www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Preoperative
vestibular
assessment
protocol
of
cochlear
implant
surgery:
an
analytical
descriptive
study
夽
Roseli
Saraiva
Moreira
Bittar,
Eduardo
Setsuo
Sato
∗,
Douglas
Jósimo
Silva
Ribeiro
e
Robinson
Koji
Tsuji
UniversidadedeSãoPaulo(USP),EscoladeMedicina,DepartamentodeOtolarinolaringologia,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem2dejulhode2015;aceitoem20dejunhode2016 DisponívelnaInternetem10deagostode2017
KEYWORDS
Cochlearimplant; Vestibularfunction; Preoperative diagnosis
Abstract
Introduction:Cochlearimplantsareundeniablyaneffectivemethodfortherecoveryofhearing functioninpatientswithhearingloss.
Objective:Todescribethepreoperativevestibularassessmentprotocolinsubjectswhowillbe submittedtocochlearimplants.
Methods:Ourinstitutionalprotocolprovidesthevestibulardiagnosisthroughsixsimpletests: RombergandFukudatests,assessmentforspontaneousnystagmus,HeadImpulseTest, evalu-ationforHeadShakingNystagmusandcalorictest.
Results:21patientswereevaluatedwithameanageof42.75±14.38years.Only28%ofthe samplehad allnormaltest results.Thepresence ofasymmetricvestibular informationwas documentedthroughthecalorictestin32%ofthesampleandspontaneousnystagmuswasan importantclueforthediagnosis. Bilateralvestibular areflexiawas presentinfoursubjects, unilateralarreflexiainthreeandbilateral hyporeflexiaintwo.TheHeadImpulseTestwasa significantindicatorforthediagnosisofareflexiainthetestedear(p=0.0001).Thesensitized Rombergtestusingafoampadwasable todiagnoseseverevestibular functionimpairment (p=0.003).
Conclusion:Thesixclinicaltestswereabletoidentifythepresenceorabsenceofvestibular functionandfunctionasymmetrybetweentheearsofthesameindividual.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.014
夽 Comocitaresteartigo:BittarRS,SatoES,RibeiroDJ,TsujiRK.Preoperativevestibularassessmentprotocolofcochlearimplantsurgery:
ananalyticaldescriptivestudy.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:530---5.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:esetsuo@icloud.com(E.S.Sato).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Implantecoclear; Func¸ãovestibular; Diagnóstico pré-operatório
Protocolodeavaliac¸ãovestibularpré-operatóriadacirurgiadeimplantecoclear: estudodescritivoanalítico
Resumo
Introduc¸ão: Osimplantescocleares(IC)sãoindiscutivelmenteummétodoeficazderecuperac¸ão dafunc¸ãoauditivadepacientessurdos.
Objetivo: Descreveroprotocolodeavaliac¸ãovestibularpré-operatóriaemsujeitosqueserão submetidosaoIC.
Método: Nossoprotocoloinstitucionalprevêodiagnósticovestibularpormeiodeseistestes simples:testesdeRombergeFukuda,nistagmoespontâneo,HeadImpulseTest,HeadShaking Nistagmus,provacalórica.
Resultados: Foramavaliados21pacientescommédiade42,75 ± 14,38anos.Apenas28%da amostraapresentaramtodosostestesnormais.Apresenc¸adeinformac¸ãovestibularassimétrica foidocumentadapelaprovacalóricaem32%daamostraeonistagmoespontâneomostrou-se pistaimportanteparaseudiagnóstico.Aarreflexiavestibularbilateralfoidiagnosticadaem qua-trosujeitos;arreflexiaunilateralemtrêsehiporreflexiabilateralemdois.OHeadImpulseTest mostrou-seindicadorsignificante(p=0,0001)paradiagnosticararreflexiadaorelhatestada.O testedeRombergsensibilizadoemalmofadafoicapazdediagnosticaroscomprometimentos severosdafunc¸ãovestibular(p=0,003).
