SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Avaliac¸ão
da
eficácia
do
protocolo
para
cirurgia
segura
do
quadril
(artroplastia
total)
夽
Antônio
Augusto
Guimarães
Barros
∗,
Carlos
Henrique
Cardoso
Mendes,
Eduardo
Frois
Temponi,
Lincoln
Paiva
Costa,
Carlos
Cesar
Vassalo
e
Euler
de
Carvalho
Guedes
HospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem10denovembro
de2016
Aceitoem26dejaneirode2017
On-lineem4dejulhode2017
Palavras-chave:
Artroplastiadequadril
Protocolos
Complicac¸õespós-operatórias
Hospitalizac¸ão
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Proporumprotocolomultidisciplinarparapadronizac¸ãodocuidadodospacientes
queserãosubmetidosa artroplastiatotaldoquadril(ATQ) eavaliarsuaeficáciaapósa
implantac¸ão.
Métodos:Avaliac¸ãoretrospectivadosresultadosde95pacientesconsecutivossubmetidosa
ATQdivididosemdoisgrupos,umcom47operadosantesdaimplantac¸ãodoprotocoloe
48após.
Resultados: Naavaliac¸ãodataxadereinternac¸ão,tem-sequeentreos47pacientesavaliados
antesdaimplantac¸ãodoprotocolo,sete(14,9%)foramreinternadosedos48avaliadosdepois
da implantac¸ão,um(2,1%)foireinternado,mostrou-sesignificânciaestatística(p<0,05).
Achancedereinternac¸ãoantesdaimplantac¸ãofoioitovezesmaiordoqueachancede
internac¸ãoapósaimplantac¸ão(IC95%:1,01a377,7).Aocompararascomplicac¸õesclínicas
entreosgruposobservou-sequehouvemenortaxadecomplicac¸õesapósaimplantac¸ãodo
protocolo(p=0,006).
Conclusão:Aintroduc¸ãodeumprotocolomultidisciplinarparapadronizac¸ãodomanejodo
pacientesubmetidoaATQdiminuiuastaxasdereinternac¸ãoedecomplicac¸õesclínicas
apósoprocedimento.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Efficacy
evaluation
of
a
protocol
for
safe
hip
surgery
(total
hip
arthroplasty)
Keywords:
Hiparthroplasty
Protocols
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toproposeamultidisciplinaryprotocoltostandardizethecareofpatients
under-goingtotalhiparthroplasty(THA)andevaluateiteffectivenessafterimplementation.
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.A.Barros).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.009
0102-3616/©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess
Postoperativecomplications Hospitalization
Methods: Retrospectiveevaluationof95consecutivepatientsundergoingTHAdividedinto
twogroups,onegroupof47patientsoperatedbeforetheprotocolimplementationand
48after.
Results: Assessingthere-admissionrate,among47patientsevaluatedpriorto
implemen-tationoftheprotocol,seven(14.9%)werere-admitted,andwhenobservingthe48patients
evaluatedafterimplementation,one(2.1%)wasre-admitted,showingstatisticalsignificance
(p<0.05).Thechanceofre-admissionbeforetheprotocolwaseighttimesthechanceof
hospitalizationafterimplementation(95%CI:1.01to377.7).Bycomparingtheclinical
com-plicationsamongthegroups,itwasobservedthattherewasalowerrateofcomplications
followingimplementationoftheprotocol(p=0.006).
Conclusion:Theintroductionofamultidisciplinaryprotocoltostandardizethemanagement
ofpatientsundergoingTHAdecreasedtheratesofrehospitalizationandclinical
complica-tionsaftertheprocedure.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Háaproximadamente50anosaartroplastiatotaldequadril
(ATQ)éumadasintervenc¸õesortopédicasmaisefetivasdos
pontosdevistafuncionaleeconômico.1–4Éumprocedimento
eletivoparaotratamentodaartrosedoquadril,feitosob
cri-teriosaavaliac¸ãopré-operatóriaparaminimizarosriscos.Os
avanc¸osdastécnicascirúrgicas,anestésicas,tribológicasede
reabilitac¸ãotornaramoresultadofinalcadavezmelhor.Essa
evoluc¸ãolevouaumaumentodasindicac¸õescirúrgicaseda
seguranc¸adoprocedimento,1comumataxadecomplicac¸ão
geralmenordoque4%edemortalidademenordoque1%nos
90diassubsequentesàcirurgia.5–7
Apesardessesavanc¸os,ospacientessubmetidosaessetipo
de procedimentoestão sujeitosa complicac¸ões,tais como:
infecc¸ão, luxac¸ão do implante, trombose venosa profunda
(TVP),tromboembolismopulmonar(TEP),entreoutras,5oque
resultaemtempode internac¸ãoprolongadoeaumento na
taxadereinternac¸ão.8
Identificarfatoresderiscoparacomplicac¸ões,assimcomo
aplicarmétodoscientificamenteeficazesparasuaprevenc¸ão,
éumpassoimportantenaestratégiaparareduzirtais
even-tos,diminuiassimosriscosparaocirurgiãoepaciente,como
tambémoscustoshospitalares.5,9
Comvistasànecessidadedeabrangertodosesses
aspec-tos,acriac¸ãodeumprotocoloqueenglobemedidaspré,perie
pós-operatóriassetornaumaestratégiaválidacomoobjetivo
depadronizarocuidadoeaumentaraseguranc¸ado
procedi-mento.Oobjetivodopresenteestudoéproporumprotocolo
multidisciplinarparapadronizac¸ãodocuidadodospacientes
queserãosubmetidosàartroplastiatotaldoquadrileavaliar
suaeficáciaapósaimplantac¸ão.
