ANÁLI SI S DEL VALOR PREDETERMI NANTE DE LOS PROCEDI MI ENTOS DE LA FASE
PREHOSPI TALARI A EN LA SOBREVI VENCI A DE LAS VÍ CTI MAS DE TRAUMA
Mar isa Apar ecida Am ar o Malv est io1 Regina Mar cia Car doso de Sousa2
La p r op u est a d e est e est u d io f u e an alizar el v alor d et er m in an t e d e los p r oced im ien t os r ealizad os dur ant e la at ención pr ehospit alar ia en el t iem po de sobr evivencia de víct im as de accident es de t r ánsit o. Dat os de 175 v íct im as con Rev ised Tr aum a Scor e ≤11, at endidas y t r anspor t adas por el sopor t e av anzado a la v ida a hospit ales t er ciar ios, fuer on som et idos al análisis de sobr ev iv encia de Kaplan Méier y al análisis de Riesgos Pr opor cionales de Cox . Se ident ificar on 4 gr upos de pr ocedim ient os asociados a la sobr ev iv encia: cir culat or ios básicos; r espir at or ios av anzados; v olum en r epuest o y m edicam ent os. Hast a el alt a hospit alar ia, las v íct im as som et idas a la int ubación or ot r aqueal y com pr esiones t or áx icas pr esent ar on 3,6 y 6,4 v eces m ay or r iesgo de m u er t e, r espect iv am en t e. La n ecesidad de m an t en er la v ía aér ea defin it iv a per m eable y h acer r ean im ación cardiorrespirat oria en la fase prehospit alaria fue predet erm inant e de un m ayor riesgo de m uert e. La reposición de v olu m en in f er ior a 1 0 0 0 m l f u e el ú n ico f act or pr edet er m in an t e con f u er za pr ot ect or a par a el r iesgo de m u er t e.
DESCRI PTORES: assist encia pr ehospit alar ia; accident es de t r ánsit o; m odelos de r iesgos pr opor cionales
PREDETERMI NI NG VALUE ANALYSI S OF THE PREHOSPI TAL PHASE PROCEDURES
I N TRAUMA VI CTI MS SURVI VAL
Th e aim of t h is st u d y w as t o an aly ze t h e d et er m in in g v alu e of t h e p r oced u r es car r ied ou t d u r in g prehospit al care in t he survival t im e of t raffic accident vict im s. Dat a of 175 vict im s wit h Revised Traum a Score
≤11, cared for and t ransport ed by advanced life support t o t ert iary referral hospit als, were subm it t ed t o Kaplan-Meier Survival Analysis and t o Cox proport ional hazards m odel. Four procedure groups associat ed wit h survival were ident ified: basic circulat ory; advanced respirat ory; volum e replaced and m edicat ion. Unt il hospit al discharge, t he v ict im s w ho under w ent or ot r acheal int ubat ion and chest com pr essions show ed 3. 6 and 6. 4 t im es higher deat h hazards, respect ively. The need for definit ive airway and cardiopulm onary resuscit at ion in t he prehospit al phase w as pr edet er m ining w it h higher deat h hazar d. The less t han 1000m l int r av enous fluid r eplacem ent w as t he only pr edet er m ining fact or w it h pr ot ect iv e pow er against deat h hazar d.
DESCRI PTORS: pr ehospit alcar e; accident s, t r affic; pr opor t ional hazar ds m odel
ANÁLI SE DO VALOR PREDETERMI NANTE DOS PROCEDI MENTOS DA FASE
PRÉ- HOSPI TALAR NA SOBREVI VÊNCI A DAS VÍ TI MAS DE TRAUMA
A pr opost a dest e est udo foi analisar o valor pr edet er m inant e dos pr ocedim ent os r ealizados, dur ant e o at en dim en t o pr é- h ospit alar n o t em po de sobr ev iv ên cia de v ít im as de aciden t es de t r ân sit o. Dados de 1 7 5 v ít im as com Rev ised Tr aum a Scor e ≤11, at endidas e t r anspor t adas pelo supor t e av ançado à v ida a hospit ais t er ciár ios, for am subm et idas à Análise de Sobr ev iv ência de Kaplan Méier e à Análise de Riscos Pr opor cionais de Cox. I dent ificou- se 4 grupos de procedim ent os associados à sobrevivência: circulat órios básicos; respirat órios av an çad os; v olu m e r ep ost o e m ed icam en t os. At é a alt a h osp it alar , as v ít im as, su b m et id as à en t u b ação orot raqueal e com pressões t orácicas, apresent aram 3,6 e 6,4 vezes m aior risco para o óbit o, respect ivam ent e. A necessidade de r ealização de v ia aér ea definit iv a e de r eanim ação car dior r espir at ór ia na fase pr é- hospit alar foi pr edet er m inant e de m aior r isco par a o óbit o. A r eposição de v olum e infer ior a 1 0 0 0 m l foi o único fat or pr edet er m inant e com for ça pr ot et or a par a o r isco de óbit o.
