REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
CIENTÍFICO
Oclusão
traqueal
por
fetoscopia
em
hérnia
diafragmática
congênita
grave:
estudo
retrospectivo
夽
Angélica
de
Fátima
de
Assunc
¸ão
Braga
a,∗,
Franklin
Sarmento
da
Silva
Braga
a,
Solange
Patricia
Nascimento
b,
Bruno
Verri
c,
Fabio
C.
Peralta
d,
João
Bennini
Junior
de
Karina
Jorge
daUniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP),FaculdadedeCiênciasMédicas,DepartamentodeAnestesiologia,Campinas,SP,
Brasil
bHospitaldeBaseDr.AryPinheiro,PortoVelho,RO,Brasil cHospitalVivalle,SãoJosédosCampos,SP,Brasil
dUniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP),FaculdadedeCiênciasMédicas,DepartamentodeTocoginecologia,
Campinas,SP,Brasil
Recebidoem22deoutubrode2015;aceitoem29dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem4demaiode2016
PALAVRAS-CHAVE
Hérniadiafragmática congênita;
Diagnóstico pré-natal; Oclusãotraqueal; Fetoscopia; Cirurgiafetal; Anestesia
Resumo
Justificativaeobjetivos: A oclusão traqueal fetal temporária feita por meio da fetoscopia acelera odesenvolvimentopulmonarereduzamortalidadeneonatal. Oobjetivo deste tra-balhoéapresentarexperiênciaanestésicaemgestantescujosfetoseramportadoresdehérnia diafragmáticaeforamsubmetidosàoclusãotraquealporfetoscopia(FETO).
Método: Estudoretrospectivo, descritivo, aprovado peloComitêde Ética daInstituic¸ão.Os dadosforamobtidosdasfichasanestésicasedosprontuários.
Resultados: AFETOfoifeitaem28gestantes.Característicasdemográficos:idade29,8±6,5; peso 68,64±12,26; ASA I e II. Obstétricas: IG 26,1±1,10 semana (na FETO); 32,86±1,58 (desoclusão);34,96±2,78(parto).Viade parto: cesárea,parto vaginal.Dados fetais:peso (g)nosmomentosdaoclusãoenascimento,respectivamente(1.045,82±222,2e2294±553); RPC na FETO e desoclusão: 0,7±0,15 e 1,32±0,34, respectivamente. Anestesia materna: pré-operatório incluiu ranitidinae metoclopramida; nifedipina(VO) eindometacina (retal). Medicac¸ãopré-anestésicacommidazolamEV.Técnicasanestésicas:bloqueiocombinadocom bupivacaína0,5%hiperbárica5-10mgassociadaaosufentanil;periduralcontínua predominan-tementecombupivacaína0,5%associadaasufentanil,fentaniloumorfina;geral.Emoitocasos houvenecessidadedecomplementac¸ãopelocateter,cinconassubmetidasaPCetrêsaBC. Nointraoperatório13pacientesnecessitaramdesedac¸ão;efedrinafoiusadaem15pacientes. Anestesiafetal:fentanil10a20mg.kg−1epancurônio0,1-0,2mg.kg−1(IM).Ataxadesobrevida neonatalfoide60,7%.
夽
TrabalhofeitonoDepartamentodeAnestesiologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaUniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP), Campinas,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:franklinbraga@terra.com.br(A.F.Braga). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.010
Conclusão:AFETOconstituitécnicaminimamenteinvasivaparacorrec¸ãodehérnia diafragmá-ticacongênitagrave.Obloqueiocombinadoassociadoàsedac¸ãoeanestesiafetalsemostrou seguroeeficazparaaoclusãotraqueal.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Congenital diaphragmatic hernia;
Prenataldiagnosis; Trachealocclusion; Fetoscopy;
Fetalsurgery; Anesthesia
Fetoscopictrachealocclusionforseverecongenitaldiaphragmatichernia: retrospectivestudy
Abstract
Backgroundandobjectives: The temporaryfetal tracheal occlusionperformed by fetoscopy accelerateslung development and reduces neonatal mortality.The aim ofthis paper isto presentananestheticexperienceinpregnantwomen,whosefetuseshavediaphragmatichernia, undergoingfetoscopictrachealocclusion(FETO).
