CONSTI PAÇÃO I NTESTI NAL EM PACI ENTES COM TUMORES I NTRACRANI ANOS
1An alu iza Cân dido Tor r es2
Solange Diccini3
Tor r es AC, Diccin i S. Con st ip ação in t est in al em p acien t es com t u m or es in t r acr an ian os. Rev Lat in o- am Enferm agem 2006 m aio- j unho; 14( 3) : 397- 404.
O esfor ço que ocor r e dur ant e a m anobr a de Valsalv a ger a aum ent o da pr essão int r acr aniana e pode descom pensar pacient es com hiper t ensão int r acr aniana. Os obj et iv os dest e est udo for am av aliar a incidência
de const ipação int est inal no pré- operat ório de pacient es com t um ores int racranianos e relacionar a const ipação int est inal com a descom pensação da hipert ensão int racraniana. O est udo foi realizado na unidade de neurocirurgia do Hospit al São Paulo, de agost o a out ubro de 2003, com a avaliação de 37 pacient es. O t em po m édio de
pré-oper at ór io foi de 12 dias, v ar iando de 2 a 34 dias. Dur ant e esse per íodo, 6 ( 16,2% ) pacient es apr esent ar am con st ip ação, sen d o q u e t od os r eceb er am d iet a lax at iv a e lact u lose, e d est es, 2 ( 3 3 , 3 % ) n ecessit ar am d e
en em a. To d o s o s p aci en t es r eal i zar am m an o b r a d e Val sal v a d u r an t e a ev acu ação , e n ão f o i o b ser v ad a descom pensação da hiper t ensão int r acr aniana nos pacient es que apr esent ar am ou não const ipação int est inal.
DESCRI TORES: con st ipação; h iper t en são in t r acr an ian a; n eoplasias cer ebr ais
I NTESTI NAL CONSTI PATI ON I N PATI ENTS W I TH I NTRACRANI AL TUMORS
The effort t hat occurs during t he Valsalva m aneuver provokes a raise in int racranial pressure and m ay d ecom p en sat e p at ien t s w it h in cr eased in t r acr an ial p r essu r e. Th e aim s of t h is st u d y w er e t o ev alu at e t h e
incidence of int est inal const ipat ion in t he preoperat ive period of pat ient s w it h int racranial t um ors and est ablish a r elat ionship bet w een const ipat ion an d in t r acr an ial pr essur e decom pen sat ion. This st udy w as per for m ed at t he neurosurgery unit of Hospit al São Paulo, from August t o Oct ober 2003, evaluat ing 37 pat ient s. Preoperat ive t im e varied from 2 t o 34 days ( m ean 12 days) . During t his period, 6 ( 16.2% ) pat ient s underwent const ipat ion;
all of t hem received diet ary fiber and lact ulose, 2 ( 33.3% ) needed enem a adm inist rat ion. All pat ient s perform ed t he Valsalva m aneuver during defecat ion and none of t hem developed int racranial hypert ension decom pensat ion.
DESCRI PTORS: const ipat ion; int r acr anial hy per t ension; br ain neoplasm s
OBSTI PACI ÓN I NTESTI NAL EN PACI ENTES COM TUMORES I NTRACRANEANOS
El esfuer zo em pleado dur ant e la m aniobr a de Valsalv a pr oduce aum ent o de la pr esión int r acr aneana,
que podría llevar a descom pensación de los pacient es con hipert ensión int racraneana. Los obj et ivos del present e est udio fuer on ev aluar la incidencia de const ipación int est inal en el pr eoper at or io de pacient es con t um or es int r acr aneanos y r elacionar la const ipación int est inal con la descom pensación de la hiper t ensión int r acr aneana. El est udio fue r ealizado en la unidad de neur ocir ugía del Hospit al São Paulo, Br asil, de agost o a oct ubr e de
2003, ev aluando a 37 pacient es. El t iem po m edio de pr eoper at or io fue 12 días, oscilando ent r e 2 y 34 días. Dur ant e ést e per iodo 6 ( 16, 2% ) pacient es pr esent ar on const ipación, consider ando que t odos r ecibier on diet a lax an t e y lact u losa; de est os, 2 ( 3 3 , 3 % ) n ecesit ar on de en em a. Todos los pacien t es h icier on m an iobr a de Valsalva dur ant e la elim inación de heces; no se obser vó descom pensación de la hiper t ensión int r acr aneana en
los pacient es que pr esent ar on o no const ipación int est inal.
