M odelo de regresión logística aplicado
a un estudio sobre enfermedad de Chagas
A lo g istic re g re ssio n mo d e l ap p lie d
to Chag as’ d ise ase
1 In stitu to d e In vestigacion es Teórica s y Ap lica d a s en Est a d íst ica , Fa cu lt a d d e Cien cia s Econ óm ica s y Est a d íst ica , Un iv ersid a d N a cion a l d e Rosa rio. Bv. Oroñ o 1261, C.P. 2000, Rosa rio, Argen t in a .
Ga b riela Boggio 1
Abstract Th e focu s of t h is p ap er is t h e ap p licat ion of st at ist ical m od els t o t h e st u d y of socioeco -n om ic co-n d it io-n i-n g fa ct ors i-n p eri-n a t a l Ch a ga s’ d isea se co-n d u ct ed i-n Rosa rio, Arge-n t i-n a . A ca se (154) an d con t rol (158) d esign w as ap p lied t o in v est igat e socioecon om ic an d cu lt u ral d ifferen ces in p regn an t w om en in Hosp it al Roqu e Sáen z Peñ a as t o t h eir in fect ion st at u s. Logist ic regression m od els w ere u sed t o ev a lu a t e t h e im p ort a n ce of a n t eced en t s lin k ed t o t h e in fect ion a n d socioecon om ic a n d cu lt u ra l fa ct ors for in fect ion st a t u s. For p regn a n t w om en , t h e im p ort a n ce of a n -t eced en -t s lin k ed -t o -t h e in fec-t ion w a s con firm ed a n d -t h e w om en’s lev el of sch oolin g s-t ood ou -t a s t h e p red om i n a n t soci oecon om i c con d i t i on a ssoci a t ed w i t h i n fect i on . Log- li n ea r m od els w ere u sed t o ex p lore t h e a ssocia t ion s b et w een cert a in ex p la n a t ory v a ria b les. T h is a p p roa ch p oin t ed u p t h e m ost relev a n t a ssocia t ion s b et w een su ch fa ct ors a n d Ch a ga s’ d isea se a n d p rov id ed a b et -t er u n d ers-t an d in g of -t h e fram ew ork of rela-t ion sh ip s am on g -t h em .
Key words Case-Con t rol St u d ies; Logist ic Regresion ; Log-Lin ea r M od els; Ch a ga s’ Disea se
Resumen El p rop ósit o d e est a p resen t a ción es m ost ra r la a p lica ción d e m od elos est a d íst icos en u n est u d io sob re la s im p lica n cia s d e los con d icion a n t es socioecon óm icos en el Ch a ga s con n a t a l rea liz a d o en Rosa rio. A fin d e in d a ga r d iferen cia s socioecon óm ica s y cu lt u ra les en em b a ra z a d a s d el Hosp it a l Roq u e Sá en z Peñ a segú n la con d ición d e in fect a d a o n o in fect a d a , se a d op t ó u n d iseñ o d e ca sos (154) y con t roles (158). Se u t iliz a ron m od elos d e regresión logíst ica con la in t en -ción d e v alorar la im p ort an cia d e los at ribu t os referid os a los an t eced en t es ligad os a la in fec-ción y d e los fact ores socioecon óm icos y cu lt u rales en relación con la con d ición d e in fección . Est a m od eliz a ción p erm it ió corrob a r, p a ra est a p ob la ción od e m u jeres, la im p ort a n cia od e los a n t eceod en -t es liga d os a la in fección ; se d es-t a có el n iv el d e in s-t ru cción d e la m u jer com o con d icion a n -t e so-cioecón om ico p rep on d eran t e v in cu lad o con la in fección . Pa ra ah on d ar en las asociacion es en t re ciert a s v a ria b les ex p lica t iv a s, se com p let ó el a n á lisis con m od eliz a cion es loglin ea les. El recu rso a n a lí t i co em p lea d o p erm i t i ó n o sólo h a lla r la s a soci a ci on es m á s relev a n t es en t re los fa ct ores con sid era d os y la en ferm ed a d d e Ch a ga s, sin o t a m b ién logra r u n a m ejor com p ren sión a cerca d e la t ram a d e relacion es ex ist en t es en t re ellos.
Introducción
La en ferm ed ad d e Ch agas, origin alm en te típ i-ca d e las áreas ru rales, h a p asad o a ser u n p ro-b lem a q u e tam ro-b ién atañ e a las gran d es ciu d a-d es fu n a-d a m en ta lm en te a-d eb ia-d o a la m igra ción ru ral-u rb an a y a su s con secu en cias sociales.
