O Suicídio e suas relações com
a psicopat ologia: análise qualit at iva
de seis casos de suicídio racional
Suicid e and its p sycho p atho lo g ical re latio ns:
a q ualitative analysis o f 6 ratio nal suicid al
p atie nts
1 Hospital do Servidor Pú blico Estad u al d e São Pau lo.
Ru a Uru ssu í, 71 con j. 133m , Itaim Bibi, São Pau lo, SP 04542-050, Brasil.
M arcelo Feijó d e M ello 1
Abst ract We stu d ied th e m ean in g giv en to th e term s “d eath” an d “su icid e” am on g p sych iatric in p atien ts. Forty-fou r p atien ts w h o h ad been ad m itted in a p sych iatric in p atien t u n it follow in g a su icid e attem p t u n d erw en t a qu alitative in terview, u sin g a “gen eral gu id e in terview ”ap p roach . Th e resu lts w ere an alysed system atically in an attem p t to in v estigate th e relation sh ip betw een attem p ted su icid e an d m en tal d isord er. In 6 cases th ere w as n o correlation betw een th e attem p t-ed su icid e an d p sych op ath ological sym p tom s. On e of th ese p atien ts h ad a p sych iatric d iagn osis, bu t th is d id n ot seem to be related to th e su icid e attem p t. All of th em m ad e a ration al d eliberate su icid al act. Con clu sion : even in a p sych iatric in p atien t settin g, su icid e attem p ts are n ot alw ays a beh aviou ral exp ression of u n d erlyin g p sych op ath ological d istu rban ces – in d ivid u al an d social factors also p lay a d ecisive role.
Key words Su icid e; Attem p ted Su icid e; Psych op ath ology
Resumo Foram avaliad os sistem aticam en te 44 p acien tes, ad m itid os em en ferm aria p siqu iátri-ca d e h osp ital geral logo ap ós ten tativa d e su icíd io. Estes in d ivíd u os foram su bm etid os a en trevista qu alitativa, u san d ose u m gu ia geral d e en tretrevista. Os resu ltad os foram avaliad os, p rocu ran d ose referir a ten tativa d e su icíd io a u m a p atologia p siqu iátrica. Em seis casos, n ão se en -con trou relação en tre ten tativa d e su icíd io e d oen ça m en tal. Um d estes p acien tes tin h a h istória d e d oen ça p siqu iátrica p révia, p orém n ão foi p ossível ligar o su icíd io a esta. A an álise d e con teú -d o -d estes casos p or m eio -d e u m en foqu e fen om en ológico-existen cial p rocu rou estabelecer os sig-n ificad os d a tesig-n tativa d e su icíd io p ara cad a p aciesig-n te. O au tor cosig-n clu iu qu e as tesig-n tativas d e su i-cíd io n em sem p re exp ressam d oen ça m en tal su bjacen te e qu e fatores sociais e in d ivid u ais p od em exercer p ap el d ecisivo. Assim , estu d os clín icos e ep id em iológicos con cern en tes ao su icíd io d ever-se-iam basear em con ceitos m ais sólid os.
Int rodução
O su icíd io é a to h u m a n o co m p lexo e, em b o ra as ten tativas sejam freqü en tes, raros são os ca-sos qu e resu ltam em ób ito. Con tu d o, os n ú m e-ros vêm au m en tan d o d e m an eira con sid erável. Para algu n s au tores, o crescim en to d as taxas d e su icíd io é d e 200% a 400% n o s ú ltim o s vin te a n o s, em p a rticu la r, en tre o s a d o lescen tes (Klerm an & Weissm an , 1989; Good win & Ru n k, 1992). A Organ ização Mu n d ial d a Saú d e avalia o su icíd io co m o p ro b lem a d e sa ú d e p ú b lica , p o is co n figu ra u m a en tre a s d ez ca u sa s m a is freq ü en tes d e m o rte em to d a s a s id a d es, d a m esm a form a qu e é a segu n d a ou terceira cau -sa d e m o rte en tre 15 e 34 a n o s d e id a d e (Ret-tersto l, 1993). Estim a -se q u e, p a ra ca d a su icí-d io, existem p elo m en o s icí-d e z ten ta tiva s su fi-cien tem en te sérias ao p on to d e exigir aten ção m éd ica; m ais ain d a: p ara cad a ten tativa d e su i-cíd io registra d a , existem q u a tro n ã o co n h eci-d a s (Diekstra , 1993). As rela ções en tre ieci-d a eci-d e e sexo e su icíd io, a ssim co m o a freq ü ên cia d tes, variam m u ito n o q u e con cern e ao p aís es-tu d ad o. De m an eira geral, é m ais com u m en tre o s h o m en s co m id a d e en tre 25 e 35 a n o s, a o p a sso q u e a s ten ta tiva s d e su icíd io sã o m a is u su a is em m u lh eres co m id a d e en tre 18 e 30 an os. Há algu n s in d icad ores d e su icíd io, em b o-ra n ova m en te n ã o se o b ten h a co n sen so en tre os au tores: o su icíd io estaria altam en te relacio-n ad o aos d esem p regad os, b rarelacio-n cos, com p ato-lo gia p siq u iá trica , u so d e á lco o l e d ro ga s, ta l com o com ten tativa d e su icíd io an terior. En tre a s p esso a s q u e ten ta m o su icíd io é co m u m a p resen ça d e p ro b lem a s p sico sso cia is, ta is co -m o: sep arações, p erd as d e p essoas q u erid as e p erd a d e em p rego ( Va n Egm o n d & Diekstra , 1989).