DESCRI PTORES: est r eñ im ien t o; h iper t en sión in t r acr an eal; n eoplasm as cer ebr ales
1 Trabalho ext raído da m onografia de conclusão do curso Especialização em Enferm agem Modalidade Residência da Universidade Federal de São Paulo; 2 Enferm eira, aluna do curso Especialização em Enferm agem Modalidade Residência, e- m ail: canaluiza@bol.com .br; 3 Professor Adj unt o. Escola Paulist a
I NTRODUÇÃO
A
pr essão int r acr aniana ( PI C) é a pr essão ex er cid a p elo líq u id o cef alor r aq u id ian o ( LCR) n o esp aço su b ar acn óid e e n os v en t r ícu los cer eb r ais. Ap r esen t a oscilações g er ad as p elos com p on en t es cardíaco e respiratório, e seu valor norm al varia de 5 a 15 m m Hg( 1- 2).O crânio consiste em um a esfera de constante volum e, ocupado por parênquim a cerebral ( 80% do total) , LCR ( 10% ) e sangue ( 10% ) . Segundo a Teoria d e Mo n r o - Kel l i e e Bu r r o w s, esse co n t eú d o d ev e p er m a n ecer co n st a n t e, e q u a l q u er a l t er a çã o d o volum e de um desses com ponentes será com pensada com alt er ação do v olu m e de u m ou de am bos os out r os. Quando os m ecanism os com pensat ór ios se e sg o t a m , su r g e u m q u a d r o d e h i p e r t e n sã o int r acr aniana ( HI C) , car act er izado por aum ent o da PI C acim a de 20 m m Hg ou ondas int er m it ent es de aum ent o da pressão( 1- 3).
A curva de Langfit t consist e em um gráfico que ilust ra a relação ent re a pressão int racraniana e o v o l u m e e x p a n si v o i n t r a cr a n i a n o . Essa cu r v a d em on st r a q u e, d u r an t e a f ase d e com p en sação, m esm o com aum ento do volum e intracraniano, a PI C se m a n t é m co n st a n t e e d e n t r o d a f a i x a d e norm alidade. Ent ret ant o, na fase de descom pensação d a HI C, p e q u e n o s a cr é sci m o s n o v o l u m e int racraniano det erm inam grandes elevações na PI C. Nessa sit u ação, a HI C pode acar r et ar isqu em ia e h i p ó x i a t e ci d u a l , h e r n i a çã o ce r e b r a l e ó b i t o d o pacient e( 1- 2).
A HI C pode ser classificada em t rês form as diferentes de acordo com o m ecanism o fisiopatológico e a et iologia. A HI C par enquim at osa, causada por p r o ce sso s e x p a n si v o s ( t u m o r e s, h e m a t o m a s) e e d e m a ce r e b r a l ; a HI C v a scu l a r ca u sa d a p o r alt er ações no v olum e sanguíneo cer ebr al; e a HI C essencial ou idiopát ica, cuj o m ecanism o pat ogênico est á r el a ci o n a d o a a l t er a çõ es n a secr eçã o e/ o u absorção do LCR( 3).
Entre as afecções cerebrais que resultam em a u m e n t o d a PI C, d e st a ca m - se o s t u m o r e s in t r acr an ian os. Eles p od em cau sar HI C ocu p an d o e sp a ço e p r o d u zi n d o e f e i t o d e m a ssa , q u a n d o localizados no parênquim a cerebral, ou ocasionando h i d r o ce f a l i a , q u a n d o l o ca l i za d o s n a r e g i ã o int r av ent r icular ou nas im ediações dos v ent r ículos cer ebr ais( 1,3).
A si n t o m a t o l o g i a d a HI C d e p e n d e , principalm ente, da velocidade de sua instalação, sendo im por t ant e difer enciar as alt er ações decor r ent es da p r ó p r i a HI C, o u d e se u f a t o r p r e ci p i t a n t e , q u e desencadear á sint om as dependendo da localização. O quadro clínico da HI C crônica consiste em cefaléia, vôm it os e t ranst ornos visuais ( devido ao edem a de p ap ila) , en q u an t o o q u ad r o clín ico d a HI C ag u d a co st u m a ser g r a v e, co m a l t er a çõ es d o n ív el d e con sciên cia, sin ais localizat ór ios ocasion ad os p or her niação cer ebr al, e t r íade de Cushing, t r aduzida por hipert ensão art erial, bradicardia e alt erações do padrão respirat ório( 1- 2).
A t erapia ideal para pacient es com HI C é a elim inação de sua causa precipit ant e. Em indivíduos port adores de t um or cerebral, o t rat am ent o consist e n a r em oção cir ú r gica da lesão ex pan siv a, por ém , e n q u a n t o i sso n ã o o co r r e , m e d i d a s g e r a i s sã o realizadas para a prevenção da descom pensação da HI C: cabeceira do leit o elevada a 30° , alinham ent o m en t oest er n al, ev it ar p osição d e Tr en d elen b u r g , prona e flexões bruscas do quadril ( m aior que 90° ) , av aliação neur ológica const ant e, m onit or ização dos sinais vit ais, vias aér eas desobst r uídas, oxigenação adequ ada, u so de dex am et ason a, m in im ização de est ím u los n ociv os, p r ev en ção d e h ip er t er m ia, d e hiperglicem ia e de const ipação int est inal( 1).
A h o sp i t a l i za çã o e a l g u m a s co n d i çõ e s n e u r o l ó g i ca s co n st i t u e m f a t o r e s d e r i sco p a r a constipação intestinal: j ej um oral para procedim entos diagnóst icos, r est r ição hídr ica, im obilização no leit o devido às condições clínicas ( plegia/ paresia) , estresse, an sied ad e, u so d e d r og as q u e in t er f er em com o perist alt ism o e/ ou t rânsit o int est inal ( const ipant es) , r ot in a in t est in al in t er r om pida, desidr at ação, en t r e out ros( 1).