En Argen tin a esta en ferm ed ad es en d ém ica en gran p arte d el territorio, varía su p revalen -cia segú n la zon a geográ fica , p ero la in form a-ció n d isp o n ib le refiere a gru p o s esp ecífico s y n o a la p ob lación en gen eral. Las estim acion es d el to ta l d e n u evo s ca so s a n ivel n a cio n a l se b a sa n en p royeccio n es a p a r tir d e gru p o s p o -b la cio n a les d o n d e la s m u jeres tien en esca sa p a rticip a ció n : in gresa n tes a l ser vicio m ilita r, exclu sivo p a ra va ro n es h a sta el a ñ o 1994; d a -d ores -d e san gre, -d on -d e se h a verifica-d o la -d éb il p re se n cia d e la s m u je re s co m o co n se cu e n cia d e cu estio n es cu ltu ra les ( To rres d e Qu in tero s et al., 1990) y n iñ os m en ores d e 4 añ os en oca-sión d e cam p añ as d e p reven ción .
Así es q u e p rá ctica m en te la ú n ica o p o rtu -n id ad d e d iag-n óstico d e la e-n ferm ed ad qu e tie-n e la m u jer se co tie-n creta a tie-n te u tie-n em b a ra zo, cu an d o realiza los con troles p ren atales y en la m ed id a en q u e se in clu ya el test d e Ch agas en la ru tin a d e d ich o co n tro l. La s cifra s d isp o n ib les soib re la p revalen cia d e la in fección en em -b a ra za d a s va ría d e u n 3 a u n 30%, d e a cu erd o al área estu d iad a (Barou sse et al., 1978).
En lo q u e refiere a l riesgo d e tra n sm isió n con n atal, las in vestigacion es realizad as en Ar-gen tin a m u estra n resu lta d o s va ria b les segú n la s regio n es, a lca n za n d o n iveles d el 4% en áreas en d ém icas (Zaid en b erg & Segovia, 1993). El Ch agas con gén ito ap arece com o p rob le-m a e n e st u d io s d e ca rá ct e r b á sica le-m e n t e clí-n ico -b io ló gico y q u e, e clí-n su m a yo r p a rt e, se re st r in ge n a u n n ú m e ro re d u cid o d e ca so s (Azo gu e et al., 1985; Barou sse et al., 1978; Bit-ten co u rt, 1976; Lo rca et a l., 1987; Moya et a l., 1985; Salem e et al., 1971; Zaid en b er & Segovia, 1993).
Existen a lgu n o s estu d io s, en esp ecia l en Brasil, qu e ab ord an la p rob lem ática d el Ch agas m ed ia n te la eva lu a ció n d e fa cto res d e riesgo tan to socioecon óm icos, fam iliares, com o m e-d io-am b ien tales. La con sie-d eración sim u ltán ea d e esta m u ltip licid ad d e factores h a im p licad o la selección d e m etod ología estad ística d el tip o d e lo s m o d e lo s lo glin e a le s, e n a lgu n o s ca so s (Starr et al., 1991), la regresión logística ya sea con d icion al o n o con d icion al, segú n el d iseñ o d e la in vestigación , en otros estu d ios (An d rad e et al., 1995; Martelli et al., 1992), o b ien la elec-ció n d e a lgu n a m o d eliza elec-ció n q u e p er m itiera co n sid era r su p u esto s ca u sa les teó rico s ta les
com o los sistem as recu rsivos d e m od elos logit (Torres d e Qu in teros et al., 1990).
En esta lín ea se in scrib e la in vestiga ció n realizad a en Rosario p or el Cen tro d e Estu d ios San itarios y Sociales (Tron coso et al, 1995) qu e, con el p rop ósito d e in d agar d iferen cias socioe-con óm icas y cu ltu rales en em b arazad as segú n su con d ición d e in fectad as o n o in fectad as, u ti-liza m od elos d e regresión logística y, en form a com p lem en taria, m od elos loglin eales.
El ob jetivo m en cion ad o form a p arte d e u n p royecto m ás am p lio q u e p reten d ió esclarecer el p rob lem a d el Ch agas con n atal en u n área u r-b a n a , sin tra n sm isió n vecto ria l d em o stra d a , p ero recep to ra d e m igra n tes p roven ien tes d e zon as en d ém icas, p ara la elab oración d e estra-tegias d e in terven ción ap rop iad as.
Consideraciones sobre el diseño de la investigación
El estu d io se rea lizó en el Ho sp ita l Mu n icip a l Roq u e Sáen z Peñ a, u b icad o en la zon a su d este d e la ciu d a d d e Ro sa rio. El á rea d e in flu en cia d el Hosp ital es am p lia y asiste la d em an d a es-p on tán ea d e la es-p ob lación y los casos d erivad os d e los Cen tros d e Salu d , en carácter d e p rim er esla b ó n d e referen cia . Ta m b ién a siste la d e -m an d a d e la p ob lación d e localid ad es vecin as a la ciu d ad , fu n d am en talm en te Villa Gob ern a-d or Gálvez.