Conclusão:Osseistestesclínicosforamcapazesdeidentificarapresenc¸aounãodefunc¸ão vestibulareassimetriadafunc¸ãoentreasorelhasdeummesmoindivíduo.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Os implantes cocleares (IC) são altamente efetivos na recuperac¸ãoauditivadeindivíduossurdosetêmpermitido sua integrac¸ão ao convívio social. O sucesso doprograma tem suscitado novos desafios tanto na selec¸ão como na elaborac¸ão do prognóstico auditivo dos sujeitos submeti-dos a cirurgia. Embora o sistema coclear sejadistinto do sistemavestibular,ambostêmtransmissãoneuralidêntica. Os benefícios da estimulac¸ão elétrica do IC se estendem alémdas vias auditivas e beneficiam o sistemavestibular eo controlepostural.1 Mesmoassim,oICnãoéisentode
riscosemrelac¸ãoaoscanais semicirculareseórgãos otolí-ticosepodecomprometerousuprimirafunc¸ãovestibular, especialmentesehálesãoprévia.
Aprevalênciadetonturapós-operatóriavariamuitona literatura,costumaserresolvidaemmaisoumenos30dias e está ao redor de 20% em nossos casos. Alguns desses pacientes podem evoluircom arreflexia vestibular bilate-ral(AVB),situac¸ãoquerestringedrasticamenteaqualidade de vida do paciente.2 O conhecimento da funcionalidade
do sistema vestibular antes e após a cirurgia de IC é umdadoimportante paraaconduc¸ãosatisfatóriadecada caso. Assim,introduzimos em nossarotina ambulatorial a avaliac¸ão vestibular prévia à cirurgia para colocac¸ão do IC. Nossa principal motivac¸ão é documentar a existência defunc¸ãovestibulareeventuaisassimetriasentreasduas orelhas antes da cirurgia. Em posse dessas informac¸ões, torna-sepossíveloptarpelaorelhaaserimplantadae con-duzir adequadamente os eventuais sintomas vestibulares pós-operatórios.
Em adultos, a avaliac¸ão vestibular pré-operatória foi desenhadacom o intuito de ser breve e de fácil feitura, usarecursosdisponíveisemqualquerambulatóriode otor-rinolaringologia.Ostestesusadossãocapazesdeidentificar assimetriasvestibularesem lesõesunilateraisetambémo comprometimentobilateral.Oprotocolofoidesenhadopara facilitaroacessodosservic¸oshabilitadosàcirurgiadeICao diagnósticootoneurológico,poisnemsempretêmumsetor deotoneurologiaeequipamentosdeinvestigac¸ão.
Nãotemos a pretensãode discorrerlongamente a res-peitodecada testevestibularusado,massimdefornecer aoleitorummétodorápidoepráticoparaidentificar com-prometimentos vestibulares. O conhecimento da func¸ão vestibular orienta a conduta adequada e previne efeitos colateraisindesejáveis.3,4
Nossoobjetivofoidescreveraavaliac¸ãovestibular pré--operatóriadepacientesadultoscandidatosaoICemnossa Instituic¸ão,demonstrarsuaefetividadeediscutirsua impor-tâncianodesfechopós-operatório.
Método
Estudo descritivo e analítico de corte transversal que seguiu as normas éticas aprovadas pelo número da CAE-Pesq0983.07.Todososparticipanteseramprovenientesdo AmbulatóriodeOtorrinolaringologiadaInstituic¸ão.