Material
e
métodos
Foicriadoumprotocoloinstitucionalparaomanejodos
paci-entessubmetidosàartroplastiadoquadril.Esseprotocoloé
dividoemmedidaspré,perepós-operatóriaseenvolve
pro-fissionaisdasáreasmédica,deenfermagemedefisioterapia.
Inicia-se com a solicitac¸ão de exames pré-operatórios
a fim de identificar possíveis fatores de risco e sítios de
infecc¸ão(urináriaeviasaéreas),consultacomcardiologistae
anestesista,assimcomoreservadehemocomponenteseUTI
quandonecessário.Opacienteéorientadoafazerbanho
pré--operatóriocomclorexidinadegermanteeadquirirmeiasde
compressãoelásticaparausopós-operatório.
Após todo o procedimento pré-operatório feito, o
paci-enteéinternadonodiada cirurgiaeéusadoo manualda
Organizac¸ãoMundialdeSaúde(OMS)paracirurgiasegura.10
Nasalacirúrgicaaté60minutosantesdaincisãofaz-se
anti-bioticoprofilaxia e tricotomia com o tonsurador apenas se
necessário.Apósoprocedimento,coloca-seameiade
com-pressão elástica,seguidada radiografiafinal decontrole. O
antibióticoprofiláticoémantidopor24heéiniciadaa
trom-boprofilaxiacom40mgdeenoxaparinadiáriaatéaalta.
Assimqueopacienteestivernoquartoaequipedeclínica
médicapassaaacompanhá-lo.Noprimeirodiapós-operatório
(DPO)éfeitotreinodemarchapelomédicoassistentee
solici-tadohemograma.Ocurativoétrocadocom48horaseaalta
planejadaparaaté96horas.Naaltahospitalaropacienteé
orientadosobreousodoanticoagulanteporcincosemanas
apósacirurgia,analgesiadeacordocomador,deambulac¸ão
comandadoresemprecomacompanhante,fisioterapia
domi-ciliar,identificac¸ãodesinaisderiscopararetornoemedidas
paraprevenc¸ão daluxac¸ãodaprótese.Oprotocolodescrito
acimafoiimplantadoemmaiode2012.
Foram avaliados retrospectivamente os prontuários dos
pacientessubmetidosàartroplastiatotalprimáriadoquadril
para tratamento eletivo de coxartrose. O banco de dados
foi confeccionado no Excel. Inicialmente foram inseridas
asinformac¸ões de100pacientes operadosem2011e2012,
50antesdaimplantac¸ãodoprotocoloe50após.Nessaamostra
foramincluídospacientescomcirurgiaspréviasnoquadril,
pacientescomgrandesdeformidadesesequelasdeinfecc¸ão
no quadril. Foram excluídostrês pacientes operados antes
daimplantac¸ão(doisdelesforamsubmetidosàATQdevido
àfratura docolodofêmureumnão tinhaasinformac¸ões
necessárias)edois foram excluídosapósa implantac¸ãodo
Tabela1–Comparac¸ãodegênerodospacientes,idadeenúmerodecomorbidadesantesedepoisdaimplantac¸ão doprotocolo
Características Implantac¸ãodoprotocolo Valor-p
Antes Depois
Gêneron(%) 0,467a
Feminino 27(57,5) 24(50,0)
Masculino 20(42,5) 24(50,0)
Idade(média±DP[mediana]) 69,7±16,1(71,0) 66,7±14,2(68,5) 0,329b
N◦decomorbidades(média±DP(mediana)) 0,6±1,1(0,0) 0,9±1,3(0,0) 0,130b
DP,desvio-padrão.
a Testequi-quadradodePearson.
b TestetdeStudent.