DESCRI TORES: assist ência pr é- hospit alar ; acident es de t r ânsit o; m odelos de r iscos pr opor cionais
1
Doct or en Enferm ería, Coordinador del Nucleo de Educación del SAMU 192, São Paulo, Brasil, Profesor universit ario, e- m ail: m arisaaph@it elefonica.com .br; 2
I NTRODUCCI ÓN
M u c h o s i n v e s t i g a d o r e s h a n t r a t a d o d e
d et er m i n a r l o s f a ct o r es q u e se r el a ci o n a n co n l a
sobr ev iv encia de pacient es con t r aum a. Se t r at a de
una t endencia int ernacional de invest igación que busca
e v i d e n c i a s d e l a e f i c a c i a d e l a s i n t e r v e n c i o n e s
r ealizad as y d e in d icad or es d e p r on óst ico seg u r os
par a ese gr upo de v íct im as( 1- 2).
Los f act or es est u diados t ien en qu e v er con
las caract eríst icas de las víct im as, con el t ipo de t raum a
y sus m ecanism os y con las div er sas cir cunst ancias
de la at ención pr est ada desde la fase pr ehospit alar ia
h a s t a l a i n t r a h o s p i t a l a r i a , i n c l u y e n d o l o s
p r oced im ien t os r ealizad os en am b as f ases( 1 - 3 ). Sin
em b ar g o, se en cu en t r an d if icu lt ad es en d em ost r ar
est adíst icam ent e la asociación ent r e esos fact or es y
la sobr ev iv encia debido al gr an núm er o de v ar iables
que int er fier en en los r esult ados y a la dificult ad de
conocer el im pact o de una o de un gr upo específico
de ellas( 1,3- 6).
En la fase pr eh ospit alar ia, esa dificu lt ad es
m ás ev ident e, pr incipalm ent e cuando el obj et iv o de
los est udios es v er ificar la influencia de las m edidas
de sopor t e av an zado a la v ida ( SAV) , qu e pr ev é la
r e a l i z a c i ó n d e p r o c e d i m i e n t o s i n v a s o r e s . Es a s
d i f i c u l t a d e s s o n i n h e r e n t e s a l a n a t u r a l e z a
r e t r o s p e c t i v a d e l a r e c o l e c c i ó n d e d a t o s , a l a s
dificult ades en la evaluación de la víct im a en la escena
d e l a cci d e n t e y a l a f a l t a d e e st á n d a r e s y a l a s
difer encias en los m odelos de cuidado ofr ecidos por
los dif er en t es países, qu e dif icu lt an la com par ación
ent r e los est udios sobr e la m odalidad( 1- 2).
En l as i n v est i g aci on es sob r e el SAV en el
t raum a, hay una t endencia en rest ringir su influencia
a l o s t r a u m a s cer r a d o s( 1 , 3 , 5 , 7 ), a l a r eal i zaci ó n d e
a l g u n o s p r o ce d i m i e n t o s co m o l a i n t u b a ci ó n y l a
reposición volém ica ( 5) y a los accident es ocurridos en
r egiones r ur ales, donde la dist ancia ent r e la escena
del t raum a y el hospit al es m ayor( 5).
Esas rest ricciones y la dificult ad de poner en
ev iden cia la asociación est adíst ica con el r esu lt ado
de la sobr ev iv encia, m ant ienen la cont r ov er sia sobr e
el APH, p r in cip alm en t e en t r e r em ov er a la v íct im a
rápidam ent e de la escena del t raum a para el hospit al
(scoop and run) o proveer los cuidados en la escena
del accident e (scene st abilizat ion) y, con eso, at rasar
la llegada al cuidado definit ivo( 1,3,8- 9).
El c o n o c i m i e n t o s o b r e e l v a l o r
pr edet er m inant e de los pr ocedim ient os de la fase de
APH puede auxiliar en la decisión sobre la realización
d e esos p r oced im ien t os y en el en t r en am ien t o d e
eq u ip os.
El obj et iv o del pr esen t e est u dio es an alizar
el v alor p r ed et er m in an t e d e los p r oced im ien t os d e
soport e básico y avanzado de vida, realizados durant e
la fase de APH, sobre la sobrevivencia de las víct im as
de accident es de t r ánsit o, considerando int er valos de
t iem po hast a el alt a hospit alar ia.
METODOLOGÍ A
S e t r a t a d e u n e s t u d i o r e t r o s p e c t i v o
longit udinal ut ilizando dat os de la fase prehospit alaria
e in t r ah osp it alar ia sob r e v íct im as d e accid en t e d e
t r ánsit o ocur r idos en la ciudad de San Pablo, Br asil,
en t r e ab r il d e 1 9 9 9 y m ar zo d e 2 0 0 3 . Las f u en t es
p r i m a r i a s d e d a t o s f u e r o n l a “ Fi ch a d e At e n ci ó n
Prehospit alaria”, las fichas hospit alarias de las víct im as
y, cuando se indicó, el laudo de la necropsia. Los dat os
f u er on accedidos despu és de obt en er la apr obación
de los com it és de ét ica e invest igación de la Escuela
de Enferm ería de la USP y de la Secret aría Municipal
d e la Salu d d e San Pab lo, ad em ás d e las d eb id as
a u t o r i z a c i o n e s f o r m a l e s d e l o s g e s t o r e s d e l a s
dif er en t es in st it u cion es par t icipan t es. Con sider an do
el caráct er ret rospect ivo de la invest igación en fichas
no fue necesar ia la obt ención de la aut or ización por
m e d i o d e l t é r m i n o d e c o n s e n t i m i e n t o l i b r e y
esclar ecido de los suj et os de la m uest r a.