A const ipação int est inal é definida com o a elim inação int est inal dificult osa, que ocorre a cada 3 a 4 dias ou m en os, r equ er en do m aior esf or ço n a e v a cu a çã o( 4 ). Esse e sf o r ço r e a l i za d o n o a t o d e
evacuar, que tam bém ocorre durante a tosse, espirro ou ao levant ar da cam a, é cham ado de m anobra de Valsalva ( MV)( 1,5).
A MV pode ser ent endida com o a expiração forçada cont ra o fecham ent o da glot e, enquant o as p r e ssõ e s i n t r a t o r á ci ca ( PI T) e i n t r a - a b d o m i n a l aum ent am , im pedindo o ret orno venoso do cérebro ao coração, com conseqüent e aum ent o da PI C( 1,6). A
PI T pode chegar a 40 m m Hg por até 20 segundos(5), e
A Unidade de Neurocirurgia do Hospit al São Pa u l o a p r e se n t a g r a n d e p a r t e d a s i n t e r n a çõ e s m ot ivada por neoplasias do sist em a nervoso cent ral. É not ável, t am bém , que a const ipação aparece com f r e q ü ê n ci a n e sse s p a ci e n t e s, j á q u e m u i t o s a p r e se n t a m o s f a t o r e s d e r i sco ci t a d o s. Assi m , co n si d e r a n d o q u e a MV p o d e a ca r r e t a r a descom pensação da HI C em pacient es com lesões ex pansiv as, e que há poucos est udos na lit er at ur a m ostrando tal relação, torna- se evidente a relevância dest e t rabalho em ident ificar os pacient es port adores d e t u m o r e s i n t r a cr a n i a n o s q u e d e se n v o l v e m constipação intestinal durante a internação hospitalar. Os obj et iv os dest e est udo for am av aliar a incidência de const ipação int est inal no período pré-o p er at ó r i pré-o em p aci en t es p pré-o r t ad pré-o r es d e t u m pré-o r es i n t r a cr a n i a n o s, e r e l a ci o n a r a co n st i p a çã o a descom pensação da hipertensão intracraniana a partir de alt erações do quadro clínico do pacient e.
CASUÍ STI CA E MÉTODO
Est e est u d o p r o sp ect i v o f o i r eal i zad o n a Unidade de Neurocirurgia do Hospit al São Paulo, no período de agosto a outubro de 2003. Foram incluídos pacient es com idade superior a 18 anos, de am bos os sex os, int er nados em pr é- oper at ór io de cir ur gia elet iva, com diagnóst ico de t um ores int racranianos. Foram excluídos pacient es int ernados na Unidade de Terapia I nt ensiva de Neurocirurgia, com alt eração do nível de consciência e portadores de tum ores cerebrais r ecidiv ados. Est e est udo foi apr ov ado pelo Com it ê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo ( UNI FESP) , e a inclusão dos pacient es ocorreu a p ó s a a ssi n a t u r a d o t e r m o d e co n se n t i m e n t o infor m ado.
Todos os pacient es foram subm et idos a um for m u lár io de colet a de dados, com post o por t r ês partes: identificação do paciente, fatores de risco para const ipação int est inal ant es da adm issão hospit alar, e a v a l i a çã o d i á r i a so b r e f a t o r e s d e r i sco p a r a const ipação durant e o pré- operat ório.
Na identificação do paciente, foram coletados os seguint es dados: nom e, sexo, idade, t em po t ot al do período pré- operat ório, ant ecedent es pat ológicos e diagnóst ico m édico.
No inst rum ent o sobre fat ores de risco para const ipação int est inal ant es da adm issão hospit alar const ava: t ipo de diet a ( geral, hipossódica, laxat iva) ,
ingestão hídrica diária e hábito intestinal no dom icílio, especificando a fr eqüência das ev acuações, uso de lax at iv os, m edicações const ipant es, e for ça m ot or a ( FM) . A FM foi classificada em graus ( G) , de 0 a V: FM G 0 a ausência de m ov im ent o/ cont r ação m uscular ( plegia) ; FM G I a presença de cont ração m uscular visível ou palpável; FM G I I a presença de m ovim ento do m em bro no m esm o plano, sem elevá- lo cont ra a gravidade; FM G I I I a presença de m ovim ento contra a gr av idade, m as não cont r a r esist ência; FM G I V quando o m ovim ento vence um a pequena resistência, e FM G V a força preservada. O term o paresia significa dim inuição de força m uscular ( incluindo FM de G I a G I V) , sendo hem iparesia a dim inuição de força em u m a m e t a d e d o co r p o ( d i r e i t a / e sq u e r d a ) , e paraparesia a dim inuição em segm ent os sim ét ricos, podendo ser braquial ( m em bros superiores) ou crural ( m em br os infer ior es)( 1).
