RevBrasAnestesiol.2018;68(1):109---113
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
CARTAS
AO
EDITOR
Atelectasia
no
pós-operatório
de
cirurgia
bariátrica:
quantos
a
entendem?
Atelectasis
in
postoperative
bariatric
surgery:
how
many
understand
them?
CaraEditora,
Este tópico1 é muito importante para a equipe
multidis-ciplinar que trabalha com essa populac¸ão de pacientes para conhecer os possíveisfatores associados ao risco de complicac¸ões pulmonares e determinar estratégias para minimizar essas complicac¸ões. No entanto, considera-mos que, após uma análise profunda, algumas questões práticas importantes precisam de uma discussão apropri-ada.
Primeiro,emboraodesenhoretrospectivodoestudoem questão esteja sujeito a vieses temporais, as avaliac¸ões feitas por diferentes membros daequipe também podem resultaremalgunsresultadosdescritos,especialmentepara aanálisededesfechomuitocurto.Nessalinha, considera-mos apropriado que podeser interessante avaliar apenas pacientescomalterac¸õespulmonarespréviaseavaliac¸ões de testes pulmonares específicos, para que seja possível determinar o objetivo e as definic¸ões de ‘‘maior risco’’ paradesenvolveratelectasiasnopós-operatório.Guimarães etal.avaliaramo impactodousoimediatopós-extubac¸ão da pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) de Boussignacna oxigenac¸ão arterial em pacientescom obe-sidademórbidasubmetidosabypassgástricolaparoscópico em Y-de-Roux. Os autores demonstraram que a aplicac¸ão da CPAP de Boussignac por duas horas após a extubac¸ão melhorouaoxigenac¸ão,masnãomelhorouovolume expi-ratório forc¸ado em um segundo e a capacidade vital forc¸ada.2
Segundo,osautoresdemonstramqueosexoéumfator deriscoassociadoàatelectasianopós-operatório;porém, 82,8%dosindivíduosincluídosnoestudoeramdosexo femi-ninoe, portanto,não seria esseresultado esperado?Essa nãoé umarespostaclara queapresente implicac¸ões para protocolospreventivosdecomplicac¸õesnopós-operatório.
Baltierietal.determinaramqueo momentodeaplicac¸ão dapressãopositivatrazmaioresbenefíciosàfunc¸ão pulmo-nar,incidênciadeatelectasiaeexcursãodiafragmáticanos períodospré-operatório,intraoperatóriooupós-operatório imediatoedemonstraram queo tempoidealdeaplicac¸ão dapressãopositivaénopós-operatórioimediato,logoapós aextubac¸ão,poisreduzaincidênciadeatelectasia.Osexo predominantenoestudoeraofeminino.3
Terceiro,umpontoimportanteaobservarnesseestudo foiafisioterapiaduasvezesaodia,cominícionoprimeiro diapós-cirurgia.Conduzimospreviamenteumestudoclínico randômicoparaavaliaroefeitodotratamento fisioterapêu-ticonopós-operatórioimediatoempacientessubmetidosà cirurgiaabdominal.4Demonstramosqueafisioterapiafeita
nopós-operatórioimediatoreduziuaperdadefunc¸ão pul-monar,aperdadeforc¸amuscularrespiratóriaeadurac¸ão dapermanênciaemsaladerecuperac¸ão.
Acreditamos que, além dos interessantes resultados desseestudo,novaspesquisasdevemserincentivadaspara avaliar as complicac¸ões no pós-operatório e os possíveis fatoresderiscoassociados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.BaltieriL,Peixoto-SouzaFS,Rasera-JuniorI,etal.Analysisof the prevalenceof atelectasisin patientsundergoing bariatric surgery.RevBrasAnestesiol.2016;66:577---82.
2.GuimarãesJ,PinhoD,NunesCS,etal.EffectofBoussignac conti-nuouspositiveairwaypressureventilationonPaO2andPaO2/FiO2
ratio immediatelyafterextubationinmorbidlyobesepatients undergoing bariatricsurgery: a randomizedcontrolled trial.J ClinAnesth.2016;34:562---70.
3.BaltieriL,SantosLA,RaseraIJr,etal.Useofpositivepressure inthebariatricsurgeryandeffectsonpulmonaryfunctionand prevalenceofatelectasis:randomizedandblindedclinicaltrial. ArqBrasCirDig.2014;27Suppl.1:26---30.
