[CR-POSSUM and Surgical Apgar Score as predictive factors for patients' allocation after colorectal surgery]

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Escore

CR-POSSUM

e

Índice

de

Apgar

Cirúrgico

como

fatores

preditivos

para

a

alocac

¸ão

de

pacientes

após

cirurgia

colorretal

Sílvia

Pinho

a_,_∗

_,

_Filipa

_Lagarto

a

_,

_Blandina

_Gomes

a

_,

_Liliana

_Costa

a

_,

_Catarina

_S.

_Nunes

b_,c

e

Carla

Oliveira

a

a_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}_Porto,_Portugal

b_Universidade_Aberta,_Departamento_de_Ciências_e_Tecnologia,_Laboratório_Associado_de_Energia_Transportes_e_{Aeronáutica,}

Porto,Portugal

c_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Centro_de_Investigac_¸ão_Clínica_em_{Anestesiologia,}_Porto,_Portugal

Recebidoem4deabrilde2017;aceitoem3dejaneirode2018 DisponívelnaInternetem1deabrilde2018

PALAVRAS-CHAVE CR-POSSUM; Apgar; Triagem pós-operatória; Terapiaintensiva Resumo

Justiﬁcativaeobjetivos: Ospacientescirúrgicoscomfrequênciaprecisamdeinternac¸ãoem

unidadedealtadependênciaouunidadedeterapiaintensiva.Osrecursossãoescassosenão

hácritériosdeadmissãouniversalmenteaceitos;portanto,aalocac¸ãodospacientesprecisa

seraprimorada.Oobjetivoprimáriodesteestudofoiinvestigararelac¸ãoentreodestinodos

pacientesapóscirurgiacolorretaleoÍndicedeApgarCirúrgico(IAC)eoescoreCR-POSSUM---do

inglêsColoRectalPhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortality

andMorbidity---e,secundariamente,descobrirpontosdecorteparaauxiliaressaalocac¸ão.

Métodos: Estudoprospectivodeobservac¸ãotransversal,incluiutodosospacientesadultos

sub-metidosàcirurgiacolorretalduranteumperíododedoisanos.Osdadosforamcoletadosdo

prontuárioclínicoeletrônicoedosregistrosdeanestesia.

Resultados: Foramincluídos358pacientes.AmedianaparaoIACfoi8eparaaprobabilidade

de mortalidade noCR-POSSUM, 4,5%. A admissão imediata em unidade de alta

dependên-cia/unidadedeterapiaintensivaocorreuem51pacienteseaadmissãotardiaem18.Osescores

dospacientesnaenfermariaenaunidadedealtadependência/unidadedeterapiaintensiva

foramestatisticamentediferentes(tempodeinternac¸ão:8vs.7,p<0,001;CR-POSSUM:4,4%vs.

15,9%,p<0,001).Osdoisescoresforampreditivosdodestinoimediatopós-cirurgia(p<0,001).

Emrelac¸ãoàadmissãoimediataemUAD/UTI,CR-POSSUMmostrouumaforteassociac¸ão(ASC

0,78;p=0,034)comumpontodecorte≥9,16(sensibilidade:62,5%;especiﬁcidade:75,2%),

superouoIAC(ASC0,67,p=0,048),compontodecorte≤7(sensibilidade:67,3%;

especiﬁci-dade:56,1%).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.Pinho).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.01.002

(2)

Conclusões:TantooCR-POSSUMquantooIACforamassociadosàdecisãoclínicadeadmitirum

pacienteemunidadedealtadependência/unidadedeterapiaintensivaimediatamenteapósa

cirurgia.CR-POSSUMisoladomostrouumacapacidadediscriminativamelhor.

artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS CR-POSSUM; Apgar; Postoperativetriage; Intensivecare

CR-POSSUMandSurgicalApgarScoreaspredictivefactorsforpatients’allocation aftercolorectalsurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: Surgicalpatientsfrequentlyrequireadmissioninhigh-dependency

units or intensive care units. Resources are scarce and there are no universally accepted

admissioncriteria,sopatients’allocationmustbeoptimized. Thepurposeofthisstudy was

to investigate the relationship between postoperative destinationof patients submitted to

colorectal surgeryandthe scoresColoRectalPhysiological andOperativeSeverity Score for

theenUmerationofMortalityandMorbidity(CR-POSSUM)andSurgicalApgarScore(SAS)and,

secondarilyﬁndcut-offstoaidthisallocation.

