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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Endoscopic
repair
of
cerebrospinal
fluid
rhinorrhea
夽
Vladimir
Kljaji´
c
a,b,
Petar
Vulekovi´
c
a,c,
Ljiljana
Vlaˇ
ski
a,b,
Slobodan
Savovi´
c
a,b,
Danijela
Dragiˇ
cevi´
c
a,b,∗e
Vladimir
Papi´
c
a,caUniversityofNoviSad,FacultyofMedicine,HajdukVeljkova,NoviSad,Sérvia bClinicalCenterofVojvodina,ENTClinic,HajdukVeljkova,NoviSad,Sérvia
cClinicalCenterofVojvodina,ClinicofNeurosurgery,HajdukVeljkova,NoviSad,Sérvia
Recebidoem29defevereirode2016;aceitoem14deabrilde2016 DisponívelnaInternetem31demarçode2017
KEYWORDS
Cerebrospinalfluid rhinorrhea; Nasalsurgical procedures; Endoscopy; Fistula; Fluorescein; Treatmentoutcome
Abstract
Introduction:Nasalliquorrheaindicatesacerebrospinalfluidfistula,anopencommunication betweentheintracranialcerebrospinalfluidandthenasalcavity.Itcanbetraumaticor spon-taneous.
Objective:Theaimofthisstudywastoassesstheoutcomeofendoscopicrepairofcerebrospinal fluidfistulausingfluorescein.
Methods:This retrospective study included30 patients ofboth sexes, witha mean ageof 48.7years,treatedintheperiodfrom2007to2015.Allpatientsunderwentlumbar administra-tionof5%sodiumfluoresceinsolutionpreoperatively.Fistulawasclosedusingthree-layergraft andfibringlue.
Results:Cerebrospinalfluidfistulaswerecommonlylocatedintheethmoid(37%)andsphenoid sinus(33%).Mostpatientspresentedwithtraumaticcerebrospinalfluidfistulas(2/3ofpatients). Thereportedsuccessrateforthefirstrepairattemptwas97%.Complicationsoccurredinthree patients:onepatientpresentedwithacutehydrocephalus,onewithreversibleencephalopathy syndromeon the fifth postoperative day withbilateral lossof vision, andone patient was diagnosedwithhydrocephalustwoyearsaftertherepairofcerebrospinalfluidfistula.
Conclusion:Endoscopic diagnosis and repair ofcerebrospinal fluid fistulas using fluorescein intrathecallyhashighsuccessrateandlowcomplicationrate.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.024
夽 Comocitaresteartigo:Kljaji´cV,Vulekovi´cP,VlaˇskiL,Savovi´cS,Dragiˇcevi´cD,Papi´cV.Endoscopicrepairofcerebrospinalfluidrhinorrhea.
BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:388---93.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:danijela.dragicevic@mf.uns.ac.rs,danijela.dragicevic.ns@gmail.com(D.Dragiˇcevi´c).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Rinorreiadelíquido cerebrospinal; Procedimentos cirúrgicosnasais; Endoscopia; Fístula; Fluoresceína; Desfechodo tratamento
Reparoendoscópicodefístulasliquóricasnasais
Resumo
Introduc¸ão: Aliquorreianasalindicaumafístulaliquórica(FL),umacomunicac¸ãoabertaentre olíquidocerebrospinalintracranianoeacavidadenasal.Podesertraumáticaeespontânea.
Objetivo: Avaliarodesfechodoreparo endoscópicodafístulaliquóricanasal comousode fluoresceína.
Método: Esteestudoretrospectivoincluiu30pacientesdeambosossexos,comidademédia de48,7anos,tratadosde2007a2015.Todosospacientesforamsubmetidosàadministrac¸ão lombardesoluc¸ãodefluoresceínadesódioa5%nopré-operatório.Afístulafoifechadacom enxertodetrêscamadasecoladefibrina.
Resultados: Asfístulasdelíquidocerebrospinalforamcomumentelocalizadasnoseioetmoidal (37%) eesfenoidal(33%).Amaioriadospacientesapresentou fístulasliquóricastraumáticas (2/3).Ataxadesucessorelatadaparaaprimeiratentativadereparofoide97%.Complicac¸ões ocorreramemtrêspacientes:umapresentouhidrocefaliaaguda;um,síndromereversívelde encefalopatianoquintodiadepós-operatóriocomperdabilateraldavisão;eumfoi diagnos-ticadocomhidrocefaliadoisanosapósoreparodefístulaliquórica.
