACO
O ex t r av asam ent o de cont r ast e ocor r eu em
7 dos 317 pacient es que receberam a inj eção at ravés de acesso v enoso per ifér ico, indicando t ax a de 2,2%
( I C95%: 1,0% ; 4,1% ) , não hav endo r elação com o t ipo d e c o n t r a s t e u t i l i z a d o . O v o l u m e d e c o n t r a s t e
ex t r av asado v ar iou en t r e 1 e 1 0 m l em 8 5 , 7 % dos casos, hav endo som ent e um caso de v olum e igual a
1 5 m l, r epr esent ando 1 4 , 3 % dos ev ent os. Todos os casos apresent aram evolução favorável, não havendo
n en h u m a com plicação decor r en t e desses ev en t os. Um f at or q u e ap r esen t ou clar a associação
com a ocor r ên cia de ex t r av asam en t o f oi o m at er ial
e m p r e g a d o p a r a p u n ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a . U s u a l m e n t e , p r o v i d e n c i a - s e o a c e s s o v e n o s o
im ediat am ent e ant es do ex am e, ut ilizando- se agulha m et álica de calibre 21, para os casos em que a inj eção
d e co n t r a st e se r á f e i t a m a n u a l m e n t e , e ca t e t e r plást ico de calibr e 22, par a os casos em que o m eio
r adiopaco ser á inj et ado aut om at icam ent e at r av és de bom ba inj et ora. Cat et eres previam ent e inst alados são
a d o n a , s e r o t u A o ã ç a c il b u p a n A R e d e c i d n Í o ã ç a c il b u p o n A R e d e c i d n Í l a u t a o d u t s e e d o t a x E e t s e T r e h s i F ,i h c u g a m a Y , a m a y a t a K , a m i h s a k a T , a k u z o K 0 9 9 1 , a r u u s t a M , z e e
S (1)
% 6 6 , 2 1 = o c i n ô i * I C
M MCInãoiônico=3,13%MCIiônico=12,5%
% 0 , 1 = o c i n ô i o ã n I C
M p=0,951 p=0,098
, z e h c n á S , a í d n A , s ll a V 3 0 0 2 , o n e r o
M (7)
% 2 , 2 = o c i n ô i I C
M MCInãoiônico=0,08%MCIiônico=10,6% % 0 , 0 = o c i n i o ã n I C
M p<0,001 p=0,627
*MCI = Meio de Cont rast e I odado
Em r elação ao v olum e de cont r ast e ut ilizado
par a cada ex am e, foi possív el obser v ar qu e a dose de subst ância radiopaca, expressa em m l/ kg de peso,
não const it uiu fat or det er m inant e par a a ocor r ência d e r eação ad v er sa em g er al, t an t o p ar a o u so d e
cont r ast e iodado iônico, com o não iônico.
Alguns est udos( 1- 2,8) t êm abordado a influência
d a t é c n i c a d e i n j e ç ã o o u a v e l o c i d a d e d e ad m in ist r ação d o con t r ast e sob r e a ocor r ên cia d e
e v e n t o s a d v e r s o s , m a s o s r e s u l t a d o s d e s s a s
p e s q u i s a s i n t e r n a c i o n a i s s ã o c o n t r o v e r s o s . N o p r e s e n t e e s t u d o , o b s e r v o u - s e q u e a i n j e ç ã o
aut om át ica de cont r ast e aum ent ou significat ivam ent e a ocor r ên cia de r eações adv er sas, m as som en t e n o
gr upo que r ecebeu o m eio iônico: a inj eção m anual provocou RA em 3,6% dos casos, enquant o a inj eção
por bom ba inj et or a r esult ou em 17,1% ( p= 0,013) . A o c o n s i d e r a r a i n f l u ê n c i a d e a l g u m a s
u t ilizados som en t e se em boas con dições, ou sej a,
s e e s t a b e l e c i d o s h á m e n o s d e 2 4 a 4 8 h o r a s , oferecendo bom fluxo de solução salina 0,9% , inj et ada
em bolus par a t est e do acesso, adequado r eflux o de san g u e, e se n ão ap r esen t ar em n en h u m si n al d e
flebit e, com o dor, edem a ou hiperem ia local. A fim de e v i t a r p o ssív e i s v i e se s d e a f e r i çã o , o cá l cu l o d a
f r eq ü ên cia d e ex t r av asam en t o, seg u n d o o t ip o d e acesso v enoso, foi r ealizado m ant endo- se const ant e
a t écnica de inj eção m anual do cont r ast e, que pode o co r r e r co m u so d e a g u l h a m e t á l i ca o u ca t e t e r
plást ico. Houve índice de ext ravasam ent o equivalent e
a 1 0 % n o gr u po com acesso m et álico v er su s 1 , 2 % n o g r u p o com acesso p lást ico, in d ican d o d if er en ça
sign if icat iv a n as t ax as de ex t r av asam en t o en t r e os dois t ipos de disposit iv os int r av enosos ( p= 0, 041) .