Method: Retrospective,descriptivestudy,approvedbytheInstitutionalEthicsCommittee.Data wereobtainedfrommedicalandanestheticrecords.
Results:FETO was performed in 28 pregnant women. Demographic characteristics: age 29.8±6.5; weight 68.64±12.26; ASA I and II. Obstetric: IG 26.1±1.10 weeks (in FETO); 32.86±1.58 (reversal of occlusion); 34.96±2.78 (delivery). Delivery: cesarean section, vaginal delivery. Fetal data: Weight (g) in the occlusion and delivery times, respectively (1045.82±222.2 and 2294±553); RPC in FETO and reversal of occlusion: 0.7±0.15 and 1.32±0.34,respectively.Preoperativematernalanesthesiaincludedranitidineand metoclo-pramide,nifedipine(VO)andindomethacin(rectal).Preanestheticmedicationwithmidazolam IV.Anesthetictechniques:combinationof0.5%hyperbaricbupivacaine(5-10mg)andsufentanil; continuousepiduralpredominantlywith0.5%bupivacaineassociatedwithsufentanil,fentanyl, ormorphine;general.In8cases,therewasneedtocomplementviacatheter,with5submitted toPCand3toBC.Thirteenpatientsrequiredintraoperativesedation;ephedrinewasusedin 15patients.FetalAnesthesia:fentanyl10to20mg·kg−1andpancuronium0,1-0,2mg·kg−1(IM). Neonatalsurvivalratewas60.7%.
Conclusion:FETOisaminimallyinvasivetechniqueforseverecongenitaldiaphragmatic her-niarepair.Combinedblockadeassociatedwithsedationandfetalanesthesiaprovedsafeand effectivefortrachealocclusion.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Avanc¸os nos meios diagnósticos empregados no período pré-natal,como ultrassonografia dealta resoluc¸ão e aná-lise bioquímica e citogenética do líquido amniótico e do sangue fetal, têm possibilitado, com maior frequência, o diagnóstico e a correc¸ão precoce de defeitos fetais, retardado a evoluc¸ão deles e evitado que se tornem irreversíveis.1---4
Uma série de estudos demonstrou que fetos portado-resdehérniadiafragmáticatêmcomoprincipaiscausasde morteahipoplasiapulmonareahipertensãopulmonar,mas podemse beneficiar de maneira significativacom a tera-piaintraútero.Noentanto,problemasinerentesàcirurgia aberta,comotrabalhodepartoprematuroerotura prema-turademembranas,constituemobstáculosaosucessodesse procedimentoeculminaramnodesenvolvimentodetécnicas minimamenteinvasivas,feitaspormeiodafetoscopia.5---9
Oobjetivodestetrabalhoéapresentarexperiência ini-cialeviabilidadedaoclusãotraquealporfetoscopia(FETO)
eexperiênciaanestésicaemgestantescujosfetoseram por-tadoresdehérniadiafragmáticagrave.
Método
gestacional menor do que 27semanas completas no momentodaconfirmac¸ãododiagnóstico,ausênciadeoutras anomalias estruturais fetais graves (com necessidade de correc¸ãocirúrgicapós-natal)eausênciadeanomalias cro-mossômicasfetaisincompatíveiscomasobrevidapós-natal prolongada,detectadaspormeiodeanálisecariotípica con-vencional.
