Eficácia do tratamento das fraturas transtrocanterianas com Dynamic Hip Screw com acesso minimamente invasivo.

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Artigo

original

Eficácia

do

tratamento

das

fraturas

transtrocanterianas

com

Dynamic

Hip

Screw

com

acesso

minimamente

invasivo

夽

Eduardo

Lima

de

Abreu

,

Caroline

Brum

Sena

e

Sergio

Antonio

Saldanha

Rodrigues

Filho

a_{Fundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil} b_{UniversidadeEstadualdoAmazonas,Manaus,AM,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29deoutubrode2014 Aceitoem24deabrilde2015

On-lineem19denovembrode2015

Palavras-chave:

Procedimentoscirúrgicos operatórios

Fraturasdoquadril Fixac¸ãointernadefraturas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarosresultadosdotratamentodefraturastranstrocantéricasinstáveiscom oDinamicHipScrew(DHS)porviaminimamenteinvasivaeavaliaraspectosfuncionais, taxasdecomplicac¸ãoeóbitosdométodo,emcurtoprazo.

Métodos:Trata-sedeumestudolongitudinalprospectivo,com140pacientessubmetidosà fixac¸ãodefraturastranstrocantéricascomsistemaDHS,comacessominimamente inva-sivolateraldoquadril,dejaneiroadezembrode2013.Ospacientesforamavaliadosprée pós-operatoriamente(comseismesesdeseguimento),deacordocomoescorede mobili-dadedeParkerePalmer.Aamostraapresentou65,7%demulheres,comoladodireitomais acometido(54,3%).Amédiadeidadefoide80anos,variac¸ãoentre60e93.

Resultados:Notamosumadiminuic¸ãoglobalnoescoredemobilidadeeaumentonograude dependênciadessespacientesemcurtoprazo.Noentanto,obtivemosapenasdoisóbitosna amostraestudadaenenhumainfecc¸ãooufalhanaconsolidac¸ãodasfraturas.

Conclusão:ApesardaeficáciadotratamentocomDHS,comelevadosíndicesdeconsolidac¸ão ebaixataxade mortalidade,notamosqueospacientes,aindaassim,apresentamuma limitac¸ãofuncionalsignificativanoseguimentoatéseismesespós-operatórios.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Effectiveness

of

treatment

of

transtrochanteric

fractures

with

Dynamic

Hip

Screws

using

minimally

invasive

access

Keywords:

Surgicalprocedures,operative

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheshort-termresultsfromtreatingunstableintertrochanteric frac-tureswithdynamichipscrews(DHS),usingaminimallyinvasiveroute,focusingonthe functionalaspectsandcomplicationandmortalityratesofthemethod.

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadaFundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:carolinebsena@gmail.com(C.B.Sena). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.025

Hipfractures

Fracturefixation,internal

Methods: Thiswasaprospectivelongitudinalstudyon140patientswhounderwent fixa-tionoftranstrochantericfractureswiththeDHSsystemwithalateralminimallyinvasive accessinthehip,betweenJanuaryandDecember2013.Thepatientswereevaluatedpreand postoperatively(aftersixmonthsoffollow-up)bymeansoftheParkerandPalmermobility score.Womencomprised65.7%ofthesample,and54.3%ofthefractureswereontheright side.Thepatients’meanagewas80years,rangingfrom60to93years.

Results: Weobservedanoveralldecreaseinthemobilityscoreandanincreaseinthedegree ofdependenceovertheshortterm.However,weencounteredonlytwodeathsinthestudy sampleandtherewerenocasesofinfectionornonunion.

Conclusion: Despitetheefficacyofthetreatmentwith DHS,with highrates offracture consolidationandalowmortalityrate,wenotedthatthepatientsstillshowedsignificant functionallimitationatthefollow-upsixmonthsaftertheoperation.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asfraturasproximaisdofêmur,dentreasquaisdestacamosa fraturatranstrocantérica,sãoumproblemadesaúdepública queacometeprincipalmenteapopulac¸ãoidosaecausagrande impactosocialeeconômico.Aincidênciadetaisfraturasvem crescendoàmedidaqueapopulac¸ãotorna-secadavezmais envelhecida,grac¸asàmelhoriadascondic¸õesdevidaemaior atenc¸ãoàmedicinapreventiva.1_{Registra-seanualmenteum}

aumentoexponencialdasfraturasdoterc¸oproximaldofêmur, compicoemtornode75a80anos.1,2

Sãopacientes portadores dedoenc¸as degenerativas crô-nicas com incapacidades e deficiências que fazem uso de medicamentosqueprovocamsonolência,alteramoequilíbrio, atonicidademusculareprovocamhipotensão.Todos respon-sáveispeloaumentodorisco dequedas,que,associadas a variadosgrausdeosteoporose,favorecemessetipodelesão.

