I NTENSI DADE DA DOR E ADEQUAÇÃO DE ANALGESI A
1Ana Mar ia Calil2 Cibele A. de Mat t os Pim ent a3
Calil AM, Pim ent a CAM. I nt ensidade da dor e adequação de analgesia. Rev Lat ino- am Enfer m agem 2005
set em bro- out ubro; 13( 5) : 692- 9.
Trat a- se de um est udo inédit o em nosso m eio, no qual, avaliou- se a int ensidade da dor e a adequação
da analgesia no set or de em er gência. For am av aliadas 100 v ít im as de acident es de t r anspor t e at endidas em
um hospit al de r efer ência par a t r aum a. A dor foi pr esent e em 90,0% dos casos; 56,0% r efer ir am dor int ensa
na pr im eir a avaliação e, após t r ês hor as de obser vação, 26,0% per m anecer am com dor int ensa e 38,0% com
dor m oder ada. Um a significat iv a par t e da população do est udo per m aneceu sem analgesia dur ant e o per íodo
de obser v ação. Núm er os ex pr essiv os de inadequação analgésica for am encont r ados dem onst r ando a r eduzida
im por t ância confer ida a analgesia no t r aum a em nosso m eio.
DESCRI TORES: dor ; analgesia; av aliação; fer im ent os e lesões
PAI N I NTENSI TY OF PAI N AND ADEQUACY OF ANALGESI A
An unpr ecedent ed st udy in Br azil analyzed pain int ensit y and adequacy of analgesia at an em er gency
cent er. One hundred accident vict im s at t ended at a t raum a reference hospit al were evaluat ed. Pain was present
in 90% of cases; 56.0% com plained of severe pain on first evaluat ion and, t hree hours lat er, 26.0% rem ained
in sev er e p ain an d 3 8 . 0 % in m od er at e p ain . A sign if ican t p or t ion of t h e st u d y p op u lat ion d id n ot r eceiv e
analgesia during t he observat ion period. Considerable num bers of inadequat e analgesia w ere found, confirm ing
t he r educed im por t ance of analgesia in t r aum a in Br azil.
DESCRI PTORS: pain; analgesia; ev aluat ion; w ounds and inj ur ies
I NTENSI DAD DEL DOLOR Y ADECUACI ÓN DE LA ANALGESI A
Se t r at a de u n est u dio in édit o en n u est r o m edio, en el cu al se ev alu ó la in t en sidad del dolor y el
adecuado pr ocedim ient o de analgesia en un sect or de em er gencia. Se evaluó a 100 víct im as de accident es de
t ránsit o at endidas en un hospit al de referencia para t raum a. El dolor fue const at ado en el 90,0% de los casos.
El 56,0% relat ó dolor int enso en la prim era evaluación. Después de 3 horas de observación, el 26,0% perm aneció
con dolor int enso y el 38,0% con dolor m oderado. Una significat iva part e de la población est udiada perm aneció
sin analgesia dur ant e el per íodo de obser vación. Se encont r ó núm er os ex pr esivos de analgesia inadecuada, lo
que dem uest r a la r educida im por t ancia que se da a la analgesia en el t r aum a en nuest r o m edio.
DESCRI PTORES: dolor ; analgesia; ev aluación; her idas y t r aum at ism os
1 Trabalho extraído do tese de doutorado; 2 Dout or em Enferm agem , Professor Responsável pelo Curso de Especialização em Pront o- Socorro da Uni- FMU,
I NTRODUÇÃO
A
dor é reconhecida com o um a das principais conseqüências do t r aum a e suas r eper cussões são co n si d er ad as p o t en ci al m en t e p r ej u d i ci ai s p ar a o organism o( 1). No ent ant o, pouca at enção é concedidaao traum atizado no que se refere ao controle álgico( 2).
Dor é um a experiência sensorial e em ocional desagradável, associada a um a lesão t issular real ou pot encial e descrit a em t erm os de t al dano( 3). A dor
aguda é um aler t a de que algo no or ganism o não est á bem e est á relacionada a afecções t raum át icas, qu eim adu r as, in fecções e pr ocessos in flam at ór ios, ent re out ras( 2).