Tod as las v íct im as est ab an in clu id as en el
i n t e r v a l o d e 1 2 a 6 5 a ñ o s, p r e se n t a b a n Re v i se d
Traum a Score ( RTS) ≤11 en la escena del accident e y
f u er on at en didas y t r an spor t adas por u n equ ipo de
soport e avanzado a la vida ( SAV) del servicio de APH
del Municipio, hast a una unidad hospit alar ia pública
t erciaria. Las rest ricciones a la inclusión de las víct im as
en la m uest ra buscaron asegurar condiciones sim ilares
y l a e x p e c t a t i v a d e s o b r e v i v e n c i a , c o n f o r m e
r ecom endado por ot r os est udios( 1- 2).
Lo s p r o ce d i m i e n t o s, a n a l i za d o s d e f o r m a
única o com binada, fuer on:
- Sopor t e r espir at or io básico: ox igenot er apia, cánula
de Guedel y aspir ación;
- I n m ov ilizacion es: collar cer v ical, p lan ch a lar g a e
in m ov ilización de m iem br os;
- Sop or t e cir cu lat or io b ásico: com p r esión t or áx ica
- S o p o r t e r e s p i r a t o r i o a v a n z a d o : i n t u b a c i ó n
o r o t r a q u e a l ( I OT) , v e n t i l a c i ó n p e r c u t á n e a
t r anst r aqueal ( VPT) , punción y / o dr enaj e t or áx ico;
- So p o r t e ci r cu l a t o r i o a v a n z a d o : a cce so v e n o so
per ifér ico o cent r al;
- Volum en y t ipo de solución para reposición volém ica:
> o < que 1000 m l de solución y solución de Ringer
lact at o y / o solución fisiológica.
- Medicam ent os: psicot r ópicos, adr enalina ( at r opina,
lidocaína) , glucosa y ot r os.
Par a difer enciar las m uer t es pr ecoces de las
r et ar d ad as, la v ar iab le d ep en d ien t e u t ilizad a en el
an álisis de sobr ev iv en cia fu e el t iem po t r an scu r r ido
desde el accident e hast a el result ado ( m uert e, alt a o
t r a n sf e r e n ci a ) ; e l q u e f u e d i v i d i d o e n d i f e r e n t e s
int er v alos. Los int er v alos consider ados fuer on: hast a
6 h or as, h ast a 1 2 h or as, h ast a 2 4 h or as, h ast a 4 8
hor as, hast a 7 días y hast a el alt a hospit alar ia. Par a
la det er m inación de ese t iem po, la fecha, hor a y la
c o n d i c i ó n e n l a s a l i d a h o s p i t a l a r i a , f u e r o n
r e co l e ct a d o s, e n e l h o sp i t a l t e r ci a r i o d e d e st i n o ,
dir ect am ent e de las fichas.
El An ál i si s d e So b r ev i v en ci a Kap l an Mei er
( ASKM) fue usado para seleccionar los procedim ient os
asociados a la sobrevivencia ( p≤0,05) . En ese análisis,
f u e con sid er ad o la m u er t e com o u n ev en t o, y los
pacient es que est aban v iv os, t uv ier on alt a o fuer on
clasificados en el int ervalo de t iem po correspondient e.
Lo s p r o ce d i m i e n t o s q u e p r e se n t a r o n u n a
asociación con la sob r ev iv en cia en la ASKM f u er on
som et id os al An álisis d e Riesg os Pr op or cion ales d e
Co x ( ARPC) , q u e e st a b l e ci ó e l r i e sg o r e l a t i v o d e
m u e r t e d e l o s i n d i v i d u o s s o m e t i d o s a l o s
p r o ced i m i en t o s, co m p ar ad o s co n aq u el l o s q u e n o
necesit aron de int ervenciones ( cat egoría baseline)( 10).
En la ARPC, los v alor es super ior es a 1 par a
calcu lar el r iesg o d e u n a v ar iab le sig n if ican q u e el
gr upo ex puest o a ella pr esent a un r iesgo m ay or de
m uer t e que el gr upo no expuest o y, por lo t ant o, su
pr onóst ico es peor. Valor es ent r e cer o y uno, indican
l a f u e r z a p r o t e ct o r a d e l a ca t e g o r ía o v a r i a b l e ,
d e m o st r a n d o q u e e l r i e sg o d e m u e r t e d i sm i n u y e
cuando es usada ( 10).