Methods:Across-sectionalprospectiveobservationalstudy,includingalladultpatients

under-goingcolorectalsurgeryduringa2yearsperiod.Data collectedfromtheelectronicclinical

processandanesthesiarecords.

Results:Atotalof358patientswereincluded.MedianscoreforSASwas8andCR-POSSUMhada

medianmortalityprobabilityof4.5%.Immediateadmissiononhigh-dependencyunits/intensive

care units occurred in 51 patients and late admission in 18. Scores from ward and

high--dependency units/intensive care units patients were statistically different (SAS: 8 vs. 7,

p<0.001; CR-POSSUM: 4.4% vs. 15.9%, p<0.001).Both scores were found to be predictors

ofimmediate postoperativedestination (p<0.001). Concerning immediatehigh-dependency

units/intensive care units admission, CR-POSSUM showed a strong association (AUC 0.78,

p=0.034)witha≥9.16cut-offpoint(sensitivity:62.5%;speciﬁcity:75.2%),outperformingSAS (AUC0.67,p=0.048),witha≤7cut-offpoint(sensitivity:67.3%;speciﬁcity:56.1%).

Conclusions:BothCR-POSSUMandSASwereassociatedwiththeclinicaldecisiontoadmita

pati-enttothehigh-dependencyunits/intensivecareunitsimmediatelyaftersurgery.CR-POSSUM

aloneshowedabetterdiscriminativecapacity.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Após a cirurgia colorretal, principalmente em procedi-mentos complexos e de grande porte,1 _o _paciente _com

frequência requer um alto nível de assistência no pós--operatório, como a admissão em Unidades de Alta Dependência (UAD) ou de Terapia Intensiva (UTI). A tria-gemcorretaparaessasunidadeseenfermariashabituaisé muitasvezes umdesafiopara anestesiologistas,cirurgiões eintensivistas.Nãohácritériosdealocaçãouniversalmente aceitoseasadmissõesobrigatóriasemUAD/UTIpodem acar-retaroriscodeusoexcessivodelas.Essasdecisõesdevem sertomadasindividualmente.Alémdisso,ocontexto econô-micomundial nomomentoimplicaque essesrecursos são escassose a demandaé em grande parte maiordoque a ofertanamaioriadospaíses.Oaprimoramentodessa tria-gempodecontribuirparamelhoresresultadosequedanas taxasdemorbidadeemortalidade. Tambémpodefacilitar aalocaçãoderecursos,aidentificaçãodepacientesquese beneficiariammaisdeníveismaisaltosdeatençãono pós--operatórioe,consequentemente,melhorarasestratégias degerenciamentohospitalar.

Muitas informações clínicas e fatores perioperatórios são levados em conta na decisão do destino pós--operatório,inclusiveoestadopré-operatóriodopaciente, comorbidades, procedimento cirúrgico, necessidade de monitoramentopós-operatório,complicações intraoperató-riaseinstalaçõeshospitalaresdisponíveis.2_Alguns_autores

sugeriramqueossistemasdeclassificaçãofossemvalidados paraprevermorbidadee/oumortalidadenopós-operatório para ajudar na triagem, com estimativa da população ou do risco individual.3---6 _No _entanto, _devemos _levar _em

considerac¸ãoqueamaioriafoioriginalmentevalidadapara oprognósticodopacienteoupropósitosdeauditoria.2,7,8

OíndicedeApgarcirúrgico(IAC)foidesenvolvidocomo umpreditivodemorbidadeemortalidadenopós-operatório eincluiapenasvariáveisintraoperatórias:menorfrequência cardíaca, menor pressão arterial média e perdaestimada desangue(tabela1).Emumaescalade0a10,umescore menor prediz um prognóstico pior. Embora seja apenas calculável noﬁm dacirurgia, tema vantagem deser um escore simples.3,9,10 _O _escore _POSSUM _{(Physiological} _and

OperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortality andMorbidity)original foiabase paraodesenvolvimento

(3)

Tabela1 EscoredeApgarCirúrgicoa,10

0 1 2 3 4

Perdaestimadadesangue(mL) >1.000 601---1.000 101---600 ≤100 Pressãoarterialmédiamaisbaixa(mmHg) >40 40---54 55---69 ≥70

Frequênciacardíacamaisbaixa(bpm) >85b _76---85 _66---75 _56---65 _≤₅₅b a _O_escore_é_a_soma_dos_pontos_para_cada_categoria_no_decurso_de_um_{procedimento.}

b _A_ocorrência_de_{bradiarritmia}_patológica,_inclusive_parada_sinusal,_bloqueio_ou_dissociac_¸ão_{atrioventricular,}_ritmos_de_escape_juncional

ouventriculareassistolia,tambémrecebem0pontoparafrequênciacardíacamaisbaixa.