A determinac¸ão da herniac¸ão hepática no interior da cavidadetorácica foi feitasomente com o uso da ultras-sonografia,pormeiodaidentificac¸ãodoparênquimaedos vasoshepáticos (Dopplercolorido)nointerior do tórax.A avaliac¸ãodarelac¸ãopulmão-cabec¸a(RPC)foiinicialmente obtidacomumcorteultrassonográficotransversaldotórax fetalemnível dasquatrocavidadescardíacas. Nessa ima-gem,aáreadopulmãocontralateralàHDCfoidesenhada manualmente (métododetracejado)e expressaem mm2. Essa área foi divididapela medida da circunferência cra-niana (expressa em mm) em secc¸ão transversal do polo cefálico.10,11
Foram avaliadas: características demográficas das ges-tantes (idade, peso, estado físico) e obstétricas (idade gestacionalnomomentodaoclusãotraqueal,daretiradado balãoedoparto);dadosfetais:peso dofetonomomento daoclusãotraquealenonascimento;relac¸ãocabec¸a-tórax (RPC) no momento da oclusão traqueal e na retirada do balão;anestesiamaternaefetal;durac¸ãodoprocedimento; resultadosneonatais.
Resultados
No período de estudo, foram selecionadas 28grávidas, estadofísico1e2daASA,comidademédiade29,89±6,57 (16-38) anos cujos fetos eram portadores de hérnia dia-fragmáticasevera, elegíveispara terapêuticaendoscópica pré-natal.Ainserc¸ãodobalãotraquealfoifeitacomsucesso em 22pacientes(78,5%) com idade gestacional média de 26,1±1,10 (26-30)semanas e a durac¸ãodo procedimento foide53,39±26,38(20-120)minutos.Emseiscasoshouve insucesso,nãofoipossívelaoclusãotraqueal,easpacientes nãoaceitaramnovaintervenc¸ão.Osvaloresmédiosedesvios padrãodarelac¸ãopulmão/cabec¸aepesofetalnomomento da oclusão traqueal foram respectivamente, 0,70±0,15 (0,33-0,94)e1.045,8±222,2(644-1.464)gramas.
Todososprocedimentosforamfeitosemcentrocirúrgico sobasmesmascondic¸õesdeantissepsiapreconizadaspara ascirurgiaslaparoscópicas.
Aspacientesnomomentodainternac¸ãoforam submeti-dasaoseguintepreparoantesdoprocedimento:jejumde pelo menos oito horas; nifedipina via oral (20mg), indo-metacina via retal (50mg) oito horas antes da cirurgia; cefazolina endovenosa (1g), nifedipina via oral (20mg), ranitidina(50mg),metoclopramida(10mg)umahoraantes daintervenc¸ão.
Dezessete pacientes (60,7%)receberam midazolam por via venosa (1-3 mg) como medicac¸ão pré-anestésica. A maioria dos procedimentos foi feita com bloqueio espi-nhal:peridural contínua (10 casos)e bloqueio combinado (17 casos); em um caso, a paciente apresentava doenc¸a deVon Willebrande a anestesia geral foiindicada.Nesse casoainduc¸ãofoifeitacomfentanil,propofolerocurônio e a manutenc¸ão com sevofluranoem oxigênioa 100%. Na
técnicaperiduralcontínuafoiusadaabupivacaínaa0,25% em dois casos (43,75±8,83 mg); e a 0,5% em oitocasos (80±8,86mg).Emtodososcasosoanestésicolocalfoi asso-ciadoaumadjuvante,morfina(2mg)oufentanil(100g) ousufentanil (20 g). No bloqueio combinado, foi usada a bupivacaína hiperbárica 0,5% (5-7,5 mg), associada ao sufentanil(5-7,5 g).Em 50% (cincocasos) daspacientes que receberam peridural contínua houve necessidade de complementac¸ãopelocateter,comlidocaínaa2%(100mg) ou bupivacaína 0,5% (35-40 mg). Das 17 pacientes sub-metidas ao bloqueio combinado, a complementac¸ão com anestésico local pelo cateter foi necessária em um caso (bupivacaína0,5%-50 mg). Houve necessidadede sedac¸ão nointraoperatório,em13casos,obtidacommidazolam iso-ladamente(1-3mg)oucomaassociac¸ãomidazolam(1-3mg) efentanil(25-75g),porviavenosa.Das13pacientesque necessitaram de sedac¸ão no intraoperatório, 11 também receberammidazolamnopré-anestésico.Emtodososcasos aanestesia fetalfoi obtida com fentanil (15-20 g.kg−1); pancurônio (0,1-0,2 mg.kg−1); por via intramuscular com agulha20G ou 22G, guiadapor ultrassonografia, em dose totalbaseadanopesofetalestimado.
