Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número1

RevBrasAnestesiol.2017;67(1):89---91

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Levosimendana

como

tratamento

para

insuficiência

renal

aguda

associada

a

choque

cardiogênico

após

fratura

de

quadril

Fabiola

Quinteros

Hinojosa

,

Margarita

Revelo

,

Alexander

Salazar

,

Genaro

Maggi

_,

_Renato

_Schiraldi

_,

_Nicolas

_Brogly

_e

_Fernando

_Gilsanz

a_{HospitalUniversitariodeLaPaz,ServiciodeAnestesiologia,Madri,Espanha} b_{HospitalItalianodeBuenosAires,BuenosAires,Argentina}

Recebidoem10dejunhode2014;aceitoem7dejulhode2014

DisponívelnaInternetem17deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE

Levosimendana; Choquecardiogênico; Insuficiênciarenal; Fraturadequadril; Cuidados

perioperatórios

Resumo Fármacos inotrópicos fazem parte do tratamento de insuficiência cardíaca; no entanto, o tratamentocominotrópicos tem sidoamplamente debatido devidoao aumento daincidênciadeefeitosadversosedamortalidade.Recentemente,levosimendana,umagente inotrópicopositivo,provousereficaznainsuficiência cardíacaaguda, reduzamortalidadee melhoraodesempenhocardíacoerenal.Relatamosocasodeumapacientede75anos,com história deinsuficiência cardíaca e renale fraturade quadril.Levosimendana foi usada na preparac¸ãodopré-operatóriocomoterapiaadjuvanteparamelhorarafunc¸ãocardíacaerenal epermitiracirurgia.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Levosimendan; Cardiogenicshock; Renalfailure; Hipfracture; Perioperativecare

Levosimendanasatreatmentforacuterenalfailureassociatedwithcardiogenic shockafterhipfracture

Abstract Inotropicdrugsarepartofthetreatmentofheartfailure;however,inotropic treat-menthasbeenlargelydebatedduetotheincreasedincidenceofadverseeffectsandincreased mortality.Recentlylevosimendan,aninotropicpositiveagent,hasbeenprovedtobeeffective inacuteheartfailure,reducingthemortalityandimprovingcardiacandrenalperformance.We

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](F.Q.Hinojosa). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.008

90 F.Q.Hinojosaetal.

reportthecaseofa75-year-oldwomanwithhistoryofheartandrenalfailureandhipfracture. Levosimendanwasusedinpreoperativepreparationasanadjuvanttherapy,toimprovecardiac andrenalfunctionandtoallowsurgery.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

O desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda

durante o período perioperatório aumenta a morbidade e mortalidade.1 _{A insuficiência cardíaca é um problema} de saúde pública importante; sua incidência chega a 6-10%na populac¸ão commaisde65 anos.Levosimendana (Simdax® _{--- Orionpharma) é umtratamento recomendado}

parainsuficiênciacardíacaaguda.2_{Seumecanismodeac¸ão} permite um aumento da contratilidade3 _{e uma reduc¸ão} tantodapré-cargaquantodapós-cargaemelhoraovolume sistólicoeo débitocardíacosem afetardeformaadversa afunc¸ãodiastólica.4,5 _{Osefeitos hemodinâmicos positivos} delevosimendanatambéminduzem umresultado positivo sobre a perfusão tecidual, como relatado com o seu uso para o tratamento de choque cardiogênico associado à insuficiência renal.6 _{Atualmente,há poucos estudos sobre} o uso pré-operatório de levosimendana em pacientes submetidosaprocedimentoscirúrgicosnãocardíacos.7

Relatamosocasodeumapacientecomfraturade qua-drilquedesenvolveuinsuficiênciarenalagudasecundáriaa choquecardiogênicoantesdesersubmetidaàcirurgiapara reduc¸ãodefratura.Levosimendanafoiintroduzidano tra-tamentocomoobjetivodemelhorarasfunc¸õescardíacae renal.Resultaem umaferramentaeficazparaodesmame dopacientedahemofiltrac¸ãoantesdacirurgia.