O su icíd io está b a sta n te rela cio n a d o a vário s tip o s d e d o en ça . Já fo i referid o, en tre o u -tra s, à AIDS, a p ó s a cid en te va scu la r cereb ra l, ao in farto d o m iocárd io, à esclerose m ú ltip la, à d oen ça d e Parkin son e à in su ficiên cia resp ira-tória crôn ica d e d iversa s etiologia s. Den tre a s d oen ças, as p siqu iátricas são as m ais relatad as. Os resu ltad os en tre os vários p esqu isad ores, n o en tan to, são d iscrep an tes, colocan d o-se com o p revalen tes: a d ep ressão, a an sied ad e, os d elí-rio s, o s tra n sto rn o s d e p erso n a lid a d e e o u so d e su b stân cias p sicoativas (in clu in d o o álcool). Dep en d en d o d o a u to r, u m a d ela s en ca b eça a lista.
A freqü ên cia d o su icíd io en tre as p atologias tam b ém é b astan te variável; p or exem p lo, a d e-p ressã o e-p o d e ser rese-p o n sá vel e-p o r 45% a 70 % d os su icíd ios. Esta é, sem d ú vid a, a cau sa p re-ferid a p elos au tores com o a m aior resp on sável
p elo su icíd io, ch egan d o algu n s d eles a afirm ar q u e su icíd io é sin ô n im o d e d ep ressã o (Ba rra -clough & Hughes, 1987; Murp hy & Wetzel, 1990). Esta ten d ên cia, p or p arte d a literatu ra p si-q u iá trica , d e sem p re a sso cia r o su icíd io à d o-en ça m o-en ta l, p rin cip a lm o-en te à d ep ressã o, é qu estion ável. A id eação su icid a e a ten tativa d e su icíd io são critérios d iagn ósticos d esta d oen ça n os cód igos vigen tes. É d ifícil im agin ar, en -treta n to, q u e a p esso a q u e so b revive a u m a ten ta tiva d e su icíd io n ã o esteja d esa n im a d a , fru stra d a . Assim , o d ia gn ó stico d e d ep ressã o, n estes casos, é d elicad o. Em trab alh o an terior (Mello, 1992) en co n tro u -se m a io r freq ü ên cia d e d ia gn ó stico s d e d ep ressã o en tre su icid a s sem d iagn óstico p siqu iátrico p révio.
O p ressu p osto teórico d e q u e este a to está sem p re relacion ad o à d oen ça m en tal p od e, p or u m lad o in flu en ciar a p ostu ra d o m éd ico d ian -te d o su icíd io e, p or ou tro, n a clín ica, atitu d es p o r vezes in a d eq u a d a s p o d em ser im p o sta s, com o a retirad a d a au ton om ia d o p acien te m e-d ian te o u so e-d e m ee-d icações an tie-d ep ressivas em co n d içõ es n ã o tã o cla ra s. Ta l q u estã o é igu a l-m en te cru cia l p a ra a q u eles q u e ela b o ra l-m es-tratégias p ara a p reven ção d o su icíd io. Estu d os m o stra m q u e certo n ú m ero d e su icid a s p a ssa p or con su ltas m éd icas p ou co an tes d o m esm o, p o rém m a io r n ú m ero a in d a n ã o o fa z. A p re-ven ção, d ep en d en d o d o n ível q u e se d eseja a-tin gir, n ão p ode ser baseada exclu sivam en te em dados das doen ças su p ostam en te relacion adas. Na p o lêm ica co n cern en te a o su icíd io ser sem p re m otivad o ou n ão p ela d oen ça m en tal, vários au tores de p eso colocam -se em cada u m dos lados. Goodwin & Ru n k (1992) afirm am qu e a m a io ria d o s su icid a s estã o d o en tes m en ta is n o m o m en to d o a to, m a s têm co n h ecim en to d e q u e h á d iversid ad e con ceitu al en tre os p es-q u isa d o res. Po r seu la d o, Ha wto n & Ca ta la n (1987) ach am qu e n ão d evem ser avaliad os co-m o d oen tes co-m en tais aqu eles qu e ten taco-m o su cíd io. Hen rikson et al. (1993) registraram o su i-cíd io n ão p atológico em 2% d os casos, tod avia citam trab alh os clássicos qu e colocam os valo-res d os su icíd ios racion ais en tre 0 e 12%. Aratò et al. (1988), p or su a vez, en con traram su icíd io racion al em 19% d os su icíd ios n a Hu n gria. Car-n eiro & Figu eiroa (1994) classificam o su icíd io com o sin ôn im o de dep ressão m aior e recom en d am tratam en to p reven tivo n este caso, h aven -do ou n ão risco de su icídio.
p acien tes p siqu iátricos en tre o su icid as. Ch en g (1995) en co n tro u d o en ça m en ta l em 97% a 100% d os su icid as d e Form osa.