A d o r a g u d a i n i ci a - se co m u m a l e sã o e subst âncias algogênicas são sint et izadas no local ou al i l i b er ad as, est i m u l an d o t er m i n açõ es n er v o sas ( n o ci ce p t o r e s) d e f i b r a s m i e l i n i za d a s f i n a s o u am ielín icas. O im pu lso é car r eado at r av és dessas fibras nocicept ivas para o corno post erior da m edula ou par a os n ú cleos sen sit iv os, n o caso de n er v os cr an ian os. Nesses locais, pode ocor r er m odu lação ( am plificação ou supr essão) do sinal, ant es de ser proj etado para as áreas específicas do tronco cerebral, t á l a m o , h i p o t á l a m o e có r t e x ce r e b r a l , o n d e é int er pr et ado. Ao longo dessas v ias de condução da d o r g er am - se r ef l ex o s q u e en v o l v em al t er açõ es neur oendócr inas( 4).
A per sist ência desses pr ocessos r eacionais em função da perm anência da dor aguda result a na f o r m a çã o d e cír cu l o s v i ci o so s co m p r o g r e ssi v o au m en t o d as d i sf u n ções or g ân i cas e d os ef ei t os p r e j u d i ci a i s a o p a ci e n t e t r a u m a t i za d o co m o h i p o v e n t i l a çã o , a u m e n t o d o t r a b a l h o ca r d ía co , d i m i n u i çã o d a p e r f u sã o sa n g ü ín e a p e r i f é r i ca e cont ração m uscular reflexa( 5).
No con t ex t o do at en dim en t o de u r gên cia, f r e q ü e n t e m e n t e , o s p r o b l e m a s so m á t i co s sã o prioritários ao controle da dor aguda( 6). É com um que
a analgesia sej a insuficient e na expect at iva de que no período pós- operat ório ela sej a assegurada pelos anest esist as( 7).
Os t r a u m a t i sm o s a b d o m i n a i s sã o u m exem plo clássico e ant igo da crença que a analgesia possa “ m ascar ar ” um diagnóst ico. Est udo r ealizado com buprenorfina sublingual com parada com placebo em 86 pacientes com dor abdom inal. Os sinais físicos e o diagnóst ico foram det erm inados ant es e depois da t er apêut ica ant iálgica. A analgesia m odificou os sin ais físicos qu e in clu íam fr eqü ên cia r espir at ór ia,
pr essão ar t er ial e fr eqüência car díaca em 12% dos pacient es ( com m elhor a desses par âm et r os após a analgesia) , porém o diagnóst ico não foi afet ado em nenhum caso( 8).
A m aioria dos autores afirm a que a dor deve ser, no m ínim o, aliviada no setor de em ergência, pois com os recursos diagnóst icos exist ent es at ualm ent e, não se j ust ificar ia deix ar um pacient e per m anecer com dor até a conclusão diagnóstica( 1- 3, 5- 6).
Pa r ece cl a r o , p o r t a n t o , q u e a a d eq u a d a avaliação, cont role e alívio da dor, além do aspect o hum anitário, deve constituir parte vital da assistência im ediat a ao aciden t ado, v isan do con t r ibu ir par a a m anut enção de funções fisiológicas básicas e evit ar os efeitos colaterais nocivos advindos da perm anência da dor ant eriorm ent e cit ados.
A avaliação da dor aguda é m enos com plexa que a da dor crônica. O quadro doloroso é recent e, bem localizado e a influência de fatores em ocionais e cu l t u r a i s é , n a m a i o r i a d a s v e ze s, d e m e n o r m agn it u de. Dev em ser in v est igados a localização, intensidade, início da dor, duração e periodicidade dos ep isód ios d olor osos, q u alid ad e sen sit iv a, p ad r ão evolutivo, fatores agravantes ou atenuantes da dor e out ros sint om as associados( 9).
A in t en sid ad e d olor osa é com p on en t e d e grande expressão da experiência dolorosa e o m ais a f e r i d o n a p r á t i ca cl ín i ca e d e p e sq u i sa ; é indispensável para o planej am ento da terapia antálgica e v er ificação da adequação do esquem a pr opost o. Pa r a a f e r i çã o d a i n t e n si d a d e d o l o r o sa , sã o r ecom en dadas escalas n u m ér icas e de descr it or es verbais. As escalas num éricas são graduadas de 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor e 10 significa a pior dor im aginável. Apesar de sim ples, essa escala é m uito utilizada para o reaj uste terapêutico( 10). Além
disso, apresent a com o vant agem a facilidade do uso, necessit ando apenas de um pouco de cooperação do pacient e, pois é de fácil com preensão.
