SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Influência
das
fraturas
do
fêmur
proximal
na
autonomia
e
mortalidade
dos
pacientes
idosos
submetidos
a
osteossíntese
com
haste
cefalomedular
夽
Rodrigo
Souto
Borges
Petros
∗,
Paula
Emília
Valente
Ferreira
e
Rafael
Souto
Borges
Petros
CentroOrtopédicoTraumatológicoTijuca,HospitalTijutrauma,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30denovembro de2016
Aceitoem26dejaneirode2017
On-lineem13dejulhode2017
Palavras-chave:
Fraturasdoquadril Fraturasdofêmur Vidaindependente Deambulac¸ão Idoso
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Determinaraautonomiaeamortalidadedepacientesidososapósfraturado qua-drilsubmetidosaosteossíntesedofêmurproximalcomhastecefalomedular.
Métodos:Estudoretrospectivocom61pacientescomfraturadofêmurproximalsubmetidos aosteossíntesecomhastecefalomedular.Osprontuáriosforamanalisadoseosregistros clínicosdopré-operatórioforamcoletados.Ospacientesforamreavaliadoseperguntados emrelac¸ãoador,autonomiapós-operatóriaegraudesatisfac¸ão.Foiverificadoonúmero totaldeóbitos.Osresultadosforamentãocorrelacionados.
Resultados: Amédiadeidadefoide84anos,compredominânciadosexofeminino(82%). Naavaliac¸ãopós-operatória,45%dospacientesapresentarampioriaemseunívelde auto-nomia. A maioriados pacientesapresentou dor leve(61%) pelaescala EVA.A taxa de mortalidadeencontradafoide24,6%eotempomédiodeinternac¸ãopré-operatóriafoide trêsdias.Osfatoresqueapresentaramsignificânciaestatísticaquantoàautonomia pós--operatóriaforamotempodecorridodotraumaatéomomentodacirurgia,escoreASA, estabilidade dafraturaeestadofuncionalpréviodopaciente.Ataxademortalidadefoi associadaa trêsfatoresprincipais:idade avanc¸ada,escore ASAe tempode internac¸ão pré-operatória.
Conclusão:Aautonomiapréviadopacienteinfluencioupositivamenteoresultadofuncional earecuperac¸ãopós-operatória.Fraturasinstáveisapresentarampioresresultadosparador edeambulac¸ãoemumseguimentode27meses.Afraturadoquadriléumfatorderisco associadoàmortalidadeediminuic¸ãodaindependênciaempacientesacimade65anos.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalTijutrauma,CentroOrtopédicoTraumatológicoTijuca,RiodeJaneiro,RJ,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:rodpetros@yahoo.com.br(R.S.Petros).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.011
Influence
of
proximal
femur
fractures
in
the
autonomy
and
mortality
of
elderly
patients
submitted
to
osteosynthesis
with
cephalomedullary
nail
Keywords:
Hipfractures Femoralfractures Independentliving Ambulation Elderly
a
b
s
t
r
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t
Objective: Todeterminetheautonomyandmortalityofelderlypatientssubmittedto proxi-malfemoralosteosynthesiswithcephalomedullarynailafterhipfracture.
Methods:Retrospectivestudywith61patientswithproximalfemoralfracturessubmittedto cephalomedullarynailosteosynthesis.Theauthorsanalyzedthemedicalrecordsand col-lectedinformationfromthepreoperativeperiod.Patientswerequestionedregardingpain, postoperativeautonomy,anddegreeofsatisfaction.Thetotalnumberofdeathswasverified. Theresultswerethencorrelated.
Results: Themean agewas84years, predominantlyfemale(82%).Inthepostoperative evaluation,45%ofthepatientspresentedworsenedlevelsofautonomy.Themajorityof patientspresentedmildpain(61%)ontheVASscale.Themortalityratewas24.6%,and themeantimeofpreoperativehospitalizationwasthreedays.Thefactorsthatpresented statisticalsignificanceregardingpostoperativeautonomywerethetimeelapsedfromthe traumauntilthemomentofsurgery,ASAscore,fracturestability,andpreviousfunctional statusofthepatients.Themortalityratewasassociatedwiththreemainfactors:advanced age,ASAscore,andpreoperativehospitalizationtime.