Foi realizada avaliação diária dos fat ores de risco e elim inação int est inal durant e o pré- operat ório por m eio de um for m ulár io cont endo: dat a, dia de in t er n ação h ospit alar, ev acu ação diár ia ( pr esen t e/ au sen t e) , t ip o d e d iet a ( g er al/ g er al h ip ossód ica/ laxativa) , ingestão hídrica diária estim ada em m ililitros ( m l) , u so de m edicações con st ipan t es, m obilidade f ísi ca ( p r e se r v a d a / p r e j u d i ca d a ) , e i n t e r v e n çõ e s m édicas e de enfer m agem r ealizadas par a pr evenir e/ ou t rat ar const ipação.
As int er v enções r ealizadas consist ir am em : diet a laxat iva ( rica em fibras) , aum ent o da ingest ão hídrica, est ím ulo à deam bulação, uso de suplem ent o de fibra (Psy llium) , laxat ivo hiperosm olar ( lact ulose) e enem a( 8- 10).
Fo r a m co n si d e r a d a s m e d i ca çõ e s q u e p r ed i sp õ em o p aci en t e à co n st i p ação i n t est i n al : ant iconvulsivant es, bloqueadores de canal de cálcio, d i u r é t i co s, a n t i d e p r e ssi v o s t r i cícl i co s ( AD T) , a n t i i n f l a m a t ó r i o s n ã o e st e r o i d a i s ( AI NE) , ant iparkinsonianos, opióides e ant iem ét icos( 4,8- 9,11).
Nest e t rabalho, os pacient es foram avaliados diariam ent e e considerados const ipados após 3 dias sem apr esent ar ev acuação( 4).
Cushing ( hipert ensão art erial, bradicardia, alt erações no padrão respirat ório – rit m o de Cheyne- St okes) e que necessit ar am de t r at am ent o m édico im ediat o, com o int ervenção cirúrgica ou int ernação na Unidade de Terapia I nt ensiva( 1- 2) .
Os d a d o s o b t i d o s f o r a m o r g a n i za d o s e analisados no program a Excel/ 97, sendo configurados em form a de t abelas.
RESULTADOS
For am incluídos 37 pacient es de am bos os sex os, sen d o 2 2 ( 5 9 , 5 % ) d o sex o f em in in o e 1 5 ( 40,5% ) do sexo m asculino. A idade m édia foi de 46 anos, variando de 19 a 77 anos.
Os an t eced en t es p at ológ icos en con t r ad os foram 14 ( 37,8% ) pacient es com hipert ensão art erial sist êm ica ( HAS) e 1 ( 2 , 7 % ) p acien t e com HAS e diabetes m ellitus. Com relação ao diagnóstico m édico, 10 ( 27,0% ) pacient es apresent avam t um or em lobo t em poral, 6 ( 16,2% ) em fossa post erior, 6 ( 16,2% ) apresent avam t um or selar/ supraselar, 5 ( 13,6% ) em lobo front al, 4 ( 10,8% ) em lobo pariet al, 3 ( 8,1% ) e m t r o n co ce r e b r a l , e 3 ( 8 , 1 % ) p a ci e n t e s apr esent av am t um or de conv ex idade cer ebr al.
Na Tabela 1, são apresent ados os principais f a t o r e s d e r i sco p a r a co n st i p a çã o i n t e st i n a l encont r ados na adm issão do pacient e, r eflet indo o hábit o dom iciliar.
Tabela 1 - Fatores de risco para constipação intestinal na adm issão do pacient e no hospit al
l a n i t s e t n i o ã ç a p i t s n o c a r a p o c s i r e d s e r o t a F r a l a t i p s o h o ã s s i m d a a
n n %
r o t o m ti c if é D m i
S 07 18,9
o ã
N 30 81,1
a s a c m e l a n it s e t n i o ti b á H a n a m e s X 3 é t
A 17 46,0
a n a m e s X 3
> 20 54,0 a t e i D l a r e
G 29 78,4
a c i d ó s s o p i h l a r e
G 8 21,6
a v it a x a
L 0 0
a ir á i d o ã ç a t a r d i H l m 0 0 0 1
< 13 35,1 l m 0 0 0 2 a 0 0 0
1 24 64,9
s e t n a x a l e d o s U m i
S 2 5,4
o ã
N 35 94,6
s e t n a p it s n o c s e õ ç a c i d e m e d o s U m i
S 19 51,3
o ã
N 18 48,7
Na Ta b e l a 1 , 7 ( 1 8 , 1 % ) p a ci e n t e s apr esent avam déficit m ot or, sendo 4 ( 57, 1% ) com hem iparesia G I V, 1 ( 14,3% ) com G I I I , e 2 ( 28,6% ) co m p a r a p a r e si a cr u r a l G I V. Qu a n t o a o h á b i t o i n t e st i n a l n o d o m i cíl i o , 1 5 ( 4 0 , 5 % ) p a ci e n t e s apr esent av am ev acuação diar iam ent e, 15 ( 40, 5% ) a p r e se n t a v a m 3 v e ze s p o r se m a n a , 5 ( 1 3 , 5 % ) apresent avam 4 vezes, e 2 ( 5,5% ) apresent avam 2 vezes por sem ana. Todos os pacient es apresent aram evacuação um dia ant es da adm issão. Dos dezenove pacient es que usav am m edicações const ipant es no dom icílio, 10 ( 52,6% ) usav am ant iconv ulsiv ant e, 5 ( 2 6 , 3 % ) u sa v a m d i u r é t i co , 2 ( 1 0 , 5 % ) u sa v a m anticonvulsivante e diurético, 1 ( 5,3% ) usava diurético e AI NE, e 1 ( 5,3% ) usava ADT.