Tabela 1 Relac¸ão dos pacientes avaliados com gênero, idadeeetiologiadasurdez
Gênero Idade Etiologiadasurdez
SLNSJ M 20 Meningite
ADPDJ M 21 Meningite
FDCDSCF M 27 Traumacranioencefálico(TCE)
KPG F 28 Desconhecida
ROR F 29 Desconhecida
LTF M 32 MeningiteeTCE
GFR M 35 TCE
AMPDS M 38 Meningite
LJAC F 42 Desconhecida
LALM F 45 Desconhecida
DAA M 45 Meningite
GBP F 45 Sarampo
SM F 45 OtitemédiacrônicaeTCE RDCCDS F 45 Toxoplasmose
MSC F 46 Surdezgenética
EBDS F 48 Meningite
ACDS F 49 Desconhecida
MCB F 51 Desconhecida
JONDC M 63 Otosclerose FFT M 66 Otitemédiacrônica
PLDS M 77 Otosclerose
apresentavam condic¸ões para entender e fazer os exa-mes necessários ao diagnóstico vestibular pré-operatório. Aavaliac¸ãocompreendeuseistestes,queidentificaramas assimetrias, os lados comprometidos e a ausência com-pletade func¸ão vestibular.A casuísticadesteestudo com suasrespectivasidadeseetiologiaspodeserobservadana tabela1.
Avaliac¸ãodoRVOeassimetriasvestibulares5
Nistagmoespontâneo6
Onistagmo espontâneo(NE)é o movimento ocular obser-vadocomopacientesentado,mantémseusolhosnadirec¸ão frontal. Quando o NE está presente indica assimetria de informac¸ãovestibulareocorrecomoresultadodeuma assi-metriadotônusoculomotor,quetemsuaprincipalorigemno sistemavestibular.Consistenodesviolentodoolharseguido deumacorrec¸ãorápidadogloboocularparaaposic¸ão cen-tral(sacadacorretiva).Quandoapresentaorigemperiférica, onistagmo espontâneo diminui coma fixac¸ão ocular e se intensificaquandooolhoédesviado30◦nadirec¸ãoda
com-ponenterápida(LeideAlexander).6Adirec¸ãodonistagmo
será a direc¸ão da sacada corretiva, de visualizac¸ão mais fácil,masé odesviolento doolharque determinao lado demenorfunc¸ãolabiríntica.
HeadImpulseTest(HIT)7
O Head Impulse Test é uma manobra clínica simples que
observa a resposta ocular que ocorre após um rápido movimento cefálicopara identificar comprometimento do reflexovestíbulo-ocularnaorelhatestada.Defrenteparao examinador,o pacientefixaumalvoemseurosto. O exa-minador segura o rosto do paciente entre asmãos e gira
repentinamentesuacabec¸a,observaarespostaocular.Um indivíduonormalmantémosolhosfixosnoalvo,masquando há comprometimento doreflexovestíbulo-ocular (RVO)os olhos acompanham o movimento da cabec¸a. O paciente faz entãoumasacadanadirec¸ãoopostaaomovimentoda cabec¸acorretivapararefixaroalvo.
HeadShakingNystagmus(HSN)8,9
OHeadShakingNistagmuspermiteainvestigac¸ãode assime-triasdetônusmuscularnasaltasfrequênciasderotac¸ãoda cabec¸a.Opacienteficasentadoemfrenteaoexaminadore olhaparaumpontoemseurosto.Fazentão20rotac¸ões late-raisdacabec¸aemaltavelocidade.Nofimdoteste,suspende asrotac¸ões,estabilizaacabec¸aecontinua aolharparaa direc¸ão frontal.A presenc¸ade nistagmoindica assimetria dainformac¸ãovestibular.Naslabirintopatiasperiféricas,o desviolentodoolharindicaolabirintomenosfuncionante.
Provacalórica5
Aprovacalóricaé feitana posic¸ão supinaea cabec¸a fle-tida em 30◦. O estímulo usado é feito com água a 30 e
44◦
.Sãofeitasirrigac¸õesem ambasasorelhas,com inter-valode5minutosentreelas.Osnistagmosresultantessão registradosemequipamentodenistagmografia.As velocida-desangularesdosnistagmossãoconsideradasnormaisentre 7e52◦.Quandoavelocidadeangulardosbatimentos
ultra-passa esses limites chamamos de hiperreflexia e quando estãoabaixodomínimodenominamoshiporreflexia.O equi-pamentousadonesteestudofoiavectoeletronistagmografia SCEContronic®.