Lo s co e f i ci e n t e s d e r i e sg o d e Co x d e l a s
c a t e g o r ía s c o n a s o c i a c i ó n e s t a d ís t i c a m e n t e
significat iv a se pr esent an baj o la for m a de gr áficos,
lo que perm it e analizar el com port am ient o y el im pact o
de la cat egoría en el largo plazo.El banco de dat os y
e l a n á l i s i s e s t a d ís t i c o f u e r o n o r g a n i z a d o s e n e l
pr ogr am a SPSS 1 0 . 0 .
RESULTADOS
La m u est r a de est e est u dio f u e com pu est a
por 175 víct im as de accident es de t ránsit o; la m ayoría
dent r o del int er v alo de 20 a 39 años ( 61, 1% ) y del
sexo m asculino ( 86,9% ) . El prom edio de edad fue de
31,9 años ( DS) 11,3; prom 30) . Del t ot al, 45,1% de
las víct im as eran pedest res, 30,9% eran m ot ociclist as
y 18,9% ocupant es de aut om óv iles. El pr om edio del
RTS en la escena fue 8,8 ( DS) 3,2; pr om 10) , de la
Escala de Com a de Glasgow ( GCS) fue 9,2 ( DS) 4,2;
pr om 9 ) y el I n j u r y Sev er it y Scor e ( I SS) pr om edio
alcanzó 19,4 ( DS) 14,1; prom 17; m ín 1; m áx 57) .
La s i n m o v i l i za ci o n e s y l a o x i g e n o t e r a p i a ,
f u er o n l o s p r o ced i m i en t o s d e so p o r t e b ási co m ás
r ealizados ( Tabla 1 ) . Para 9 , 2 % de las v íct im as fu e
n e c e s a r i o e l p r o c e d i m i e n t o d e r e a n i m a c i ó n
c a r d i o p u l m o n a r ( RCP) , c o n l a r e a l i z a c i ó n d e
com p r esion es t or áx icas.
Tabla 1 – Dist ribución ( no. y % ) de las víct im as, según
la r ealización d e p r oced im ien t os d e sop or t e b ásico
en la fase pr ehospit alar ia. San Pablo, 1999/ 2003.
Procedimientos N %
Respiratorios
Oxigenoterapia 96 54.9
Oxigenoterapia+Cánula de Guedel+Aspiración 61 34.9
Oxigenoterapia + Cánula de Guedel 11 6.2
Subtotal 168 96.0
No realizado 6 3.4
Sin información 1 0.6
Total 175 100
Circulatorios
Curativo compresivo 106 60.5
Compresión toráxica (con o sin curativo
compresivo) 16 9.2
Subtotal 122 69.7
No realizado 52 29.7
Sin información 1 0.6
Total 175 100
Inmovilización
Collar cervical y plancha larga 88 50.3
Collar cervical + plancha+ inmovilización de
miembros 78 44.6
Collar cervical + Chaleco p/ inmovilizar dorsalmente
+ plancha 7 4.0
Subtotal 173 98.9
Sin información 2 1.1
En t r e l o s p r o ced i m i en t o s av an zad o s ( Tab l a 2 ) , se
dest acan la I OT y la pu n ción v en osa per if ér ica. En
cuant o al volum en ut ilizado, en 63,4% de las víct im as,
se op t ó p or v alor es ≤1 0 0 0 m l sien d o la solu ción d e
Ri n g e r l a ct a t o l a m á s u sa d a e n l a r e p o si ci ó n d e
v o l u m e n . La u t i l i z a c i ó n d e a d r e n a l i n a o c u r r i ó
p r ed om in an t em en t e d u r an t e los p r oced im ien t os d e
RCP.
Tabla 2 – Dist ribución ( no. y % ) de las víct im as, según
la realización de procedim ient os de soport e avanzado
en la fase pr ehospit alar ia. San Pablo, 1999/ 2003.
Co n si d e r a n d o l a co n d i ci ó n d e sa l i d a y e l
t i em p o h ast a l a m u er t e, ( Tab l a 3 ) , se o b ser v a l a
ocur r encia de 63 m uer t es, siendo que 32, ( 50, 8% ) ,
sucedier on hast a 6 hor as después del t r aum a.
Tabla 3 – Dist ribución de las víct im as ( no. y % ) , según
la con dición de salida y el t iem po h ast a la m u er t e
después del event o t raum át ico. San Pablo 1999/ 2003.
( * ) pacient es t ransferidos
En l a A S K M a p l i c a d a a l o s 7 d i f e r e n t e s
a g r u p a m i e n t o s d e p r o c e d i m i e n t o s d e l a e t a p a
p r e h o sp i t a l a r i a , f u e r o n i d e n t i f i ca d o s 4 , co n u n a
a s o c i a c i ó n e s t a d ís t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a a l a
so b r e v i v e n ci a e n t o d o s l o s i n t e r v a l o s d e t i e m p o
e v a l u a d o s . Fu e r o n e l l o s : c i r c u l a t o r i o s b á s i c o s
( p < 0 , 0 0 1 ) ; r e s p i r a t o r i o s a v a n z a d o s ( p < 0 , 0 0 1 ) ;
v o l u m e n r e p u e s t o ( p < 0 , 0 5 ) y m e d i c a m e n t o s
a d m i n i s t r a d o s ( p < 0 , 0 0 1 ) . Lo s p r o c e d i m i e n t o s
respirat orios básicos y circulat orios avanzados, fueron
asociados a la sobr ev iv en cia ex clu siv am en t e en los
i n t er v al o s en t r e 6 y 1 2 h ( p≤0 , 0 2 ) y h ast a 7 d ías
( p < 0 , 0 5 ) r esp ect iv am en t e. Los p r oced im ien t os d e
inm ov ilización no fuer on est adíst icam ent e asociados.