Relato

de

caso

Paciente do sexo feminino, 75 anos, com história de hipertensãoarterial,fibrilac¸ãoatrial crônica,insuficiência cardíaca congestiva com frac¸ão de ejec¸ão de ventrículo esquerdo(FEVE)basalde30%,umepisódiodeembolia pul-monarem2004,insuficiênciarenalcrônica(creatininabasal em 2,2mg.mL---1_{), síndrome de apneia obstrutiva do sono}

associadaàobesidademórbidaecomdislipidemiafoi admi-tidanosetordeemergênciadevidoàquedaacidentalcom fraturapertrocantéricadofêmurdireito.

Durante a internac¸ão em enfermaria, enquanto aguar-dava a cirurgia, apresentou taquiarritmia, provavelmente associadaàanemiaaguda,queprovocoutantouma insufici-ênciacardíacaagudaquantoumainsuficiênciarenalaguda. FoitransferidaparaaUnidadedeTerapiaIntensiva(UTI).

Recebeu o monitoramento básico (ECG, oximetria de pulso)emonitoramentoavanc¸adohemodinâmico,comuso de acesso venoso central (veia jugular interna direita), linhaarterialcentral(artériafemoralesquerda)e sistema de monitorac¸ão hemodinâmico LiDCO (LiDCOTM _{plus Ltd,}

Cambridge, RU). Osparâmetrosàadmissãoem UTI eram: pressão arterial invasiva de 90/60mmHg; frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto (ECG mostrou fibrilac¸ãoatrial);SpO2de93%(comFiO2=0,5);índice

car-díacode2,4L.min---1_.m---2_{eresistênciavascularsistêmicade}

2500dyn.s---1_.cm---5_{.Apresentou insuficiência renaloligúrica}

aguda (creatinina sérica: 4,7mg.dL---1_{; urea: 155mg.dL}---1₎

e sobrecarga de líquidos (saldo positivo de 1.787mL nas últimas24h)refratária aotratamento comdiuréticos.Por essasrazões,aterapiadesubstituic¸ãorenalfoiiniciadacom hemofiltrac¸ão venovenosa contínua (HFVVC), juntamente com ventilac¸ão não invasiva com dois níveis de pressão positiva(Bi-levelPositiveAirwayPressure---BiPAP).

Instabilidade hemodinâmica persistente e hipotensão foram tratadas inicialmente com o agente vasopressor e noradrenalina,emdosesde0,04mcg.kg---1_.min---1_.Na

ausên-ciademelhoria,umaecocardiografiatranstorácicafoifeita ediagnosticoudisfunc¸ãosistólicaediastólicaassociadasà hipertensãoarterialpulmonar,semsinaisde tromboembo-lismorecente.

Paracriarcondic¸õesmaisfavoráveisparaapacienteno pré-operatórioemelhorarafunc¸ãorenal,decidimosiniciar umtratamentocomlevosimendanaa 0,05mcg.kg---1_.min---1_,

evitarainduc¸ãoemboluseaumentargradualmenteadose até0,1mcg.kg---1_.min---1_{,deacordoparaaresposta}

hemodi-nâmicaeatolerânciadapaciente.

Amelhoria progressivadafunc¸ão renal, arecuperac¸ão espontânea e satisfatória da produc¸ão urinária e melho-res valores analíticos permitiram suspender a terapia de substituic¸ãorenalantesdacirurgia.

Apacientefoisubmetidaàcirurgianodia17daadmissão, sob raquianestesia. Aintervenc¸ão foimarcada pelaperda significativadesangue queexigiutransfusão intraoperató-ria de três unidades de concentrado de hemácias e duas unidades deplasma frescocongeladoetransfusão de pós--operatóriodequatrounidadesdeconcentradodehemácias e duasunidadesdeplasmafrescocongelado,semregistro dequalquerdisfunc¸ãododesempenhocardíaco.Nodia24, a paciente recebeualta paraa enfermaria, sem qualquer terapiadesubstituic¸ãorenaloutratamentocomvasoativo.