I gualm ent e im por t ant e é com par ar as t ax as de ext ravasam ent o conform e a t écnica de inj eção da
subst ância r adiopaca, pois o uso da bom ba inj et or a t em sido r elacionado ao aum ent o nos índices desse
event o adverso nos últ im os anos, conform e a lit erat ura int ernacional. Essa relação fundam ent a- se no fat o de
que a inj eção aut om át ica adm inist ra o cont rast e com
fluxos const ant es e superiores à inj eção m anual( 8- 9). Pa r a a n a l i s a r a f r e q ü ê n c i a d e
e x t r a v a sa m e n t o , co n f o r m e a t é cn i ca d e i n j e çã o , m a n t e v e - s e c o n s t a n t e o t i p o d e a c e s s o v e n o s o
plást ico e ver ificou- se que o ext r avasam ent o ocor r eu em 1, 2% dos casos com inj eção m anual v er sus 1%
c o m b o m b a i n j e t o r a , n ã o h a v e n d o d i f e r e n ç a est at ist icam en t e im por t an t e en t r e as du as t écn icas
( p= 1, 000) . Por ém , salient a- se que os pacient es que
r eceber am a inj eção aut om át ica for am pr é- av aliados pela equipe de enferm agem e considerados com rede
v en o sa ap t a p ar a r eceb er o co n t r ast e p o r b o m b a inj et ora, enquant o aqueles pacient es considerados de
m aior r isco par a ex t r av asam en t o t iv er am a in j eção de cont r ast e adm inist r ada m anualm ent e, o que pode
t er provocado desvio dos casos de risco para o grupo da inj eção m anual.
A o c o r r ê n c i a d e e x t r a v a s a m e n t o n ã o apresent ou diferença significat iva no percent ual ent re
os sexos ou ent re diferent es faixas et árias dos suj eit os
d e p esq u i sa. A f r ag i l i d ad e d a r ed e v en osa est ev e present e em 100 dos 317 pacient es que com puseram
a a m o s t r a , s e n d o q u e 5 d e l e s a p r e s e n t a r a m e x t r a v a s a m e n t o , o c a s i o n a n d o t a x a d e
ext ravasam ent o igual a 5% ent re os port adores dessa c o n d i ç ã o . En t r e t a n t o , a d i f e r e n ç a n ã o f o i
significat ivam ent e diferent e em relação ao grupo que
não apr esent av a nenhum fat or de r isco ( p= 0, 101) .
Refer ências da lit er at ur a( 2 , 8 - 1 0 ), que abor dam
a o c o r r ê n c i a d e e x t r a v a s a m e n t o , r e p o r t a m a
pesqu isas qu e u t ilizar am algu n s cr it ér ios dif er en t es
d o p r e se n t e e st u d o , t a i s co m o u so e x cl u si v o d e
c a t e t e r p l á s t i c o , u s o e x c l u s i v o d e i n j e ç ã o
au t om át ica e d if er en t es cr it ér ios p ar a seleção d os
su j ei t o s d e p esq u i sa. Ao est ab el ecer u m p ar al el o
e n t r e o s r e s u l t a d o s d e s t a p e s q u i s a c o m a s
r e f e r ê n ci a s i n t e r n a ci o n a i s, b u sco u - se a d a p t a r o s
r esu l t a d o s d o HCPA a o s cr i t ér i o s u t i l i za d o s p el o s
d i f e r e n t e s p e sq u i sa d o r e s, co n f o r m e d e m o n st r a a
Tab ela 2 .