O uso de diagram as corporais para aferição do local da dor é r ecom endado. O pacient e apont a no seu cor po ou no diagr am a a r egião ou r egiões d o l o r o sa s. O co n h e ci m e n t o d e t o d o s o s l o ca i s d o l o r o so s, a a n á l i se e m co n f o r m i d a d e co m a dist r ibu ição n er v osa da r egião, a iden t if icação de p o ssív ei s g r u p o s m u scu l a r es en v o l v i d o s, p o d em aj udar a com preender a et iologia e a m agnit ude do quadro( 10).
con st it u ídas por aciden t es e v iolên cias( 1 1 ). Cau sas
Externas são um problem a de Saúde Pública m undial, são responsáveis por parte substancial de m orbidade, m o r t al i d ad e e i n cap aci d ad e ex i st en t es, al ém d o considerável cust o sócio- econôm ico( 12). No Brasil, as
causas ext ernas const it uem - se na segunda causa de m ort alidade geral da população, desconsideradas as causas m al definidas( 13).
Ent re as dores agudas, a dor na em ergência é a m en os in v est ig ad a em n osso m eio, sit u ação ident ificada após ext enso levant am ent o bibliográfico. Tal fat o é int r igant e e pr eocupant e, v ist o o grande núm ero de vít im as que são at endidas e perm anecem diariam ent e nesse set or. Além disso, não exist e nos m anuais de at endim ent o às v ít im as de t r aum a um capít ulo dedicado a esse t em a. É um a área na qual há m uit os aspect os a serem est udados.
O s o b j e t i v o s d o p r esen t e est u d o f or am : ca r a ct e r i za r a i n t e n si d a d e d o l o r o sa , o u so d e an alg esia e av aliar a ad eq u ação d a an alg esia n o p a ci e n t e t r a u m a t i za d o , v ít i m a d e a ci d e n t e d e t r an sp or t e. Visa- se a m elh or ia d a assist ên cia às vít im as de causas ext ernas em relação à avaliação e ao alívio da dor no set or de em ergência.
MÉTODOS
Trata- se de um estudo prospectivo descritivo, realizado por m eio docum ental ( prontuário) e pesquisa d e ca m p o . Fo i d e se n v o l v i d o n o Pr o n t o - So co r r o Cirúrgico ( PSC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. A colet a de dados foi iniciada após a aprovação por parte do Com itê de Pesquisa e Ét ica do referido Hospit al.
Foram avaliadas 100 vít im as de acident e de transporte que deram entrada no referido serviço nos m eses de Março a Maio no ano de 2002. Quando a p esq u isad or a est av a em cam p o, a av aliação er a iniciada im ediat am ent e após o prim eiro at endim ent o. Quando a pesquisador a não est av a em cam po, ela era acionada e com parecia ao local. A avaliação dos pacientes incluiu exam e físico e entrevistas que serão descrit os a seguir. Foram avaliadas 100 vít im as, que at enderam os seguint es crit érios de inclusão: serem provenient es diret am ent e da cena do event o; t erem escore igual ou superior a 15 na Escala de Com a de Glasgow ( ECGl ≥ 15) e idade igual ou superior a 16 a n o s. Ga r a n t i u - se q u e o s p a ci e n t e s e st i v e sse m conscient es e or ient ados por ser isso fundam ent al
para a precisão da avaliação dolorosa, e a idade igual ou m aior a 16 anos devido a interferências fam iliares identificadas em idades inferiores, observadas na fase de pré- t est e.
As font es de dados ut ilizadas foram : o livro d e r eg i st r o d e en t r ad a d e p aci en t es, a f i ch a d e adm issão no PSC, o pront uário, o exam e físico e a e n t r e v i st a . Po r m e i o d o l i v r o d e r e g i st r o , a pesquisadora localizou os pacient es no set or de PSC e co n v i d o u - o s a p a r t i ci p a r d a p e sq u i sa , a p ó s a ssi n a t u r a d o Te r m o d e Co n se n t i m e n t o Pó s-I nform ado, o m esm o ocorrendo com os responsáveis pelos m enor es.
Para cada pacient e foi abert a um a ficha de coleta construída visando caracterizar a dor e o padrão analgésico. Est abeleceu- se que o ex am e físico e a entrevista seriam realizados após a avaliação prim ária e secundária e a est abilização do quadro clínico.
O exam e físico incluiu aferição de parâm etros hem odinâm icos, a avaliação dos segm entos corpóreos e do nível de consciência por m eio da Escala de Com a de Glasgow ( ECGl) . A ent revist a abrangeu aspect os relevant es da avaliação ( anam nese) propost a para a av aliação de pacien t es com dor agu da qu e in clu i: presença ou ausência de dor; localização; intensidade; in ício d o q u ad r o álg ico; d u r ação d a d or ; f at or es agravant es e at enuant es.