El u n iverso qu ed ó d efin id o, a los fin es d e la im p lem en ta ció n d el estu d io, p o r to d a m u jer em b arazad a qu e acu d ió al Hosp ital en el p erío-d o feb rero 1993 – en ero 1994. A lo largo erío-d el p erío d o d e ca p ta ció n se p ra ctica ro n 3.166 estu d ios serológicos, sien d o la tasa d e in fección en -con trad a igu al al 5,2%. El p eríod o d efin id o fu e elegid o d e a cu erd o a la ca n tid a d d e p a r to s ocu rrid os y a la s ta sa s d e in fección con ocid a s d e m an era d e p od er ob ten er u n a casu ística m ín im a iín d isp eín sab le a los fiín es aín alíticos. Se iín -ten tó d e esta m an era con ciliar costo-tiem p o y factib ilid ad an alítica (An d rad e et al., 1994).
d iferen tes factores qu e in flu yen en am b os gru -p os es u n resu ltad o d e in terés.
El gru p o d e ca so s q u ed ó co n stitu id o p o r 154 m u jeres d ia gn o stica d a s co m o sero p o siti-vas en el p eríod o d efin id o (9 m u jeres serop osi-tiva s n o p u d iero n in co rp o ra rse a l estu d io o p o rq u e o p ta ro n p o r o tra s in stitu cio n es en el m om en to d el p arto o p or d eficien cias en el registro d e d om icilios). El gru p o con trol, en tan -to, se con stru yó a p artir d e u n a selección alea-toria sistem ática d e las m u jeres seron egativas. Esta selección se realizó en form a secu en cial a m ed id a qu e las m u jeres in fectad as eran d etec-tad as p or lab oratorio, es d ecir, p aralelam en te a la co n stitu ció n d el gru p o d e ca so s., e in clu yó u n total d e 158 m u jeres seron egativas.
El criterio u tilizad o p ara arrib ar a u n d iag-n óstico serológico p ositivo eiag-n las em b arazad as se b asó en d os p ru eb as d e screen in g: Hem aglu
-tin ación In d irecta a títu lo 1/ 32 y Látex. Cu an d o a l m en o s u n a d e esta s d o s p ru eb a s resu lta b a p ositiva , se rea liza b a la con firm a ción a tra vés d el Test d e Elisa. Cab e m en cion ar q u e el d iag-n óstico serológico d e Ch agas qu ed ó iiag-n corp ora-d o a la ru tin a solicitaora-d a a toora-d a em b arazaora-d a en su p rim er con ta cto con el Hosp ita l a p a rtir d e la ejecu ción d e esta in vestigación .
La in form ación fu e recolectad a a través d e d iverso s p ro ced im ien to s. Se a d m in istró u n cu estion ario a casos y con troles y se relevó in -form ación d e fu en te secu n d aria, h istorias clí-n ica s y registro s d el h o sp ita l. El co clí-n ju clí-n to d e va ria b les q u e se co n tem p la ro n fu e m u y a m -p lio, ab arcan d o tan to as-p ectos socioecon óm icos y cu ltu rales, cu id ad os y creen cias d e la m u -jer acerca d el em b arazo, su salu d y la d e su h ijo y la en ferm ed a d d e Ch a ga s, com o a n teced en -tes vin cu la d o s a la in fecció n , a n teced en -tes ob stétricos y con d icion es b iológicas d el n iñ o al n acer.
Esta p resen tación se restrin ge al an álisis d e las relacion es en tre la con d ición d e in fección y u n con ju n to lim ita d o d e va ria b les corresp on -d ien tes a a sp ecto s so cio eco n ó m ico s y -d em o-gráficos y a an teced en tes vin cu lad os a la in fec-ción , m aterial recab ad o d e la en cu esta realiza-d a.
M etodología
En este estu d io el req u erim ien to d e m od elizar u n a variab le resp u esta d el tip o m u jer in fectad a o n o in fecta d a en fu n ción d e u n con ju n to n u -m eroso d e variab les exp licativas an te u n d ise-ñ o ep id em io ló gico esp ecífico, el d e ca so s y co n tro les, se sa tisfa ce m ed ia n te el a ju ste d e m od elos d e regresión logística, en con cord an
-cia co n o tro s tra b a jo s referid o s a la in fecció n ch agásica (An d rad e et al., 1995; Martelli et al., 1992).