La ARPC, ap licad a a los ag r u p am ien t os d e
procedim ient os seleccionados por la ASKM, reveló las
siguient es cat egor ías con asociación significat iv a a la
so b r ev i v en ci a en t o d o s l o s i n t er v a l o s d e t i em p o :
com p r esion es t or áx icas, acceso v en oso, r ep osición
v o l é m i c a c o n v o l ú m e n e s i n f e r i o r e s a 1 0 0 0 m l ,
ad m in ist r ación d e m ed icam en t os p ar a RCP y t od as
l a s c a t e g o r ía s r e l a c i o n a d a s a p r o c e d i m i e n t o s
r e s p i r a t o r i o s a v a n z a d o s . La a d m i n i s t r a c i ó n d e
sedat iv os y analgésicos fue asociada apenas con los
int ervalos de 48h y 7 días.
Condición de salida N %
Muerte até 6h 32 18.3 Muerte de 6h a <12h 5 2.9 Muerte de 12h a <24h 4 2.3 Muerte de 24h a <48h 3 1.7 Muerte de 48h to £ 7 dias 6 3.4 Muerte en período superior a 7 días 13 7.4 Subtotal Muertes 63 36.0
Alta hospitalar 108 61.7 Sin información (*) 4 2.3
Total 175 100
Procedimientos N %
Respiratorios Avanzados
IOT 55 31.4
VPT 5 2.9
Punción toráxica 3 1.7
IOT + Punción Toráxica 3 1.7
IOT + Punción toráxica + drenaje toráxica 1 0.6
Subtotal Realizado 67 38.3
No realizado 107 61.1
Sin información 1 0.6
Total 175 100
Circulatorios Avanzados
Punción venosa periférica 158 90.3
Flebotomia 2 1.1
Punción venosa + desfibrilación 3 1.7
Subtotal realizado 163 93.1
No realizado 11 6.3
Sin información 1 0.6
Total 175 100
Volumen y solución repuesta
Ringer Lactato 1000ml 91 52.0
Ringer Lactato > 1000ml 32 18.4
Sol Fisiológica 1000ml 17 9.7
Sol Fisiológica > 1000ml 6 3.4
Ringer Lactato + Sol. Fisiológica > 1000ml 6 3.4
Ringer Lactato + Sol. Fisiológica 1000ml 3 1.7
Solução Glucosada 2 1.1
Subtotal realizado 157 89.7
No realizado 11 6.3
Sin información 7 4.0
Total 175 100
Medicamentos
Psicotrópicos sedativos ou miorrelajantes 28 16.0
Adrenalina con ou sin atropina e lidocaína 11 6.3
Otros 11 6.3
Glucose hipertónica 8 4.5
Subtotal Realizado 58 33.1
No realizado 116 66.3
Sin información 1 0.6
La Figu r a 1 pr esen t a el com por t am ien t o de
l o s c o e f i c i e n t e s d e r i e s g o d e m u e r t e p a r a l a s
cat egorías de procedim ient os respirat orios avanzados.
Figura 1 - Coeficient es de riesgo proporcional de Cox
par a las cat egor ías de pr ocedim ien t os r espir at or ios
avanzados, según los int ervalos de t iem po est udiados.
San Pablo, 1999/ 2003.
De las 67 víct im as que recibieron I OT o VPT,
2 3 sobr ev iv ier on. En las pr im er as 6 h, la r ealización
de I OT o VPT, result ó un riesgo 13,3 veces m ayor de
m uer t e ( p< 0,001) en las víct im as que r ecibier on ese
p r o c e d i m i e n t o c o m p a r a d a s c o n l a s q u e n o l o
r ecibier on . En el gr u po qu e n ecesit ó de I OT o VPT
( n= 60) t odas las v íct im as t enían I SS≥25 y, de esas,
24 m urieron hast a 6h. A part ir de las 6h después del
t raum a, se not a una dism inución del riesgo de m uert e
d e l a s v íc t i m a s q u e n e c e s i t a r o n d e e s o s
p r oced im ien t os.
Figura 2 - Coeficient es de riesgo proporcional de Cox
p ar a las cat eg or ías d e p r oced im ien t os cir cu lat or ios
básicos y av anzados, según los int er v alos de t iem po
est udiados. San Pablo, 1999/ 2003.
El co m p o r t a m i en t o d e l o s co ef i ci en t es d e
r iesgo de los pr ocedim ien t os cir cu lat or ios básicos y
avanzados se pr esent a en la Figur a 2 . Tam bién con
u n a t en den cia de dism in u ción en el lar go plazo, la
com pr esión t or áx ica aum ent ó en 6,4 v eces el r iesgo
d e m u er t e h ast a el alt a h osp it alar ia. En t r e las 1 6
víct im as que recibieron RCP en la fase de APH, hubo
2 sobr ev iv ien t es.
