Rev. Bras. Anestesiol. vol.68 número1

(1)

110 CARTASAOEDITOR LuizAlbertoForgiariniJuniora,∗e AntonioM.Esquinasb

a_Centro_{Universitário}_Metodista_---_IPA,_Programa_de Pós-Graduac¸ãoemBiociênciaseReabilitac¸ão,Porto Alegre,RS,Brasil

b_Hospital_Morales_Meseguer,_Unidad_de_Cuidados Intensivos,Murcia,Espanha

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:forgiarini.luiz@gmail.com(L.A.ForgiariniJunior). DisponívelnaInternetem24demaiode2017

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.01.004 0034-7094/

Ventilac

¸ão

mecânica

não

invasiva

após

o

desmame

bem-sucedido:

onde

estão

os

limites

da

máscara

Venturi?

Non-invasive

mechanical

ventilation

after

the

successful

weaning:

where

are

the

limits

of

venturi

mask?

CaraEditora,

Odesmamedaventilaçãomecânicaéumadasdecisõesmais desafiadorasdaUnidadedeTerapiaIntensiva(UTI)devidoà alta taxa de mortalidade associada aoscasos de falha na extubação.Além disso, apesardostestes disponíveispara umdesmame bem-sucedido, cerca de20% dos pacientes, emmédia,precisarãodeumareintubação,experimentarão umdeclíniodramáticodeseusresultadosclínicos.

Adıyekeetal.1_abordam_o_impacto_da_ventilac_¸ão mecâ-nicanãoinvasiva(VNI)sobreoresultadodopacientedurante oprocessodedesmameeoperíododeextubaçãoefazem uma comparação com a máscara Venturi. Como conclu-são, recomendam o uso de VNI por no mínimo 48h após a extubação devido à redução observada na insuficiência respiratóriaeaotempodepermanêncianaUTI.

Porém,depoisdeanalisarcuidadosamenteoestudo, con-sideramosqueháalgunsaspectosimportantesqueprecisam sermencionados.

Primeiro, Adıyeke et al.1 _estendem _a _recomendac_¸ão de VNI não apenas para os pacientes de alto risco de reintubação,mastambémparaaquelescomprobabilidade de desenvolver insuficiência respiratória aguda que exija uma reintubação. Essa recomendação segue uma direção oposta em relação à de outros estudos maiores anterio-res, segundo os dados de Esteban et al.,2 _Nava _et _al.3 e metanálise maior, no que diz respeito ao papel de ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória pós-intubação.4_Esses_estudos_mostraram_melhoria_das_taxas demortalidadeapenasquandoaVNIfoiaplicadaa pacien-tesselecionados,maisespecificamentenoscasosdedoença cardíacaourespiratóriasubjacente.

Segundo, apenas 50 pacientes foram avaliados, confi-guraram um grupo pequeno, o que provavelmente limita consideravelmente os desfechos. Não houve reduc¸ão sig-nificativa das taxas de mortalidade ou de reintubac¸ão. No entanto, Ferrer et al.5 _mostraram _uma _diminuic_¸ão

relevantedamortalidade. Épossível que essasdiferenças sejamdevidasaopequenotamanhodaamostraobservada. DignodenotaemambososestudoséqueAdıyekeetal.1_e Ferreretal.4_concordam_com_a_falta_de_diferenc_¸a_nas_taxas desobrevivência em 90dias entreosdoisgrupos. Porém, nãohá dadossobreo tipodecuidado apósa alta daUTI. Por exemplo, os pacientes foramencaminhados para uni-dadesdecuidadosintermediários,demonitoraçãooupara enfermariasregulares.Deacordocomnossapráticadiária, a transição para as enfermarias regulares àsvezes é mal tolerada.Nãohádadosdisponíveisparaconfirmarounegar a hipótese, mas talvez esse aspecto deva ser levado em consideraçãoquandosepensaemtaxadesobrevivênciaem 90dias.

Terceiro, o estudo não menciona as condições clínicas subjacentes dos pacientes. Considerando que três das quatro principais indicações para VNI foram insuficiência respiratória crônica ou aguda, edema respiratório car-diogênico e desmame do ventilador, seria lógico pensar nos benefícios especiais da VNI e aplicá-la aos pacientes comdoençacardíacaourespiratóriasubjacente duranteo processodedesmame.

(2)

CARTASAOEDITOR 111 Concordamoscomanecessidadedeumapesquisaclínica

maisamplaparaelucidaropapelglobaldaVNInaevoluc¸ão clínicadopacientenoperíodopós-extubac¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Adıyeke E, Ozgultekin A, Turan G, et al. Non-invasive

mechanical ventilation after the successful weaning: a

com-parison with the venturi mask. Rev BrasAnestesiol. 2016;66:

572---6.