Asfraturasdoquadrilrespondempor30%dasinternac¸ões nosEUA3_{eessepercentualvemaumentandogradativamente.}

Éesperado que até 2040o número depacientes alcance a marcados329mil,comumcustoanualparatratamentoem tornode16bilhõesdedólares.4_{SegundoTronzo,}5_asfraturas

podemserclassificadasemestáveis(tiposIeII)ouinstáveis (III, IVeV),deacordocom ograu decominuic¸ãoda corti-calposteromedial.Esse éumdosprincípiosquedevemser entendidosparaaescolhadométododeosteossíntese.

O tratamento ideal éo cirúrgico ea técnica de fixac¸ão deveserreprodutível,poucoagressiva,combaixastaxasde complicac¸ãoebonsresultados funcionais.Em1941Jewet e Eugene6_{idealizaramumimplantecomângulofixoeestático}

quepermitiu mobilizac¸ãoprecocedo paciente ereduziua incidênciadedeformidadesdevidoàconsolidac¸ãoviciosaem varo.7,8

Porém, esse implante muitas vezes falhou devido ao colapso descontrolado da fratura e consequente cut out. Isso fez com que alguns autores, como Freitas et al.,9

Smith-Pettersen et al.,10 _Thornton,11 _{Jewett e Eugene}6 _e

McLaughlin12_{procurassemnovosdesignsdoimplante,todos}

comprincípiosbiomecânicoscompatíveis.Osparafusos des-lizantes de compressão tipo Richards foram desenvolvidos pelaRichardsSurgicalLtdeposteriormentemodificadospela

Synthes Ltd, com o nome de Dynamic Hip Screw (DHS). Esses dispositivosformamrecomendadosporSchatzker13_e

grupoAO.14_{Aocontráriodosantiquadosimplantesrígidos,}

eletrouxeapossibilidade,atéestemomentoinexistente,de promovercompressãocontínuapormeiodofocodefratura.15

Poucotempodepois surgiramashastescefalomedulares paraotratamentodessasfraturas.Essamodalidadedefixac¸ão ganhou muitos adeptos devido à baixa agressividade para suainstalac¸ão,menortempodeoperac¸ão,internac¸ãoe con-sequentemente,menormorbidade,quandocomparadocom osmétodostradicionaisdeosteossíntesecomtutores extra-medulares, nosquaisgrandesacessoseramfeitosparasua instalac¸ão.16,17 _{Alémdisso,agrandevantagembiomecânica}

dessemétodoévistonotratamentodefraturascom instabi-lidadegrave.ComosistemaDHS,essasfraturasnecessitam dereduc¸ãoanatômicaoureconstruc¸õesemvalgo,comona técnicaDimoneHughston,18_{paradiminuiroriscodefalhade}

síntese.Essasreconstruc¸ões,quandonecessárias,demandam maior tempocirúrgico e aumentama morbidadedo trata-mento.

Aintenc¸ãodesteestudoécomprovaraeficáciadosistema DHSnafixac¸ãodefraturasinstáveis,comreduc¸ões anatômi-casouemvalgo,pormeiodeacessocirúrgicominimamente invasivo,eavaliarataxadeconsolidac¸ãoerecuperac¸ão fun-cionaldopaciente.

Material

e

métodos

Foi feito um estudo longitudinal prospectivo, aberto, não randomizado, empacientes portadores defratura transtro-cantérica,dejaneiroadezembrode2013,admitidosetratados emumhospitaldereferênciaematendimentodetrauma orto-pédicoemumacapitalbrasileira.

Nesteestudoforamavaliados140pacientes,com prevalên-ciade65,7%demulheres(fig.1).Aidademédiafoide79±9 anos,variac¸ãoentre60(idademínima)e93(idademáxima), comfrequênciarelativade28,6%nospacientesquetinham entre80e84anos(fig.2).