La n ecesid ad d e r ep osición con v olú m en es
≤1000m l, pr oduj o coeficient es de r iesgo infer ior es a
1 e n t o d o s l o s i n t e r v a l o s e v a l u a d o s . U n
com port am ient o sim ilar fue observado en la cat egoría
“ v en a p er i f ér i ca o f l eb o t o m ía ” , q u e p r esen t ó u n a
asociación en la m ay or ía de los int er v alos. Ent r e las
111 v íct im as que r ecibier on v olúm enes ≤1000m l, 74
sob r ev iv ier on .
La a d m i n i st r a ci ó n d e d r o g a s se d a t i v a s o
analgésicas fue un fact or de pr onóst ico significat iv o,
solam en t e en los in t er v alos “ h ast a 4 8 h ” y “ h ast a 7
días”. Los coef icien t es obser v ados apu n t an para u n
m e n o r r i e sg o d e m u e r t e e n l a p r e se n ci a d e e se
p r oced im ien t o.
La necesidad de la adm inist ración de glucosa
o de volúm enes superiores a 1000m l y de realización
d e c u r a t i v o c o m p r e s i v o y d e d e s f i b r i l a c i ó n , n o
pr esent ó ev idencias est adíst icas de asociación con la
m u er t e. Los pr ocedim ien t os de sopor t e r espir at or io
básico, n o con fir m ar on la asociación est adíst ica por
la ARPC en cualquier a de los int er v alos.
DI SCUSI ÓN
En el present e est udio los procedim ient os que
s e d e s t a c a r o n c o m o p r e d e t e r m i n a n t e s d e l a
so b r e v i v e n ci a f u e r o n l o s d e so p o r t e r e sp i r a t o r i o
av an zado, RCP y de r eposición v olém ica.
En el APH la r ealización de pr ocedim ien t os
d e acceso r esp ir at or io av an zad o, en esp ecial d e la
I OT, es defendida por diversos invest igadores, ya que
la rest auración precoz de la oxigenación y vent ilación
p u e d e d i sm i n u i r l a s co m p l i ca ci o n e s d e sp u é s d e l
t r au m a y, p o r l o t an t o m ej o r ar l o s r esu l t ad o s d e
so b r e v i v e n ci a( 1 , 3 , 9 ). Si n e m b a r g o , e n e l p r e se n t e
est udio, el riesgo de m uert e de las víct im as som et idas
a esos pr ocedim ient os fue alt o.
A pesar de las v ent aj as t eór icas del uso de
l a I OT, e n c o n t r a m o s d i f i c u l t a d e s p a r a o b t e n e r
ev id en cias en f av or d el p r oced im ien t o, d eb id o a la
im posibilidad de realizar est udios con grupos de cont rol
3 ,6 36 ,7 2 5,9 8 ,1 6 5,2 7,0 7,3 10,3 1 3,3 1 1,4 16,2 17,8 1 0,7 13 ,4 13,9 8,7 12,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40
ha sta 6h has ta 12h has ta 24h has ta 48h has ta 7 día s has ta e l alta h osp itala ria
Tiempo has ta el result ado
C o ef ic ien te d e rie s go p ropo rc iona l
OT I o cric o
OT I + punc ión o drenage toráx ica
punc ión to ráxic a
14,4
10,2
6,4
0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,3
2,8 7,8
11,2 13,7
0,3 0,4
0,3 0,3 0,3
3,3 3,8 4,3 5,6 4,8 0 2 4 6 8 10 12 14 16
hasta 6h hasta 12h hasta 24h hasta 48h hasta 7 días hasta el alta hospitalaria
Tiempo hasta el resultado
y, pr in cipalm en t e, por qu e las v íct im as qu e pr ecisan
de I OT present an un m ayor riesgo de m uert e y com o
consecuencia pr ecisan de aux ilio r espir at or io inv asor
para m ant ener esa función vit al( 7,11). Esa relación ent re
la gr av edad, la necesidad de r ealización de I OT y la
m uer t e, y a fue abor dada por ot r os est udios( 1,4,12- 14).
Ent r e t ant o, no hay ev idencias que indiquen
que ese procedim ient o no deba ser realizado durant e
APH. Al con t r ar io, est u dios( 1 2 - 1 3 ) qu e com par ar on la
m ort alidad en víct im as som et idas a I OT en la escena
y en el h osp i t al , d em ost r ar on q u e p ar a el p r i m er
gr u po, h u bo por cen t aj es m ay or es de sobr ev iv en cia,
l l e v a n d o a l o s a u t o r e s a e v a l u a r q u e l a m e n o r
sobr ev iv en cia par a el segu n do gr u po, fu e debido al
at r aso en la r ealización d el p r oced im ien t o, lo q u e
p r o d u j o u n p r o n ó s t i c o p e o r. Es o s r e s u l t a d o s ,
asociados al alt o r iesgo de m uer t e pr oducido por la
I OT en la present e m uest ra, llevan a la necesidad de
analizar la hipót esis de que la r ealización de I OT no
sea un fact or de r iesgo, indicando que la necesidad
de r ealización del pr ocedim ient o sea un indicador de
ese r iesgo.