O pr een ch im en t o do in st r u m en t o f oi f eit o m ediant e as r espost as dos pacient es, exam e físico, l ei t u r a d a f i ch a d e ad m i ssão e/ o u p r o n t u ár i o . A pesquisadora leu as questões em voz alta e o paciente foi respondendo às m esm as de form a verbal e, em caso de dúvida a pergunta foi repetida. Em relação à escala num érica e ao diagram a corporal, o pacient e apont ou com o dedo ou de form a verbal sua opinião de escolha e a aut ora assinalou os pont os indicados n o s d o i s m o m e n t o s d a e n t r e v i st a r e f e r e n t e s à presença de dor e sua intensidade. A escala num érica e o diagr am a cor por al for am am pliados, em folhas dist in t as, par a m elh or v isu alização e aplicação do inst r um ent o.
Da chegada da pesquisadora
Da chegada da pesquisadora
- Após 1 hora da intervenção analgésica ou após 3 horas sem intervenção analgésica
Após avaliação inicial do Advanced
Trauma Life Support (ATLS)
- Após 1 hora da intervenção analgésica ou após 3 horas sem intervenção analgésica
- Após 1 hora da intervenção analgésica ou após 3 horas sem intervenção analgésica
1)
VÍTIMAS AVALIADAS NA
PRESENÇA DA AUTORA
1ª pergunta
(1ª avaliação)
2)
VÍTIMAS ADMITIDAS
(sem tratamento antiálgico)
3)
VÍTIMAS ADMITIDAS
(com tratamento antiálgico)
2ª pergunta
(2ª avaliação)
1ª pergunta
(1ª avaliação)
2ª pergunta
(2ª avaliação)
1ª pergunta
(1ª avaliação)
2ª pergunta
(2ª avaliação)
A intensidade da dor foi avaliada pela Escala Num érica, em dois m om entos, e a localização da dor m ais int ensa pelo Diagram a Corporal. A int ensidade dolorosa foi categorizada em : 0 ausência de dor; 1 – 4 dor leve; 5 – 7 dor m oderada e 8 – 10 dor intensa. O período de um a hora após a m edicação foi adot ado com o padr ão de segur ança par a o início e t em po m édio de ação m edicam ent osa. O período de t r ês h or as f oi o t em p o m áx im o esp er ad o p ar a a instalação de terapêutica antiálgica e para a viabilidade do est udo.
As int ervenções m edicam ent osas analgésicas foram investigadas no prontuário do paciente, e todas puderam ser resgat adas, por m eio da observação da checagem em pront uário da adm inist ração e cont role pela far m ácia da liber ação de m edicam ent os, com especial cuidado para opióides e outros psicotrópicos. As p r e scr i çõ e s a n a l g é si ca s f o r a m ca t e g o r i za d a s e m q u a t r o g r u p o s: a n a l g é si co s ( ex clu siv am en t e) ; an t iin f lam at ór io n ão- h or m on al ( exclusivam ent e) ; opióide fraco e opióide fort e.
Pa r a a v a l i a r a a d e q u a çã o d a a n a l g e si a ut ilizou- se o Í ndice de Manej o da Dor ( I MD)( 14), que
analisa a pot ência analgésica frent e à int ensidade da dor referida pelo indivíduo.
Os analgésicos for am classificados segundo sua pot ência ( PA) em :
0 – ausência de m edicam ent o analgésico
1 – analgésico ant iinflam at ório não horm onal ( AI NH) 2 – opióide fraco ( codeína, t ram adol)
3 – opióide fort e ( m orfina, m eperidina)
A intensidade da dor ( I D) foi classificada em : 0 – sem dor
1 – dor leve ( 1 – 4) 2 – dor m oderada ( 5 – 7) 3 – dor intensa ( 8 – 10)
O I MD é obtido subtraindo- se da potência do analgésico ( PA) a intensidade da dor ( I D) , isto é, I MD = PA – I D. O I MD v ar ia de - 3 a + 3 e os escor es n e g a t i v o s i n d i ca m i n a d e q u a çã o a n a l g é si ca e o s escor es posit ivos ou zer o, a adequação da m esm a. Den om in ou - se d e I MD1 p ar a a p r im eir a r esp ost a
referent e a int ensidade dolorosa ( 1ª pergunt a) e de I MD2 para a segunda respost a ( 2ª pergunt a) .