O t em po m édio de pré- operat ório foi de 12 dias, variando entre 2 e 34 dias. Do total de pacientes, 9 ( 24,3% ) t iveram período pré- operat ório inferior a 4 dias, 11 ( 29,7% ) de 4 a 9 dias, 13 ( 35,0% ) de 10 a 3 0 d ias, e 4 ( 1 1 , 0 % ) p acien t es t iv er am p er íod o superior a 30 dias. Os fatores de risco para constipação encontrados durante a hospitalização foram 7 ( 18,9% ) pacient es m ant endo o déficit m ot or da adm issão, 16 ( 43,2% ) com ingest ão hídrica diária inferior a 1000 m l, e 31 ( 83,8% ) em uso de m edicações constipantes. En t r e o s p a ci e n t e s q u e u sa v a m m e d i ca çã o const ipant e, 21 ( 67,8% ) usav am ant iconv ulsiv ant e, 4 ( 12,9% ) usav am ant iconv ulsiv ant e e diur ét ico, 3 ( 9 , 7 % ) u sa v a m d i u r é t i co , 1 ( 3 , 2 % ) u sa v a a n t i co n v u l si v a n t e e ADT, 1 ( 3 , 2 % ) u sa v a an t i co n v u l si v an t e, AI NE e d i u r ét i co , e 1 ( 3 , 2 % ) pacient e usava apenas AI NE. As diet as encont radas for am 23 ( 62, 2% ) pacient es com diet a lax at iv a, 8 ( 21, 6% ) com hipossódica lax at iv a, 4 ( 10, 8% ) com diet a ger al, e 2 ( 5, 4% ) pacient es com diet a ger al hipossódica.
Do total de pacientes incluídos no estudo, 31 ( 8 3 , 8 % ) r eceber am diet a lax at iv a, e t odos f or am or ien t ad os q u an t o à im p or t ân cia d o au m en t o d a in g est ão h íd r ica e m ob ilização f or a d o leit o p ar a pr ev enção da const ipação. Ent r et ant o, 10 ( 27, 0% ) dim inuíram o volum e ingerido diariam ent e, e apenas 7 ( 19,0% ) aum entaram , em relação à ingestão hídrica no dom icílio.
a p r e se n t a r a m 1 e p i só d i o d e 4 d i a s, 1 ( 1 6 , 7 % ) a p r e se n t o u 1 e p i só d i o d e 5 d i a s, e 1 ( 1 6 , 7 % ) apresentou 1 episódio de 6 dias. A Tabela 2 m ostra o
e t n e i c a
P Déficit r o t o m -é r p e d o p m e T ) s a i d ( o i r ó t a r e p o a s a c m e o ã ç a t a r d i H ) l m ( o n o ã ç a t a r d i H ) l m ( l a t i p s o h e t n a p i t s n o c o ã ç a c i d e M a s a c m e e t n a p i t s n o c o ã ç a c i d e M l a t i p s o h o n
1 Sim 31 500 500 Sim Sim 2 Sim 34 1000 1000 Não Sim 3 Não 28 1000 1000 Não Sim 4 Não 15 1500 1000 Sim Sim 5 Não 8 500 500 Não Sim 6 Não 8 2000 2000 Sim Não
per fil dest es pacient es, r elacionando os fat or es de risco para const ipação encont rados no dom icílio com aqueles encont rados durant e a hospit alização.
Tabela 2 - Fat ores de risco para const ipação no dom icílio e durant e o pré- operat ório
Com relação à Tabela 2, 2 ( 33,3% ) pacientes apresent avam paraparesia crural G I V e 3 ( 50,0% ) iniciaram o uso de m edicação const ipant e durant e a hospit alização. Do t ot al dest es pacient es, 3 ( 50,0% ) apr esent av am hábit o int est inal de at é 3 v ezes por sem ana no dom icílio, 2 ( 33,3% ) apresentavam hábito d i á r i o , e a p en a s 1 ( 1 6 , 7 % ) a p r esen t a v a h á b i t o intestinal diário no dom icílio, pois fazia uso de laxante diar iam ent e. A Tabela 3 apr esent a as int er v enções realizadas para t rat ar a const ipação int est inal nesses pacient es.
Tabela 3 - I n t er v en ções r ealizadas par a t rat ar os pacient es const ipados
e t n e i c a
P Dietalaxativa Psylilum Lactulose Enema
1 Sim Não Sim Sim 2 Sim Não Sim Sim 3 Sim Não Sim Não 4 Sim Não Sim Não 5 Sim Não Sim Não 6 Sim Sim Sim Não
De acordo com a Tabela 3, todos os pacientes const ipados receberam diet a rica em fibras durant e o per íodo pr é- operat ór io. Todos t am bém r eceberam lact ulose, sendo que 3 ( 50,0% ) pacient es receberam dur ant e 5 dias ou m enos, e 3 ( 50, 0% ) r eceber am durante 10 ou m ais dias. Destes 6 pacientes, apenas 2 ( 33,3% ) necessit aram de enem a ( duas vezes cada um ) .