Não houve alterac¸ões hemodinâmicas, respiratórias e complicac¸ões maternas relacionadas à anestesia. Em relac¸ão ao procedimento cirúrgico, as complicac¸ões mais comuns foram a perda de líquido amniótico para a cavi-dade peritonealmaterna em umcaso e rotura prematura demembranasemtrêscasosparaaretiradadobalão.
Em todos os casos as pacientes eram hidratadas com soluc¸ãodeRingercomlactato(10mL.kg−1.hora).
Apósacirurgia,agestantepermaneceunohospitalpor pelomenos24horas,emrepousorelativo,emusode nifedi-pinaviaoral(20mg;de8/8horas)eanalgésicos,deacordo comanecessidade.Depoisdaalta,apacientecompareceua retornoshospitalaressemanaisouquinzenaisparaconsultas depré-nataleultrassonografia.
A retirada do balão foi feita por punc¸ão com agu-lha fina guiada por ultrassonografia; a idade gestacional nesse momento era de 32,8±1,58(28-34) semanas e a relac¸ão pulmão/cabec¸a fetalera de 1,32±0,34(0,5-1,8), com aumento de aproximadamente 100% em relac¸ão ao observadonomomentodaoclusãotraqueal.
Amédiadaidadegestacionalnomomentodonascimento foi34,96±2,78(27-39)semanaseopesomédiodos recém--nascidosfoide2.294±553(920-3.495)gramas.
Nosseiscasosemquenãofoipossívelaoclusãotraqueal, observou-se:umóbitointraútero,trêsapósonascimentoe quenãoforamsubmetidosàcorrec¸ãocirúrgicadaHDCedois recém-nascidossobreviveramapóscirurgia(fechamento pri-mário e colocac¸ão de patch, por defeito extenso). Dos 22casosdeoclusãotraqueal,15recém-nascidos(68%) sobre-viveramapósacirurgia (fechamentoprimáriooupatch)e seteforamaóbito,quatrocasosapóscirurgiaeemtrêscasos nãofoi possívela correc¸ão cirúrgica.Dos 28casosdeHDC graveselecionados no período,observaram-se 17(60,71%) recém-nascidos que sobreviveram, 10(35,7%) óbitos pós--nataleumcasodeóbitointraútero.
Discussão
metademorreporhipoplasiapulmonar.Devidoàalta morta-lidadepós-natal(>90%)associadaàhipoplasiaehipertensão pulmonar, presentes em fetos com hérnia diafragmática congênitagrave, técnicasdetratamento intraútero feitas precocementetêmsidodescritasparapromover desenvol-vimentopulmonar pré-natale maior chance de sobrevida pós-natal.12
Inicialmenteotratamentoerafeitopormeiodecirurgia aberta---histerotomia,masdevidoaosproblemasinerentes atécnica,comotrabalhodepartoprematuroerotura pre-matura demembranas, foiestimulado o desenvolvimento detécnicasminimamente invasivas (fetoscopia) para pos-sibilitaraoclusãotraquealtemporária,comoobjetivode minimizaroureverterahipoplasiapulmonar.12---15
A cirurgia fetal em humanos foi precedida de exten-sivos estudos em animais e demonstrou que a oclusão traqueal promove o crescimento e desenvolvimento pul-monar por meio de uma obstruc¸ão efetiva e sustentada quepodeserfeitaendoscopicamentecomumbalão remo-vível sem dano para a traqueia e a posterior reversão intrauterina dessa obstruc¸ão permite a recuperac¸ão pul-monar intraútero dos pneumócitos tipoII e produc¸ão do surfactante.16---20
EstudosfeitosemanimaisnosquaisaHDCfoi desenvol-vidaexperimentalmentemostraramqueaoclusãotraqueal intraúteropossibilitaaretenc¸ãodesecrec¸ãopulmonar, pro-vávelmecanismodeac¸ãoresponsávelpelodesenvolvimento ecrescimentopulmonar,reversãodahipoplasiapulmonare normalizac¸ãodarelac¸ãopulmão-cabec¸a.15,20,21
EsteestudofeitoemcentrouniversitárionoBrasilmostra resultadospreliminaresdetécnicasanestésicasempregadas parafetoscopiaeoclusãoreversívelcom balãotraqueale aviabilidadedatécnica minimamenteinvasiva(FETO) em fetoscom severaHDC, herniac¸ãohepática intratorácicae relac¸ãopulmão-cabec¸amenordoqueum.