La regresión logística es el m étod o d e an áli-sis a d ecu a d o cu a n d o se n ecesita m o d eliza r u n a variab le resp u esta b in aria, d el tip o p resen -cia o au sen -cia d e en ferm ed ad , y p erm ite el u so co n ju n to d e cova ria b les d e tip o ca tegó rico y con tin u o, p rop orcion an d o in terp retación b io-lógica a su s p arám etros (Hosm er & Lem esh ow, 1989).
En ella se su ele sim b olizar con Ya la
varia-b le resp u esta , d el tip o p resen cia (Y = 1) o a u -sen cia (Y = 0) d e en ferm ed ad y con π(X) a la si-gu ien te p ro b a b ilid a d : P(Y = 1/X), d o n d e Xes u n vector d e p covariab les.
El m o d elo d e regresió n lo gística m ú ltip le está d ad o p or: g(X)= β0+ β1X1+ ... + βpXp
d on d e: g(X)= 1n π(X)
1 - π(X)
En el p ro ceso d e selecció n d el m o d elo se tien en en cu en ta lo s sigu ien tes a sp ecto s: a ) a n á lisis u n iva ria d o d e la s va ria b les; b ) selec-ció n d e esca la a p ro p ia d a p a ra la s va ria b les con tin u as, d e m od o d e elegir la exp resión fu n -cion al m ás lógica p ara el m od elo; y c) con sid eración d e térm in os d e in teracción , b asad a tan -to en criterios estad ísticos com o teóricos. Res-p ecto d e la Res-p ru eb a d e b on d ad d e aju ste, se eli-ge en este estu d io la d e Ho sm er-Lem esh ow. Asim ism o se ca tego riza n la s va ria b les co n ti-n u as iti-n volu crad as aju stati-n d o el m od elo “logit” resu ltan te, com o form a altern ativa d e corrob o-rar el “test” d e b on d ad d e aju ste.
Cu a n d o se d esea n a n a liza r la s in tera ccio -n es e-n tre las variab les e-n estu d io, sie-n d o ellas ca tegórica s, esto es, n o se p reten d e d istin gu ir en tre resp u esta y exp lica tiva s, se u tiliza n lo s m od elos loglin eales.
El m od elo loglin eal com p leto en el caso tri-d im en sion al IxJxK es el sigu ien te:
1n mijk= u + u1(i)+ u2(j)+ u3(k )+ u12(ij)+ u13(ik )+
u23(jk )+ u123(ijk )
d o n d e mijk es la frecu en cia esp era d a p a ra la
celd a (i, j, k )y los u -es son los efectos p rin cip a-les e in teraccion es en tre las variab a-les.
La b on d ad d el aju ste d el m od elo se realiza co n la esta d ística d e ra zó n d e vero sim ilitu d (Agresti, 1990).
Lu ego, p ara com p ren d er m ejor la in terrela-ció n en tre a lgu n a s va ria b les exp lica tiva s, se op ta p or los m od elos loglin eales, p ero n o trata-d os trata-d e m an era trata-d isociatrata-d a a la regresión logísti-ca; p or el con trario, in teresa p oten cializar estas técn icas d e m od elización en torn o a u n p rob le-m a tan cole-m p lejo cole-m o el d el Ch agas.
d irecta m en te rela cio n a d o s co n la m ed id a d e asociación d en om in ad a razón d e “od d s” (RO). La im p o rta n cia d e la m ism a en lo s estu d io s ep id em iológicos rad ica en q u e, cu an d o la p ro-b a ro-b ilid a d d el resu lta d o d e in terés – p resen cia d e en ferm ed ad – es m u y p equ eñ a, esta m ed id a es u n a b u en a estim a ció n d el r iesgo rela tivo, ta n frecu en tem en te em p lea d o en este ca m p o al p erm itir valorar factores d e riesgo.
Po r o tro la d o, en lo s estu d io s retro sp ectivo s, p rim eram en te se id en tifican los casos, lu ego se eligen lo s co n tro les, y fin a lm en te se lo s co m -p a ra -p a ra in d a ga r có m o d ifieren . De este m o-d o, los totales p ara la variab le resp u esta – p re-sen cia o a u re-sen cia d e en ferm ed a d – está n fijos en lu gar d e estarlo los totales corresp on d ien tes a u n a o m á s va ria b les exp lica tiva s. Aú n a sí, se p u ed en estim ar los efectos d e las variab les ex-p licativas sob re la variab le resex-p u esta a ex-p artir d e p rop ied ad es asociad as con la RO. Esto es, si se con sid era el caso d e u n a tab la 2x2 y se d en om i-n a co i-n D y Dca la p resen cia y a u sen cia d e la en ferm ed ad , resp ectivam en te, y con A y Ac, a la p resen cia o a u sen cia d e a lgu n a ca ra cterística p osib le cau sa, en u n estu d io p rosp ectivo, se fi-jan las p rop orcion es asociad as con A y Acy lu e-go se ob servan las corresp on d ien tes D y Dc. • La RO en tre las d os variab les es:
ROp ro= P(D/ A)P(Dc/ Ac) P(Dc/ A)P(D/ Ac)
En el estu d io retrosp ectivo, fijad as las p rop o rcio n es rop a ra D y Dc, la RO rop a ra esta situ a -ción es:
ROret= P(A/ D)P(Ac/ Dc) P(Ac/ D)P(A/ Dc)
In vocan d o el Teorem a d e Bayes, su rge q u e ROp ro= ROret, y así el estu d io retrosp ectivo m i-d e la rela ció n en tre la s va ria b les exp lica tiva y resp u esta d el m ism o m o d o q u e el estu d io p rosp ectivo (Fien b erg, 1981).