Conclusion: Thepatient’spreviousautonomypositivelyinfluencedthefunctionaloutcome andpostoperativerecovery.Unstablefracturespresentedworseresultsforpainand ambu-lationinafollow-upof27months.Hipfractureisariskfactorassociatedwithmortality anddecreasedindependenceinpatientsover65yearsofage.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aincidênciadasfraturasdofêmurproximalaumentou sig-nificativamentenas últimasdécadasedeveráduplicar nos próximos25anosdevidoaoaumentodaexpectativadevida dapopulac¸ão.Aidadeavanc¸adaeascomorbidades associa-dassãoresponsáveispelaelevadamorbimortalidadeepelo elevadocustodotratamentoedahospitalizac¸ão.1Dentreas
fraturasdofêmurproximal,astranstrocantéricas represen-tam um importante grupo, já que são comuns e incidem geralmenteempacientesdebilitadosecomidadeavanc¸ada.2,3
Essasfraturassãodefinidascomoaquelasqueocorremnaárea queseestendedaregiãoextracapsulardabasedocolofemoral atéumaregiãoproximalaolongodotrocantermenor.4
Essetipodefraturaécomumnapopulac¸ãoidosadevido àosteoporose,associadaprincipalmenteaotraumadebaixa energia,comoaquedadaprópriaaltura.Estima-sequenove emcada10fraturastrocantéricasocorramemindivíduoscom maisde65anos.5,6
Afraturadequadriléumalesãodevastadoraempacientes idosos,afetaoequilíbriofísico,mental,funcionalesocial.Ela refleteoprocessodeenvelhecimentodapopulac¸ãoetraz con-sequênciaspermanentesnasobrevidaeindependênciados pacientes.
Quantoaomanejo,aestabilizac¸ãocirúrgicaéaopc¸ãode escolhaparaa fraturatrocantérica, independentemente do tipooupadrãododesvio.Ametadotratamentocirúrgicoé obterreduc¸ãoefixac¸ãoestáveisquepropiciemaopaciente mobilizac¸ãoativaepassivaprecoces.Umavezquenoidosoa
deambulac¸ãosemcargasobreomembrofraturadonem sem-preépossível,pelascondic¸õespreexistentes,aestabilizac¸ão dafraturadevesersuficienteparapermitircertacargatolerada pelopaciente.7
Estudosmostramqueaté50%dospacientescomfraturado fêmurproximalmorremdentrodosprimeirosseismesesapós o traumaemuitosdospacientes submetidos atratamento cirúrgico nãorecuperam suafunc¸ãodelinhade baseesua independência.8
Esteestudoobjetivadeterminaraautonomiaea morta-lidade dospacientes idosos submetidos a osteossíntesedo fêmurproximalcomhastecefalomedularapósfraturado qua-dril.
Métodos
Foi feitoum estudolongitudinal, retrospectivoe descritivo com61pacientescomfraturadofêmurproximalsubmetidos aosteossíntesecomhastecefalomedulardemarc¸ode2012a marc¸ode2014,noHospitaldeOrtopediaeTraumatologiado RiodeJaneiro,Tijutrauma.
Foramanalisadososprontuáriosdospacientesecolhidas asinformac¸õesdosregistrosclínicosdopré-operatório, atra-vésdaevoluc¸ãoclínicaeriscocirúrgico.
Feminino 82% P<(0,0001) Masculino
18%
Figura1–Frequênciaporgênerodosidosossubmetidosa tratamentocirúrgicocomfraturatranstrocantérica.
2-Deambulador comunitário com auxílio, 3- Deambulador domiciliarsemauxílio,4-Deambuladordomiciliarcom auxí-lio,5-Não deambuladorou cadeirante.Os prontuáriosdos pacientesqueapresentavamdadosincompletosparaoestudo foramretiradosdaamostra.
Após a coleta dos dados pré-operatórios completos, os pacientes foram convocados para entrevista e submetidos à avaliac¸ão clínica, foram perguntados com relac¸ão à dor, através da escala analógicade dorEVA, deambulac¸ão pós--operatória egraude satisfac¸ão.Durantea convocac¸ão,foi verificado o número totalde óbitosapós tratamento cirúr-gico,paraavaliac¸ãodataxademortalidade.Foramexcluídos pacientesquenãocompareceramàentrevistaouquetiveram perdadoseguimento.