Kin g (1994) estu d ou o su icíd io em p a cien tes recém a ten d id o s p o r p siq u ia tra s, en co n tra n d o 90% d o s ca so s co m p sico p a to lo gia se -vera. Den tre os 286 su icíd ios e m ortes in d eter-m in ad as (open -verdict) d a área d o Rein o Un id o p esq u isad a en tre 1991 e 1994, a am ostra estu -d a-d a corresp on -d ia a 108 -d estes casos. O au tor n ão se ap rofu n d ou n os 168 casos – n ão era este o seu o b jetivo – q u e n u n ca fo ra m visto s, co m relação a estes p rob lem as, p or p rofission ais d a área d e saú d e m en tal ou p or seu s clín icos.
Os estu d o s retro sp ectivo s, p o r si só s, fu n -d am en ta-d os em -d a-d os colh i-d os en tre fam ilia-res e m édicos que acom p an havam os casos (au-tó p sia p sico ló gica ) n ã o d eixa m d e ser su sp ei-tos n o q u e d iz resp eito à avaliação d e situ ação tão con tam in ad a d o p on to d e vista em ocion al.
Matth ews et al. (1994), levan tan d o tod os os casos d e m orte p or su icíd io n a Escócia d u ran te 1988 e 1989, p rocu raram an otações a resp eito d estes a p artir d e seu s m éd icos (gen eral practi-cion ers) n a aten ção p rim ária. Con stataram qu e so m en te a q u eles co m p a ssa d o p siq u iá tr ico p ro cu ra ra m tra ta m en to, o q u e gra n d e p a rte d os su icid as n ão fizera. Con clu íram q u e o tra-b alh o d e p reven ção d o su icíd io n ão d everia es-tar cen trad o n a aten ção p rim ária e qu e ap en as p acien tes com d oen ça p siq u iátrica p od em ser atin gid os n este n ível d e p reven ção.
Ap esar d as d iscrep ân cia en tre os resu ltad os en con trad os e o au m en to d a freqü ên cia d o su i-cíd io, os au tores con tin u am a fazer p esq u isas, con firm a n d o h ip óteses q u e, logo em segu id a , são rejeitad as p or ou tros. Em vista d isso, resol-vem o s exa m in a r a q u estã o m ed ia n te estu d o qu alitativo qu e en foca o sign ificad o d a m orte e d o su icíd io p ara os p acien tes (Mello, 1995).
M at erial e mét odos
To d o s o s p a cien tes in tern a d o s n a en ferm a ria d e p siq u iatria d o Hosp ital d o Servid or Pú b lico Estad u al p or u m a ten tativa d e su icíd io d u ran te o p erío d o d e seis m eses fo ra m su b m etid o s a en trevista q u a lita tiva p or p siq u ia tra trein a d o, d esd e qu e os p acien tes p reen ch essem os crité-rio s d e in clu sã o n o estu d o. Era m critécrité-rio s d e in clu são: ad m issão em en ferm aria p siqu iátrica a p ó s ten ta tiva d e su icíd io e o co n sen tim en to d o p acien te p ara a p articip ação n o estu d o, se-gu id o d e a ssin a tu ra em term o d e co n sen ti-m en to. Erati-m critérios d e exclu são: p resen ça d e con fu são e d e d eficiên cias in telectu ais ou n eu -rológicas q u e levassem a d ificu ld ad es cogn
iti-vas e/ ou exp ressiiti-vas. Desta form a foram siste-m aticasiste-m en te in clu íd os 44 p acien tes n o estu d o.
Procediment os
Assim q u e o p acien te en trava n o estu d o, com -p letava-se u m in ven tário sociodem ográfico. Na ad m issão e n a saíd a fazia-se, ou n ão, u m d iag-n ó stico p siq u iá trico p o r m eio d e eiag-n trevista s p siqu iátricas n ão estru tu rad as, con d u zid as p or p siq u ia tra cego q u a n to a o s resu lta d o s d a en -trevista qu alitativa. Um gu ia geral d e en -trevista (gen eral gu id e in terview) era en tã o a p lica d o p or p siqu iatra p esqu isador trein ado. Ap ós a co-leta d os d a d os, os resu lta d os era m a n a lisa d os co m rela çã o a o co n teú d o d o s m esm o s. As se-gu in tes qu estões eram en tão p esqu isad as: • O p acien te tin h a algu m sin tom a p sicop ato -lógico d u ran te a ten tativa d e su icíd io?
• Tin h a o p a cien te a lgu m d ia gn ó stico p si-qu iátrico p révio?
• Era este relacion ad o à ten tativa d e su icíd io? • Era a ten ta tiva d e su icíd io u m sin to m a d a d oen ça p siqu iátrica?
A a n á lise d o co n teú d o era sistem a tiza d a . Destacava-se cad a sen ten ça d o m aterial ob tid o d u ran te as en trevistas relacion ad as às qu estões p esq u isad as e ten tava-se en con trar coerên cia in tern a en tre elas.