A p artir d e esta p rop ied ad d e in varian cia d e la RO, se d em u estra q u e el a n á lisis d e lo s d a to s p roven ien tes d e u n estu d io retro sp ectivo vía regresió n lo gística se rea liza d e la m ism a m a n era q u e en lo s estu d io s p ro sp ectivo s (Fa re -well, 1979).
Pa ra el tra ta m ien to co m p u ta cio n a l d e lo s d atos se em p leó el p rogram a SPSSPC+ (Noru -sis, 1986) y p ara la m od elización estad ística es-p ecífica, los es-p rogram as LOGLIN (Olivier &ames-p; Neff, 1976) y MULTLR (Cam p os & Fran co, 1989).
Resultados
Estudio preliminar
La caracterización social d e las m u jeres qu e en gen eral acu d en al h osp ital corresp on d e al p er-fil típ ico d e la p o b la ció n d e esca so s recu rso s, co n n ecesid a d es b á sica s in sa tisfech a s, co m o co n secu en cia d e su p reca ria in serció n en el m ercad o lab oral.
Sin em b a rgo, la co m p a ra ció n , u n o a u n o, d e los d istin tos asp ectos socioecon óm icos in d a ga d o s p a ra ca so s y co n tro les p erm ite co m -p ro b a r q u e e sta situ a ció n crítica se a ce n tú a cu an d o se trata d e m u jeres in fectad as, en for-m a for-m a n ifiesta en a lgu n o s ca so s, y só lo in ci-p ien tem en te en otros.
En el gru p o d e casos se registra u n a m ayor p re se n cia d e m u je re s co n e sca sa o n in gu n a in stru cció n , gru p o s fa m ilia re s m u y e xte n so s con p rob ab le m ayor carga econ óm ica p ara el o los resp on sab les d el gru p o fam iliar, sin cob er-tu ra d e riesgos d e salu d , qu e p erm iten verificar a veces d iferen cias estad ísticam en te sign ifica-tivas en tre am b os gru p os, com o se ilu stra en la tab la 1. El m ayor grad o d e criticid ad d e los casos se ap recia m ás claram en te cu an d o se com -p aran su s con d icion es m ateriales d e vid a, con m ayores p orcen tajes d e m u jeres resid en tes en villa s d e em ergen cia , sin p rovisió n d e a gu a o sin b añ o.
Po r ú ltim o p u ed e m en cio n a rse q u e, ta n to en tre los casos com o en tre los con troles, la m a-yo ría d e la s m u jeres n o tra b a ja n o lo h a cen i-rregu larm en te y con b aja carga h oraria. Con se-cu en tem en te, en am b os gru p os fu eron escasas la s m u jeres q u e se id en tifica ron com o p rin cp al rescp on sab le d el su sten to econ óm ico fam iliar (7 serop ositivas y 8 con troles), recon ocien -d o p rá ctica m en te to -d a s la s -d em á s co m o ta l a su p areja (83,8% d e las p ositivas y 73,.4% d e las n egativas).
En cu an to a las características d e la activi-d aactivi-d lab oral activi-d el p rin cip al resp on sab le, se ob serva u n com p orta m ien to sim ila r en a m b os gru -p os, sien d o la form a d e in serción m ás gen erali-zad a la d e asalariad o p recario.
é-m icas). Asié-m isé-m o se verifican d iferen cias sig-n ificativas esig-n tre casos y cosig-n troles al cosig-n sid erar el a n teced en te d e fa m ilia res co n sa n gu ín eo s co n Ch a ga s (35,2% vs. 6,3%) o víctim a s d e m u erte sú b ita (20,6% vs. 5,4%).