Fez-seentãoacorrelac¸ãodosdadoscoletadosnoprée pós--operatóriocommortalidadeecomainfluêncianaautonomia dospacientes.
Para a análise estatística dos resultados, foram usadas tabelascomdistribuic¸ãodefrequênciaabsolutaerelativa.As associac¸õesforamtestadaspelotestequi-quadradode Pear-sonouotesteexatodeFisher,anormalidadedasvariáveis foramtestadaspelotestedeShapiro-Wilk,asvariáveis contí-nuaspormeiodotestetdeStudenteAnova.
Resultados
Amédiadeidadedospacientesdesteestudofoide84anos, (± 7,2),entre 67 e97.O grupo masculino apresentou uma idademédialigeiramentemaiselevada,86anos(±8,0), com-paradacomamédiade83anos(±7,0)dogrupofeminino,sem significânciaestatística(p=0,260).Alateralidadedoquadril afetadofoisemelhante(50,8%e49,2%,respectivamente).
Houvediferenc¸asignificativanaprevalênciaentreossexos (p<0,001),amaioriaeradosexofeminino(82,0%),ouseja, foramfeitos,emmédia,4,5vezesmaisprocedimentos cirúr-gicosdefraturadefêmurproximalemmulheresdoqueem homens(fig.1).
Emrelac¸ãoàclassificac¸ãodafraturas,24pacientes(39,3%) apresentaramTronzotipoIII.SeguidopelotipoIIcom24,6% (tabela1).
Tabela1–Correlac¸ãoentrepacienteoperados eclassificac¸ãotipoTronzo
Tronzo n %
I 5 8,2
II 15 24,6
III 24 39,3
IV 12 19,7
V 5 8,2
Total 61 100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
V IV
III II
I
Di
a
s
Tronzo
Comparação da classificação de tronzo x tempo de internação
Internação pre operatória Internação total
Figura2–Comparac¸ãoentreclassificac¸ãodeTronzoe
tempodeinternac¸ão.
Amédiadediasde internac¸ãofoide novedias,de dois a27.Otempodeinternac¸ãomédioantesdacirurgiafoide trêsdias,entreume14.PacientesclassificadoscomoTronzo tipoVforamosquetiverammaiormédiadeinternac¸ão pré--operatória:setedias(p=0,0047)(tabela2efig.2).
Naavaliac¸ãopré-operatória,21pacienteseram deambula-dorescomunitáriossemauxílio.Apósacirurgia,15pacientes (71,4%) mantiveram essa condic¸ão e 33,3% pioraram sua deambulac¸ão.Dospacientesqueeramdeambuladores comu-nitárioscom auxílio,seis(50%)mantiveramsuacondic¸ãoe 50%pioraram.Emrelac¸ãoaospacientesdeambuladores domi-ciliares semauxílio (10),44,4% mantiveramsuacondic¸ãoe 55,6% pioraram.Dos pacientes deambuladoresdomiciliares comauxílio,60,0%mantiveramsuacondic¸ãoe40,0% piora-ram.Portanto,aocompararoníveldedeambulac¸ãogeralantes dacirurgiacomadeambulac¸ãoapósprocedimentocirúrgico, verificamosque45%tiveramquedanonívelde independên-ciafuncional(tabela3).Apósacirurgia,foiaplicadooteste da escala analógica de dor(EVA). A maioria dos pacientes apresentoudorleve(60,9%),seguidadedormoderada(37,0%). Apenasumpaciente(2,2%)relatoudorintensa.Aoser pergun-tadossobreograudesatisfac¸ão,90%estavamsatisfeitoscom oresultadodacirurgiaeos10%restanteestavam insatisfei-tospornãodeambularouviveremasilos,nãoretomaramsua independênciaprévia.
Ospacientescomumaclassificac¸ãomaisgravedeTronzo tiveramumamédiada EVAmaior,porémsemsignificância estatística(p=0,057).