2.Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive

positive-pressure ventilationfor respiratoryfailure after

extu-bation.EnglJMed.2004;350:2452---60.

3.NavaS,GregorettiC,FanfullaF,etal.Noninvasiveventilationto

preventrespiratoryfailureafterextubationinhigh-riskpatients.

CritCareMed.2005;33:2465---70.

4.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al. Role of

nonin-vasive positive-pressure ventilation in postextubation

res-piratory failure: a meta-analysis. Respir Care. 2007;52:

1472---9.

5.Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early

noninva-sive ventilation averts extubation failure in patients at risk:

a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;15:

164---70.

6.Thille AW, Boissier F, Ben-Ghezala H, et al. Easily identified

at-riskpatientsforextubationfailure maybenefitfrom

nonin-vasiveventilation:aprospectivebefore-afterstudy.CritCare.

2016;20:48.

JacoboBacarizaBlancoa,∗e AntonioM.Esquinasb

a_Hospital_Garcia_de_Orta_EPE,_Unidade_de_Terapia Intensiva,Almada,Portugal

b_Hospital_Meseguer,_Unidade_de_Terapia_Intensiva,_Murcia, Espanha

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jacobobacariza@hotmail.com(J.B.Blanco). DisponívelnaInternetem10deagostode2017

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.01.005 0034-7094/

Ventilac

¸ão

não

invasiva

após

a

extubac

¸ão

Noninvasive

ventilation

after

extubation

CaraEditora,

LemoscomgrandeinteresseoestudoconduzidoporAdiyeke et al.1 _Nesse _trabalho _prospectivo, _os _autores _descrevem umaredução muito importante dainsuficiência respirató-ria pós-extubação e uma grande melhoria no tempo de internaçãoem unidadedeterapiaintensivaproporcionada pelaprofilaxiasistemáticacomventilaçãonãoinvasiva(VNI) apósaextubação.

Porém, algumas falhas metodológicas que, de alguma forma, limitam as conclusões, devem ser sublinhadas. Primeiro, os autores não descreveram precisamente a população.Logo,onúmerodepacientescomaltoriscode insucessonaextubaçãonãoaparecenoartigo.Noentanto, comoafirmamosautores,dadosrecentessugeremqueaVNI profiláticaé útilapenasnessesubgrupodepacientes. Por-tanto,parecequeo princípiodeequilíbriodedistribuição nãofoirespeitado,o quesignificaquea necessidade pre-visíveldaintervençãotestadapodenãotersidolevadaem consideração e que alguns pacientes com indicação clara para a intervenção testada podem ter sido randomizados no grupo que não a forneceu. Essa questão é reforçada pela taxa inesperadamente alta de insuficiência respira-tória no grupo designado para máscara Venturi. De fato, pode-se sugerir que umaincidência tão alta (istoé, 56%) deinsuficiênciarespiratória pós-extubaçãoépouco prová-velemumgrupodepacientescombaixorisco defalhana extubação.Segundo,namaioriadosestudosrecentesnessa

áreaaincidência defalha naextubaçãovariaentre10%e 20%.Devemos salientarquea pequenacoorte descrita no estudo eramuito improvável de representar poder sufici-enteparadescreverumefeitosignificativodaintervenção descrita,pelomenosemumapopulaçãogeraldeUTI.Isso pode sugerir que a população incluída ou tinha caracte-rísticas específicas, embora não descritas, ou resultaram como efeito do acaso. Terceiro, a despeito da avaliação entusiástica dos autores sobre o uso de VNI como trata-mentodeprimeiralinhana falhapós-extubação,devemos terem menteque estudosbemdesenhadosapresentaram conclusõesdiferentes.Defato,emseuestudoprospectivo erandômico,Estebanetal.evidenciaramumataxamaior deóbitoemUTInosubgrupodepacientestratados sistema-ticamentecomapoiovia VNIqueprecisaramdeintubação subsequenteapósoinsucessonaextubação.2_Embora_a_VNI nafalha pós-extubaçãopossaser benéficaem alguns con-textosespecíficos(doençapulmonarobstrutivacrônica,por exemplo),aetiologiaestimadadainsuficiênciarespiratória pós-extubaçãonãofoifornecidanoartigo. Portanto, acre-ditamosque a aplicação de VNI a todosospacientes que apresentamfalha pós-extubação permanece uma questão dedebate.Emgeral, emboraaVNIcontinue aserumdos principaisdestaquesnosucessodaextubação,acreditamos queasevidênciasatuaisaindaprecisamseracompanhadas comatriagemdospacientesquepodemserbeneficiadospor essaferramentaaplicadaantesdaextubaçãoparaaVNI pro-filáticaeaVNI‘‘deresgate’’emcasodefalhapós-extubação combaseemanálisecasoacaso.