Conclusão:Odiagnósticoendoscópicoeoreparodefístulasliquóricasnasaiscomusode fluo-resceínaintratecaltêmaltataxadesucessoebaixoíndicedecomplicac¸ões.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
ArinoliquorreiaindicaumaFLnacavidadenasal.Podeser espontânea ou traumática. A fístula traumática em geral ocorre após fraturas na base do crânio ou pode apare-cer como iatrogênico após intervenc¸ões cirúrgicas. A FL espontâneapodeocorrercomousempressãointracraniana elevada.1---3
Embora as fraturas da base do crânio sejam frequen-temente associadas a FL, Miller inicialmente descreveu rinoliquorreia espontâneaem umacrianc¸acom hidrocefa-lia em 1826.4 Quase 100 anos depois, Cushing5 descreveu três casosde FLtraumáticastratados cirurgicamente.Em 1937,Cairns6demonstrouqueasfístulasliquóricastambém poderiamserreparadascomaplicac¸ãoextraduraldafáscia lata.AtémeadosdoséculoXX,aabordagemtransnasalera reservadapara cauterizac¸ão, quandoDohlman7 descreveu umaabordagemtransnasal-transetmoidalquepoderiaselar afístulaatravésdaplacacribiformecomumretalhoseptal edeconchamédia.
OreparoendoscópicodaFLéhabitualmenteuma abor-dagem extradural extracraniana. Foi aceito em todo o mundo como o método de escolha devido à excelente visualizac¸ão,colocac¸ãodeenxertopreciso,mínimodanoao tecidocircundante,preservac¸ãodafunc¸ãoolfativaemcaso defístulaatravésdaplacacribiforme,tempodeoperac¸ão reduzidoetempoderecuperac¸ãomaisrápido.8---12
A administrac¸ão intratecal de uma soluc¸ão de fluores-ceína a 5% é altamente eficaz na detecc¸ão de fístulas liquóricas. O uso de fluoresceína não dá resultados fal-sos positivos. Os achados falsos negativos podem ser devidoàformac¸ãotemporáriadeselamentocomtecidode granulac¸ãodafístula.Issoimpedequealiquorreiaseja visu-alizadanomomentodoexame.
Oobjetivodesteestudofoianalisarataxadesucessodo reparoendoscópicodefístulasliquóricascomadministrac¸ão intratecaldefluoresceínaparavisualizac¸ãointraoperatória.
Método
Esteestudoretrospectivoincluiu30pacientesdeambosos sexostratadoscirurgicamenteparaFLde2007a2015.Foram incluídos19dosexomasculinoe11dofeminino,commédia de48,7 anos. A idade variou entre 19 e 68. Nenhum dos pacienteshaviasidosubmetidoacirurgiapréviaparareparo dafístula.
Figura1 Fístuladelíquidocerebrospinalcoradocom fluores-ceínacomvazamentodeLCE,semusodefiltrodeluzazul.
Figura2 Fístuladelíquidocerebrospinalcoradocom fluores-ceínacomvazamentodeLCE,comusodefiltrodeluzazul.
masadose maiselevadadefluoresceína intratecalfoide 1mL, independentemente da quantidade de peso corpo-ral,superiora100kg.Afimdemelhoraravisualizac¸ãode fluoresceína,foiusadoumfiltrodeluzazul(Storz)no intra-operatório.OaparecimentodefístuladeLCRsemousode umfiltrodeluzazulecomfiltrodeluzazulémostradonas figuras1e2.
Tendolocalizadoodefeito, essefoifechado comouso detrês camadas:duas deenxertodefáscialata eumade mucosa(enxerto demucosado cornetomédio ouenxerto demucosanasallivre)comcoladefibrina.Oreparo endos-cópico foi feito pelo otorrinolaringologista, sob anestesia geral.Afigura3mostraolocaldodefeitoapósotratamento cirúrgicodafístula.
Apóso reparodafístula, umdrenolombar foimantido durantecincodiasapós acirurgia,com repousoabsoluto. Os antibióticos foram administrados por via intravenosa duranteesseperíodo.
A investigac¸ão foi feita com aprovac¸ão do Comitê de Éticadainstituic¸ãona qualo estudofoi feito(númerodo protocolodoComitêdeÉtica00-81/110).
Figura3 LocaldedefeitoapósreparodevazamentodeLCE.
Iatrogênico 10%
Espontâneo
33% Traumático
57%
Figura 4 Distribuic¸ão de fatores etiológicos de liquorreia nasal.
Resultados
Placa cribiforme
23% Seio frontal
7%
Seio esfenoidal 33%
Seio etmoidal 37%
Figura5 LocaisdefístulacomvazamentodeLCE.