Seconsiderarmosmortalidademaiordoque90%emfetos com HDC grave, nossos resultados foram satisfatórios em relac¸ãoàseguranc¸amaternaepossibilidadedo desenvolvi-mentopulmonarfetal,comsobrevidade60,7%parafetos queteriamumprognósticoreservadonapresenc¸adeHDC grave. Em 2004, Deprest et al.22 observaram sobrevida e
alta hospitalar em 48% dos 20 casos submetidas à FETO. Em estudo multicêntrico europeu, no qual foram incluí-dos 210casos, Jani et al.23 apresentaram resultados de
sobrevidade38%e49%emHDCàdireitaeàesquerda, res-pectivamente.Manriqueetal.24fizeramFETOemnovecasos
comHDC,comsobrevidade45,5%,comparadacom0% no grupocontrole,emqueacondutafoiexpectante.Emnosso meio,estudofeitoporPeraltaetal.25demonstrousobrevida
de46,2%em13casosavaliados.
Os critérios de inclusão de herniac¸ão hepática para o tóraxe relac¸ão pulmão/tórax(RPC)<1 empregadosneste estudosãoamplamenteaceitoscomo indicadoresde leta-lidade em HDC.26 Jani et al.26 observaram que a RPC é
diretamenteproporcionalà taxadesobrevida.Osautores estudaramacorrelac¸ãopulmão-cabec¸aversussobrevidae encontraram sobrevida de 17%, 62% e 78% nos casos que apresentavamRPC de0,4-0,5,0,6-0,7e 0,8-0,9, respecti-vamenteequeforamsubmetidosàoclusãotraqueal.Essa foisignificativamente maiorem relac¸ão aossubmetidos à conduta expectante, em que a sobrevidafoi de 0%, 0% e 16%,respectivamente.
Essesresultadosse assemelham aosde outrosautores, que descrevem expectativa de vida menor do que 10% se conduta expectante e de 50% nos casos submetidos à intervenc¸ãopré-natal.22
Omomentocertoparaaintervenc¸ãoeadurac¸ãoda oclu-são é essencial paragarantir aqualidade deresposta dos vasospulmonaresedasviasaéreas.Osmelhoresresultados sãoobservadosquantomaisprecoceacirurgia,é demons-tradoaumentonasobrevidamesmoemFETOfeitaentrea 25aea29asemanadegestac¸ão.7,22,27,28
Adesoclusão deve serfeitapreferencialmente entre a 32a e34asemana degestac¸ão,poistrabalhosdemonstram que a oclusão traqueal prolongada leva à diminuic¸ão dos pneumócitosalveolarestipoIIeàdiminuic¸ãodosurfactante pulmonar, oque podelevar ao desenvolvimentode mem-branahialinaapósonascimento.19,29
Aanestesiaparaacirurgiafetalenvolvedoispacientes, mãe e feto,e, portanto, cuidadosnosentido de garantir seguranc¸amaterno-fetaldevemserconsiderados.Entreos cuidadosmaternos,alémdosrelacionadosàsalterac¸ões ine-rentes a gravidez, incluem-se: prevenc¸ão do trabalho de parto prematuro com o uso pré, intra e pós-operatório de agentes tocolíticos e analgesia pós-operatória. Em relac¸ãoaoscuidadosfetais,considera-seaanestesia,a imo-bilidadeeaprevenc¸ãodeasfixiafetal.1,2
O trabalho de parto prematuro é resultante da estimulac¸ão e da contrac¸ão uterinas ocasionadas pela manipulac¸ãoepelaincisãouterina.Essamanipulac¸ãopode induzir odescolamentodaplacentacom reduc¸ãodefluxo sanguíneoplacentárioeanóxiafetal.Aprevenc¸ãoeo trata-mento dotrabalho de parto prematuro são fundamentais para o sucesso da cirurgia e incluem o emprego de dro-gastocolíticasnopré,intraepós-operatório.30Noentanto,