Tabela2 Sistemadeclassiﬁcac¸ãodoCR-POSSUM1

Escore

1 2 3 4 8

Escoreﬁsiológico

Faixaetária(anos) _≤60 61---70 71---80 _≥81

Insuﬁciênciacardíaca Nãoouleve Moderada Grave Pressãoarterialsistólica(mmHg) 100---170 >170ou90---99 <90 Pulso(batimentos.min−1) 40---100 101---120 >120ou<40

Ureia(mmol.L−1) ≤10 10,1---15,0 >15

Hemoglobina(g.dL−1) 13---16 10---12,9ou16,1---18 <10ou>18

EscoredeGravidadeOperatória

Gravidadeoperatória Pequenoporte Intermediária Grandeporte Complexade grandeporte Contaminac¸ãoperitoneal Nenhumaou

ﬂuidoseroso

Puslocal Livredepusou fezes

Urgênciaoperatória Eletiva Urgente Emergente

Estadiamento Semcâncerou

DukesA-B

DukesC DukesD

Equac¸ãodeCR-POSSUM:ln[R/(1−R)]=−9,167*(0,338×PS)+(0,308×OSS),ondePSéoescoreﬁsiológicototaleOSSéoescoretotal degravidadeoperatória.

do CR-POSSUM, o qual foi simpliﬁcado e projetado para adequar os pacientes submetidos à cirurgia colorretal. O CR-POSSUM usa um escore ﬁsiológico de seis fatores e quatrograuseumescoredagravidadeoperatóriadequatro fatoresequatrograusparacalcularamortalidadeprevista para um determinado paciente (tabela 2).1,8,11 _Nenhum

dessesescoresusaadmissãoemUAD/UTIcomovariávelou medida dedesfecho. UmIAC baixo e umCR-POSSUMalto predizemdesfechospiores.

O objetivo primário de nosso estudo foi investigar a relação entre o nível de assistência no pós-operatório e osescores de CR-POSSUMe IAC em pacientes submetidos àcirurgiacolorretal.Comoobjetivosecundário,buscamos encontrarumpontodecorteem ambososescores,oque poderiaajudaradefiniraalocaçãodessespacientesno pós--operatório.

Métodos

Estudoprospectivodeobservac¸ãotransversal,incluiutodos os pacientes adultos (≥ 18 anos) submetidos à cirurgia colorretal eletiva e urgente/emergente, de grande porte (hemicolectomiadireitaouesquerda,colectomiado trans-versoousigmoide,procedimentodeHartmann)oucomplexa degrandeporte(ressecc¸ãoanteriordoreto,cirurgia abdo-minoperineal de reto, colectomia subtotal ou total) em nossocentro.1 _Os_critérios _de_exclusão_foram_cirurgia_não

colorretal,cirurgia ambulatoriale procedimentos colorre-tais menores/intermediários. O tamanho da amostra foi deﬁnidopor critérios temporais; não havia dados prévios disponíveis sobre a admissão dos pacientes submetidos à cirurgiacolorretalem UAD/UTIem nossocentro.O recru-tamento ocorreu de 1 de abril de 2014 a 31 de marc¸o de 2016. O Comitê de Ética Hospitalar aprovou o estudo (067-DEFI/098-CES).

Os dados foram coletados de prontuários clínicos ele-trônicose registros deanestesia,inclusive idade, gênero, índicedemassacorporal(IMC),estadofísicoASA(American

SocietyofAnesthesiologists---ASA),procedimentoetécnica cirúrgica,tipodeanestesia,tempocirúrgico,complicac¸ões intraoperatórias(tabela 4),destinopós-operatório (enfer-maria geral, UAD/UTI), admissão posterior em UAD/UTI, tempototalemUAD/UTI,internac¸ãohospitalartotal, mor-bidadepós-operatória(tabela5)emortalidadeaos30dias pós-cirurgia. Todos os dados necessários para IAC e CR--POSSUMtambémforamcoletados,conformedetalhadonas

tabelas1e2.