AsFLsforammaiscomumentelocalizadasnaáreadoseio etmoidal---em11pacientes(37%),seguidodeseioesfenoidal eplacacribriforme,comomostradonafigura5.É interes-santesalientarqueumpacienteapresentouliquorreianasal falsa. Este paciente teve otoliquorreia com fístula detec-tadanogirobasaldacóclea,FLatravésdatubaauditivana cavidadenasal.Estepacientefoisubmetidoacorrec¸ãode fístulaviaabordagemtransmeatalenãofoiincluídoneste estudo.
Ataxadesucessodoreparoendoscópicofoialta(97%),já queapenasumpacienteteverecorrêncianopós-operatório, que se desenvolveu em seu oitavo dia depós-operatório. EssepacienteteveperdadeLCRcomoresultadodacirurgia anterior, de meningioma olfativo. Devido ao desenvolvi-mentodefístulasrecorrenteseconsiderandoqueopaciente teveperdadosentidodoolfato,foidecidido,emconjunto comneurocirurgiões,umreparotranscraniano.
No grupoanalisado depacientes,ascomplicac¸ões pós--operatórias ocorreram em três deles:dois apresentaram complicac¸õesprecoceseum,tardias.Umpacientedosexo masculino, 40 anos, desenvolveu hidrocefalia aguda pós--operatóriaoitohorasapósoreparodaparedelateraldoseio esfenoidaleexigiuumaintervenc¸ãoneurocirúrgicaurgente (derivac¸ãoventrículo-peritoneal).
Noquintodiadepós-operatório,umapacientedosexo feminino,49anos,desenvolveuumasíndromede encefalo-patiareversívelposterior(SERP),manifestou-secomperda bilateraldavisão.Aressonânciamagnéticamostrouedema na região occipital. Após terapia conservadora antiedema com usode manitol e corticosteroides,todosos sintomas desapareceramemdoisdias.
Doisanosapósoreparodafístula,umpacientedosexo masculino foi diagnosticado com hidrocefalia, controlada comumaderivac¸ãoventrículo-peritoneal.
Não houve reac¸ões adversas relacionadas com a administrac¸ãodefluoresceínadesódio.
Discussão
A liquorreia nasal é uma condic¸ão grave que pode levar a meningite bacteriana, por propagac¸ão da infecc¸ão da
cavidadenasalparao endocrânio.Duranteumperíodode 10 anos, quase 80% dos pacientes apresentaram-se com, pelomenos,umepisódiodemeningitepurulenta.A menin-gite é mais comum em pacientes com liquorreia nasal traumática.12---14
Os autores não observaram diferenc¸a significativa em relac¸ão à distribuic¸ão por sexo, enquanto que, em nossa amostra, 66% dos pacientes eram do sexo masculino; os pacientesdosexomasculinoultrapassaramosdofeminino nogrupo defístulas traumáticas, enquanto a maioria dos pacientes com FL espontânea era do sexo feminino. Isso podeserdevidoaofatodeosacidentesdetrânsitoserem maiscomunsentreoshomens,bemcomoacidentescom tra-balhadoresdosexomasculino,que podemincluirtrabalho físicopesado.Virketal.15relataramque66%daamostrado estudoeramdemulheres.
Maisdametadedospacientesestudadostinhafístulade origemtraumáticaejuntamentecomaquelescomliquorreia nasaliatrogênicaeramresponsáveispor66%dospacientes. Kapitanovetal.16relataramumnúmeroigualdevazamentos traumáticoseespontâneosdeLCE,enquantoVirk15 relatou sobre66%depacientescomFLespontânea.
Apredominânciadefístulastraumáticasemnossa amos-trapodeserdevidoaofatodequenossaclínicaparadoenc¸as do ouvido, nariz e garganta é uma instituic¸ão de saúde terciária,comestreita colaborac¸ão comaClínicade Neu-rocirurgia.Éparaanossaclínicaquesãoencaminhados os pacientescomlesõesgraves,quandonãopodemsertratados nonívelsecundário.
Asfístulasliquóricassãocomumentelocalizadasnoseio etmoidal(35%) e esfenoidal (32%).Osvazamentos deLCE no seio etmoidal podem ser causados por trauma, quer comopartedetraumatismocranianoouiatrogênico,ousão espontâneas.Umseio esfenoidalaltamentepneumatizado tambémpodeserumrisco parafístulas.Apneumatizac¸ão extrema doseio esfenoidal podecausar reabsorc¸ão óssea nabasedocrânioe,àsvezes,umprolapsoelacerac¸ãoda dura-máter. Uma pequena meningocele pode originar-se na deiscência óssea nasáreas hiperpneumatizadase esse mecanismopatogênicodeveserconsideradoumimportante fatoretiológicoparaodesenvolvimentodefístula espontâ-nea.Asfístulasespontâneassãocomumentelocalizadasna paredelateraldoseioesfenoidal.17
O reparo endoscópico endonasal de fístulas liquóricas apresentouumataxadesucessoelevada,de97%.Issopode seratribuídoaousodasoluc¸ãodefluoresceínadesódioedo filtrodeluzazulparaadetecc¸ãodaliquorreia.Apenasum pacientetevefístulas recorrentes,quesedesenvolveuem seuoitavodiadepós-operatório.Essepacienteteveperda deLCRcomoresultado dacirurgiademeningiomaolfativo anterior.Ootorrinolaringologistasugeriureoperac¸ão endos-cópica,mascomoo pacientejánãotinhamaisolfato,foi decidido, em conjunto com neurocirurgiões, pelo reparo transcraniano.