Exem plo: Cálculo para a pontuação do I MD. Medicam ento proposto Ö AI NH Ö PA = 1 Dor referida pelo doente Ö EAV = 8 Ö I D = 3 I M D = 1 - 3 = - 2
Os dados foram digit ados em base de dados para o processam ent o das análises descrit ivas e por in f er ên cias. Os r esu lt ad os f or am or g an izad os em t abelas e as fr eqü ên cias em n ú m er os absolu t os e relat ivos, e t est es est at íst icos foram realizados para a f e r i r e m a a sso ci a çã o e n t r e a s v a r i á v e i s e a h o m o g en ei d ad e en t r e as p r o p o r çõ es e av al i ar a ex ist ência de r elação ent r e as pr opor ções, em dois m om en t os de avaliação dist in t os. Todos os t est es foram realizados adm it indo- se nível de significância de 5% .
m áx im os, e do cálculo de m édias, desv io- padr ão e m ediana. Par a as v ar iáv eis qualit at iv as calcular am -se f r eqü ên cias absolu t as e per cen t u ais. Os t est es est at íst icos r ealizados foram : Test e Qui quadrado -Este teste foi utilizado para verificar a associação entre as variáveis est udadas e a hom ogeneidade ent re as proporções( 15). Test e Exat o de Fisher - Est e t est e foi
indicado para avaliar a associação ent re as variáveis e co m p ar ação d e p r o p o r çõ es q u an d o casel as d e r e sp o st a s a p r e se n t a r a m f r e q ü ê n ci a s e sp e r a d a s m enor que cinco( 15). Teste não param étrico de
Mann-Wh it n ey - Est e t est e f oi u t ilizado par a v er if icar a com paração de dois grupos independentes em relação a um a variável quant it at iva, devido as variáveis não ap r esen t ar em d i st r i b u i ção n o r m al ( su p o si ção d e n o r m a l i d a d e d o s d a d o s r e j e i t a d a )( 1 5 ). Te st e d e
McNem ar - Para avaliar a existência de relação entre as p r o p o r çõ es, em d o i s m o m en t o s d e av al i ação dist int os( 15). Test e t- St udent - Ut ilizado para verificar
a ex ist ência de difer enças de m édias nas v ar iáv eis qualit at iva e quant it at iva ent re diferent es grupos( 15).
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
A int ensidade dolor osa nos dois m om ent os de avaliação est á apresent ada na Tabela 1.
Tab ela 1 - Dist r ib u ição d os p acien t es ( n = 1 0 0 ) segundo int ensidade dolor osa, em dois m om ent os. São Paulo, 2002
o ã ç a il a v A a r i e m ir
P SegundaAvailação º
n % nº % r o d e d a i c n ê s u
A 10 10,0 17 17,0 e v e l r o
D 5 5,0 19 19,0 a d a r e d o m r o
D 29 29,0 38 38,0 a s n e t n i r o
D 56 56,0 26 26,0 l
a t o
T 100 100 100 100
Ob ser v a- se n a Tab ela 1 , q u e n a p r im eir a av aliação, 5 6 , 0 % dos pacien t es apr esen t ar am dor i n t e n sa e 2 9 , 0 % d o r m o d e r a d a . Na se g u n d a avaliação, 26,0% referiram dor int ensa e 38,0% dor m oderada. Observa- se que apenas 7,0% tiveram sua d o r t o t a l m e n t e a l i v i a d a , v i st o q u e n a p r i m e i r a avaliação, 10 vít im as referiram não sent ir dor e na segunda, 17 vítim as. As 10 vítim as que referiram não sent ir dor na prim eira avaliação confirm aram a sua ausência na segunda avaliação.
Esses resultados apontam para dois aspectos r elev ant es: a confir m ação da dor com o um ev ent o q u e a co m p a n h a o t r a u m a e a m a g n i t u d e d a
int ensidade dolorosa vivenciada por essas vít im as. Os p a ci e n t e s r e f e r i r a m m e l h o r a d a in t en sidade dolor osa en t r e os dois m om en t os. Do prim eiro para o segundo m om ento, a dor leve variou de 5, 0% par a 19, 0% ; a m oder ada de 29, 0% par a 38,0% e a intensa decaiu de 56,0% para 26,0% .