Oanestesiologistae ocirurgiãoem exercício, indepen-dentemente do estudo, fizeram a triagem dos pacientes paraodestinopós-operatório.Comonãohácritérios-padrão definidosemnossainstituição,atriagemfoifeitacomoem práticaclínica usual. Os médicos encarregados decidiram deacordocomascomorbidadesdospacientes,oseventos intraoperatórios, aexperiência clínica e a disponibilidade de UAD/UTI. A admissão imediata em UAD/UTI após a

(4)

Tabela 3 Características dos pacientes e dos procedimentos Características N◦depacientes(%) IMC(kg.m−2)a <18,5 10(2,9%) 18,5---24,9 150(44%) 25---29,9 120(35,2%) ≥30 61(17,9%)

EstadofísicoASA

I 18(5%) II 200(55,9%) III 122(34,1%) IV 18(5%) Tipodecirurgia Eletiva 293(81,8%) Urgente/emergente 65(18,2%) Procedimentocirúrgico degrandeporte Colectomiaparcial 145(40,5%) Colectomiasigmoidea 90(25,1%)

Grandeportecomplexa

Colectomiatotal 24(9,5%)

Ressecc¸ãoretalanterior 80(22,3%) Excisãoabdominoperinealdoreto 9(2,5%)

Tipodeanestesia Geral 264(73,7%) Combinada 94(26,3%) IACa 0---2 0(0%) 3---4 21(6%) 5---6 64(18,2%) 7---8 167(47,4%) 9---10 100(28,4%) CR-POSSUMa 0---4,9% 196(55,7%) 5---9,9% 54(15,3%) 10---14,9% 34(9,7%) 15---19,9% 20(5,7%) 20---24,9% 14(4%) ≥25% 34(9,7%)

Destinonopós-operatórioimediato

Enfermaria 307(85,8%)

UAD 32(8,9%)

UTI 19(5,3%)

AdmissãotardiaemUAD/UTI(>24h)

Não 340(95%)

Sim 18(5%)

Complicac¸õesintraoperatórias

Não 320(89,4%)

Sim 38(10,6%)

Complicac¸õespós-operatórias

Não 273(76,3%) Sim 85(23,7%) Desfechoem30dias Altahospitalar 314(87,7%) Aindahospitalizado 35(9,8%) Óbito 9(2,5%)

ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; CR-POSSUM,

PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmeration ofMortalityandMorbidity(EscoredeGravidadeFisiológicae OperatóriaparaaEnumerac¸ãodeMortalidadeeMorbidade); IAC,índicedeApgarcirúrgico;IMC,índicedemassacorporal; UAD,unidade de alta dependência;UTI: unidade de terapia intensiva.

a_Há₁₇_faltas_de_IMC_e₆_de_IAC_e_CR-POSSUM.

Tabela4 Complicac¸õesintraoperatórias

Complicac¸ões N◦depacientes(%)

Cardiovasculares

Disritmias 8

Choquecomsuportede

vasopressor

11

Paradacardíaca 1

Respiratórias

Hipóxiadurantemanejode

viaaéreadifícil

2

Enﬁsemasubcutâneo 3

Aspirac¸ãopulmonar 1

Broncoespasmo 1

Hematológicas

Necessidadedetransfusão

urgente

7

Outrascomplicac¸õesmenores 4

cirurgia foi dividida em previsível ou imprevisível. Considerou-seimprevisívelquandoaadmissãoemUAD/UTI nãofoiplanejadanopré-operatório,masnecessáriadevido aeventosintraoperatóriosouaoconsiderarpacientescom cenários de urgência, nos quais a admissão programada em UAD/UTI não é antecipada. Admissões tardias em UAD/UTI incluíram pacientesqueinicialmente forampara a enfermaria geral após a cirurgia, mas que precisaram ser transferidos após 24h. Os pacientes tiveramconsulta médica marcada 30 dias após a cirurgia e o acompanha-mentofoiregistradodeacordocomasinformac¸õesescritas noprontuárioclínicoeletrônico.

Nenhumdospesquisadores quecoletouosdadostomou partedosprocedimentosanestésicosoudequalqueroutro tipo de assistência ou decisão clínica. Esta pesquisa não recebeu subsídio específicode agências definanciamento desetorespúblico,comercialousemfinslucrativos.

Odesfechoprimáriofoideﬁnidocomoadmissãoimediata emUAD/UTI(previstaouimprevista)eodesfecho secundá-riocomoadmissãotardiaemUAD/UTI.