Para avaliar assimetria entre as respostas vestibulares usamosopredomíniolabiríntico(PL).Adotamosovalorde 18% para o PL. A presenc¸a de PL significa assimetria da informac¸ão vestibular de origem periférica ou central e indicasempreoladocommelhorfunc¸ão.
Avaliac¸ãodostestesposturais
As alterac¸ões dos testes de Romberg e Fukuda não são patognomônicasdelesãovestibular,emboraauxiliemnoseu diagnóstico.Ostestespodemsercomprometidosemcasode lesõesproprioceptivasouneurológicasedevemser associa-dosaosdemaistestesvestibulares.
TestedeRomberg10
O paciente é orientado a ficar de pé, com os calca-nhares juntos e as pontas dos pés separadas em mais ou menos 30◦. Os brac¸os podem descansar ao longo do
corpo ouestar estendidos parafrente. O teste será posi-tivoparaassimetriavestibularsehouver deslocamentoou queda. O lado da queda será o lado do labirinto menos funcionante.
Figura1 Testesobreaalmofada.
5daposturografia dinâmica e aqueda doindivíduoindica ausênciadeinformac¸ãovestibular11 (fig.1).
TestedeFukuda12
O teste de Fukuda é usado na busca de assimetrias de tônus na musculatura distal dos MMII. Com os brac¸os estendidos, o paciente é solicitado a marchar 60 passos com osolhosfechadose sem sairdolugar.Osângulos de desvio e deslocamento do sujeito são avaliados. No fim dotestesãoconsideradosnormais odesvioangulardeaté
Tabela 2 Significância da incidência de queda no teste deRombergemalmofadaemrelac¸ãoàausênciadefunc¸ão vestibularemumadasorelhasemsujeitoscomfunc¸ão pós--calóricaassimétrica(TesteexatodeFisher)
Queda Semqueda Total
Assimetriasemarreflexia 0 7 7 Arreflexiavestibularunilateral 3 0 3
Total 3 7 10
Fisher,p= 0,008.
Tabela3 Significânciadaincidênciadequedanotestede Romberg em almofada em relac¸ão à presenc¸a ou não de func¸ãovestibularresidual(TesteexatodeFisher)
Queda Semqueda Total
Func¸ãovestibularpresente 3 13 16 Func¸ãovestibularausente 5 0 5
Total 8 13 21
Fisher,p= 0,003.
30◦ e o deslocamentolinear deaté50 cm.Não é comum
o deslocamento posterior em relac¸ão ao ponto de início. Asrotac¸õesmaioresdoque45◦sãoconsideradasanormais.
As lesões assimétricas do sistema vestibular produzem a rotac¸ão do corpo na direc¸ão da componente lenta do nistagmo---olabirintomenosfuncionante.
Osresultadosdos testes foramquantificados percentu-almentee relacionados entresi por meio do testeexato de Fisher. Foram considerados significantes os valores de
p≤0,05paraumintervalodeconfianc¸ade95%.
Resultados
Otempomédiousadoparafazertodosostestesfoide apro-ximadamenteumahora.Dentreos21pacientesavaliados, apenasseis(28%)apresentaramresultadosnormaisemtodos ostestes. Portanto, 72% da amostra apresentaram algum tipodealterac¸ãoduranteaavaliac¸ãovestibular.
Com relac¸ão àassimetriade informac¸ão, identificamos dez (32%) sujeitos com a presenc¸a de assimetria pós--calórica.Desses,dois(20%)comnistagmoespontâneo---um delesassociadoàpresenc¸adepredomíniolabirínticoeoutro não.Trêssujeitoscomassimetriapós-calóricaapresentavam ausênciacompleta derespostaem umadasorelhas. Den-treessestrêsúltimos,doiscaírameumapresentougrande instabilidade no teste de Romberg em almofada e olhos fechados(p = 0,008)(tabela2).