Te st e s e st a t íst i co s p a r a co m p a r a çã o d a av aliação dos n ív eis de dor ( os qu at r o cit ados n a Tabela 1) não puderam ser realizados. I ndicou- se a possibilidade est at íst ica de com paração por m eio de dois grupos: sem dor + dor leve e dor m oderada + dor int e nsa. Foi realizada para cada vít im a um a t raj et ória da pont uação de sua dor ( denom inada de evolução da dor) na prim eira avaliação e na segunda a v a l i a çã o . Os r e su l t a d o s d e ssa a n á l i se e st ã o apresent ados na Tabela 2.
Tab ela 2 - Dist r ib u ição d os p acien t es ( n = 1 0 0 ) segundo ev olução da int ensidade dolor osa em dois m om ent os, divididos em dois grupos ( sem dor + dor lev e) e ( dor m oder ada + dor int ensa) . São Paulo, 2002 o t n e m o M r o d m e S + e v e l r o D a d a r e d o m r o D + a s n e t n i r o D l a t o T º
n % nº % nº % o ã ç a il a v a ª
1 15 15,0 85 85,0 100 100 o ã ç a il a v a ª
2 36 36,0 64 64,0 100 100
p = 0,001
Observa- se na Tabela 2 que, do prim eiro para o segundo m om ent o de avaliação da dor, o núm ero d e p a ci e n t e s co m a u sê n ci a d e d o r e d o r l e v e aum ent ou significat ivam ent e e para aqueles com dor m oderada e int ensa houve im port ant e dim inuição.
A dor vivenciada por esses pacientes, apesar de evidente no atendim ento ao traum atizado, é pouco descrit a em nosso m eio, e os aspect os referent es a analgesia, m uit as v ezes, desconsider ados.
É inquestionável a prioridade da ressuscitação e e st a b i l i za çã o d o q u a d r o n o a t e n d i m e n t o a o polit raum at izado, m as é fundam ent al o at endim ent o a ou t r os asp ect os q u e f av or eçam a q u alid ad e d a assistência às vítim as de traum a, tais com o a avaliação e controle da dor. A m anutenção da dor pode resultar em ag r av am en t o d e h em or r ag ias, h ip ov en t ilação, d im in u ição d o d éb it o car d íaco e ar r it m ias, t od as sit u ações f r eq ü en t es n o set or d e em er g ên cia( 4 - 5 ), e m b o r a se d e sco n h e ça a r e a l d i m e n sã o d e sse agr av am en t o.
Tab ela 3 - Dist r ib u ição d os p acien t es ( n = 1 0 0 ) se g u n d o m e d i ca m e n t o r e ce b i d o d u r a n t e o at endim ent o inicial e int ensidade da dor. São Paulo, 2002 o c i s é g l a n
A Semdor 1-4 5-7 8-10 Total º
n % nº % nº % nº % nº % m
u h n e
N 10 100 5 100 22 75,9 38 67,8 75 75,0 s e l p m i s o c i s é g l a n
A - - - - 6 20,7 4 7,2 10 10,0 H
N I
A - - - 3 5,4 3 3,0 e d i ó i p
O - - - - 1 3,4 11 19,6 12 12,0 l
a t o
T 10 100 5 100 29 100 56 100 100 100
Ob se r v a - se , n a Ta b e l a 3 , q u e d o s 7 5 pacient es que não receberam m edicação no set or de em ergência, 38 tinham dor intensa e 22 dor m oderada ( 5 a 7) . Dos 56 pacientes que tinham dor intensa, 11 for am m edicados com opióides e, dos 29 com dor m oderada, apenas um recebeu opióide.
Tab ela 4 - Dist r ib u ição d os p acien t es ( n = 1 0 0 ) segundo m edicam ent o recebido durant e o período de observação e int ensidade da dor. São Paulo, 2002
o c i s é g l a n
A Semdor 1-4 5-7 8-10 Total º
n % nº % nº % nº % nº % m
u h n e
N 10 100 4 75,0 21 72,4 30 53,6 65 65,0 s e l p m i s o c i s é g l a n
A - - 1 25,0 6 20,7 9 16,1 16 16,0 H
N I
A - - - 3 5,3 3 3,0 e d i ó i p
O - - - - 2 6,9 14 25,0 16 16,0 l
a t o
T 10 100 5 100 29 100 56 100 100 100
Verifica- se na Tabela 4 que, do t ot al de 65 pacient es que não r eceber am nenhum a m edicação no período de observação, 30 t inham dor int ensa e 21 dor m oderada. Dos 56 que tinham dor intensa, 14 r eceber am t r at am ent o com opióides.