DI SCUSSÃO
A co n st i p a çã o i n t e st i n a l é u m si n t o m a subj et iv o fr eqüent em ent e encont r ado na população e a b r a n g e u m a v a r i e d a d e d e d e f i n i çõ e s n a l i t er a t u r a( 4 , 1 2 ). A d ef i n i çã o t íp i ca é a ev a cu a çã o
i n f r eq ü en t e, i n com p l et a e d i f i cu l t osa, com f ezes ressecadas difíceis de serem expelidas( 8,11- 12).
Em 1 9 9 9 , for am est abelecidos os cr it ér ios diagnósticos para a constipação intestinal sim ples, isto é, de origem não patológica. Esses critérios consistem n a p r e se n ça , e m p e l o m e n o s 1 2 se m a n a s ( n ã o n e ce ssa r i a m e n t e co n se cu t i v a s) , d a s se g u i n t e s caract er íst icas: for ça excessiva para evacuar, fezes f r a g m e n t a d a s o u e n d u r e ci d a s, se n sa çã o d e e v a cu a çã o i n co m p l e t a , se n sa çã o d e o b st r u çã o anorret al, auxílio m anual para facilit ar a defecação, sendo que t odas essas car act er íst icas dev em est ar presentes em m ais de 25% das evacuações, e m enos de 3 evacuações por sem ana( 4,9,12). Entretanto,
torna-se d i f íci l d ef i n i r q u an t o co m u m é a co n st i p ação i n t est i n al , p oi s a f r eq ü ên ci a d esse si n t om a est á diret am ent e relacionada ao t ipo de definição usada. Segundo est udo am ericano, a prevalência de const ipação int est inal est á est im ada em 2% , cer ca de 4 m ilhões de pessoas( 12), e porcent agem superior
a 2 5 % r ef er e u m ou m ais sin t om as associados a const ipação( 9). Em nosso t r abalho, a incidência de
const ipação em pacient es com t um ores cerebrais no p r é - o p e r a t ó r i o d e n e u r o ci r u r g i a f o i d e 1 6 , 2 % , co n si d e r a n d o co n st i p a d o a q u e l e q u e f i co u se m evacuar período superior a 3 dias. Portanto, relacionar esse dado de incidência com os dem ais estudos torna-se difícil pois há dificuldade em torna-se estudarem hábitos int est inais, há diferenças nas definições ut ilizadas e n o s d a d o s co l e t a d o s, e d i v e r so s t r a b a l h o s sã o realizados por períodos lim itados de tem po e/ ou com u m g r u p o p e q u e n o d e p e sso a s. Nã o f o r a m encont r ados t r abalhos que r ev elassem a incidência o u r e l a ci o n a sse m a co n st i p a çã o i n t e st i n a l e m p a ci en t es i n t er n a d o s co m d i a g n ó st i co d e t u m o r int r acr aniano.
a constipação com o um sintom a m ais com um no sexo fem inino( 8,10,13), podendo at ingir 21% das m ulheres e
8% dos hom ens( 4), ou sugerindo que as m ulheres têm
2 ou 3 vezes m aior risco de ficarem constipadas que os hom ens( 12).
Tr a b a l h o s t a m b é m m o st r a m q u e a prevalência de const ipação int est inal aum ent a com a idade( 4, 8, 10, 13). Est udo br it ânico r ev elou que 3% de
ad u lt os j ov en s e 2 0 % d e id osos são con st ip ad os cronicam ent e( 12). Em nosso est udo, não havia idosos
ent re os pacient es que ficaram const ipados durant e o pr é- oper at ór io, m as 66,6% dest es apr esent av am idade entre 55 e 58 anos.
Segundo a literatura, os principais fatores de r isco par a const ipação são: diet a pobr e em fibr as, ingest ão hídrica inadequada, inat ividade física e uso de m edicações const ipant es. Out r os pesquisador es t am bém incluem depressão, ansiedade, abuso físico e sexual, baixo nível de renda e educação, falt a de p r i v a ci d a d e p a r a e v a cu a r, i n i b i çã o d a f u n çã o fisiológica da defecação, m udança de r ot ina e uso abusivo de laxant es( 4,9,11- 12).
Sabe- se que a m obilidade física desem penha papel im por t ant e na dinâm ica int est inal( 12). Est udo
realizado com 140 pacient es com acident e vascular cerebral ( AVC) , em um centro de reabilitação, m ostrou a con st ipação in t est in al com o a com plicação m ais f r e q ü e n t e , o co r r e n d o e m 2 2 , 9 % d o s ca so s, relacionada principalm ent e a lim it ação de m ovim ent o pós AVC( 13). Nest e t rabalho, não foram encont rados
p a ci e n t e s a ca m a d o s, e a p e n a s 7 ( 1 8 , 9 % ) apresentavam déficit m otor, com graus de dim inuição de for ça que ocasionar am ao pacient e dependência p ar cial d a eq u ip e d e en f er m ag em( 1 4 ), r eq u er en d o
orient ação, supervisão e encam inham ent o, m as não i m p ed i r a m a d ea m b u l a çã o . D esses p a ci en t es, 2 ( 2 8 , 6 % ) d e se n v o l v e r a m co n st i p a çã o i n t e st i n a l d u r a n t e a i n t e r n a çã o , se n d o n e ce ssá r i a a adm inist r ação de enem a.