Som ent e um a das pesquisas int er nacionais( 8)
apr esen t ou per cen t u al sign if icat iv am en t e m en or do
que os r esult ados do HCPA, por ém , com v olum e de
con t r ast e ex t r av asad o en t r e 3 e 1 4 4 m l, e m éd ia
equivalent e a 41 m l. Dessa form a, apesar dos índices
da present e pesquisa t erem sido m aiores, os volum es
e x t r a v a sa d o s f o r a m si g n i f i ca t i v a m e n t e m e n o r e s,
a s p e c t o d e f i n i t i v o p a r a q u e n ã o o c o r r a m
conseqüências dr ást icas par a os pacient es ex post os.
Tam bém salient a- se o fat o de que out ras r efer ências
cit am v olu m es ex t r av asados igu alm en t e su per ior es,
v ar iando ent r e 3 e 120 m l( 9), ou não especificam os
v o l u m e s e x t r a v a s a d o s( 2 ). O f a t o d o s v o l u m e s
ex t r av asados no pr esent e est udo ser em , na m aior ia,
m enor es do que 10 m l, at r ibui- se à per m anência de
u m p r of ission al d e en f er m ag em j u n t o ao p acien t e
dur ant e a inj eção, ident ificando pr ecocem ent e sinais
d e e x t r a v a sa m e n t o e i n t e r r o m p e n d o o f l u x o d e
c o n t r a s t e e m t e m p o p a r a q u e o s v o l u m e s
ex t r av asad o s n ão o f er eçam co m p l i caçõ es m ai o r es
aos pacient es ex post os a essa int er cor r ência.
Ta b e l a 2 – Co m p a r a ç ã o e n t r e o s ín d i c e s d e
e x t r a v a s a m e n t o e n c o n t r a d o s e m p u b l i c a ç õ e s
int er nacionais e no pr esent e est udo.
o n a , s e r o t u A o ã ç a c il b u p a d s o i r é ti r C a n s o d a z il it u a i c n ê r e f e r l a n o i c a n r e t n i o t n e m a s a v a r t x E a i c n ê r e f e r a n ) % ( n o t n e m a s a v a r t x E A P C H o n ) % ( n e t s e T e d o t a x E r e h s i F , g n a h C , e lr e d e F , n u g z O ,r e f n o C 8 9 9 1 (9)
e d o v i s u l c x e o s U e o c it s á l p r e t e t a c . a r o t e j n i a b m o b ) 9 , 0 ( 6 0 1 5 : 8
4 2:195(1,0) p=0,707
, s b o c a J , m u a b n r i B 8 9 9 1 , z t o l g n a
L (8)
o a c if i c e p s e o ã N .r e t e t a c e d o p
it 41:6660(0,6) 7:317(2,2) p=0,005
, m u a b n r i B , n o s l e N , k c il G ,r a m z e h C 9 9 9 1 (10)
a r t s o m a a d s o ti e j u S e d s e r o t a f m e s a r a p o c s ir . o t n e m a s a v a r t x e e d o v i s u l c x e o s U . o c it s á l p r e t e t a c ) 6 , 3 ( 0 0 5 : 8
1 0:66(0,0) p=0,250
, n a r h c o C , e r y a S , a e y m o B 1 0 0 2 (2)
e d o v i s u l c x e o s U e o c it s á l p r e t e t a c . a r o t e j n i a b m o b ) 3 , 0 ( 1 7 3 5 5 : 7 5
Out ro est udo( 10), cit ado na Tabela 2, t est ou a
eficácia de um acessório aut om át ico, acoplado ao sít io
da inj eção de cont rast e que det ect a o ext ravasam ent o
local, in t er r om pen do au t om at icam en t e a in j eção do
m ei o r a d i o p a co e d i sp en sa n d o a p er m a n ên ci a d e
pr ofissional de saúde j unt o ao pacient e dur ant e t odo
o cu r so d a i n j e çã o . Essa p e sq u i sa , r e a l i za d a n a
Fi l a d é l f i a , EUA , a p r e s e n t o u o m a i o r ín d i c e d e
ext ravasam ent o const ant e da lit erat ura, com volum es
e x t r a v a sa d o s e n t r e 1 3 e 1 8 m l . Al é m d i sso , n o
decor r er do est u do, casos falso- posit iv os ocor r er am
e m 2 , 4 % d a s i n j e ç õ e s , o q u e p r o v a v e l m e n t e
p r o v o c o u i n t e r r u p ç ã o d o e x a m e s e m a d e v i d a
n ecessid ad e.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
A o e s t a b e l e c e r a s s o c i a ç õ e s e n t r e o s
r esu l t ad o s d a p r esen t e p esq u i sa e as r ef er ên ci as
in t er n acion ais dispon ív eis, ev iden ciar am - se algu m as
div er gên cias qu an t o aos cr it ér ios em pr egados par a
est u d o d as r eações ad v er sas ao con t r ast e iod ad o,
com o a seleção dos suj eit os que com põem a am ost ra
e os sinais e sint om as que for am consider ados pelo
p esq u isad or.