Inst rument o
Foi u sad o u m en foq u e ch am ad o “gu ia geral d e en trevista s”, u m a en trevista q u a lita tiva in ter-m ed iária en tre en trevista p ad ron izad a coter-m co-m eço e fico-m e u co-m a con versa in forco-m a l. Esta ca-racteriza-se p or tóp icos p reviam en te d eterm i-n a d o s a serem exp lo ra d o s p o r ca d a p a ciei-n te (Pa tto n , 1990). Nã o existem q u estõ es escr ita s p ad ron izad as n em d isp osição rígid a d e form u -lação d estas. As qu estões versam a resp eito d as op in iões e va lores d os p a cien tes q u a n to a su a ten ta tiva d e su icíd io. O en trevista d o r p o d e a -d a p ta r a seq ü ên cia e a s q u estõ es fo rm u la -d a s, d ep en d en d o d o con texto d a en trevista. O in s-tru m en to fo i a p lica d o d u ra n te o segu im en to d e q u a tro en trevista s co m cerca d e u m a h o ra cad a.
Evitavam -se qu estões d icotôm icas, p referin d ose aq u elas q u e b u scasosem as op in iões d os p a -cien tes.
To d a s a s en trevista s fo ra m a n o ta d a s, gri-fan d o-se tóp icos e frases sign ificativas d u ran te a m esm a . Co n ven cio n o u se q u e o en trevista -d or colocaria en tre asp as som en te as frases -d i-tas p elo en trevistad o, m arcan d o as in terp retações, p en sam en tos e id éias qu e vin h am d u ran -te a en trevista. Logo q u e a en trevista -term in a-va , o en trevista d o r fa zia exten sa d isser ta çã o a cerca d o m a teria l a n o ta d o. As d isserta çõ es eram en tão an alisad as p ara resp on d er as qu es-tões p reviam en te estab elecid as.
A a n á lise d o co n teú d o d a s en trevista s fo i feita a p artir d o m étod o fen om en ológico-exis-ten cia l. O m éto d o fen o m en o ló gico a q u i refe-ren ciado é baseado em Husserl (1931, apu d Me-lo, 1981) e vo lta d o p a ra a ca p ta çã o e co m p re-en sã o d a s estru tu ra s e m o d o s d e o rga n iza çã o in ten cion al d a con sciên cia, levan d o, p or m eio d a red u çã o, à d istin çã o en tre o fa to e a essên -cia . O fa to é em p ír ico, tem p o ra l, in d ivid u a l, co n tin gen te, lo ca lizá vel e va riá vel co m a s cir-cu n stân cias. A essên cia é in tem p oral e u n iver-sal, sem p re u n a e au tên tica, id ên tica e im u tá-vel. Pressu p õ e-se q u e p a ra to d o fa to h á u m a essên cia. Na red u ção fen om en ológica p rocu rse, p or in term éd io d a su sp en são d os ju ízos, ap reen d er o fen ôm en o, em su a estru tu ra essen -cial, ob tid a m ed ian te reflexão e in tu ição.
O m éto d o fen o m en o ló gico d e Hu sserl d e -sem b oca n a an álise existen cial com o estru tu ra do ser-n o-m un do, descrita p or Heidegger (1935,
ap u d Melo, 1981), e em u m a série d e o u tra s con cep ções n arrad as com o fen om en ológicas-existen cia is. In teressa -n o s co m p reen d er, n a an álise d os con teú d os d as en trevistas, as rela-ções en tre a atitu d e su icid a e a h istória d o in d i-víd u o. Procu ram os sab er q u ais os sign ificad os atrib u íd os p or estes p acien tes à m orte e ao su i-cíd io, avalian d o, n este con texto, se foram esco-lh as d elib erad as, op ções, ou se foram im p ostas p or p rocesso p sicop atológico.
A a n á lise d o co n teú d o segu n d o m éto d o q u alitativo é tom ad o m ais recen tem en te, p ela So cio lo gia , co m o u m co n ju n to d e técn ica s d e an álise d as com u n icações (Bard in , 1977). Com b ase n este en foqu e, a an álise d e con teú d o rea-liza d a co n sistiu em u m a d escr içã o a n a lítica , u m a an álise d os sign ificad os em com u n icação d u a l, u tiliza n d o -se a lin gu a gem o ra l e a n ã o verb al coletad as n as en trevistas acim a d escri-tas, p ara en tão p assar às in ferên cias acerca d o m a teria l, co m o o q u e co n d u ziu à d eterm in a çã o d e ta l en u n cia d o. Po r fim , a s in terp reta -ções/ sign ificações con ced id as a estas caracte-rísticas tiveram lu gar.
Result ados
A an álise d as en trevistas q u alitativas m ostrou q u e, em seis casos, n en h u m sin tom a p sicop a-tológico foi en con trad o d u ran te a ten tativa d e su icíd io e p revia m en te a esta . A ten ta tiva fo i con sid erad a com o escolh a livre e p rem ed itad a, n ão relacion ad a a d oen ça m en tal, classifican -d o -se en tã o co m o su icí-d io ra cio n a l. Um -d o s casos ap resen tava d iagn óstico p siqu iátrico an -terior, p orém a atu al ten tativa d e su icíd io n ão foi a este referid a. Tratava-se d e u m a p rofesso-ra d e 2ogra u , em a tivid a d e, co m q u a d ro d eliran te crôn ico (erotom an ia) sem p reju ízos fu n -cion ais. Ap ós receb er d iagn óstico d e leu cem ia lin fóide ten tou o su icídio p or im olação. Dois a-n os aa-n tes, essa p aciea-n te h avia cu id ad o d e u m a irm ã com id ên tico tip o d e d iagn óstico e op tou p or n ão sofrer da m esm a m an eira, ap avoran do-lh e o fato de estar sozin h a. Dez dias ap ós a ú lti-m a en trevista, lti-m orreu n a UTI elti-m con seqü ên cia de su a ten tativa de su icídio.