La n ecesidad de pr ocedim ien t os in h er en t es
a RCP, t am bién produj o un alt o riesgo de m uert e. Sin
em bargo, de las 16 víct im as que necesit aron de RCP,
2 sobr ev iv ier on ( 1 2 , 5 % ) .
La RCP en pacien t es de t r au m a du r an t e la
fase pr ehospit alar ia, y a fue consider ada por algunos
au t or es com o u n ej em p lo d e con su m o in ad ecu ad o
d e r ecu r so s m éd i co s y h o sp i t al ar i o s, d eb i d o a su
p é s i m o p r o n ó s t i c o( 1 5 - 1 6 ). S i n e m b a r g o , e s t u d i o s
r ecient es sobr e las v íct im as de t r aum a cont uso que
r e ci b i e r o n SAV, co n f i r m a r o n l a e x i st e n ci a d e u n
porcent aj e m ayor de sobrevivient es después del RCP,
( v ar iación ent r e 3 , 5 % y 9 , 3 % de sobr ev iv ient es)(
15-1 6 )
. Lo s r e s u l t a d o s q u e p r e s e n t a m o s , t a m b i é n
d em ost r ar on u n b u en p or cen t aj e d e sob r ev iv ien t es
( si iniciada la RCP) , lo que t iene un im port ant e im pact o
par a la pr áct ica clínica. Los ser v icios de APH deben
r ev isar su s p r ot ocolos op er acion ales y clar am en t e
d et er m in ar los p ar ám et r os in d icat iv os d el in icio d e
las m aniobr as de RCP en la escena del t r aum a. Los
eq u ip os d e APH en SAV, cu an d o at ien d e el t r au m a
cer r ad o co n RCP, d eb en ev al u ar l a p o si b i l i d ad d e
invert ir t odos los recursos disponibles en la escena y
en el t ransport e, buscando m ej orar las oport unidades
de la v íct im a.
La r ealización de pu n ción v en osa per if ér ica
d u r a n t e l a APH e s u n p r o ce d i m i e n t o p r i o r i t a r i o ,
so b r et o d o en l o s ca so s d e PCR o ch o q u e( 4 , 1 1 ). Si
analizada de form a aislada, su realización no present a
u n sig n if icad o clín ico. Sin em b ar g o, su ob j et iv o es
p e r m i t i r l a a d m i n i s t r a c i ó n d e m e d i c a m e n t o s y
principalm ent e la reposición de volum en y, solam ent e
cuando analizado en ese conj unt o, el pr ocedim ient o
gana significado. En el pr esent e est udio, t odos esos
pr ocedim ient os fuer on asociados a la sobr ev iv encia.
La r ep osición v olém ica es m u y d iscu t id a( 1
-2,4,7)
: No realizar la reposición en el APH puede llevar
a hipox em ia y a choque descom pensado( 1); por ot r o
l a d o , r e a l i za r l a r e p o si ci ó n , p u e d e n o r m a l i za r l a
presión art erial sist ólica ( PAS) y m ej orar la perfusión.
I nclusiv e así, en consecuencia con la elev ación de la
pr esión, puede ocur r ir una aceler ación hidr áulica de
la hem orragia y un m ovim ient o m ecánico de coágulos
san g u ín eos, d esen cad en an d o ot r o san g r am ien t o( 1 ).
Tam bién exist e el riesgo de dilución de fact ores de la
coag u lación d en t r o d e las g r an d es r ep osicion es d e
f l u i d o s, l o q u e p u e d e a u m e n t a r l a d u r a ci ó n d e l
sangr am ient o y agr av ar el choque( 1).
Alg u n os est u d ios in t er n acion ales d ef ien d en
la reposición con volúm enes m enores hast a la llegada
d e la at en ción d ef in it iv a( 1 , 7 ). En esa p r op u est a, el
p r o ced i m i en t o n o el ev a ex cesi v a m en t e l a PA, si n
em bar go, im pide los desor denes de m icr o cir culación
y e l m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o p r o v o c a d o p o r e l
choque. En los result ados de la present e m uest ra, la
adm inist ración de volúm enes inferiores a 1000m l, fue
la única cat egor ía que ex hibió coeficient es de r iesgo
con com por t am ient o pr ot ect or en t odos los per íodos,
lo q u e com p r u eb a la p r op u est a d e r ep osición con
v olúm enes m enor es. Esa fuer za pr ot ect or a dem ost r ó
s e r u n i m p o r t a n t e f a c t o r p a r a m a x i m i z a r l a
pr obabilidad de sobr ev ida y puede est ar asociada a
u n a m en o r o cu r r en ci a d el ch o q u e en el g r u p o d e
v íct im as que r ecibier on v olúm enes m enor es( 1 , 7 ).