Feminino 65,7%

Masculino 34,3%

Figura1–Frequênciaporgênerodosidososinternados comfraturatranstrocantéricaemumpronto-socorro dacidadedeManaus(AM).

Observou-seaindaque52,9% foramclassificadoscompeso normal,. Entretanto, 12,9% estavam com obesidade tipo I. Amaioriaresidiaemcasaprópria(89,3%)e53,6%faziamuso debebidasalcoólicas.Aprevalênciadeóbitonoperíodode estudofoide1,4%.

Foramdiagnosticadas242patologiasdebaseentreos paci-entesavaliados,nasquaisahipertensãoarterialsistêmicafoi amaisfrequente(45,0%)(fig.3).Aintensidadedadorentre essespacienteseradeleveaintratávele47,1%estiveramcom intensidadededormoderada(fig.4).

DeacordocomoescoredemobilidadedeParkerePalmer,19

no qual nove pontos é a pontuac¸ão máxima, obtivemos umamédia5,42naavaliac¸ãopré-operatóriae3,91 no pós--operatório,oqueindicaquehouvemelhoriasignificativados pacientesavaliados(p<0,001)(fig.5).

Foram excluídos do estudo os pacientes jovens, com fraturas patológicaspor doenc¸as neoplásicas,com fraturas transtrocantéricasestáveisecomfraturasinstáveiscomtrac¸o invertido.Nesseúltimocaso,aopc¸ãodeescolhapara osteos-síntesefoiahastecefalomedular.Aclassificac¸ãodeTronzo5

foiusadanaavaliac¸ãodospacientesdaamostra.

Ospacientesda amostraforamavaliadospreviamente à cirurgiapeloescoredemobilidadedeParkerePalmer19

tra-duzido pelos próprios autores (tabela 2), com informac¸ões colhidasjuntoaosacompanhantesquemoravamcomesse paciente, baseadasno diaanterior aotrauma. Esses foram submetidosàcirurgiaemmesaradiotransparente,comacesso

35,0

30,0

25,0

20,0

%

Faixa Etária (anos) 15,0

5,0

0,0 60 a 64

7,1 14,3

8,6 12,1

28,6

20,7

65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 a 89

10,0

Figura2–Frequênciaporfaixaetáriadosidosos internadoscomfratura.

Tabela1–Característicaspessoaisdospacientes avaliados

Características Frequência

(n=140)

%

Ladodafratura

Esquerdo 55 39,3

Direito 76 54,3

Ambos 9 6,4

Classificac¸ãoIMC

Abaixodopeso 6 4,3

Pesonormal 74 52,9

Acimadopeso 33 23,6

ObesidadeTipoI 18 12,9

ObesidadeTipoII 9 6,4

Moradia

Casa 125 89,3

Casaderepouso 15 10,7

Usodeálcool

Sim 75 53,6

Não 65 46,4

Óbito

Sim 2 1,4

Não 138 98,6

lateralminimamenteinvasivodoquadril,sobtrac¸ãomanual, deaproximadamente5cm.Todososcasosforamfixadoscom DHS135◦_{complacadetrêsfuros,pelosautoresdoestudo.}

Ospacientesforamacompanhadosambulatorialmenteea cargatotalfoiliberadaemmédiacomquatrosemanas pós--operatórias enosextomêsdecirurgiaospacientes foram submetidosànovaavaliac¸ãodoescoredemobilidadede Par-kerePalmer.

Foifeitaanálisedescritivadosdadoseacomparac¸ãoentre a média dosescores no pré e pós-operatórios foi avaliada pormeiodotesteestatísticotdeStudent,considerandouma significânciade5%.Todasasvariáveisforamavaliadaspelo programaestatísticoMinitab(Acadêmico)versão14.1.

Resultados

Os140pacientesoperadosapresentaramconsolidac¸ãoda fra-tura atéosextomêsdeavaliac¸ão.Asérie apresentadanão evidencioucolapsodescontroladooucutoutdenenhumdos casos. Não houvecomplicac¸ões intraoperatórias imediatas, nemnecessidadedetransfusãosanguíneadocumentadaatéa alta.Foramobservadosdoisóbitos,umporcomplicac¸ões rela-cionadaadeliriumeoutroporpneumonia,ambosdurantea primeirasemanapós-operatória.

