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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Feasibility
of
ossicular
chain
reconstruction
with
resin
cement
夽
Fernando
de
Andrade
Quintanilha
Ribeiro,
Yumi
Tamaoki
e
Gabriel
Wynne
Cabral
∗IrmandadedaSantaCasadeSãoPaulo,DepartamentodeOtorrinolaringologia,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem15deoutubrode2015;aceitoem7defevereirode2016 DisponívelnaInternetem17defevereirode2017
KEYWORDS
Ossicularprosthesis; Cyanoacrylates; Resincements
Abstract
Introduction:Disjunctionofossicularchainisacommonfindinginmiddleearchronicdisease. Inadditiontoossicularinterposition,variousmaterialshavebeenusedforreconstruction,such asceramicprostheses,polyethylene,andtitanium.
Objective:Becauseofthehighcostoftheavailableoptions,theauthorsproposetoreconstruct theossicularchainwithresincement,amaterialtypicallyusedindentalreconstructionand fixation.
Methods:Twoanatomicalpartsofthetemporalboneswereused,creatingadisjunctionofthe ossicularchainbetweentheincusandstaplesandthenreconstructingwithresincement.These reconstructionswererepeatedfourtimesbythreedifferentsurgeonstoensurethefeasibility ofthemethod.
Results:Atotalof12reconstructionswerecarriedout,fourpersurgeon.Afterapplyingthe cement,itcouldbeverifiedbytouchthatthespacewasfilledproperlybytheusedmaterial. Properarticulationwithmotiontransfertotheentireossicularchainwasalsoobserved. Conclusion:Resincementisasuitablematerialinthereconstructionofossicularchaininjury, anditisinexpensiveandtechnicallysimple.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.014
夽 Comocitar esteartigo: RibeiroFA, Tamaoki Y, CabralGW.Feasibility ofossicular chain reconstructionwithresin cement.Braz J
Otorhinolaryngol.2017;83:132---6.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:gwcabral@gmail.com(G.W.Cabral).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Próteseossicular; Cianoacrilatos; Cimentosresinosos
Viabilidadedareconstruc¸ãodacadeiaossicularcomcimentoresinoso
Resumo
Introduc¸ão: Éfrequenteadisjunc¸ãodacadeiaossicularnasdoenc¸ascrônicasdaorelhamédia. Além de interposic¸ões ossiculares, vários materiais já foram usados com a finalidade de reconstruí-la,comoprótesesdecerâmica,polietilenoetitânio.
Objetivo: Devido ao alto custo das opc¸ões existentes, propomos reconstruira cadeia com cimentoresinoso,materialusadonormalmentenareconstruc¸ãoefixac¸ãodentária.
Método: Serãousadasduaspec¸asanatômicas deossostemporais, nasquais serácriadauma disjunc¸ãodacadeiaentreabigornaeoestriboque,aseguir,seráreconstruídacomocimento resinoso.Essasreconstruc¸õesserãorepetidasquatrovezesportrêscirurgiõesdiferentes,para certificac¸ãodaviabilidadedométodo.
Resultados: Foram feitas 12 reconstruc¸ões, quatro por cada cirurgião. Após aplicac¸ão do cimento, conseguimos, ao toque, perceber que o espac¸o foi preenchido adequadamente pelomaterial empregado.Notamosainda adequadaarticulac¸ãocomtransferênciade movi-mentoparatodaacadeiaossicular.