En el g en er al, las v ar iab les r elat iv as a los
pr ocedim ient os de la fase pr ehospit alar ia som et idas
al análisis de Cox, dem ost raron que hay una t endencia
de dism inución de los coeficient es de r iesgo hast a el
a l t a h o s p i t a l a r i a . En t r e l a s r a z o n e s p a r a e s a
dism inución, se dest acan, el baj o núm ero de event os
( m u e r t e s ) a c u m u l a d o s d e s p u é s d e l a s 6 h y l a
posibilidad de que el im pact o de las m edidas de APH
sea lim it ada a un int er valo de t iem po.
Pa r a l a s i n t e r v e n ci o n e s q u e p r e se n t a r o n
coef icien t es con f u er za pr ot ect or a, la t en den cia del
com por t am ient o es lineal indicando que el beneficio
o la f u er za pr ot ect or a alcan zada pu eden in f lu en ciar
En r elación a los r esu lt ados obser v ados en
e s t e e s t u d i o , v a l e r e s a l t a r q u e f u e e l e v a d o e l
porcent aj e de realización de procedim ient os de soport e
b á s i c o y a v a n z a d o e n e l g r u p o d e v íc t i m a s .
Considerando que varios de ellos no fueron asociados
a la sobrevivencia, la necesidad de realización de esos
p r o c e d i m i e n t o s p u e d e s e r r e l a c i o n a d a a l a s
alt er acion es p r ecoces d e las f u n cion es cir cu lat or ia,
respirat oria y neurológica, det ect adas en las víct im as
en la fase de APH y es rat ificada por la presencia de
RTS≤11 en la escena del accident e. Se resalt a que la
a u s e n c i a d e e v i d e n c i a s d e b e n e f i c i o s d e l o s
pr ocedim ient os, no im plica en una cont r a indicación
de la r ealización . Pr ocedim ien t os r ealizados en casi
la t ot alidad de las víct im as t ales com o inm ovilización
y o x i g e n o t e r a p i a , n o a l ca n z a r o n u n a a so ci a ci ó n
sign if icat iv a, pr obablem en t e, en con secu en cia de la
hom ogeneidad de la m uest r a.
Si l a v íct i m a n e ce si t a d e l a i n t e r v e n ci ó n
p r e co z y e l l a e s r e a l i z a d a p r e co z m e n t e , e s u n a
dem ost r ación de ben ef icio obt en ido con el APH. En
esa perspect iva, los análisis sobre el im pact o del APH
deben ser r ealizados desde el pu n t o de v ist a de la
n e ce si d a d d e r e a l i za ci ó n d e l p r o ce d i m i e n t o p a r a
alcanzar la prevención o corrección de la irregularidad
fisiológica consecuencia del t r aum a.
Los eq u ip os d e APH d eb en con sid er ar q u e
las v íct im as d e accid en t es d e t r án sit o con RTS≤1 1
q u e n e c e s i t e n d e p r o c e d i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s
inv asor es o de RCP t ienen un alt o r iesgo de m uer t e
p r e c o z y, p o r e s a r a z ó n , d e b e n a g i l i z a r l a s
int er v enciones y el t r aslado al hospit al t er ciar io par a
que las víct im as t engan la oport unidad de beneficiarse
del cuidado int r ahospit alar io.
Pa r a e s e g r u p o d e v íc t i m a s e s p r e c i s o
e s t a b l e c e r u n p r o t o c o l o d e i n t e r v e n c i o n e s
su f icien t em en t e ág il p ar a cad a g r u p o esp ecíf ico d e
n e ce si d a d e s, a p u n t o d e t e n e r i m p a ct o so b r e l a
so b r e v i v e n ci a d e l a v íct i m a si n co n su m i r t i e m p o
i n n e ce sa r i o . Ag i l i za r l a s i n t e r v e n ci o n e s r e q u i e r e
asegurar que los equipos reciban ent renam ient o para
r eco n o cer l a n ecesi d a d d e r ea l i za r l a s a d em á s d e
ej ecut ar las en el m enor t iem po posible.
CONCLUSI ÓN
El análisis del v alor pr edet er m inant e de los
p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s d u r a n t e l a a t e n c i ó n
prehospit alaria en el t iem po de sobrevivencia, perm it ió
las siguient es conclusiones:
- Lo s p r o ced i m i en t o s r esp i r at o r i o s av an zad o s, l as
c o m p r e s i o n e s t o r á x i c a s e x t e r n a s y e l u s o d e
m edicaciones r elacionadas a RCP, se dest acar on por
su asociación sig n if icat iv a con u n m ay or r iesg o d e
m uer t e en t odos los int er v alos de t iem po, en cuant o
que, la r eposición v olém ica con v olúm enes m enor es
q u e 1 0 0 0 m l , f u e f act o r p r o t ect o r d u r an t e t o d o el
p er íod o ev alu ad o;
- En per íodos específicos, el acceso v enoso por una
v e n a p e r i f é r i ca o f l e b o t o m ía y e l u so d e d r o g a s
sed at iv as o an alg ésicas f u er on u n f act or p r ot ect or
dism inuy endo el r iesgo de m uer t e.
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