Os d a d o s d a Ta b e l a 3 i n d i ca m q u e t r ê s q u ar t os d os p acien t es n ão r eceb er am m ed icação analgésica em bora est ivessem , em sua m aioria, com dor de intensidade m oderada e intensa. Na avaliação i n i ci a l o b se r v a - se q u e si g n i f i ca t i v a p a r ce l a d o s pacientes com dor intensa e m oderada não receberam an algésico. Em r elação ao per íodo de obser v ação ( Ta b e l a 4 ) co n st a t o u - se q u e 6 5 p a ci e n t e s p e r m a n e ce r a m se m a n a l g e si a , co m d o r d e int ensidade m oderada a int ensa.
No p r esen t e est u d o, an alg ésicos op ióid es foram adm inistrados em apenas 12 pacientes durante ou logo após o atendim ento inicial e em 16 pacientes durant e o período de observação ( Tabelas 3 e 4) .
Est udos apont am que a baixa e inconst ant e u t i l i za çã o d e a n a l g é si co s o p i ó i d e s n o se t o r d e em ergência são a principal causa da perm anência da dor de m oderada a int ensa em vít im as de t raum a e dor aguda em geral( 5,16- 19).
É im port ant e salient ar que nenhum pacient e recebeu m ais que dois analgésicos durant e o período est ipulado para a observação ( 3 horas) .
Est udo ret rospect ivo com 198 pacient es com dor no setor de em ergência, identificou que 56% não receberam m edicação. Dos 44% que vieram a receber algum fárm aco, em 69% das vezes foi após m ais de um a hora, e em 31% dos casos, após m ais de duas horas de perm anência no set or( 17).
Tabela 5 - Dist ribuição dos pacient es com dor ( n = 9 0 ) , seg u n d o o Í n d ice d e Man ej o d a Dor 1 , sem analgesia e com analgesia. São Paulo, 2002
D M
I 1 Semanalgesia Comanalgesia Total º
n % nº % nº % 3
- 22 45,8 - - 22 24,4 2
- 19 39,6 14 33,3 33 36,7 1
- 7 14,6 15 35,7 22 24,4 0 - - 13 30,9 13 14,5
l a t o
T 48 53,3 42 46,7 90 100
A Tabela 5 m ost r a que t odos os pacient es se m a n a l g e si a 4 8 ( 5 3 , 3 % ) , a p r e se n t a r a m I MD1 negativo. Entre os que receberam analgésicos, o I MD1 foi negat ivo ( - 2) em 14 ( 33,3% ) e negat ivo ( - 1) em 1 5 ( 3 5 , 7 % ) , in dican do in adequ ação an algésica. A adequação ent re a int ensidade da dor e a pot ência do analgésico ut ilizado foi zero em 13 ( 30,9% ) .
Analisando- se os grupos com e sem analgesia obser v ou - se h av er difer en ça sign ificat iv a en t r e os m esm os, par a a pior e m elh or r espost a qu an t o à intensidade dolorosa. Nos sem analgesia tem os 45,8% dos casos com escore - 3 e nos casos com analgesia, 3 0 , 9 % d o s m e sm o s a p r e se n t a r a m a d e q u a çã o an algésica.
A in ad eq u ação an alg ésica f oi id en t if icad a t am bém para o I MD2, referent e à segunda pergunt a. To d o s o s d o en t es q u e n ã o r eceb er a m a n a l g esi a continuaram com o I MD2 negat ivo, 48 ( 53,3% ) . Ent re os que r eceber am analgésicos, o I MD2 foi negat iv o em 18 ( 42,9% ) e foi zero ou positivo em 24 ( 57,1% ) casos. Analisando- se os grupos com e sem analgesia, obser v ou - se h av er difer en ça sign ificat iv a en t r e os m esm os.
É im port ant e assinalar que, no m om ent o da pr im eir a per gunt a r efer ent e à int ensidade dolor osa ( I MD1) , os pacientes haviam sido m edicados com um an algésico. Em r elação à segu n da qu est ão ( I MD2) co n st a t o u - se a a d m i n i st r a çã o d e a t é d o i s m edicam ent os ant iálgicos para alguns pacient es.
Difer enças significat iv as for am obser v adas
ent r e os gr upos que r eceber am e aqueles que não receberam analgesia em relação ao Í ndice de Manej o d a D o r, co m o esp er a d o. Ca b e r ef o r ça r q u e I MD negativo significa dor m ais intensa que a potência do analgésico pr opost o.