Discussão

Levosimendanacomotratamentoparainsuficiênciarenalaguda 91

pré-operatórioeobtermelhorescondic¸õeshemodinâmicas antesdacirurgia.

Ainsuficiênciarenaléaltamenteprevalenteem pacien-tescominsuficiênciacardíacacrônicaesuaincidênciapode chegara 25%.8_{Além disso,essaquedadafiltrac¸ão} glome-rularpodepiorarastaxasdemorbidadeemortalidadeem insuficiênciacardíacaaguda.9

Há poucos estudos sobre a eficácia da terapia pré--operatóriaparapreveniretrataradeteriorac¸ãodafunc¸ão cardíaca em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte.7,10 _{Ousoprofiláticodeagentesinotrópicos} conven-cionais é controverso, pois pode causar um aumento do consumodeoxigêniopelomiocárdio,vasodilatac¸ãoerisco dearritmias.11

Após asuarecenteintroduc¸ãona práticaclínica, levo-simendana,grac¸as aummecanismooriginal deac¸ão, tem provado ser eficaz para proporcionar uma melhoria da func¸ão cardíaca e daperfusão dos tecidos e estar associ-ada à reduc¸ão significativa da mortalidade em pacientes criticamente doentes.12 _{Há relato de que o medicamento} também apresenta efeitos anti-inflamatório, antioxidante e antiapoptótico.13 _{Levosimendana mostrou um efeito} benéfico na func¸ão renal em pacientes com insuficiência renal estabelecida, provavelmente por causado aumento do fluxo sanguíneo renal, devido ao aumento do débito cardíaco, àvasodilatac¸ão e a possíveispropriedades anti--inflamatórias.6,14

No presente caso, levosimendana foi usada como tra-tamento no período pré-operatório para aprimorar o desempenho cardíaco e melhorarafunc¸ão renalantesda cirurgia.Otratamentoprovousereficaz;apacientefoi reti-rada com sucesso da substituic¸ão renal, foi submetida à intervenc¸ãoemostrouterumafunc¸ãocardíacaeficaz,pois resistiuàsgrandeseagudasalterac¸õesdovolume intravas-cular.

O protocolo de tratamento recomendado pela bula de levosimendana consiste em uma dose de carga de 2,4mcg.kg---1_{, em uma infusão rápida de}

aproximada-mente 10minutos, seguida de uma infusão contínua de 0,1mcg.kg---1_.min---1 _{durante 24horas. Em pacientes com}

insuficiência miocárdica aguda, a administrac¸ão de uma dose decarga temsido associada aepisódios de hipoten-sãodifíceisdecontrolarcomfármacosvasopressores.15_Para evitar esses episódios de hipotensão que podem piorar o prognóstico do paciente, alguns autores recomendam um protocolo mais cuidadoso: sem dose de carga e com um aumentogradualnataxadeinfusão.15_{Nopresentecaso,a} introduc¸ãoprogressivadainfusãodelevosimendananãofoi associadaaepisódiosdehipotensãoouaumentoda neces-sidadedevasoconstritores.Aresistênciasistêmicareduzida mostrouumacondic¸ãofavorável,aumentouaperfusãorenal emelhorouamicrocirculac¸ão.

Conclusão

Levosimendana pode ser uma escolha válida a ser con-siderada no tratamento pré-operatório de insuficiência cardíaca descompensada associada à insuficiência renal. A principalpropriedade do fármaco (efeitos inotrópicose

vasodilatadorespositivos)permitiuarestaurac¸ãodafunc¸ão renal e a preparac¸ão da paciente para a intervenc¸ão. Além disso, o novo equilíbrio entreo aumento da func¸ão cardíacaeavasodilatac¸ãobenéficafoiútilduranteeapósa intervenc¸ão,poispermitiuqueosistemacardiovascularde nossapacientelidassecomasconsequênciasdahemorragia edafluidoterapia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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