Aindaconsiderandoaprovacalórica,um(4,5%)sujeito apresentouhiporreflexiabilateralequatro(18%)arreflexia bilateral.NotestedeRomberg,todosospacientes(100%) caíramemalmofadacomolhosfechados.Otesteexatode Fisher demonstra que há relac¸ão entrea queda noteste deRomberg emalmofadacomosolhosfechadosea arre-flexiaouo severo comprometimentodafunc¸ão vestibular (p = 0,003)(tabela3).
Tabela 4 Significância da positividade do Head Impulse Test(HIT)e aausência defunc¸ão(arreflexia) dasorelhas examinadas(TesteexatodeFisher)
HITpositivo HITnegativo Total
Orelhasarreflexas 8 3 11
Orelhasfuncionais 0 31 31
Total 8 34 42
Fisher,p= 0,0001.
HITfoiconsiderado altamentesignificanteparaidentificar asorelhasarreflexas(p=0,0001)(tabela4).
OtestedeHSNnãoapresentourespostasalteradasnos pacientesavaliados.
Discussão
O equilíbrio é uma condic¸ão vital para a preservac¸ão de nossa espécie. Perceber adequadamente o ambiente que nosrodeiae reagiraosdesafiosposturaissãoac¸ões neces-sáriasà seguranc¸a docorpo.Todo o complexosistemade manutenc¸ão postural, adaptac¸ão ao ambiente, reac¸ão e fugasão estruturados e mantidospelo sistemavestibular. Aausênciadafunc¸ãovestibularvemacompanhadade prog-nósticoreservadoe sériaslimitac¸õesna vidadiária, como dificuldade para orientar-se em ambientes de pouca luz, solosirregulares,nadar,dirigiremvelocidadeetc.Aqueixa principal é a oscilopsia durante osmovimentos cefálicos, especialmentenoescuro.13 OsbenefíciosdoICestão
com-provados e não mais se discute seu impacto positivo na percepc¸ão e qualidade auditiva dos pacientes surdos. No entanto,a colocac¸ão do implantecirúrgico exige a aber-turadolabirinto ehá riscosseafunc¸ãovestibularestiver presente.Oconhecimentopréviodascondic¸õesvestibulares eleva oíndice diagnósticoe auxilia na conduc¸ão das pos-síveiscomplicac¸õesvestibulares pós-operatórias. Sãoduas as questões que devem ser levantadas quando pensamos na func¸ão vestibularde um paciente que será submetido ao IC: 1) Há func¸ão vestibular?; 2) A func¸ão é simétrica? Pararesponderaessasquestões,elaboramosumaavaliac¸ão pré-operatóriasimplesequenãoexigeequipamentos sofis-ticados.
A importância da avaliac¸ão pré-operatória pode ser entendidaquandoobservamosnossosresultados,que iden-tificam 72% da amostra com algum tipo de alterac¸ão vestibular.Nocasodefunc¸ãonormal,quandoumadas ore-lhasé implantada,há possibilidadedereversão doquadro detontura,mesmo que ocorraperda completada func¸ão vestibulardoladooperado.O usoadequado dos mecanis-mosdaneuroplasticidadeécapazderestauraroequilíbrio corporalpelastécnicasdereabilitac¸ãovestibular.Oscasos queoferecemmaiorriscodelesãopermanentesãoas assi-metriasdefunc¸ãovestibularentreasorelhas.Aavaliac¸ão vestibularadequada previneaarreflexia vestibular bilate-ral,poisfornecedadosarespeitodaexistênciaounãode func¸ãovestibularepermiteaopc¸ãopelaorelhaqueoferece menorriscocirúrgico.
Identificamos dez (32%) sujeitos com assimetria de respostapós-calórica. Nesses casos, nistagmo espontâneo
esteve presente em 20% dos casos, funcionou como uma pista indicativa dapresenc¸a daassimetria defunc¸ão ves-tibularnaprovacalórica.