seuusotemsidoassociadoacomplicac¸õesmaternas,como hipotensãoarterial,arritmiascardíacas,edemapulmonare alterac¸õesmetabólicas,aescolhaestánadependênciados efeitos colaterais maternos.Entre osagentesmaisusados encontram-se ostocolíticosinibidoresdasíntesedas pros-taglandinas, como a indometacina, os beta-adrenérgicos, como a terbutalina, e os bloqueadores de canais de cál-cio, como a nifedipina. Efeitos colaterais fetais também têmsidodescritosapósousodessesagentes.Oempregoda indometacina portempoprolongado podeestar associado à disfunc¸ão renal, enterocolite necrotizante, hemorragia intracraniana,principalmenteemrecém-nascidos prematu-ros (<30semanas). Em relac¸ão à nifedipina, não existem relatosdeefeitosadversosemhumanos,emborareduc¸ãodo fluxosanguíneouterinoeacidosefetaltenhamsido demons-tradosemanimais.1,2
Emrelac¸ãoàtécnicaanestésica,àsalterac¸ões respirató-riasfisiológicasdagravidezcontribuemparaomaiorrisco dehipóxia,quepodeserminimizadapelaadministrac¸ãode O2.1,2Ahiperventilac¸ãopodeseragravadapelaansiedadee
peloestressecomconsequentehipocapnia,desviodacurva deoxi-hemoglobinaparaaesquerdaediminuic¸ãoda dispo-nibilidadedeoxigênio parao feto.Adicionalmenteocorre diminuic¸ãodoretornovenoso,dodébitocardíacomaternoe dofluxosanguíneouterino,principaldeterminantedofluxo placentário.1,31 Assim,éimportanteaprevenc¸ãoda
Asalterac¸õesgastrointestinaisaumentamoriscoparaa aspirac¸ãodeconteúdogástricoemedidaspreventivas,como metoclopramida(10mg)e ranitidina(50mg)porvia intra-venosa,induc¸ãoeintubac¸ãotraquealemsequênciarápida, devemserconsideradas.1,2,30---32
Do ponto devista cardiovascular, deve-se evitar: hipo-tensão e hipertensão arterial e atividade noradrenérgica comvasoconstric¸ãomiometrial,porcausaremdiminuic¸ãodo fluxo sanguíneo uterinocom prejuízo do bem-estar fetal. A compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico duranteaposic¸ãosupinacausadiminuic¸ãodoretornovenoso e hipotensão arterial materna, é imperativo o desvio do úteroparaaesquerdacomoprevenc¸ãodeasfixiafetal.31---33
Esses procedimentos usualmente não necessitam de anestesiageral,técnicaquenagrávidaéassociadaamaior incidênciademorbimortalidadematerna,aanestesia regi-onal é empregada na maioria dos centros. No entanto, astécnicas de anestesia regionalpodem apresentar algu-mas dificuldades, devido à ansiedade materna, além de nãoproporcionar imobilidadefetal,comdeslocamentodo endoscópio, sangramento, trauma fetal, compressão do cordão umbilical e óbito fetal.1---3,31,32 Alternativamente,
infiltrac¸ãolocaldapeleesubcutâneocomlidocaínaa 2%, suplementadacomsedac¸ãomaterna,podeserempregada. Algunsautores fizeramesses procedimentoscom bloqueio combinado e sedac¸ão materna e observaram que o remi-fentanilempregadoeminfusãocontínuapromoviasedac¸ão maternaeimobilizac¸ãofetaligualousuperioràobtidacom diazepam.34
Deprest etal.,14 em estudofeito em 2011,
reconhece-ram ser mais vantajosa a técnica espinhal em relac¸ão à anestesia geral, por se tratar de procedimento cirúrgico defácil manejo ede curtadurac¸ão. Leo etal.35
observa-ramquebaixasdosesdebupivacaínahiperbária0,5%(7mg) promoviamrápidobloqueioeanestesiaefetivapara cesari-ana,comreduc¸ãonaincidênciadehipotensão,comparadas comdosesde8e9mg.Entretanto,porseucurtotempode durac¸ão,seriaviávelousodecateterepiduralparaeventual necessidadedecomplementac¸ão.