Po r o tra p a rte, se co m p ru eb a a q u í la a so -cia ció n en tre el a n teced en te d e tra n sfu sio n es d e san gre y la p resen cia d e la in fección , n o ve-rifica d a a n terio rm en te en Ro sa rio (22,9% vs. 8,2%). Mu y p ro b a b lem en te la p o sib ilid a d d e verificar esta d iferen cia se relacion a con la d e-fin ició n d e p o b la ció n o b jetivo a d o p ta d a p a ra este estu dio. En tan to en el p rim er estu dio la in -dagación se basó en resu ltados sobre p oblación ab ierta (ad u ltos m ayores d e 15 añ os resid en tes
en zon as d e villas d e em ergen cia), ah ora la d e-lim itación a m u jeres en ed ad rep rod u ctiva, con m ayor riesgo d e tran sfu sión en op ortu n id ad d e p artos p revios, favoreció m u y p osib lem en te la reu n ión d e u n a m ayor casu ística (Tab la 2).
M odelización estadística
Co n el p ro p ó sito d e va lo ra r la im p o rta n cia d e los atrib u tos referid os a los an teced en tes liga-d o s a la in fecció n y liga-d e lo s co n liga-d icio n a n tes so-cioecon óm icos y cu ltu ra les en rela ción con la con d ición d e in fección , se realizó u n a serie d e an álisis m u ltivariad os.
Tab la 1
Co nd icio ne s d e mo g ráficas y so cio e co nó micas más d e sfavo rab le s p ara caso s y co ntro le s.
Casos (n= 154) Controles (n= 158) Probabilidad
% %
Edad
me no r d e 20 año s 14,3 29,1 0,00 a
Grupo familiar
familias co n 7 ó más mie mb ro s 26,0 22,8 0,28 b
sin p are ja 14,3 22,2 0,07 b
sin co b e rtura d e salud 94,2 90,5 0,23 b
N ivel de instrucción
p rimaria, inco mp le ta o analfab e ta 56,5 29,8 0,00 a
Vivienda
e n villas d e e me rg e ncia 21,4 13,9 0,00 b sin p ro visió n d e ag ua 22,1 8,9 0,00 b
sin b año 7,8 3,8 0,13 b
aAso ciad a al te st d e Wilco xo n. bAso ciad a al te st Chi cuad rad o .
Tab la 2
Ante ce d e nte s lig ad o s a la infe cció n p ara caso s y co ntro le s.
Antecedente Casos (n= 154) Controles (n= 158) Razón de “odds” Probabilidad a
% %
Mig rante 77,9 41,8 2,5 0,0000
Nacimie nto e n áre a e nd é mica b 61,2 27,9 4,1 0,0000 Re sid e ncia e n áre a e nd é mica c 66,0 31,0 4,4 0,0000 Transfusio ne s d e sang re d 22,9 8,2 3,3 0,0004 Familiare s co nsang uíne o s co n Chag as e 35,2 6,3 8,1 0,0000
aAso ciad as al te st Chi-cuad rad o .
bSe e liminan 2 caso s p ara lo s q ue se ig no ra la e nd e micid ad d e l lug ar. cSe e limina 1 caso p ara e l q ue se ig no ra la e nd e micid ad d e l lug ar. dSe e limina 1 caso p ara e l q ue se d e sco no ce si re cib ió o no transfusio ne s.
Se com en zó con la con stru cción d e u n m o-d elo o-d e regresión logística. El an álisis realizao-d o en el estu d io p relim in ar, q u e relacion a in d ivid u alm en te caivid a factor con la con ivid ición ivid e in -fecció n , sir vió d e p rim er ta m iz p a ra la selec-ción d e las variab les a in clu ir en el m od elo. Así es q u e las variab les con sid erad as fu eron : con -d ición -d e in fección , variab le resp u esta (con ca-tego ría s n o in fecta d a e in fecta d a ); resid en cia en villas d e em ergen cia (con categorías n o y si); d isp o n ib ilid a d d e a gu a (co n ca tego ría s si d is-p o n e y n o d isis-p o n e); n ivel d e in stru cció n (co n ca tego ría s secu n d a r ia in co m p leta o m á s, p ri-m a ria co ri-m p leta y p riri-m a ria in co ri-m p leta o n o a sistió a la escu ela ); tra n sfu sio n es d e sa n gre, va ria b le d iscreta ; ed a d d e la m u jer, va ria b le co n tin u a y, p o r ú ltim o, a ñ o s d e resid en cia en áreas en d ém icas, variab le con tin u a.