Est u diosos em an algesia são en f át icos ao afirm ar que a oligoanalgesia e subt rat am ent o da dor levam a sit uações de inadequação analgésica frent e à dor referida pelo pacient e e que serão necessárias m udanças radicais de at it ude em relação à ut ilização de analgésicos opióides pelas equipes de saúde( 2,20).
Dos 100 pacientes entrevistados na avaliação inicial, 90 ( 90,0% ) referiram dor ( Tabela 1) e 75 não r eceberam n en h u m t ipo de an algésico ( Tabela 3 ) . En t r e os 2 5 qu e r eceber am algu m an algésico, 1 0 r e ce b e r a m a n a l g é si co s si m p l e s ( d i p i r o n a e paracetam ol) , 3 pacientes foram m edicados com AI NH e 12 r eceberam opióides ( Tabela 3) . Considerando-se que dor de m oder ada a int ensa ocor r eu par a a m aioria dos pacient es na 1ª avaliação ( Tabela 1) , e qu e, para est a m agn it u de de dor, est ão in dicados opióides fracos e fort es, fica clara a razão do índice negat iv o.
Fat os sem elhant es ocor r eram e r esult ar am no alt o índice de negat ividade t am bém observado no I MD2. No segundo m om ent o de av aliação, dos 100 pacient es, 64 ( 64,0% ) referiram dor de m oderada a in t en sa ( Tabela 2 ) e 6 5 pacien t es n ão r eceber am n en h u m t ip o d e an alg ésico d u r an t e o p er íod o d e obser vação ( Tabela 4) . Considerando- se que a dor d e m o d e r a d a a i n t e n sa o co r r e u e m 6 4 , 0 % d o s p a ci e n t e s e q u e a p e n a s 1 6 r e ce b e r a m o p i ó i d e s ( Tabela 4) , fica clara a razão do índice de m anej o da dor negat ivo.
Cabe com entar ainda que o I MD é um índice bast ant e conservador, pois leva em cont a apenas o gr upo far m acológico do analgésico e não a dose e via. A inadequação do t rat am ent o propost o frent e à dor r efer ida pelo pacient e encont r a r elação com a presença de dor m oderada e int ensa no t raum a e o reduzido uso de analgésicos opióides ut ilizados.
Est a análise ev idenciou que a dor no set or de em er gência const it ui- se num pr oblem a r eal, de
pr opor ções desconhecidas no set or de em er gência. Com a apresent ação desses dados, espera- se que a analgesia no t r aum a sej a v ist a com o um pr oblem a urgent e e im port ant e a ser invest igado.
CONCLUSÃO
Em relação à dor aguda, confirm ou- se ser a m esm a um fenôm eno com um no setor de em ergência em vít im as de acident es de t r anspor t e par a 90,0% dos casos. Quant o à int ensidade dolorosa, not ou- se que 56,0% tinham dor intensa e 29,0% dor m oderada n a p r i m ei r a a v a l i a çã o e q u e a p ó s o p er ío d o d e o b se r v a çã o p r o p o st o , 3 8 , 0 % d o s p a ci e n t e s per m aneciam com dor m oder ada e 26,0% com dor int ensa.
Esses achados r eafir m am a necessidade de m a i o r a t e n çã o à s v ít i m a s d e t r a u m a q u a n t o a avaliação da dor.
Quanto ao uso de analgesia, verificou- se que g r a n d e p a r t e d o s p a ci en t es p er m a n ecer a m sem analgesia por um período m ínim o de 3 horas e que o u so d e op ióid es ain d a é r est r it o em n osso m eio, m esm o na vigência de dores de intensidade m oderada e int ensa.
Em relação ao Í ndice de Manej o da Dor ( I MD) , const at ou- se inadequação analgésica para a prim eira pergunta sobre dor ( I MD1) para 29 ( 69,0% ) pacient es m edicados com antiálgicos. Quanto ao I MD2, verificou-se inadequação analgésica para 18 ( 42,9% ) pacientes m edicados.
Fr en t e a esses d ad os, alg u m as q u est ões su r g e m : se n d o a d o r u m f e n ô m e n o co m u m e m vít im as de t raum a, por que não exist e nos m anuais de orientação para o atendim ento ao politraum atizado um capít ulo específico dedicado ao t em a? Por que a analgesia no pr ont o- socor r o é esquecida? Por que em nosso m eio o uso de opióides é m uito inferior ao utilizado em outros países no serviço de em ergência? É clar o que as r espost as par a essas quest ões não são sim ples, m er ecem at enção e ser v ir ão de base para reflexões e est udos fut uros.
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