Outroexameimportantepara detectaraassimetriade tônus vestibular é o HSN. No entanto, há dificuldade na observac¸ão do nistagmo resultante da agitac¸ão cefálica, especialmente porque o paciente fixa o olhar no rosto do examinador ao término do exame. É fato conhecido que a fixac¸ão ocular inibe o nistagmo de origem perifé-rica. Em nossa casuística não obtivemos positividade do HSN em qualquer dos pacientes, mas resta saber se a inibic¸ão do nistagmo provocada pela fixac¸ão ocular não teriaimpedidoavisualizac¸ãodonistagmofinal. Ousodos óculos de Frenzel diminui o viés, por impedir a fixac¸ão ocular.
Ospacientesavaliadosnestaamostranãoforam subme-tidosaotestedeFukuda,posteriormenteagregadoàrotina diagnóstica. O teste é útil para avaliar os desvios secun-dários àsassimetrias de tônuse o usamos rotineiramente para avaliar a compensac¸ão vestibular ao longodo trata-mentodopaciente.Resolvemosincluí-loposteriormenteao observarmosarelac¸ãoentreaassimetriadetônus vestibu-lardiagnosticadapelonistagmoespontâneoeasassimetrias pós-calóricas --- importantes para a escolha da orelha a ser implantada. Nesses casos, tanto o nistagmo espontâ-neocomo o testedeFukudasãoinformac¸õesimportantes nabuscadelesõesunilaterais.
Apiorsituac¸ão pós-operatóriaé a arreflexiavestibular bilateral(AVB),poisareabilitac¸ãovestibularmostra-se limi-tada, melhora em apenas 50% o equilíbrio nesses casos.2
A AVB pode ser evitada quando há conhecimento prévio dafunc¸ão vestibulardaorelhaaser implantada. Classica-mente,aAVBpodeserfacilmentediagnosticadapelaqueda nacondic¸ão5daposturografia dinâmicacomputadorizada, quesubmeteoindivíduoàoscilac¸ãodoapoiodospéscomos olhosfechados.Acondic¸ão5podeserperfeitamente mime-tizadapelotestedeRombergemalmofada.Nessasituac¸ão, semavisãoecominformac¸ãoproprioceptivaconflitante,o únicoinformantedaposturaéovestíbuloe,emsua ausên-cia,háqueda.14,15
Ospacientesqueapresentaramassimetriapós-calóricaà custadeausênciaderespostavestibularem umdos lados tambémobtiverambaixodesempenhonotestedeRomberg em almofada: 66% caíram e 33% apresentaram instabili-dadesevera.Aavaliac¸ãoestatísticadaamostrademonstra que o teste de Romberg em almofada mostrou-se sensí-velparadiagnosticarocomprometimentoseverodafunc¸ão vestibular(p = 0,003).Nossosdadosestãodeacordocom a literatura, que atribui ao teste 79% de sensibilidade e 80% de especificidade na detecc¸ão de arreflexias uni ou bilaterais.16
Naquelespacientesqueapresentaram ausência de res-postavestibularàprovacalórica,oHITmostrou-seumteste degrandevalor(p = 0,0001).Apositividadedotesteé alta-mentesugestivadeinoperânciadoreflexovestíbulo-ocular, comavantagemdelocalizaroladocomprometido.7O
Parafinalizar,cabe-noslembrardequeoconhecimento da func¸ão vestibular prévio à abordagem cirúrgica per-miteaomédicoavaliaroqueocorreuduranteacirurgia.17
Serápossíveldizersehouvelesãodoladooperadoouuma situac¸ãopreexistentefoiagravada.Umasimplesavaliac¸ão deseispassosantesdoprocedimentocirúrgiconosoferece apossibilidadedeidentificarlesõeseestarpreparadospara conduzireventuaiscomprometimentosvestibulares.
Conclusão
Neste estudo de corte transversal, avaliamos seis testes clínicos em 21 pacientes, com a finalidade de identificar aexistência esimetria dafunc¸ão vestibularem pacientes selecionadosparaacirurgiadeIC.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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