Ascaracterísticasdemográficaseosresultadosdos paci-entesforamexpressosemmédia(intervalointerquartil).As variáveiscategóricasforamexpressasemnúmeroe porcen-tagem.Variáveis comoIACe CR-POSSUMforamanalisadas de formacontínuae em grupos. Osgrupos de dadospara IACforamdefinidoscomo0---2,3---4,5---6,7---8,9---10.Os gru-pos de dados para CR-POSSUMforam definidos de acordo comoriscodemortalidadecomo0---4,9%,5---9,9%,10---14,9%, 15---19,9%, 20---24,9%e ≥25%.As admissõesem UADe UTI foramanalisadascomoumúnico grupo.Ospacientescom dadosperdidosque impediamocálculodosescoresforam excluídosdessaanálise.

A normalidade das variáveis foi avaliada com o teste deKolmogorov-Smirnov.Comoa maioria dasvariáveisnão seguiuumadistribuiçãonormal,otestenãoparamétricode Mann-Whitneyfoiusadoparacomparaçõesentregrupos.A análise decorrelaçãoSpearman Rho foi feitaparaavaliar a correlação entreasvariáveis.Umaregressão logísticae otestequi-quadradodeHostereLemeshow(HL)para con-formidadedoajusteforamfeitosparaavaliarodesempenho

(5)

daprevisãodosescoresIACeCR-POSSUM(variáveis indepen-dentes)paraalocaçãodospacientesemUAD/UTI(variáveis dependentes)nopós-operatórioimediato.Aanálisedacurva deCaracterísticasOperacionaisdoReceptor(ROC)foiusada paraavaliaraespecificidadeeasensibilidadedeambosos escores. O gerenciamento do banco de dados e as análi-ses estatísticas foram feitos com o programa IBM® SPSS® Statisticsversão24.Umvalordep <0,05foiconsiderado estatisticamentesignificativo.

Resultados

Estavamdentrodoscritériosdeinclusãodoestudo358 paci-entes.Amaioriaeradosexomasculino(53,4%),commédia de66anos(37-66)eIMC 25,3kg.m---2_{(22,4---28,4).}_A

maio-ria dos pacientes(60,9%) recebeuclassificação ASA I-II. A maiorparte dascirurgias(81,8%)foifeitaemcenário ele-tivo.Aduraçãomedianadacirurgiafoide173minutos(min) (130---230).AduraçãomédiadepermanênciaemUAD/UTIe internaçãototalfoidecincodias(2---9)enovedias(7---14).As característicasdospacienteseosprocedimentoscirúrgicos sãodescritosnatabela3.

IACeescoreCR-POSSUMde352pacientesestavam dispo-níveis(seispacientescomdadosfaltantes,1,7%).Amédia

Tabela5 Complicac¸õespós-operatóriasemortalidadeaos

30dias

Complicac¸ões N◦depacientes(%)

Cardiovasculares 37(10,3%)

Isquemiacardíaca 3(0,8%)

Insuﬁciênciacardíacaaguda

descompensada

11(3,1%)

Necessidadedevasopressores 18(5%)

Cardioversão/desﬁbrilac¸ão 5(1,4%)

Respiratórias 38(10,6%)

Infecc¸ãopulmonar 8(2,2%)

Suporteventilatório 30(8,4%)

Renais 20(5,6%)

Lesãorenalaguda 10(2,8%)

Doenc¸arenalagudaoucrônica 9(2,5%)

Diálise 1(0,3%)

Hematológicas 41(11,4%)

Transfusão 38(10,6%)

Coagulopatia 3(0,8%)

Neurológicas 10(2,8%)

Disfunc¸ãocognitiva 10(2,8%)

Infecciosas 84(23,5%)

Infecc¸ãodosítiocirúrgico 56(15,6%)

Outrainfecc¸ão 28(7,8%)

Reintervenc¸ãocirúrgica 42(11,7%)

Readmissãohospitalar<30dias 13(3,6%)

Readmissão

hospitalar+Reintervenc¸ão cirúrgica

8(2,2%)

Tempodeinternac¸ão>30dias 35(9,8%)

Óbito 9(2,5%)

doIACfoide8(7---9),com75,8%dospacientes(n=267)com escore≥7.OescoreCR-POSSUMapresentouumvalormédio damortalidadeprevista de4,54% (2,30---11,29).A maioria dos pacientes (55,7%, n=196) apresentou no CR-POSSUM umaprobabilidadedemortalidade≤5%.