Tabela2–Comparac¸ãoentreclassificac¸ãodeTronzoemédiadetempodeinternac¸ão
Tronzo Médiadainternac¸ão pré-operatória
p Médiadainternac¸ãototal p
I 1,8 0,0047 6,6 0,0020
II 3,6 10,3
III 2,0 7,0
IV 3,3 9,3
V 7,0 18,0
Total 3,1 9,1
Tabela3–Correlac¸ãoentrestatusdedeambulac¸ãopré epós-operatória
Tipodedeambulac¸ão Avaliac¸ão
Pré-operatório Pós-operatório
n % n %
Deambuladorcomunitário, semauxílio
21 45,7 15 32,6
Deambuladorcomunitário, comauxílio
6 13 8 17,4
Deambuladordomiliciar semauxílio
9 19,6 3 6,5
Deambuladordomiliciar comauxílio
10 21,7 13 28,3
Nãodeambulador,cadeira derodas
0 0 7 15,2
Total 46 100 46 100
0 2 4 6 8 10 12
Moderaou intensa Leve
Dias
EVA
Comparação da EVA x Tempo de internação
Tempo de internação pré operatória Tempo de internação total
Figura3–Comparac¸ãoentreníveldedor,EVAcomtempo
deinternac¸ãohospitalar.
naescalaEVA(p=0,016)equantomaiorotempodeinternac¸ão total,maioradornaescalaEVA(p=0,026)(fig.3).
Daamostra,58pacientes(95,1%)apresentarampelomenos umacomorbidadenopré-operatório.Apenastrêspacientes (4,9%)nãotinhamdoenc¸apré-existente.
Ascincodoenc¸asmaiscomunsencontradasforam:HAS (39pacientes;63,9%),seguidopeladislipidemia(14pacientes, 22,9%),diabetes(10pacientes,16,4%),cardiopatia(sete paci-entes,11,5%)ehipotireoidismo(setepacientes,11,5%).
Ataxademortalidadeencontradanoestudofoide24,6% (15óbitos).Foramidentificadostrêsfatorescomsignificância estatísticaemrelac¸ãoàmaiormortalidadenessespacientes: idade avanc¸ada, escore ASA e tempo de internac¸ão pré--operatória (tabela4). Aidade dospacientes que vieram a óbitoeraemmédia87,6anosversus82,5dospacientesque estãovivos(p=0,016).OspacientesclassificadoscomASAIII
Tabela4–Fatoresassociadosamaiortaxa demortalidade
Variável Vivon=46 Óbiton=15 p
Idade–média(±DP) 82,5(±6,7) 87,6(±7,5) 0,016
Gênero–n(%)
Masculino 7(63,3%) 4(36,4%) 0,810
Feminino 39(78,0%) 11(22,0%)
Tronzo–n(%)
Estável 16(80,0%) 4(20,0%) 0,561
Instável 30(73,2%) 11(26,8%)
ASA–n(%)
IeII 26(86,7%) 4(13,3%) 0,045
IIIeIV 20(64,5%) 11(35,5%)
Tempodeinternac¸ãopré-operatória–n(%)
Até48horas 30(85,7%) 5(14,3%) 0,030
Acimade48horas 16(61,5%) 10(38,5%)
Comorbidadesassociadas–n(%)
De0a3 35(81,4%) 8(18,6%) 0,093
Acimade3 11(61,1%) 7(38,8%)
Tempodeinternac¸ãototal–n(%)
Até7dias 25(78,1%) 7(21,9%) 0,605
Acimade7dias 21(72,4%) 8(27,6%)
ouIVtiveramtaxademortalidadesuperioraosclassificados comASAIouII:35,5%versus13,3%.Emrelac¸ãoaotempode internac¸ãopré-operatória,ataxademortalidadedos pacien-tesqueoperaramematé48horasfoide14,3%.Jánospacientes queoperaramacimade48horas,ataxademortalidadesubiu para38,5%.
Osfatorescomoclassificac¸ãodeTronzo,gênero,númerode doenc¸asassociadaseotempodeinternac¸ãototalnão mostra-ramterinterferênciaemrelac¸ãoàmortalidade.