era im p osta. “Sem pre fiz o qu e qu is! Este seria o m eu ú ltim o ato, m as d eixaria m u ita gen te com rem orsos”. Não p arecia se p reocu p ar com o qu e a co n teceria d ep o is d a m o rte, p o is, a p esa r d e ser ju d ia , n ã o era religio sa : “...acabam os a-qu i...”. Fa la va d e seu a to sem d em o n stra r en -vo lvim en to a feti-vo. Nã o fo i p o ssível d etecta r p atologia p siqu iátrica en volvid a n o su icíd io.
Ou tro p a cien te a va lia d o, u m a d o lescen te d e 16 an os, m ostrou se reticen te, n ão q u eren -d o fa la r n o m o tivo q u e o leva ra a rea liza r ta l ato. Não ap resen tava d éficit d e con sciên cia, al-tera çõ es co gn itiva s o u , a in d a , d o h u m o r. Pela h istó ria d e vid a co lh id a ta n to co m o p a cien te qu an to com a fam ília, é p rovável qu e a ten tati-va d e su icíd io – gravíssim a, com arm a d e fogo – ten h a sid o m o tiva d a p o r co n flito. O p ro jétil alojou -se n o crân io e foi retirad o p or n eu roci-ru rgia , n ã o o ca sio n a n d o lesõ es n em m esm o d éficits n eu rológicos n o p ós op era tório. O ra -p a z, n a s a va lia çõ es segu in tes, ex-p ô s a ca u sa com o am or p latôn ico, n ão corresp on d id o, ten -d o p la n eja -d o u m a so lu çã o ro m â n tica . Esta va con scien te d e su a atitu d e e d a escolh a q u e h a-via feito. Nã o sa b ia a in d a o q u e iria fa zer com tal in su cesso.
Um h o m em , a o red o r d e seu s 40 a n o s d e id ad e, ten tou o su icíd io p ela in gestão d e p sico -fárm acos. A m otivação foi u m a situ ação social e afetiva qu e se torn ara in su p ortável, em virtu -d e -d e p rob lem as qu e se arrastavam h á an os. Ao ch egar em São Pau lo, h á m ais d e d ez an os, “in -ven ta ra” u m a h istó ria d e su a vid a p regressa , om itin d o a h u m ild e origem fam iliar. Man tivera esta m en tira d esd e en tão; p orém , d esd e algu m tem p o, a h istó ria to rn a ra -se co m p lica d a . Seu com p an h eiro su sp eitara d a veracid ad e d os fatos e, m u itas vezes, o p acien te en trara em con -trad ições d ian te d ele. Tin h a m ed o d e revelar a verd a d e em ra zã o d e serem im p revisíveis a s con seq ü ên cia s, p ela vergon h a d e ter m a n tid o u m a fa rsa tã o “to la”, segu n d o o p ró p r io, m es-m o p ara seu coes-m p an h eiro h á seis an os. Op tou p elo su icíd io, p ois con tar lh e seria p en oso. Em p rocesso p sicoteráp ico p osterior às en trevistas, con segu iu rever su as relações fam iliares, o p or-q u ê d e tê-las ab an d on ad o, cu lm in an d o com a p rocu ra bem su cedida da fam ília. Paralelam en -te, o fa to foi exp osto p elo p a cien te a o com p a-n h eiro, o q u al, p ara su a su rp resa, a-n ão se m os-trou ab alad o, u m a vez q u e já sab ia d o fato, e o aju d ou a p rocu rar a fam ília.
Um a p a cien te jovem , d e 20 a n o s d e id a d e, rea lizo u ten ta tiva d e su icíd io p o r in gestã o d e p sicofárm acos. Con tou in icialm en te estar arrep en d id a e en vergon h ad a d e seu ato. Não con -segu ira su p orta r seu s sen tim en tos n em tivera coragem d e en fren tá-los. Vin h a d e u m n am oro
d e qu atro an os d e d u ração. Esse relacion am en to era estável, m as algo m on óton o em seu m o -d o -d e en ten -d er. Du ra n te féria s q u e -d esfru to u com am igas, m an teve relacion am en to p or qu a-se to d o o p erío d o co m o u tro ra p a z, a-sen tin d o forte atração física p or ele, o qu e até en tão n ão era con h ecido p ela p acien te. Este caso fora p resen ciad o e até in cen tivad o p elas am igas. Con -tu d o, a o regressa r, d esen vo lvera in ten so re-m orso, e resolvera con tar ao n are-m orad o, o q u al im ed ia ta m en te ro m p era o rela cio n a m en to. A p artir d e en tão, seu s sen tim en tos foram d e rai-va d e si m esm a, vergon h a, cu lp a e falta d e co-ra gem p a co-ra reso lver a situ a çã o, u m a vez q u e várias p essoas em com u m tin h am sid o en vol-vid a s. No clím a x d esta situ a çã o in geriu m ed cam en tos com o in tu ito d e m atar-se. Via o su i-cíd io com o m an eira d e fu gir d a situ ação, ten d o o p ta d o p elo n ã o en fren ta m en to co m o sa íd a m ais ráp id a p ara tu d o.