Conclusão:Ocimentoresinosoéummaterialviávelnareconstruc¸ãodelesõesdacadeia ossi-culareproporcionaummétodotecnicamentesimplesedebaixocusto.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Odesenvolvimentodecolasesubstânciasautoadesivaspara ousonaáreadesaúde,apesarderelatosisoladosdatadosdo séculoXIXeiníciodoséculoXX,teveseuimpulsorealapartir de1940,comousodeplasmaenriquecidocomfibrinogênio heterólogoehomólogonaconfecc¸ãodecolasbiológicas.1A
primeiradescric¸ãodeusodeadesivossintéticosnamedicina datade1958,quandoseempregouepóxi(ouepoxilina)na uniãodetecidoósseoemfraturasexperimentais.2Masfoia
partirdadécadade1960,comoadventodoscianoacrilatos, queaspesquisascomousodesubstânciasadesivassintéticas namedicinativeramseugrandeimpulso.3
Originalmentedescobertosem1949porHarryCoover,os cianoacrilatosforamliberadoscomercialmenteapenasem 1958 e em 1959 foirelatada suaaplicabilidade no fecha-mento delesões teciduais.3,4 Sãodeuso habitual na área
médicaetêmsuaaplicabilidadecomprovadaportrabalhos clínicoseexperimentais.Naotorrinolaringologia,mais espe-cificamentenaáreadecirurgiaotológica,osexperimentos comousodesubstânciasautoadesivasiniciaram-seporvolta de1960.Asprincipaisáreasdeaplicabilidadeforam concen-tradasnousodeadesivos parauniãoentretecidos moles, taiscomopele,fásciaemembranatimpânica,reconstruc¸ão de cadeia ossicular e adesão entre próteses e estruturas daorelhamédia.5Outroderivadodocianoacrilatobastante
pesquisado para o uso na cirurgia otológica foi o 2-butil--cianoacrilatoouHistoacryl®.Noiníciodadécadade1970, experimentosemcãesusaramoHistoacryl®nauniãode fás-ciatemporalàmembranatimpânica,uniãodeinterposic¸ão entre osso/cartilageme platina doestribo e interposic¸ão entremarteloeestribo.Essesexperimentosindicaramqueo Histoacryl,quandousadoempequenasquantidades,nãoera nocivoàsestruturasdasorelhasinternaemédiaese degra-davaemumcurtoperíodo,criavaumauniãoestávelentre
ostecidos.6Outrosderivadosdoscianoacrilatosforam
tam-bémusadosnoreparodonervofacialdecães6eemcirurgias
revisionais para fixac¸ão de prótese de estapedotomia no remanescentedabigorna,combonsresultadosfuncionais.7
Emrelac¸ãoaosmateriaisdisponíveisparareconstruc¸ão decadeiaossicular,asestruturasautólogas,taiscomo ossí-culos timpânicos, osso cortical da mastoide e cartilagem dotrágus,aindasãoasopc¸õesmaisusadas,apesardo sur-gimentodediversas prótesesmetálicas comoouro, fiode ac¸o, platina e titânio, materiais plásticos como silicone, polietileno, politetrafluoretileno e cerâmicos como óxido decerâmica, carbono, fosfato de cálcio cerâmico, hidro-xiapatita e cerâmica vitrificada.8---10 Toda essa variedade
demateriaissintéticos temem comumadesvantagemde alto custo, o que torna seu uso inviável em muitos cen-tros. Mais recentemente, tem-seobservado na otologiaa introduc¸ão de cerâmicas e cimentos de uso odontológico habitualmenteusados em restaurac¸ãoe obturac¸ão dentá-rias.Apropostaeraadesefazerareconstruc¸ãodecadeia ossiculardeummodomaisfácilerápido.Entreeles,pode-se citaro usodacerâmicadeionômerodevidro, introduzida hácercade10anos,ejárelativamentebemestudada,no entanto,com resultados ainda muitovariáveis, por vezes poucoconsistentes.11
Oscimentosresinososforaminicialmentedesenvolvidos naodontologiacomoumaopc¸ãoàcimentac¸ãoconvencional. Aintroduc¸ãodessenovomaterialofereceuaos odontologis-tasumanovaferramenta,commaiorfacilidadedeusodo queosmateriaisjáexistentes,assimcomogrande adesivi-dadeeestética.12 Atualmente,diversoscimentosresinosos
Tabela1 Procedimentosefetuados
Participantes 1atentativa 2atentativa 3atentativa 4atentativa
Professor Endurecimentodo materialduranteo processo
Transmissão inadequadado materialaoestribo
Ponteadequada funcionalmente Ponteadequada funcionalmente Pós-graduanda Transmissão inadequadado materialaoestribo
Ponteadequada funcionalmente Ponteadequada funcionalmente Ponteadequada funcionalmente
Residente Endurecimentodo materialduranteo processo
Endurecimentodo materialduranteo processo
Ponteadequada funcionalmente
Ponteadequada funcionalmente
adesivoprévio dosubstrato dentário.12,13 O RelyXUnicem
--- 3M ESPE® foi o primeiro cimento resinoso autoadesivo introduzidonomercado,em2002.Contudo,outrasmarcas comerciaisjáestãodisponíveis,diferemquantoàformade apresentac¸ão,coresecomposic¸ãoquímica.Essesprodutos apresentamduaspastasquerequeremumamanipulac¸ãoque podesermanual,pormeiodetriturac¸ãoemcápsulasoupor umdispensador de automistura. Pouca informac¸ão existe sobreomecanismodeadesãodecimentosautoadesivos.A composic¸ãobásicadomaterialéosistemamonomérico Bis--GMA(Bisfenol-Ametacrilatodeglicidila®)emcombinac¸ão commonômerosdebaixaviscosidade,alémdecargas inor-gânicas (vidros com carga metálica, SiO2) tratadas com
silano.14 Apresentamaltaadesividade,biocompatibilidade,
facilidadede manuseioe protocolo simplificado deuso.14
Apesar de já serem extensivamente usados na odontolo-giacomótimos resultados, na qualtêmsido indicados na união de vários substratos como esmalte, dentina, amál-gama,metaleporcelana,existemaindapoucosestudoscom relac¸ãoao seu desempenho clínico nesta área e nenhum estudonocampodamedicina.