D i v er so s m ed i ca m en t o s p o d em p r o v o ca r constipação intestinal, dim inuindo o trânsito intestinal, ou int er fer indo com as subst âncias que m odulam a absorção de água e eletrólitos na parede do cólon( 4,9,12).
D o t o t a l d e 3 1 ( 8 3 , 8 % ) p a ci e n t e s q u e u sa v a m m edicações const ipant es durant e a hospit alização, 26 ( 83,9% ) usavam ant iconvulsivant es, dado que pode ser explicado pelo local do est udo ser um a unidade de neur ocir ur gia.
Estudo afirm a que o uso abusivo e prolongado de laxativos pode provocar constipação( 11), m as outro
sugere que o uso crônico não constitui fator de risco,
indicando apenas suscept ibilidade do indiv íduo em ap r esen t ar con st ip ação in t est in al( 1 2 ). Do t ot al d e
pacient es, 2 ( 5,4% ) faziam uso r egular de laxat ivo no dom icílio, e desses, apenas 1 ( 50,0% ) desenvolveu const ipação int est inal durant e o pré- operat ório.
A diet a laxat iva foi oferecida a 31 ( 83,8% ) pacient es para prevenção da const ipação. Trabalhos m ostram que a ingestão adequada de fibras aum enta o p e r i st a l t i sm o e o m o v i m e n t o d o b o l o f e ca l , co n st i t u i n d o o p r i m ei r o p asso n o t r at am en t o d a const ipação funcional( 8,11- 12). A quant idade de fibras
diária recom endada é de 20 a 25 gram as( 9), e o efeito
m á x i m o d e ssa i n g e st ã o só a p a r e ce a p ó s u m a sem ana( 8). Ent ret ant o, est e t ipo de diet a só beneficia
o pacient e const ipado se associada a um a adequada ingest ão hídrica, acim a de 2 lit ros diários( 12).
D o t o t al d e p aci en t es co n st i p ad o s n est e est udo, 83,3% apresent avam ingest ão hídrica diária inferior a 2 lit ros, volum e considerado fat or de risco par a const ipação int est inal( 12). A baix a ingest ão de
líquidos condiciona o int est ino a um t r ânsit o lent o, ocorrendo principalm ent e com idosos, cuj a ingest ão hídrica cost um a ser deficient e( 11).
O t r at am en t o p ar a con st ip ação, além d e d i e t a , h i d r a t a çã o e a t i v i d a d e f ísi ca a d e q u a d a s, reeducação alim ent ar e do próprio hábit o int est inal, consist e no uso de suplem ent os de fibras, laxat ivos hiper osm olar es, em olient es e est im ulant es( 9- 10,12), e
adm in ist r ação de en em a( 8 ). Do t ot al de pacien t es
const ipados nest e t r abalho, t odos r eceber am diet a laxat iva e lact ulose, segundo a disponibilidade dest a subst ância no período em que o pacient e apresent ou const ipação. Dest es, 1 ( 16,7% ) recebeu suplem ent o de fibra, e 2 ( 33,3% ) necessitaram de enem a. Apesar d o en em a ser con sid er ad o u m a in t er v en ção m ais agressiva, pois gera um esforço excessivo durant e a MV, const it ui alt ernat iva aceit ável quando o pacient e não responde aos laxat ivos orais( 8).
Vá r i o s a u t o r e s r e l a t a r a m q u e o e sf o r ço e x ce ssi v o d u r a n t e a MV é co n t r a - i n d i ca d o e m pacient es com lesão cer ebr al, pois ocor r e aum ent o sig n if icat iv o d a PI C( 1 , 7 , 1 5 ). Assim , u m a est r at ég ia
im p or t an t e p ar a ev it ar o au m en t o d a t en são n a defecação e o possível risco de descom pensação da HI C, é a p r ev en ção d a co n st i p ação i n t est i n al( 1 ).