O acompanhamento foi completo para todos os paci-entes. Houve complicac¸ões no intraoperatório e pós--operatório, respectivamente, em 10,6% (n=38) e 23,7% (n=85)dospacientes(tabelas4e5).Amortalidadeglobal aos30diasfoide2,5%(n=9).

Admissão imediata em UAD/UTI após a cirurgia ocor-reu em 14,2% (n=51) dos pacientes, foi imprevisível em 56,9% (n=29). Admissões tardias em UAD/UTI ocorreram em5%(n=18)dospacientes.Emcomparaçãocoma cirur-giaeletiva,ospacientessubmetidosàcirurgiadeurgência precisavamdeinternaçãoem UAD/UTIcommais frequên-ciadurante a hospitalização (43,1%vs. 9,9%,p n<0,001). Umamaiorprevalênciadecomplicaçõespós-operatóriasfoi registradaentre os pacientes com admissão imediata em UAD/UTI. Desses, 62% (n=31) apresentaram complicação nopós-operatório,versusapenas33%(n=6)daquelescom admissãotardiaemUAD/UTIe16,6%(n=48)emenfermaria (p<0,001).

Ao analisar a associação entre IAC e CR-POSSUM e o destino pós-operatório imediato, uma diferença estatisti-camentesignificativafoiencontradaentreospacientesde enfermariae UAD/UTI (IAC:enfermaria 8 vs. UAD/UTI 7,

p<0,001;CR-POSSUM:enfermaria4,42%vs.UAD/UTI15,9%,

p<0,001).Umaregressãologísticafoifeitaeambosos esco-resforamidentiﬁcadoscomo preditivosparao destinode pacientesnopós-operatórioimediato(p<0,001).

ApenasCR-POSSUM mostrou umadiferença estatistica-mentesignificativacomadmissãotardiaemUAD/UTI(sem admissãotardiacomCR-POSSUMde4,5%vs.admissão tar-diaem UAD/UTIcomCR-POSSUMde10,9%, p=0,042).Em relaçãoaoIAC,ambososgruposapresentarammedianade8 (p=0,0905).

Ospacientescomcomplicac¸õesnopós-operatório apre-sentaram valores signiﬁcativamente maisbaixos de IAC e maioresdeCR-POSSUM(IAC8vs.7,p=0,003; CR-POSSUM 4,29%vs.6,80%,p<0,001).

A análise da curva ROC demonstrou que CR-POSSUM estava fortemente associado à admissão imediata em UAD/UTI(ASC 0,78,p=0,034,ICde95%0,714---0,846)com pontodecorte≥9,16(sensibilidade:62,5%;especificidade: 75,2%).Esse valortambémcorrespondeaopercentil74,75 depacientesemenfermariae aopercentil37,15de paci-entesemUAD/UTI.ParaIAC,umaassociaçãocomadmissão imediataem UAD/UTI tambémfoiencontrada (como uso de10-IACparacomparar asduas curvas:áreasobacurva [ASC]0,668,p=0,048,ICde95%0,574---0,762).Umpontode cortefoidefinidoparaIAC≤7,comsensibilidadede67,3% eespecificidadede56,1%.Issocorrespondeaopercentil25 depacientesemenfermariaeaopercentil50depacientes emUAD/UTI.As curvasROCparaCR-POSSUMe 10-IACsão apresentadasnafigura1.

Como esperado, CR-POSSUM e IAC apresentaram uma associaçãonegativasignificativaentresi(p<0,001,comum coeficientedecorrelaçãoSpearmanRhode-0,213).

O desempenho combinado de IAC e CR-POSSUM como escore prognóstico foi testado, foi bem calibrado (teste do2_de_H-L:2₌_6,167;_graus_de_liberdade₌_8;_p₌_0,629).

(6)

Curva ROC Legendas CR-POSSUM 10-IAC Linha de referência 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Sensibilidade 0,0 0,0 0,2 0,4 1- Especificidade

Segmentos diagonais produzidos por ligação dos pontos

0,6 0,8 1,0

Figura1 CurvasROCdeCR-POSSUMe10-IACparaadmissão

imediataemunidadesdealtadependênciaedeterapia inten-siva (CR-POSSUM: ASC 0,78, p=0,034, IC de 95% 0,71---0,85; 10-IAC:ASC0,67,p=0,048,ICde95%0,57---0,76).