Ou tra p acien te, m u lh er casad a d e 38 an os, ten tou o su icíd io m ed ian te in gestão d e p sico -fárm acos. Ao ser d escob erta, foi levad a p ela fa-m ília a o p ro n to -so co rro. Dizia n ã o su p o rta r, em su a vid a, u m a série d e d ificu ld ad es: con ju ga is, eco n ô m ica s e p esso a is. Esta s se a rra sta -vam h á an os e sab ia qu e n ão seriam solu cion a-d as tão b revem en te. Não se sen tia triste ou a-d e-p rim id a, e-p orém n ão tin h a e-p erse-p ectivas d e so-lu ção, o qu e era realm en te d ifícil p elas circu n s-tân cias. Op tou p elo su icíd io, p ois esta saíd a te-ria d esfech o con h ecid o: a m orte.
Discussão
A p artir desses ach ados con firm am os qu e o su icíd io n em sem p re é resu ltan te d e d oen ça m en -tal. Para n ós, a doen ça m en tal acon tece qu an do a p essoa p erd e a cap acid ad e d e escolh er e agir de acordo com a su a von tade. A doen ça lim ita a liberdade da p essoa p ara agir, tal com o qu an do se d eixa d e sa ir p o r m ed o d e so frer a ta q u e d e p â n ico, o u d e rea liza r u m a vo n ta d e p o r a ch a r qu e o m u n do irá logo acabar, ou ter qu e agredir u m a p esso a p o r esta r sen d o co m a n d a d o p o r vozes. Deste m o d o, a d o en ça m en ta l o co rre qu an do se p erde a liberdade de escolh a (Son en -reich & Bassit, 1979). No caso d o su icíd io p ato-lógico, a m orte n ão con figu ra u m a escolh a d e-lib era d a , m a s é a çã o n o rtea d a p ela d o en ça . Sem d ú vid a , a d o en ça m en ta l a ca rreta m a io r p ossib ilid ad e d e su icíd io, con stitu in d o u m d os fa to res p red itivo s m a is p o d ero so s a o la d o d e p révia ten tativa d e su icíd io; p orém , n em tod os os su icid as estão d oen tes m en tais.
al-ta in cid ên cia d e su icíd io em p a cien tes co m d isp n éia crô n ica . Um d estes, h o m em id o so q u e sem p re fo ra a tivo, tra b a lh a ra e p ra tica ra esp ortes até sob revir in farto exten so. Era d efi-n id o p elo s a u to res co m o sério, eq u ilib ra d o, q u ieto e co n fia n te. Na fa se d e recu p era çã o, m an tivera gran d e p arte d e su as ativid ad es en -q u a n to segu ia o tra ta m en to. Co m o p ro gred ir d a d o en ça co ro n á ria , su a s lim ita çõ es fo ra m a u m en ta n d o, m a n ifesta n d o -se in ten sa d is-p n éia . Nos ú ltim os d ois m eses d e vid a sofrera d u a s in tern a çõ es p o r fib rila çã o a tria l, ed em a p u lm on ar e in su ficiên cia ren al. Até p ara a ali-m en ta çã o fica va d isp n éico. Ped ira a lta p reco-ce, con fid en cian d o à en ferm eira qu e n ão acre-d itava em m elh ora. Um a sem an a an tes acre-d o su icíd io fora visto p or seu m éd ico, o qu al lh e con firm ara o p rogn óstico. No d ia segu in te m atou -se com u m tiro n a cab eça.
Os a u to res a firm a m o d ia gn ó stico d e d e -p ressão com b ase n a an ed on ia, d im in u ição d o ap etite e isolam en to. Con tu d o, qu e p razer, qu e ap etite, qu e con d ições teria sem elh an te p essoa p ara con versar em seu estad o atu al? Prin cip al-m en te p or tratar-se d e p acien te qu e seal-m p re fo-ra a u to-su ficien te física e em ocion a lm en te. O d iagn óstico d e d ep ressão é, ao n osso ver, qu es-tion ável.
Algu n s su icíd ios d e p essoas fam osas, com o o d e Artu r Koestler – q u e sofria d o m al d e Parkin so n – ta m b ém p o d er ia ser a trib u íd o à d e -p ressã o, m a s o q u e teria leva d o a su a jovem e sau d ável esp osa a acom p an h á-lo n o ato? Mor-rer seria a recu sa d e u m a vid a in aceitável p ara os d ois. Ou , ain d a, d o casal van Du ssem qu e se m a to u p ela s lim ita çõ es im p o sta s p ela id a d e, d eixan d o escrito: “...p en sam os qu e este é o m e-lh or m odo, o direito de partim os...”.
O p siq u ia tra , u m a vez feito o d ia gn ó stico, tem u m a p reocu p ação: q u er avaliar o risco d e su icíd io p a ra seu p a cien te. Pa ra isto a p ó ia -se n a literatu ra.