Na otologia, nota-se que a erosão da apófise longa dabigorna é umachado frequente. Na tentativa de uma reconstruc¸ãomaisanatômica,propomos,portanto,avaliar a possibilidade física da reconstruc¸ão dacadeia ossicular comcimentoresinoso,materialacessíveledebaixocusto.
Método
Foram usadas duas pec¸as cirúrgicas de ossos temporais humanoscedidasoficialmente peloDepartamentode Mor-fologia da instituic¸ão, que foram manipuladas na sessão de treinamento cirúrgico em ossos temporais do Depar-tamento de Otorrinolaringologia. Depois de fixadas numa bacia de dissecc¸ão, o retalho tímpano meatal foi reba-tido e a articulac¸ão incudo-estapediana exposta. Após a desarticulac¸ãodoestribocomabigorna,aporc¸ãodistalde suaapófisefoi cortadacomumatesouradeíris, demodo queadistânciaentreorestantedaapófiseea supraestru-turadoestribosejadeaproximadamentetrês milímetros. Essaéadistâncianormalmenteencontradanoscasos clíni-cosdedesarticulac¸ãopornecrosedaporc¸ãodistaldaapófise longadabigorna.
OscimentosresinososusadosserãoospreparadosRelix® e Bifix®, normalmente encontradosnas casas especializa-dasemprodutosodontológicos.OBifix® temummisturador
acopladoàbisnaga,noentanto,essaconsomemaior quan-tidade de material.Tem a vantagem de ter umbico fino quepodedepositaramisturadiretamentenoespac¸oaser preenchido e custa R$ 180. O Relix® sem o misturador é maiseconômicoepodeserusadomaisvezes.Seucustoéde R$170.Devemosrefazeraintegridadedacadeiacomouso dosmateriais citados,queserãointerpostos comousode espátula.
Oprocedimentofoifeitoportrêscirurgiõescomníveisde experiência diferentes: professor, pós-graduando e resi-dente.Cadaumfezoprocedimentoporquatrovezeseas dificuldadesencontradasforamanalisadasquantoao manu-seiodocimento,otempodaintervenc¸ãoeofuncionamento dainterposic¸ão.Comoainterposic¸ãodocimentopodeser removida pormeiodeprocedimentomecânico cuidadoso, poderáserrefeitainúmerasvezesnaspec¸asdisponíveis.
Resultado
O tempo de mistura dos materiais empregados foi de 40 segundos. O tempo máximo disponível para preen-chimento da interrupc¸ão óssea com os materiais e seu adequadomodelamento,antesdeseuendurecimento,foide umminuto.Formou-seassimumapontebranco-amarelada entreosossículos,quemimetizouoossonormal.Ao movi-mentar tanto abigorna quantoo martelo, notamosque o movimentoétransferidoadequadamenteparaoestribo.Na
tabela1,notamososprocedimentosefetuados.
Discussão
Figura1 Desenhoesquemáticodosquatrotemposdareconstruc¸ãodacadeiaossicularcomcimentoresinoso.
maiordematerialfoilevadaatéaproximidadedotendão estapedianoeoprolongoupelaapófiselongadabigornaea circundouparcialmente,ocasionouumaadequada transmis-sãodomovimento.Notou-setambémqueomaterialaderiu bemaosossículos,nãohouveroriscodeesseatingiraregião daplatina,oquepoderiaocasionarsuafixac¸ão. Omesmo ocorreunaquartatentativa.
O procedimentoagora estabelecido foi executadopela médicaotorrinolaringologista,quetevedificuldadede posi-cionar adequadamente o material sobre o estribo na primeiratentativa,masofezcorretamentenas subsequen-tes. O residente, nas duas primeiras tentativas, teve o endurecimentoprecocedomaterial,masomanipulou ade-quadamentenasduastentativasposteriores.
Assim, três cirurgiões, com experiências diferentes decirurgiaotológica,conseguiram,compoucadificuldade inicial e aprendizado rápido, promover a reestruturac¸ão da cadeia ossicular lesada na erosão da apófise longa da bigorna,comousodocimentoresinoso.Omesmomaterial possivelmentepoderáserusadoemoutrosprocedimentosna reconstruc¸ão dacadeia ossicular. Noentanto, novos estu-dos deverão ser feitos antes de suaaplicac¸ão na cirurgia otológica em humanos.Nesse sentido, já estão em anda-mentoexperimentosem cobaias,paraavaliaratoxicidade docimentoresinosoeoreestabelecimentoauditivoapósseu usopormeiodoBERA.
Conclusões
Ocimentoresinosoéummaterialviávelnareconstruc¸ãode lesõesdacadeiaossicular.
Ométododereconstruc¸ãoéconseguidocompoucotreino peloscirurgiões.
Ocustodoprocessoévantajosofinanceiramente.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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