Em r elação aos su j eit os d o est u d o, o f at o
d essa am ost r a ser con st it u íd a ex clu siv am en t e p or
p acien t es in t er n ad os su g er e u m a t ax a d e ev en t os
a d v e r so s su p e r i o r a o s ín d i ce s d e p e sq u i sa s q u e
i n c l u e m c l i e n t e s d e p r o c e d ê n c i a a m b u l a t o r i a l .
Alg u m as con d ições, m u it o com u n s en t r e p acien t es
int er nados, j á for am associadas com o aum ent o em
duas a quat r o v ezes nas chances par a ocor r ência de
r eação adv er sa ao m eio r adiopaco, com o ex posição
a cir u r gias, pr ocedim en t os in v asiv os ou u so r egu lar
de m edicação n o per íodo dos cin co dias an t er ior es
a o e x a m e( 1 2 ). Qu a n t o à a p r e se n t a çã o d a r e a çã o
adv er sa im ediat a, na pr esent e pesquisa consider
ou-s e a o c o r r ê n c i a d e v ô m i t o ou-s , e n q u a n t o e ou-s t u d o ou-s
int ernacionais( 1,7) excluem os vôm it os e incluem out ros
sint om as, com o a sensação de calor e a dor no local
d a i n j e çã o . Po r t a n t o , co n si d e r a - se q u e so m e n t e
e s t u d o s c o m a m o s t r a s e m c o n d i ç õ e s d e s a ú d e
e q u i v a l e n t e s , s e g u i n d o o s m e s m o s c r i t é r i o s d e
inclusão e exclusão dos suj eit os de pesquisa poderiam
t er seus r esult ados com par ados ent r e si. Ent r et ant o,
d ev i d o à escassez d e i n f o r m açõ es p r o d u zi d as em
con t ex t os sim ilar es aos d est e est u d o, r ecor r eu - se
àq u elas r ef er ên cias p ar a f or n ecer p ar âm et r os q u e
pudessem sinalizar a adequação ou inadequação dos
r esu lt ados locais.
N o p r e s e n t e e s t u d o , r e a ç õ e s a d v e r s a s
i m e d i a t a s a o c o n t r a s t e i o d a d o o c o r r e r a m c o m
f r e q ü ê n c i a d e 1 2 , 5 % e n t r e o s p a c i e n t e s q u e
r e c e b e r a m o m e i o i ô n i c o e 1 % d o s q u e f o r a m
expost os ao cont rast e não iônico. Todos esses event os
a p r esen t a r a m - se co m i n t en si d a d e l ev e e t i v er a m
r esolução espont ânea. Esses r esult ados apr esent am
-se d e n t r o d o s l i m i t e s ci t a d o s n a l i t e r a t u r a( 1 , 4 , 7 ),
r ef let in do ín dices plen am en t e aceit áv eis e segu r os,
d e a c o r d o c o m a s r e f e r ê n c i a s i n t e r n a c i o n a i s .