De acu erd o al an álisis realizad o p ara la se-lección d e la escala m ás ad ecu ad a d e cad a va-ria b le, se to m ó la va va-ria b le tra n sfu sio n es d e san gre com o d icotóm ica segú n la m u jer con ta -ra o n o co n ese a n teced en te, en fu n ció n d e la esca sa frecu en cia d e m u jeres co n m á s d e u n a tran sfu sión . En cu an to a los añ os d e resid en cia en áreas en d ém icas, su categorización y p oste-rior an álisis gráfico su girió q u e la m ejor rep re-se n t a ció n e st a b a d a d a p o r u n p o lin o m io d e se gu n d o gra d o. Co n re sp e ct o a la e d a d , a l n o h allar u n a rep resen tación fu n cion al lógica y te-n iete-n d o ete-n cu ete-n ta la im p orta te-n cia teórica d e la
d istin ción d e la s a d olescen tes con resp ecto a l resto d e la s m u jeres, se d ecid ió tra b a ja rla co -m o d ictó-m ica.
Fin a liza d o el p ro ceso d e selecció n , el m o d elo elegid o es el qu e con tien e los efectos p rin cip a les d e la s va ria b les tra n sfu sio n es d e sa n -gre, a ñ o s d e resid en cia en á rea s en d ém ica s, ed ad y n ivel d e in stru cción . La p ru eb a d e Hos-m er-LeHos-m esh ow p rop orcion ó u n valor ob serva-d o serva-d e 9,285 con p rob ab iliserva-d aserva-d asociaserva-d a igu al a 0,32.
Las estim acion es d e las ROs, d e acu erd o al m od elo elegid o, d an lu gar a la tab la 3.
Co n fo rm e a lo esp era d o, lo s a n teced en tes vin cu lad os a la in fección in crem en tan n otab le-m en te lo s “o d d s” p a ra la s le-m u jeres in fecta d a s. Así el “o d d s” d e co n ta r co n el a n teced en te d e tran sfu sion es d e san gre p ara las m u jeres in fec-tad as se in crem en ta 3 veces en relación al co-rresp on d ien te a las m u jeres n o in fectad as.
En rela ció n a l tiem p o d e resid en cia en zo n as en d ém icas, p u ed e ap reciarse u n in crem en -to en el riesgo a m ed id a q u e lo s tiem p o s so n m ayores. Así, las ROs son 2,4 p ara las p erson as q u e estu viero n 5 a ñ o s y 5,6 p a ra la s q u e estu -viero n 15 a ñ o s, en rela ció n co n la s q u e n o vi-vieron en zon as en d ém icas.
Cab e aclarar q u e se con stru yó tam b ién u n m o d elo d e regresió n lo gística en d o n d e se reem p la zó a ñ o s d e resid en cia en á rea s en d é -m ica s p o r el a n teced en te d e h a b er vivid o en
Tab la 3
Razo ne s d e “ o d d s” e stimad as d e acue rd o al mo d e lo d e re g re sió n lo g ística e le g id o .
Razón de “odds” Probabilidad asociada (inte rvalo d e co nfianza d e l 95%)
Transfusiones de sangre
no 1,0 –
si 3,3 (1,52; 7,33) 0,0026
Años de residencia en áreas endémicas a
5 año s 2,4 0,0000/ 0,0008 b
15 año s 5,6
Edad
me no s d e 20 año s 1,0 –
20 año s o más 2,2 (1,15; 4,38) 0,0184
N ivel de instrucción
se cund aria inco mp le ta o más 1,0 –
p rimaria co mp le ta 2,0 (0,98; 4,07) 0,0554 p rimaria inco mp le ta 3,8 (1,88; 7,53) 0,0002
aPara e sta variab le co ntinua, se p re se ntan las razo ne s d e “ o d d s” p ara 5 y 15 año s d e re sid e ncia e n áre a e nd é mica to mand o tie mp o ig ual 0 co mo re fe re ncia.
zo n a s en d ém ica s (co n ca tego ría s sí y n o ). En b ase a este m od elo p u ed e d ecirse q u e el an te -ced en te d e h a b er vivid o en zo n a en d ém ica con d u ce a u n a RO igu al a 3,6.
La RO en tre ed a d d e la m u jer y co n d ició n d e in fecció n resu ltó igu a l a 2,2, sien d o m a yo r la ch an ce d e en con trar m u jeres d e m ayor ed ad en el gru p o d e casos. Se con firm a, en ton ces, la relación verificad a en el an álisis b ivariad o.
En cu an to a las con d icion es socioecon óm i-cas, m erece d estacarse la im p ortan cia d el n ivel d e in st r u cció n d e la m u je r. Pa ra la s m u je re s in fe ct a d a s, se a p re cia u n in cre m e n t o e n lo s “od d s” (versu s las n o in fectad as) en la m ed id a qu e el n ivel d e escolarid ad es m ás b ajo. De esta m a n era , la s ROs so n 3,8 p a ra la s m u jeres q u e n o asistieron a la escu ela o n o com p letaron la p rim aria y 2,0 p ara qu ien es alcan zaron el n ivel p rim a rio, e n co m p a ra ció n co n la s q u e a l m e-n os ie-n iciaroe-n el ciclo secu e-n d ario.