110 CARTASAOEDITOR
LuizAlbertoForgiariniJuniora,∗e AntonioM.Esquinasb
aCentroUniversitárioMetodista---IPA,Programade
Pós-Graduac¸ãoemBiociênciaseReabilitac¸ão,Porto
Alegre,RS,Brasil
bHospitalMoralesMeseguer,UnidaddeCuidados
Intensivos,Murcia,Espanha
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:forgiarini.luiz@gmail.com(L.A.ForgiariniJunior). DisponívelnaInternetem24demaiode2017
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.01.004 0034-7094/
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedade BrasileiradeAnestesiologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Ventilac
¸ão
mecânica
não
invasiva
após
o
desmame
bem-sucedido:
onde
estão
os
limites
da
máscara
Venturi?
Non-invasive
mechanical
ventilation
after
the
successful
weaning:
where
are
the
limits
of
venturi
mask?
CaraEditora,
Odesmamedaventilac¸ãomecânicaéumadasdecisõesmais desafiadorasdaUnidadedeTerapiaIntensiva(UTI)devidoà alta taxa de mortalidade associada aoscasos de falha na extubac¸ão.Além disso, apesardostestes disponíveispara umdesmame bem-sucedido, cerca de20% dos pacientes, emmédia,precisarãodeumareintubac¸ão,experimentarão umdeclíniodramáticodeseusresultadosclínicos.
Adıyekeetal.1abordamoimpactodaventilac¸ão
mecâ-nicanãoinvasiva(VNI)sobreoresultadodopacientedurante oprocessodedesmameeoperíododeextubac¸ãoefazem uma comparac¸ão com a máscara Venturi. Como conclu-são, recomendam o uso de VNI por no mínimo 48h após a extubac¸ão devido à reduc¸ão observada na insuficiência respiratóriaeaotempodepermanêncianaUTI.
Porém,depoisdeanalisarcuidadosamenteoestudo, con-sideramosqueháalgunsaspectosimportantesqueprecisam sermencionados.
Primeiro, Adıyeke et al.1 estendem a recomendac¸ão
de VNI não apenas para os pacientes de alto risco de reintubac¸ão,mastambémparaaquelescomprobabilidade de desenvolver insuficiência respiratória aguda que exija uma reintubac¸ão. Essa recomendac¸ão segue uma direc¸ão oposta em relac¸ão à de outros estudos maiores anterio-res, segundo os dados de Esteban et al.,2 Nava et al.3
e metanálise maior, no que diz respeito ao papel de ventilac¸ão mecânica invasiva na insuficiência respiratória pós-intubac¸ão.4Essesestudosmostrarammelhoriadastaxas
demortalidadeapenasquandoaVNIfoiaplicadaa pacien-tesselecionados,maisespecificamentenoscasosdedoenc¸a cardíacaourespiratóriasubjacente.
Segundo, apenas 50 pacientes foram avaliados, confi-guraram um grupo pequeno, o que provavelmente limita consideravelmente os desfechos. Não houve reduc¸ão sig-nificativa das taxas de mortalidade ou de reintubac¸ão. No entanto, Ferrer et al.5 mostraram uma diminuic¸ão
relevantedamortalidade. Épossível que essasdiferenc¸as sejamdevidasaopequenotamanhodaamostraobservada. DignodenotaemambososestudoséqueAdıyekeetal.1e
Ferreretal.4concordamcomafaltadediferenc¸anastaxas
desobrevivência em 90dias entreosdoisgrupos. Porém, nãohá dadossobreo tipodecuidado apósa alta daUTI. Por exemplo, os pacientes foramencaminhados para uni-dadesdecuidadosintermediários,demonitorac¸ãooupara enfermariasregulares.Deacordocomnossapráticadiária, a transic¸ão para as enfermarias regulares àsvezes é mal tolerada.Nãohádadosdisponíveisparaconfirmarounegar a hipótese, mas talvez esse aspecto deva ser levado em considerac¸ãoquandosepensaemtaxadesobrevivênciaem 90dias.
Terceiro, o estudo não menciona as condic¸ões clínicas subjacentes dos pacientes. Considerando que três das quatro principais indicac¸ões para VNI foram insuficiência respiratória crônica ou aguda, edema respiratório car-diogênico e desmame do ventilador, seria lógico pensar nos benefícios especiais da VNI e aplicá-la aos pacientes comdoenc¸acardíacaourespiratóriasubjacente duranteo processodedesmame.
Deacordocomoobservadoemestudorecenteconduzido porThilleetal.,6aimplantac¸ãodeprotocolosprofiláticos