Con seqü en t em en t e, en t en de- se qu e a est r at égia do
uso selet iv o do cont r ast e não iônico, em pr egada no
Ser v iço on d e se d esen v olv eu a p r esen t e p esq u isa,
o f e r e ce a d e q u a d o s p a d r õ e s d e se g u r a n ça p a r a a
c l i e n t e l a , r e s p e i t a n d o a s r e s t r i ç õ e s e c o n ô m i c o
-f i n a n ce i r a s d a i n st i t u i çã o e r e -f l e t i n d o a d e q u a d a
t r iagem dos casos de r isco, o que dem onst r a que a
en f er m agem t em con t r ibu ído sat isf at or iam en t e com
e s s e s r e s u l t a d o s , n a m e d i d a e m q u e p a r t i c i p a
at iv am en t e do pr ocesso decisór io.
Em r elação ao ext r avasam ent o de cont r ast e,
o ín d i c e p e r m a n e c e u e m 2 , 2 % d a s i n j e ç õ e s d e
su b st â n ci a r a d i o p a ca a t r a v é s d e a ce sso v e n o so
p er i f ér i co , o q u e t am b ém se en co n t r a d en t r o d o s
p ar âm et r os cit ad os n a lit er at u r a( 2 , 8 - 1 0 ). Os v olu m es
ex t r av asados, na gr ande m aior ia, for am m enor es do
q u e 1 0 m l , n ã o h a v e n d o n e n h u m a c o m p l i c a ç ã o
decor r ent e da adm inist r ação de cont r ast e no espaço
ex t r av ascu lar. Qu an t o ao m at er ial em p r eg ad o p ar a
est abelecim ent o do acesso v enoso, o uso de cat et er
p lást ico m ost r ou - se sig n if icat iv am en t e m ais seg u r o
do qu e o em pr ego de agu lh a m et álica. A lit er at u r a
int er nacional j á m enciona essa difer ença significat iv a
n o r isco d e ex t r av asam en t o com os d ois t ip os d e
m a t e r i a i s e n ã o f o i e n c o n t r a d a n e n h u m a o u t r a
pesqu isa qu e t en h a u t ilizado a agu lh a m et álica em
seu cam p o d e est u d o. Assim , r ecom en d a- se q u e o
u s o d a s a g u l h a s m e t á l i c a s s e j a r e a v a l i a d o ,
considerando o uso universal do acesso plást ico ou a
r ealização de nov os est udos par a t est e de difer ent es
m at er i ai s, l ev an d o em co n t a o cu st o - b en ef íci o d o
em pr ego de disposit iv os alt er n at iv os.
Essas r ecom en d ações, b asead as em d ad os
d e p e sq u i sa s l o ca i s, b e m co m o a a v a l i a çã o d a s
r espect iv as int er v enções, ev idenciam a pr esença de
ciclos de m elhor ia e gest ão da qualidade no cam po
d e t r ab alh o. A g est ão d a q u alid ad e t em assu m id o
ser v i ço s d e saú d e, n a m ed i d a em q u e en f at i za a
m elhoria cont ínua pela ut ilização do m ét odo cient ífico
e m on it or ização d e d ad os q u e em b asam a t om ad a
de decisão, obj et ivando o at endim ent o à client ela com
a m áxim a sat isfação e o m ínim o de riscos que possam
com prom et er a qualidade e segurança pret endidas(
13-1 4 )
. Se n d o a ssi m , su g e r e - se q u e o s se r v i ço s d e
t o m o g r af i a co n h eçam o s seu s p r ó p r i o s ín d i ces d e
ev ent os adv er sos ao m eio r adiopaco e as condições
em que elas ocorrem , a fim de obt er evidências para
av aliação dos r espect iv os pr ocessos assist en ciais.
O f a t o d o s e v e n t o s a d v e r s o s t e r e m s e
apr esen t ado som en t e n a in t en sidade lev e, com boa
e v o l u çã o , n ã o e x cl u i a n e ce ssi d a d e d e m a n t e r a
e q u i p e d e t r a b a l h o s e m p r e p r e p a r a d a p a r a o
a t e n d i m e n t o d e u r g ê n c i a s . Ev e n t o s g r a v e s s ã o
im p r ev isív eis e p od em ocor r er m esm o com u so d e
cont rast e não iônico, inclusive em pacient es de baixo
risco, e est udos de im agem alt ernat ivos que forneçam
ig u al ou m elh or in f or m ação d iag n óst ica d ev em ser
con sid er ad os an t es d a ad m in ist r ação d e con t r ast e
iod ad o.
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