Quandoaplicadosemconjunto,ambososescorespuderam prevercorretamente87%dodestinonopós-operatório ime-diato; porém, isso ocorreu principalmente devido a uma previsão correta dos pacientes de enfermaria, e não de UAD/UTI(enfermaria98,3%vs.UAD/UTI16,7%).

Discussão

e

conclusão

Nossoestudodemonstraqueambos,CR-POSSUMeIAC,estão associados à decisão clínica de admitir um paciente em UAD/UTIimediatamente após cirurgiacolorretal, com um IACbaixoeumCR-POSSUMaltoassociadosauma probabi-lidademaiordessaalocação.OCR-POSSUMisoladosuperou claramenteo IAC,mostrouumamelhor capacidade discri-minativanessatarefa.OIACmostrounãoapenasumaASC menor,mastambémvaloresmaisbaixosdesensibilidadee especificidadeemrelaçãoaospontosdecortesdefinidos.

Algunsautoresconcentraramaatenc¸ãonoscritériosde admissão em UAD/UTI e no desenvolvimento de escores preditivos nos últimos anos.4,5,12---14 _Sobol _et _al.

descobri-ram que o IAC estava associado à admissão imediata em UTI de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos intra-abdominais. Embora com apenas umadiscriminac¸ão moderada quando usado isoladamente, o IAC provou ser maisútil quando avaliado em conjunto com outras variá-veisclínicas.4_Regenbogen_et_al._também_encontraram_uma

relac¸ão entre IAC e ocorrência de complicac¸ões no pós--operatórioantesedepoisdaalta.13 _Haddow _et_al. _foram

maislongeerelataram queousodeIACcomoumcritério adicionalnoprocessodedecisão datriagemmostrou uma tendêncianãosignificativaparaumaadmissãomais imedi-ataemunidadesdeterapiaintensiva;porém,semencontrar diferençaalgumaemrelaçãoaosdesfechosclínicos.5

Quanto às admissões tardias em UAD/UTI, apenas CR--POSSUM mostrou uma associac¸ão em nosso estudo. Isso pode sugerir que as variáveis obtidas no pré-operatório, relacionadas ao paciente e ao procedimento cirúrgico, podemdesempenharumpapelmaisimportantedoque os eventosintraoperatórios na deteriorac¸ãosubsequente dos

pacientes durante o pós-operatório. A literatura ainda é discretaaesserespeito.EmboraSoboletal.játenham suge-ridoessalimitac¸ãodoIAC,Wandereretal.relataramuma relac¸ãoentreIACeadmissãopós-operatórianãoplanejada emUTI,comumaáreasobacurvaROCde0,696.4,12

Nosso estudo revelou uma taxa de 14,2% de pacien-tes admitidosem UAD/UTI imediatamenteapós a cirurgia e de 5% admitidos tardiamente. Há uma vasta literatura sobreastaxasdeadmissãoemUAD/UTInopós-operatório que apresenta resultados muito diferentes.12,15---17 _Isso

é compreensível, já que ainda não há critérios de admissão padronizadosuniversalmente aceitos,diferentes populac¸ões cirúrgicas são avaliadas e as infraestruturas hospitalaresnemsempresãoequivalentes.Emborase refe-rissem apenas a procedimentos abdominais de urgência, Swartetal.relataramtaxassemelhantesdeadmissão ime-diata e tardia em UTI.17 _Em _cirurgia _{intra-abdominal} _de

grandeporte,Soboletal.tambémencontraramtaxas seme-lhantes(9,6%paraadmissãoimediatae5,2%paraadmissão tardia).15

Complicac¸ões pós-operatórias foram mais frequentes entreospacientescomadmissãoimediataemUAD/UTIem comparac¸ãocomosadmitidostardiamente.Wandereretal. relataramquesuaamostradepacientescomadmissãonão planejadaapresentoumaisdiaslivresdeUTIemortalidade similar.12 _No _entanto, _a _maioria _dos _estudos _mostra _que

admissõestardiaslevamadesfechospiores.15,18

Opontofortedesteestudoé,semdúvida,asimplicidade dosescoresemestudo.TantoCR-POSSUMquantoIAC reque-remdadoscomplexose foramconcebidosespeciﬁcamente paraatenderpacientescirúrgicos.Avalidac¸ãodoIACjáfoi testadaemmuitoscenários.4,9,10,13,19,20_Na_maioria_dos

estu-dos,oIACmostraumacapacidadediscriminativamoderada em relac¸ão a complicac¸ões nopós-operatório.9,10,14,19 _Sua

previsibilidadeé,àsvezes,inferioraoutrosescores, indivi-dualmenteouemassociac¸ão,ealgunsautoressugeremque essefatorpodeestarrelacionado asuasimplicidade.4,10,21