reparoendoscópicodependeprincipalmentedevisualizac¸ão diretadodefeito.Sethetal.20 enfatizamousode fluores-ceína: a localizac¸ão do local da fístula foi maior quando LCRcoradocomfluoresceínafoivisualizado,detectaram-se 100%dosdefeitos,vs.81,3%semusodefluoresceína.Desde queasoluc¸ãodefluoresceínacorretaparaaadministrac¸ão intratecal seja usada, e na dose adequada, ela não está associadaa quaisquerefeitos adversos.21 As complicac¸ões foramrelatadascomousodesoluc¸ãodefluoresceínaa10% para administrac¸ão intravenosa e incluíram sintomas ver-tiginosos, zumbido, comprometimentodo nervo craniano, comprometimentomedularecrisesepilépticas.
Acreditamos que o uso de drenos lombares durante cincodiastemefeitos positivossobreo sucessodereparo dafístula, pois reduz a pressão no ponto de fechamento dodefeito; no entanto, algunsautores não compartilham essa opinião e acreditam que os drenos lombares são necessáriosapenasempacientescomaumentodapressão intracraniana.15 Por outro lado, alguns autores não usam drenos lombares após o reparo de fístulas em hipótese alguma.22,23Emseuestudo,Oles24nãousoudrenos lomba-rese o manejopós-operatório foi baseado em diuréticos, durantecincodias.
Ascomplicac¸õespós-operatóriasprecocesocorreramem dois pacientes (6%): um deles, do sexo masculino, apre-sentou hidrocefalia aguda oito horas após a cirurgia, o quefoiprovavelmentearazãoparaliquorreianasal espon-tânea, embora a RM pré-operatória nesse paciente não tenha mostrado sinais de hidrocefalia e/ou fluxo de LCR alterado;osegundopaciente,dosexofeminino, desenvol-veusíndromedeencefalopatiareversívelposterior(SERP), que se manifestou com perda bilateral da visão. Ela foi examinadapelo oftalmologistae o fundo ocular apareceu normal.TCendocranianafoi feitasemdoenc¸adetectada, masaRMmostrouedemanaregiãooccipital.Terapia anti-edematosa resolveu com sucesso os sintomas. A SERP foi descrita por Hinchey et al. em 1996.25 Ela geralmente ocorre em pacientes com oscilac¸ão de pressão arterial causada por hipertensão arterial, insuficiência renal e naqueles que são imunossuprimidos. Nossa paciente, ao contrário, não apresentava comorbidades e sua pressão arterialeranormal.Amaioriadospacientescomessa sín-dromeédosexofeminino,comofoidemonstradoemnosso estudo.
Umpacientedosexomasculinodesenvolveucomplicac¸ão tardia,doisanos apósa cirurgia,sob aformade hidroce-falia,quefoitratadacomderivac¸ãoventrículo-peritoneal. Eletambémhaviasidosubmetidoaressonânciamagnética endocranianapré-operatória,quenãoapresentou anormali-dadenofluxodoLCR.ARMéindicadaemtodosospacientes com fístulas liquóricas não traumáticas, para detectar alterac¸ãonofluxodeLCReemcasosdecomplicac¸ões pós--operatórias.
Nãohouvecomplicac¸õesouefeitoscolaterais relaciona-doscomfluoresceínadesódio.
Conclusão
Aliquorreianasalgeralmenteocorreempacientesdosexo masculino,comoresultadodeumtraumaprévio.
Adetecc¸ãoendoscópicaeoreparodefístulasliquóricas comenxertodetrêscamadasecoladefibrinatêmaltataxa desucessoebaixoíndicedecomplicac¸ões.
O uso de soluc¸ão de fluoresceína de sódio a 5% para administrac¸ão intratecal, na dose adequada, é um pro-cedimento seguro para a detecc¸ão de fístulas de líquido cerebrospinal durante acirurgia endoscópica e nãocausa efeitosadversos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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