Pa ra la co m p ren sió n d e la in terrela ció n existen te en tre a lgu n a s va ria b les exp lica tiva s, se con stru yeron u n a serie d e tab las d e con tin -gen cia, cad a u n a d e ellas vin cu lan d o el n ivel d e in stru cción con la resid en cia en villas d e em er-gen cia, otra característica socioecon óm ica y la con d ición d e in fección . Se b u scó, lu ego, el m od elo lo glin ea l q u e od escrib iera m á s a od ecu a od a -m en te la estru ctu ra d e cad a tab la.
A través de los m odelos loglin eales seleccio-n ados, se llega a la coseleccio-n clu sióseleccio-n qu e la asociacióseleccio-n en tre la resid en cia en villas d e em ergen cia y la con d ición d e in fección (verificad a en form a b variad a) q u ed a totalm en te exp licad a p or el n i-vel de in strucción . En todo segm en to de an álisis está p resen te la asociación en tre la resid en cia en villa e in stru cció n , p erd ien d o su sign ifica -ción la asocia-ción en tre la p rim era e in fec-ción .
An álogam en te, se sigu ió u n p roced im ien to d e con stru cción d e tab las sim ilar, en relación a la d isp on ib ilid ad d e agu a. La asociación m argi-n al verificad a coargi-n coargi-n d icióargi-n d e iargi-n feccióargi-n q u e-d a exp lica e-d a p o r su in tera cció n co n ju n ta co n el n ivel d e in stru cción y la resid en cia en villa.
Conclusiones
Este estu d io co rro b o ra , p a ra la p o b la ció n d e m u jeres em b a ra za d a s d el Ho sp ita l Ro q u e Sá en z Peñ a d e la ciu d a d d e Rosa rio, la im p or-ta n cia d el a n teced en te d e resid en cia en á rea s en d ém icas, com o el d e h ab er recib id o tran sfu -sion es d e san gre, y se d estaca com o con d icio-n aicio-n te socioecoicio-n óm ico p rep oicio-n d eraicio-n te viicio-n cu la-d o con la in fección el n ivel la-d e in stru cción la-d e la m u jer.
An te la n ecesid a d p la n tea d a p o r a lgu n o s au tores (An d rad e et al., 1994) d e d esarrollar es-tra te gia s p re ve n tiva s, id e n tifica r gru p o s d e riesgo y con form a r d iferen cia s region a les, es-tos resu ltad os p u ed en con stitu ir u n ap or te en rela ció n a u n gru p o d e riesgo esp ecífico : la s em b arazad as, y u n área d eterm in ad a : u rb an a, sin p resen cia d el vector p ero recep tora d e m i-gran tes p roven ien tes d e zon as en d ém icas.
En cu a n to a lo s a sp ecto s m eto d o ló gico s, u n a con tribu ción su stan cial de la m odelización estad ística em p lead a resid e en qu e p erm ite u n a n á lisis sim u ltá n eo d e va ria b les ten ien d o en cu en ta el ap orte relativo d e cad a u n a d e ellas.
En p articu lar, la m od elización logística re-su ltó ad ecu ad a tan to p or la p osib ilid ad d e va-lorar sim u ltán eam en te covariab les categóricas y con tin u as b ajo u n d iseñ o esp ecífico, el d e ca-sos y con troles, cu an to p or p rop orcion ar in ter-p retación eter-p idem iológica a su s coeficien tes da-d a su a p roxim a ció n a l riesgo rela tivo. Pa ra ah on dar en las asociacion es en tre ciertas varia-b les exp licativas fu e satisfactoria la ap licación d e m od elos loglin eales, en tan to p erm itió com -p re n d e r -p o r q u é a lgu n o s fa cto re s n o e sta b a n re la cio n a d o s co n la va ria b le re sp u e sta sin o a través d e otra u otras variab les exp licativas.
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Agradecimiento
Esta p resen tación se realizó a p artir d el p royecto “Im -p lica n cia s d e lo s co n d icio n a n tes so cio eco n ó m ico s, cu ltu rales y p sicosociales en la en ferm ed ad d e Ch a -gas con n atal”, d esarrollad o en el Cen tro d e Estu d ios San itarios y Sociales/ Asociación Méd ica d e Rosario, con ap oyo fin an ciero de PNUD/ Ban co Mu n dial/ OMS. De se o e xp re sa r m i a gra d e cim ie n to a lo s in tegra n tes d el eq u ip o a ca rgo d e la in vestiga ció n m en