Discussão
Asfraturastranstrocantéricasdofêmurconstituemasfraturas mais frequentemente operadas e com maiortaxa de mor-talidadepós-operatória,tornaram-seumaquestãodesaúde pública,devidoaoaltocustodotratamentoeàdificuldadede recuperac¸ãoeindependênciafuncionalpós-cirúrgica.4
Operfilepidemiológicodosindivíduosemnossaamostra nãodiferemuitodosencontradosnostrabalhosnacionaise internacionais.Emnossoestudoencontramosuma predomi-nânciadosexofeminino,emumaproporc¸ãode 4,5:1,com médiade84anos.Emsériesnacionaisverificamosque Hun-gria Neto et al.2 encontraram predominância de mulheres
naproporc¸ãode2:1emédiade78,2anoseRamalhoetal.9
Noestudoobserva-se queograude autonomiadiminui apósotratamentocirúrgico.8 Diantedisso,observamosque
55%dos pacientesrecuperaram seu nívelfuncional. Resul-tadosemelhantefoiencontradoporHerreraetal.,10emseu
trabalhocom250pacientes,tratadoscomhaste cefalomedu-lar,emquecercade50%recuperaramasuacapacidadeprévia dedeambulac¸ãoapósumano.
A autonomia prévia do paciente influenciou positiva-menteoresultadofuncionalearecuperac¸ãopós-operatória. Verificamosque71,4%dospacientesdeambuladores comuni-táriossemauxíliomantiveramseunívelapósacirurgia.Isso demonstra que pacientes mais independentes fisicamente apresentarammelhoresresultados.Zuckermanetal.11,12
apre-sentaramemseuestudoqueogrupodepacientescommelhor escorepré-fraturarecuperoupraticamente100%da capaci-dadefuncional.
Emrelac¸ãoàintensidadedadorapósotratamento cirúr-gicodafraturatranstrocantérica,observamosqueamaioria dos pacientes (60%) operados apresentou dor leve, dados semelhantessãoencontradosnaliteraturanacional.13
Ataxa demortalidadenesteestudofoide24,6%emum seguimento médio de 27 meses.Rosso etal.,14 em estudo
com 1.448 pacientes, encontraram taxa de mortalidade de 18,8%,emumanodeseguimento,enquantoDousaetal.,15em
estudocom4.280pacientes,obtiveramumataxade30%de óbitos.
Cooperetal.16afirmaramqueentreasconsequênciasde
umafratura dequadrilestão amorteprematura, emtorno de20%emumano,perdadafunc¸ãoem30%,incapacidade paradeambulardeformaindependenteem40%eperdade pelomenosumaatividadecotidianaindependenteem80% dospacientestratados.
Algunsfatoresmostraram-seestatisticamente significati-vosnamortalidade,comootempodecorridodotraumaatéo momentodacirurgia,oescoreASA,aestabilidadedafratura eaidadenomomentodotrauma.
Nonosso estudoospacientes comtempodeinternac¸ão pré-operatóriomaiordoque48horasapresentaram38,5%de mortalidade,enquanto pacientes submetidos a tratamento cirúrgicoematé48horasapresentarammenortaxa,14,3%. Em relac¸ão ao tempo de atraso cirúrgico, Hamlet et al.17
demonstraram que pacientes operadosdentro das primei-ras24horasdaadmissãotiverammortalidademenordoque aqueles operados depois de 24 horas, independentemente do escore pré-operatório ASA. Maior taxa de mortalidade relacionadaaoatrasocirúrgicodemonstraaimportânciado tratamentoprecoce dessa fraturas,hoje sãotratadas como emergênciasortopédicas.Algunsfatoresprejudicamo apri-moramentodessetratamento,taiscomoasuperlotac¸ãodos hospitaispúblicos, a burocraciapara autorizac¸ão cirúrgica, aliberac¸ãode materiaisnecessárioseadisponibilidadede equipemédica.
Outrofatorquesemostrouestatisticamentesignificativo paramortalidadefoioescoreASA.PacientesASAIeIItiveram somentequatroóbitos(6,5%),enquantopacientes classifica-doscomoASAIIIeIVapresentaram11óbitos(18%).Michel
etal.18demonstraramqueogrupoqueapresentavaoescore
ASAIIIouIVteveumriscoquasenovevezesmaiordemorte noprimeiroanopós-operatóriodoqueo grupoASAI ouII
(p<0,001).
Conclusão
Aautonomiapréviadopacienteinfluencioupositivamenteo resultadofuncionalearecuperac¸ãopós-operatória.
Fraturasinstáveisapresentarampioresresultadosparador edeambulac¸ão,emumseguimentode27meses.
Afraturadoquadriléumfatorderiscoassociadoa morta-lidadeediminuic¸ãodaindependênciadospacientesacimade 65anos.Essasfraturassãolesõesdevastadorasedevemser tradascomoemergênciaortopédica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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