Com o foi visto, o su icíd io já foi correlacio-n ad o a várias situ ações – sexo, id ad e, estad o ci-vil e d iagn óstico –, b em com o a certos traços e estad os p sicológicos, tais com o agressivid ad e, vio lên cia e d esesp ero... Ap esa r d a co n sta n te d iscord ân cia en tre os resu ltad os d as p esqu isas q u a n tita tiva s, o s p esq u isa d o res co n tin u a m a fazê-las e p reocu p am -se, com freqü ên cia, com o sign ificad o d o ato “su icid a”. O caráter p atoló-gico, o u n ã o, d o su icíd io e o risco d e su icíd io p od em ser avaliad os em fu n ção d o q u e rep resen ta p ara a p essoa m orrer ou viver. Qu em en -cara a m orte com o u m gran d e e total silên cio, u m rep ou so, n ão h esitará d ian te d e u m ato qu e coloca fim a seu s sofrim en tos. Mas se a m orte é u m so n o co m so n h o s im p õ e-se p elo m en o s
u m a reflexão, a qu al in ib e u m ser sad io a jogar-se n o d escon h ecid o. Se, p or cren ça religiosa, os in d ivíd u os a cred ita m q u e o su icíd io con d u z à glória d e Deu s, ou qu e leva ao in fern o, é d e su -p or qu e diversa será a atitu de dian te da m orte... O su icíd io p od e ser h eróico, sagrad o ou ir-releva n te. Pa ra u m a p esso a sem o b jetivo s e sem exp ectativas fu tu ras, o su icíd io é con sid e-rad o com o ato im ed iato, sem qu estion am en tos q u a n to a o q u e virá d ep o is, o u o q u e p en sa ria am an h ã caso n ão se m atasse. Portan to, o su icí-d io p oicí-d e ter icí-d iversos sign ificaicí-d os, u m p ara ca-d a p a cien te, b em co m o estes p o ca-d em va ria r con sid eravelm en te n o m esm o p acien te.
Algu n s d e n ossos p acien tes, ap ós grave ten ta tiva d e su icíd io, n ega va m n a , d esq u a lifica -va m -n a , tira n d o su a resp o n sa b ilid a d e d o a to. Por su a vez, n ão foi p ossível d etectar o m en or sin a l d e risco d e su icíd io em ou tros p a cien tes exa m in a d o s; co n tu d o, lo go em segu id a , o a to era realizad o. Este foi o caso d e u m d os p acien -tes q u e viera m esp o n ta n ea m en te à co n su lta , segu n d o ele, p a ra m a n ter-se b em . Nã o a p re-sen ta va sin a l d e q u e iria m a ta r-se, m a s su ici-d ou -se três ici-d ias ap ós a con su lta.
A an álise d o con teú d o exp resso p or seis p a-cien tes d este estu d o, a fo ra co n firm a r q u e o su icíd io ta m b ém p o d e ser rea liza d o p o r p es-soas n ão d oen tes m en tais, m ostra qu e as m oti-va çõ es sã o a s m a is oti-va ria d a s. Eles d iferem d o s su icid as p atológicos, n os qu ais os tem as são d e certa form a hom ogen eizados p ela doen ça m en tal: p ersegu ições, n iilism os, d esesp ero qu e im -p ed e o raciocín io e con fu são m en tal.
Nos p acien tes en trevistados qu e foram classificad os com o su icid as racion ais, en con trou -se a resolu ção d e acab ar com a vid a p or d iver-so s m o tivo s: fu ga a o iver-so frim en to ca u sa d o p o r d oen ça sem p rogn óstico, sign ifican d o escolh a d e co m o m o rrer; sa íd a ro m â n tica d e a d o lescen te in cap az d e en u n ciar seu am or, p lan ejan -d o q u e o a n ú n cio -d este, com o p rova -d e a m or, se d esse p ela p ró p ria m o rte; o p çã o p o r p a rte d e p essoas sem coragem d e exp or atitu d es qu e ela s co n sid era m im p ró p ria s à s p esso a s q u e co n sid era m . Nestes ca so s, a m o rte sign ifica a retom ad a d a d ign id ad e e d ecên cia, ao in vés d e p erp etu ar su as fraq u ezas d ian te d aq u eles q u e tin h a m em co n ta esses in d ivíd u o s. Além d o m a is, h á a in ca p a cid a d e d a m u lh er, a in d a jo -vem , q u e n ã o via sa íd a p a ra su a in sa tisfa tória situ ação d e vid a, ven d o n a m orte a ú n ica p os-sib ilid ad e. A m orte e o su icíd io sign ificavam a saíd a.
o-ra d a s p o r p en sa d o res d esd e tem p o s rem o to s. Cícero (1991), em 45 a .C., em Tu scu la n o, filo -sofava a resp eito d a m orte, p ergu n tan d o-se: a alm a m orre com o corp o com o p ostu lavam os estóicos? Ou p erm an ece ap ós a m orte corp oral e p erm ite ascen d er a u m a vid a sem sofrim en -tos e in q u ietações? Se os m or-tos n ão são in fe-lizes, n ó s, o s vivo s, q u e sa b em o s q u e va m o s m orrer, p od em os ter p razer em u m a vid a p re-cária, qu e p od e acab ar a qu alqu er m om en to?