I nfelizm ent e, t rabalhos cient íficos desenvolvidos at é hoj e, têm seu enfoque direcionado para o tratam ento d a con st ip ação( 8 - 1 0 ), en q u an t o a p r ev en ção d esse
Na lit erat ura não foram encont rados est udos q u e ab or d assem a d escom p en sação d a HI C p elo m e ca n i sm o d a MV e m p a ci e n t e s co m t u m o r e s cerebrais. Nest e t rabalho, avaliaram - se pacient es em pré- operat ório de cirurgia para exérese de t um ores intracranianos, e todos apresentaram a MV durante a e v a cu a çã o . Os p a ci e n t e s q u e a p r e se n t a r a m constipação intestinal realizaram m aior esforço durante a MV, e, conseqüentem ente obtiveram m aior aum ento n a PI C. En t r et an t o, m esm o sem a m on it or ização i n v a si v a d a PI C, sa b e - se q u e n ã o o co r r e u a descom pensação da HI C nesses pacient es. O quadro d e d e sco m p e n sa çã o d a HI C é b e m d e f i n i d o , d et er m in ad o p or alt er ações n eu r ológ icas g r av es, facilm ente reconhecidas a partir do exam e físico, com o r ebaix am en t o do n ív el de con sciên cia, an isocor ia, alt eração da for ça m ot ora e pr esença da Tr íade de Cu sh i n g , e n t r e o s si n a i s m a i s f r e q ü e n t e m e n t e encontrados. A m onitorização invasiva da PI C é contra-indicada em pacient es conscient es ou port adores de coagulopatias. Sua indicação é restrita a pacientes com TCE grave e Escala de Com a de Glasgow m enor ou igual a 8, t om ografia de crânio alt erada e respost a m ot ora anorm al em decort icação e/ ou descerebração e seguim ent o pós- cirúrgico. No pacient e conscient e e em pré-operatório de cirurgia para ressecção de tum or intracraniano, a m onitorização da HI C é realizada por exam es neurológicos seqüenciais, t ant o pelo m édico com o pelos enferm eiros dos plantões, com o obj etivo de se detectar qualquer alteração do seu quadro clínico que indique a descom pensação da HI C( 1- 2).
Já se sabe que atividades diárias com o tossir, espirrar, levant ar da cam a e o esforço para evacuar r e su l t a m e m u m a u m e n t o d o v o l u m e n a ca i x a cr an ian a( 1 , 7 ). Em u m cér eb r o n o r m al , co m au t o
-r eg u l ação ce-r eb -r al i n t act a, essas m u d an ças são t r ansit ór ias, int er fer indo pouco na PI C. Ent r et ant o, em u m cér eb r o com a au t o- r eg u l ação e com os m ecanism os com pensat órios prej udicados, com o em g r a v e s t r a u m a t i sm o s cr a n i o e n ce f á l i co s, e ssa s p eq u en a s v a r i a çõ es r esu l t a m em u m a cen t u a d o a u m e n t o d a PI C( 1 5 ), p o d e n d o a ca r r e t a r a
descom pensação da HI C.
A HI C pode ser consider ada a com plicação com m aior risco de vida para o pacient e com lesão cer eb r al, d et er m in ad a p ela ev olu ção p ar a m or t e en cef álica, par ada r espir at ór ia e par ada car díaca. Desse m od o, a p r ev en ção d e d an os n eu r ológ icos secundár ios, o r econhecim ent o da det er ior ação do quadro clínico do pacient e, e o t rat am ent o im ediat o d a HI C, co n st i t u e m cu i d a d o s d e e n f e r m a g e m fundam ent ais em pacient es neurológicos.
CONCLUSÕES
A in cid ên cia d e con st ip ação in t est in al em pacient es por t ador es de t um or es int r acr anianos no per íodo pr é- oper at ór io f oi de 1 6 , 2 % . Do t ot al de pacient es analisados, t odos realizaram a MV durant e a evacuação espont ânea ou quando necessit aram de i n t er v en çõ es m ed i cam en t o sas p o r ap r esen t ar em con st ipação in t est in al. Por ém n ão f oi v er if icada a d escom p en sação d a HI C, ev id en ciad a a p ar t ir d e alt er ações do qu adr o clín ico e/ ou n eu r ológico dos pacient es durant e o at o de evacuar.
Um a das f u n ções do en f er m eir o qu e at u a n o p r é - o p e r a t ó r i o d e p a c i e n t e s c o m t u m o r e s i n t r a c r a n i a n o s é a d e p r e v e n i r a c o n s t i p a ç ã o i n t e st i n a l . Esse s p a ci e n t e s p o ssu e m u m a l e sã o e x p a n s i v a , m a s , n a m a i o r i a d a s v e z e s , n ã o a p r e se n t a m si n a i s q u e i n d i ca m o q u a n t o e st ã o próxim os de descom pensar o quadro da HI C. Mesm o q u e e st e t r a b a l h o t e n h a m o st r a d o a u sê n ci a d e descom pensação da HI C em pacient es com t um ores c e r e b r a i s , r e c o m e n d a - s e a o s e n f e r m e i r o s q u e m a n t e n h a m a s i n t e r v e n ç õ e s d e e n f e r m a g e m , v isan do à pr ev en ção e ao t r at am en t o pr ecoce da con st ip ação in t est in al, b asead os n os ar t ig os q u e com pr ovam au m en t o da HI C du r an t e a MV. Com o n ão é possív el a m on it or ização in v asiv a da PI C e su a q u a n t i f i ca çã o n u m é r i ca , a cr e d i t a m o s q u e o e x a m e n e u r o l ó g i c o é o p r i n c i p a l c u i d a d o n o s pacient es com t um or es int r acr anianos e com r isco d e d e s c o m p e n s a ç ã o d a H I C c a u s a d a p e l a const ipação int est inal.
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