Tabela2–Comparac¸õesdotempodeinternac¸ãoedemaiscaracterísticasavaliadasdospacientesantesedepois daimplantac¸ãodoprotocolo
Características Implantac¸ãodoprotocolo Valor-p
Antes Depois
Tempodeinternac¸ão(média±DP[mediana]) 6,3±4,7(5,0) 5,1±2,9(5,0) 0,152a
ConsultaPA 0,125b
Sim 9(19,2) 4(8,3)
Não 38(80,8) 44(91,7)
Reinternac¸ãon(%) 0,030a
Sim 7(14,9) 1(2,1)
Não 40(85,1) 47(97,9)
Mortalidadeem90diasn(%) 0,495a
Sim 0(0,0) 2(4,2)
Não 47(100,0) 46(95,8)
Trombosen(%) 0,495a
Sim 1(2,1) 0(0,0)
Não 46(97,9) 48(100,0)
Complicac¸õesclínicasem90diasn(%) 0,006a
Sim 7(14,9) 0(0,0)
Não 40(85,1) 48(100,0)
Infecc¸ãon(%) 0,242a
Sim 2(4,3) 0(0,0)
Não 45(95,7) 48(100,0)
Luxac¸ãon(%) 0,242a
Sim 2(4,3) 0(0,0)
Não 45(95,7) 48(100,0)
PA,pronto-atendimento.
a TestetdeStudent.
b Testequi-quadradodePearson.
fratura).Assim,foramavaliados95pacientes,47antese48
apósaimplantac¸ãodoprotocolo.
As variáveis estudadas foram: infecc¸ão, luxac¸ão, TVP,
complicac¸õesclínicasem90dias,tempodeinternac¸ão,
con-sultanopronto-atendimento(PA),reinternac¸ãoporqualquer
motivoemortalidadeem90dias.Foiconsideradacomplicac¸ão
clínica qualquer alterac¸ão não relacionada ao sistema
musculoesqueléticoquetenhaocorridoduranteoperíodode
internac¸ão(ex:infartoagudodomiocárdio,edemaagudode
pulmão,pneumonia,insuficiênciarenalouinfecc¸ãourinária).
Estetrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticadohospital.
As características avaliadas foram comparadas antes
e após a implantac¸ão do protocolo. As comparac¸ões das
características qualitativas foram feitas por meio do teste
qui-quadrado de Pearson ou doteste exato de Fisher (nos
casoscomfrequênciaesperadainferiora5).Asassociac¸ões
encontradas foram quantificadas a partir do cálculo da
odds ratio(OR) eintervalode 95% de confianc¸a(IC95%). As
comparac¸ões das características quantitativas foram feitas
apartirdotestetdeStudent,quandoassuposic¸õesusuais
(normalidadeehomocedasticidade)foramatendidaseteste
Mann-Whitney, caso contrário. A normalidade foi avaliada
por meio do testede Shapiro-Wilk e a homocedasticidade
(variância constante) pelo testeLevene. As análises foram
feitasnosprogramasRversão3.2.0eMINITAB.
Resultados
Os pacientes avaliados apresentaram média de 68 anos
(26-97),51(53,7%)dogênerofemininoe44(46,3%)do
uma comorbidade (aproximadamente), com desvio padrão
de1,2.Osgruposestudadossemostraramhomogêneosem
relac¸ãoagênero,idadeepresenc¸adecomorbidades(tabela1).
Na avaliac¸ão da variável de reinternac¸ão, tem-se que
entre os 47 pacientes avaliados antes da implantac¸ão do
protocolo, sete (14,9%) foram reinternados e dos 48
ava-liados depois da implantac¸ão, um (2,1%) foi reinternado,
mostrou-se significância estatística (p<0,05). A chance de
reinternac¸ãoantesdaimplantac¸ãoeraoitovezesachancede
internac¸ãoapósaimplantac¸ão(IC95%:1,01a377,7).Oamplo
intervalodeconfianc¸aocorreuporqueapenasumpacientefoi
reinternadoapósaimplantac¸ãodoprotocolo.Aocompararas
complicac¸õesclínicasem90diasentreosgrupos
observou--seque houvemenortaxade complicac¸õesclínicas após a
implantac¸ãodoprotocolo(p=0,006)(tabela2).