Algumascaracterísticas doIACquepodemcontribuirpara issoincluemofatodeserumaescaladenúmerosinteiros combaixaamplitude.Comojámencionado,oCR-POSSUMé umaversãosimpliﬁcadadoPOSSUMquemostrauma previ-sãodemortalidademaisprecisaempacientessubmetidosà cirurgiacolorretal.1,16,22---24_Comparado_ao_CR-POSSUM,_o_IAC

temadesvantagemdesercalculadosomenteapósofimda cirurgia.Aidentificaçãoprecoce depreditivosda necessi-dadedeadmissãoemUAD/UTIapósacirurgiapodefacilitar aalocaçãoeogerenciamentoderecursos,diminuiratrasos nofornecimentodomelhortratamentonecessário, melho-rarosresultadosdospacientes.25 _Porém,_não_raramente,_a

decisãoﬁnaldetriagemédefatoadiadaparaconsideraro cursointraoperatórioearecuperac¸ãodopaciente.

Nosso estudo é inovador e atenta para um objetivo muitoprático:ajudar, simplificar etornar maisobjetivaa alocaçãode pacientesnopós-operatório. Devidoà ausên-ciadecritérios-padrãouniversalmenteaceitos,essadecisão tendeasermuitosubjetivaporque,comojámencionado, depende de muitos fatores, tais como comorbidades do paciente, disponibilidade de leitos, médicos de plantão, políticas institucionais.Dada a constantepossibilidade do usoinsuficienteeexcessivodosrecursosmédicoseo foco atualemqualidade,custoseauditoria,háumanecessidade contínuadeavaliarnossaspráticasclínicaseaprimorá-las,

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especialmente,sepossível,comferramentassimplescomo essesescores.Nossotrabalhotevecomofocoumapopulac¸ão especíﬁca: pacientes submetidos à cirurgia colorretal de grande porteou complexade grande porte, que compre-endeumapercentagemconsideráveldopropósitodenosso hospital.Portanto,suautilidadeemnossapráticadiáriaé compreensível.

Reconhecemosqueopresenteestudoapresentaalgumas limitações.Primeiro,foifeitoemumúnicocentrocirúrgico com uma pequena amostra e referente apenas à cirurgia colorretal.Háumarepresentação excedentedepacientes debaixorisco(ASA1-2,IAC≥7,CR-POSSUM®<10%)euma proporçãosubstancialmente maiordepacientesadmitidos emenfermariageralqueemUAD/UTI,oquepodediferirde outroscentroscirúrgicos. Comonenhumcritériouniforme padrãofoiusadoparajustificarasadmissõesemUAD/UTI, osresultadospodemnãoseaplicarainstituiçõescom dife-rentescritériosdealocaçãoemUTI.Tendoissoemmente, os pontos de corte definidos devem ser entendidos como exploratórios,oquerequervalidaçãofutura.

Estudos adicionais com diferentesgrupos de pacientes e mesmo com outros escores são necessários para defi-niromelhormodelo preditivoparaalocaçãoemUAD/UTI. Osestudos subsequentesdevem validar escores para aju-dar essa triagem e também avaliar se alocações mais padronizadascontribuempararesultadosmelhoresparaos pacientes. Uma abordagem futura poderia ter como foco as complicações pós-operatórias que podem ser evitáveis ou tratáveis em cenários de UAD/UTI. Isso não apenas seriarelevanteparavalidaraaplicabilidadedenossoponto de corte, mas também para monitorar nossa prática e aprimorá-la,apartirdosdesfechosclínicosmensuráveisem mãos.

A alocac¸ão derecursos nopós-operatório continuará a ser umtema atual.Não apenasdo pontode vista econô-mico, mas também como um objetivo dos hospitais de fornecerosmelhorescuidadosnecessáriosnopós-operatório paramelhorarosdesfechosclínicosdospacientes.Orisco constante do uso indevido de recursos médicos cria uma necessidadecontínuadeavaliar,melhoraresimpliﬁcar nos-sas práticas clínicas. O uso desses escores simples como adjuvante denossasdecisõesclínicas paraadmissões pós--operatórias pode tornar essas decisões não apenas mais uniformes,mastambémmaispropensasaproporcionaruma melhorassistênciamédicaaosnossospacientes.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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