Sócrates d eclarara ap ós a su a con d en ação:
“... u m a esperan ça firm e m e an im a, ju ízes, por-qu e ser m an d ad o à m orte é felicid ad e p ara m im . De du as coisas, u m a: ou a m orte n os tira a con sciên cia, ou ela é p assagem d aqu i p ara ou -tro lu gar. Portan to, se a m orte é o ap agam en to d e qu alqu er sen tim en to e p arece u m d estes son os sem soson h os qu e son os trazem às vezes profu son -do descan so, gran des deu ses, qu e van tagem pre-ferir o dia a tal n oite...”(Platão, 1999:95). Platão (428-348 a . C.) co n sid ero u o su icíd io m o ra lm en te a ceitá vel. Pa ra Pa n etiu s, a lu n o d e Pla -tão, tu d o qu e é gerad o d estin a-se à m orte. Este seria o caso d as alm as tam b ém . Nessa m esm a ép oca, ou tros reagem : n ad a p rova qu e as alm as “n a scem”. Po r su a vez, o u tro a lu n o d e Pla tã o, Aristó teles (384-322 a . C.), q u a lifico u o a to d e cova rd ia . Zen o n (séc. IV a . C) d isse q u e o h o -m e-m sáb io ab an d on a o b an qu ete d a vid a ju sta d e m an eira d ireita, em con d ições ju stas.
Em certas situ ações, o su icíd io p od e ser en -ten d id o co m o a to d e extrem a n o b reza , m a s, em ou tra s, com o in d ign o. Aja x, n a Ilía d a , m a ta se p o r vergo n h a . An tô n io, ven cid o, e Cleó -p atra, -p ara fu girem à escravid ão. Seriam covar-d es, n ob res ou lou cos?
Dezessete sécu lo s d ep o is, Ha m let p a rece rep etir Sócrates e Cícero em su as dú vidas qu an -to à m o rte e a o su icíd io. Pa ra o s b u d ista s, a m orte é irrelevan te. Para u m sam u rai (Mish im a, 1987), o su icíd io é ato d e n ob reza e lib erd ad e.
Ma ta m -se m esm o a d ep to s a rra iga d o s d a s religiõ es cristã s e m o sa ica s, a p esa r d e n esta s ser com u m a con d en ação d o su icíd io. Nos tex-tos sa gra d os, a m b a s a s con ota ções a trib u íd a s ao su icíd io são vacilan tes. Ab im elec p ed e p ara ser m o rto a p ó s ter tid o seu crâ n io q u eb ra d o p or u m a m u lh er. O rei Sau l, ap ós a d errota p
e-los Filisteu s: “para qu e n ão ven h am estes in cir-cu n cisos e escarn eçam de m im ”(Bíb lia Sagrad a, 1990:443). San são, p ara m atar os Filisteu s. Se-gu em -se vá rio s su icid a s h eró is e sa n to s: rei Zam b í, Aqu itoetel, Eleazar, Razis, San ta Ap olo-n ia e Saolo-n ta Pelágia.
Ao lo n go d a h istó ria en co n tra m o s ta n to p rop ostas d e con d en ação q u an to d e exaltação d o su icíd io. A m orte p od e ser vista com o silên -cio a b so lu to, co m o so n o q u e n ã o d ifere ra d i-calm en te d a vid a ou com o cam in h o d o in fern o ou d o p araíso. É tam b ém am b ígu a p ara a m es-m a p essoa: a es-m orte leva p ara o lad o d e Deu s ou joga n o in fern o? E, tan tas vezes, a d ú vid a p er-m an ece: o qu e er-m e esp era ap ós a er-m orte? Persis-tem as oscilações en tre m an ifestações op ostas. Dia n te d o su icid a q u e m a n ifesta in ten çã o de n ovas ten tativas tem os que estabelecer ap ro-xim a çã o co m o q u e a p esso a , n o sso p a cien te, está viven d o. As p esq u isa s fo rn ecem in stru -m en tos p ara estu d o d o caso. É p reciso ap licá-lo s a o ca so in d ivid u a l, ú n ico. A in ca p a cid a d e d e p rever o su icíd io está relacion ad a à variab lid a d e e à in co n stâ n cia d o s sign ifica d o s a tr i-b u íd os à m orte e ao su icíd io. Esta an gú stia e a con sciên cia d e n ossa im p otên cia p od em con -fortar-n os e fazer com qu e n ão tom em os m ed i-d as p or vezes in tem p estivas e in efetivas.
O su icíd io é fen ô m en o p a ra d oxa l. De u m la d o a p a rece co m o a m a is p esso a l d a s a çõ es q u e u m in d ivíd u o p o d e co m eter. De o u tro, é u b íq u o ; o co rre a o lo n go d a h istó ria h u m a n a . Em to d o s o s ca n to s d o m u n d o e, a m iú d e, em d eterm in ad as circu n stân cias d em on stra tam a-n h a sim ila rid a d e, q u e é p o ssível co a-n clu ir q u e os fatores sociais d esem p en h am p ap el im p or-tan te, sen ão d ecisivo (Diekstra et al., 1989).
O ato su icid a é ou a ap licação d e u m a id éia p a to ló gica , o u esco lh a d elib era d a d e p esso a sem p atologia m en tal. Particip am desta decisão elem en tos qu e n ão p od em ser qu an tificad os. É p reciso estu d ar, ao lad o d as p esq u isas q u an ti-tativas, ou tros asp ectos. A an álise d os “sign ifi-cad os” é in d isp en sável p ara o tratam en to.
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