Emrelac¸ãoaotempodeinternac¸ão,antesdaimplantac¸ão
ospacientesficaraminternadospor6,3dias(±4,7)eapósa
implantac¸ãopor5,1dias(±2,9).Nãofoiavaliadoseotempo
deinternac¸ãofoiimpactadoporpacientescomcasos
comple-xoscomocirurgiaspréviasnoquadril,grandesdeformidades
ousequelasdeinfecc¸ãonoquadril.Essadiferenc¸anão
mos-trou significânciaestatística, mashouve umatendênciade
menortempodeinternac¸ãoapóso protocolo.Quando
ava-liadasasconsultas emPA,TVP, infecc¸ãoeluxac¸ão, nãose
observousignificânciaestatísticanoestudo,porémogrupo
apósaimplantac¸ãodoprotocolotevemenoresocorrências.
Discussão
AcapacidadedaATQdemelhorarador,func¸ãoequalidadede
vidaéamplamentereconhecida.11 Porém,assimcomotoda
cirurgia, a ATQ apresenta riscos, até de morte.Ainda que
osprincípiosdaartroplastiadoquadrilnãotenhammudado
nosúltimosanos, omanejo dopacientemudouemmuitos
aspectosnaúltimadécadaparamelhorararecuperac¸ão
pós--operatória,diminuiramorbidade,melhorarasatisfac¸ãodo
pacienteediminuirotempodehospitalizac¸ão.6Nosúltimos
anosprotocolospararecuperac¸ãorápidaapósaATQtêmsido
introduzidos.Váriosestudosmostraramqueessesprotocolos
têmdiminuídootempodeinternac¸ãohospitalar,ataxade
complicac¸ãoeataxadereadmissões.8
Os resultados do presente estudo apontam para uma
menortaxa dereadmissão(2,1%)aofazerummanejo
mul-tidisciplinarepadronizadodopaciente.Aocompararcoma
literaturaexistente,Mahomedetal.12 observaramumataxa
dereadmissãohospitalarem90diasde4,6%parapacientes
submetidoàATQ.UmoutroestudofeitoporZhanetal.,13ao
avaliar230.000ATQsprimárias,constatouque8,9%dos
paci-entesforamreadmitidosnomesmoperíodopós-operatório.
Dowseyetal.,14apósadotarumprotocoloparapadronizaro
manejodospacientessubmetidosàATQ,também
consegui-ramreduzirafrequênciadereinternac¸ão.
Mesmobemdocumentadoosucessodessetipode
proce-dimento,complicac¸ões ocorrem, essa taxa é variável entre
asinstituic¸õesquetêmumcentroortopédicoespecializado
eoshospitaisgerais.Crametal.15reportaramumconjunto
decomplicac¸õesdentrode90dias(morte,sepse,hemorragia,
embolismopulmonar,TVPeinfecc¸ãodaferidaoperatória)de
2,8% nos centros especializados e 6,2% em centros não
especializados. Em outro estudo, ao se avaliarem as
complicac¸õesclínicasem251.199ATQsfeitasde2008a2010,
foiencontradaumataxageralde2,7%.16Alémdefazera
cirur-giaemumcentroespecializado,opresenteestudomostraque
apadronizac¸ãodosprocedimentospré,perepós-operatório
pode reduzir ainda maisessas complicac¸ões. Ao interferir
nosfatoresderiscoassociados aessas condic¸õesde forma
padronizada, observamos uma tendência de queda desses
eventos,oquetornaoprocedimentoaindamaisseguro.
O aumento do tempo de internac¸ão hospitalar está
diretamente associado a maiores complicac¸ões clínicas e
psicológicas, além de custos elevados para asinstituic¸ões.
Glassouetal.,17numestudodecoortequeavaliouotempode
internac¸ãodospacientessubmetidosàsartroplastiasnoseu
centroortopédico,mostrouqueotempomédiodeinternac¸ão
caiudequatroparatrêsdiasapósaimplantac¸ãodeum
pro-tocolodestinadoaomanejodopacientequeserásubmetidoà
ATQ.ApósoutroscentrosortopédicosdaDinamarca
implan-taremprotocolossemelhantes,amédianacionaldetempode
internac¸ãocaiudeseisparatrêsdiasde2005a2011,quando
foramavaliadas79.098artroplastias.
Opresenteestudoapresentaalimitac¸ãodeavaliarapenas
95pacientes,énecessáriaumaamostramaiorpara
demons-traraverdadeiraeficáciadeprotocoloscomoesse.Dentreos
pontos positivosencontram-seapresenc¸adeumaamostra
homogêneaabordadaemumaúnicainstituic¸ãoepelos
mes-moscirurgiões.
Conclusão
Aintroduc¸ãodoprotocolomultidisciplinarparapadronizac¸ão
domanejodopacientesubmetidoàATQdiminuiuastaxasde
reinternac¸ãoedecomplicac¸õesclínicasapósoprocedimento.
Essatenênciadevecontinuarcomoscontínuosavanc¸os
médi-cos,sociaiseorganizacionaisdossistemasdesaúde.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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