Discussão

Asfraturas transtrocantéricassãotípicasdepacientes com saúde vulnerável1,5,20-22 _{enãorestam dúvidas de que}

Acidente vascular cerebral 15,3%

Diabetes mellitus 26,0% Hipert. arterial

sistêmica 45,0%

Infarto agudo do miocárdio

8,3% Câncer

5,4%

Figura3–Patologiasdebasemaisfrequentesentreos idososinternadoscomfratura.

Intratável

15,9% Leve

37.0%

Moderada 47,1%

Figura4–Intensidadedadorentreosidososinternados comfratura.

desaúde.Essesfatosjustificamcadavezmaisestudosparao tratamentodessacondic¸ão.9,18

Os dados demográficos de predilec¸ão por sexo e idade da amostra demonstraram que a populac¸ão feminina e com idade média de 80 anos foi a mais prevalente da amostra.Estudos previamente publicados também eviden-ciaramessapredilec¸ãopelosexofemininoeidadeavanc¸ada para fraturas dofêmur proximal, grac¸as àassociac¸ão com

9,00

8,00 7,50

6,50 7,00

6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50

Score

Antes Depois

p < 0,0001

Momento 5,42

3,91

3,00 2,50 2,00 1,50

0,50 0,00 1,00 8,59

Figura5–Médiasdoescoreanteseapósoseguimento deseismesesnosidososinternadoscomfratura.

osteoporose.1,18,23-25 _{O lado predominante da fratura foi o}

direito.

Otratamentodasfraturastranstrocantéricastemevoluído aolongodosúltimos50anos,principalmentecomrelac¸ãoao métododesíntese.9,18,26

Atualmente,oparafusodeslizanteéumdosmétodosde escolhamaisusadosparaotratamentodamaioria das fra-turastranstrocantéricas.9_{NoBrasil,resultadosdepesquisas}

comprovamaeficiênciadoDHSnotratamentocirúrgicodas fraturastranstrocantéricas.8,16,27_{Temosencontradona}

litera-turamundialestudosquecomprovamumaboaconsolidac¸ão dessas, quandotratadas comDHS.5,28,29 _Nessasérie

obtive-mosumataxadeconsolidac¸ãode100%eapenasdoisóbitos verificadosatéosextomêsdeseguimento.

A recuperac¸ão funcional desses pacientes, no entanto, foi pobre. O escore de mobilidade de Parker e Palmer19

caiudeaproximadamenteseisparaquatropontosdepoisde seis meses, o que indicou um aumento na dificuldade de deambulac¸ãoe,consequentemente,umadiminuic¸ãoda auto-nomiadopaciente.Naliteraturamundialpodemosobservar que,independentementedométododeescolha,domomento dacirurgiaoudaautonomiaprévia,ograudedependência dopacienteaumentaconsideravelmenteapósotratamento cirúrgico.23,30

Aincidênciadecomplicac¸ões,quandoessesistemaéusado deformacorreta,édecercade5%.14_{Harrisonetal.}31

estuda-ram6.905casosdefraturadoquadrileencontraramumataxa deinfecc¸ãoprofundade0,7%.Osrelatosdaliteratura demons-tram que a taxa de infecc¸ão profunda após uma fratura transtrocantéricavariade0,15%a15%.29_{Emnossapopulac¸ão}

nãoobtivemosinfecc¸ão.

Ataxademortalidadecostumaserelevada,variaentre12% e41%nosprimeirosseismesespós-operatórios.32_Emnossa

estatísticaobtivemosumnúmerobaixodeóbitosatéosexto

Tabela2–TabelatraduzidapelosautoresdoíndicedemobilidadedeParkerePalmer

Habilidadedeandar Semdificuldade Assistido Ajudadeterceiros Nãofaz

Andadentrodecasa 3 2 1 0

Andaforadecasa 3 2 1 0

mêsdeseguimento(1,4%),oquecomprovaaimportânciada baixaagressividadenotratamentodessacondic¸ão.

Conclusão

O uso doDHS como método de fixac¸ão de fraturas trans-trocantéricas,comacessominimamenteinvasivo,apresenta elevadastaxasdeconsolidac¸ãoebaixamorbideze mortali-dadeeumíndicemuitobaixodecomplicac¸ões.Entretanto, notamosque,mesmocomosucessodotratamento empre-gado,areabilitac¸ãodessespacientesédifícileprecária.Os pacientes usualmente evoluem com limitac¸ão funcional e importantegraudedependênciasignificantenoseguimento atéseismesespósoperatórios.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

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