Como descrito em trabalhos anteriores,22,25 a técnica
anestésica maisusada neste trabalhofoi o bloqueio espi-nhal,principalmenteobloqueiocombinado,empregaram-se baixasdosesdeanestésicolocale adjuvantes,mostrou-se eficaz para o procedimento, semrepercussões hemodinâ-micas maternase menornecessidadede complementac¸ão pelo cateter, quando comparada com o bloqueio peridural.
Embora em 53,6% das pacientes submetidas a blo-queio espinhal tenha sido usada a efedrina em baixas doses,aanálisedasfichas anestésicasmostraestabilidade hemodinâmicadurantetodooprocedimentocirúrgico.Isso pode ser justificado pelo critério adotado, considerando--se‘‘tolerânciazero’’paradiminuic¸ãodepressão arterial e admitindo-se o uso de vasopressores para qualquer diminuic¸ão de pressão arterial sistólica abaixo dos níveis pressóricosdeadmissão(pré-anestésico). Aadministrac¸ão de cristaloides e coloides para tratamento da hipotensão arterialnessas pacientesdeveser controlada,visto queo usodeagentestocolíticosrotineiramenteempregadospode aumentaroriscodeedemaagudopulmonar.Quantoaouso dasaminasvasopressoras,aefedrina,emborapossacausar acidose fetal,aindaé o vasopressormaisempregado, em
func¸ãodoseuefeitobeta-adrenérgicoedesuamínimaac¸ão sobreofluxosanguíneouterino.1,30,36
Existem evidências de que o feto pode experimentar dor e a manipulac¸ão cirúrgica de fetos não anestesiados resultaemestimulac¸ãodosistemanervosoautônomo,com repercussõesna frequência cardíaca, aumento dos níveis hormonais e da atividade motora fetal, alterac¸ões que podem ser abolidas com adequada anestesia fetal.1,31,37
Entreosopioides,aopc¸ãopelofentanil(5-20mg·kg−1) deve--seàeficáciaeàseguranc¸aobservadasemrecém-nascidos prematuros submetidos à anestesia.1,30,37 Os movimentos
fetais têm sido seguramente controlados com pancurônio (0,2-0,3mg·kg−1)oupipecurônio(0,2mg
·kg−1)ouvecurônio
(0,2mg·kg−1).1,8,30,37,38Aescolhadopancurônionesteestudo
deve-seàsuaatividadevagolítica,comaumentoda frequên-ciacardíaca,desejávelparamanutenc¸ãododébitocardíaco fetal.31Amonitorac¸ãodafrequênciacardíacafetalfoifeita
porultrassonografia,nãofoinecessárioousodeatropina. Analgesiapós-operatóriaadequadatemsidoobtidacom anestésicoslocaisemorfinaadministradosatravésde cate-ternoespac¸operidural,1extremamenteimportanteparao
sucessoda cirurgia fetalpelo seu papel na prevenc¸ão do trabalhodepartoprematuro.Osresultadosdoestudo per-mitemconcluirqueaFETOconstituitécnicaminimamente invasivapara correc¸ão de hérnia diafragmáticacongênita grave,proporciona desenvolvimentopulmonaresobrevida pós-natal.Aselec¸ãodatécnicaanestésicadeveser conside-radaparaoêxitodoprocedimentoeobloqueiocombinado associadoàsedac¸ãoe anestesiafetalsemostrouseguro e eficazparaaoclusãotraqueal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse
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