SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
original
Revisão
acetabular
em
artroplastia
total
de
quadril
com
cunhas
de
tântalo
associadas
a
enxerto
ósseo
bovino
liofilizado
夽
Cristiano
Valter
Diesel
a,
Tiango
Aguiar
Ribeiro
b,
Marcelo
Reuwsaat
Guimarães
a,
Carlos
Alberto
de
Souza
Macedo
ce
Carlos
Roberto
Galia
a,c,∗aUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemMedicina-CiênciasCirúrgicas,PortoAlegre,RS,
Brasil
bUniversidadeFederaldeSantaMaria(UFSM),DepartamentodeCirurgia,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoHospital
UniversitáriodeSantaMaria(SOT-HUSM),SantaMaria,RS,Brasil
cUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),FaculdadedeMedicina(FAMED),HospitaldeClínicasdePortoAlegre(HCPA),
PortoAlegre,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem9dedezembrode2016 Aceitoem26dejaneirode2017 On-lineem8dejulhode2017
Palavras-chave: Artroplastiadequadril Transplanteósseo Instrumentoscirúrgicos Acetábulo
Metaltrabecular Tântalo
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarumatécnicamistadereconstruc¸ãoacetabularqueusametaltrabecularna formadecunhasdetântaloassociadascomenxertoósseobovinoliofilizado.
Métodos:Foramavaliadosprospectivamente15pacientessubmetidosàreconstruc¸ão ace-tabularcomenxertobovinoliofilizadoimpactadoassociadoaousodecunhasdetântalo.O principaldesfechoavaliadofoiafalhadainterfacetântalo-osso.
Resultados:Apopulac¸ãoapresentouidademédiade58,33anos±14,27,amaioriadosexo feminino80%.Dototal,66,7%foramoperadosporfalhadaartroplastiaprimária.Otempo médiodeseguimentofoide45,2meses±11,39meses.Ataxadefalhadométodonoperíodo enapopulac¸ãoestudadafoide6,7%.
Conclusão:Observou-seumíndiceextremamenteelevado(93,3%)desucessoemumtempo médiode45,2mesesdeseguimento.Osdadossãocomparáveisàliteraturacorrente,oque demonstraqueatécnicaempregadaepropostaéadequadaparareconstruc¸ãodequadril empacientesjovens.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitaldeClínicasdePortoAlegre(HCPA),PortoAlegre,RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.R.Galia).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.006
rev bras ortop.2017;52(S1):46–51
47
Acetabular
revision
in
total
hip
arthroplasty
with
tantalum
augmentation
and
lyophilized
bovine
xenograft
Keywords: Hiparthroplasty Bonetransplantation Surgicalinstruments Acetabulum Trabecularmetal Tantalum
a
b
s
t
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a
c
t
Objective:Toevaluateamixedtechniqueofacetabularreconstruction,whichusestrabecular metalintheformoftantalumaugmentsassociatedwithlyophilizedbovinexenograft. Methods: Prospectively15 patientswereevaluated, whounderwent acetabular recons-tructionwithimpactedlyophilizedbovinexenograftassociatedwiththeuseoftantalum augments.Themainoutcomewasthefailureofthetantalum-boneinterface.
Results: Thepopulationhadameanageof58.33years±14.27,themajoritywasfemale, 80%.Ofthetotalsubjects,66.7%wereoperatedforfailureinprimaryarthroplasty.Themean follow-uptimewas45.2months±11.39months.Thefailurerateofthemethodintheperiod andpopulationstudiedwas6.7%.
Conclusion: Anextremelyhighindex(93.3%)ofsuccesswasobservedinanaveragetimeof 45.2monthsoffollow-up.Datawerecomparabletocurrentliterature,demonstratingthat thetechniqueemployedandproposedisadequateforhipreconstructioninyoungpatients. ©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Comoaumentodonúmerodeartroplastiasdoquadrilfeitas
nomundo,éesperadoumaumento,talvezproporcional,do
númeroderevisõesdeartroplastia.1 Otermorevisarsugere asimplesinspec¸ãooudiscretoajustedaartroplastia,assim subestimao porterealdessesprocedimentos.Entretanto, a maioria desses casos apresenta graves defeitos ósseos, os
quaisexigem grandesreconstruc¸ões da estrutura ósseado
quadril,especialmentedoacetábulo.
Diversastécnicaspodemserempregadasnareconstruc¸ão acetabular.Entreasmaiscorriqueirasestãoousodejumbo cups,2 reconstruc¸ões que usam enxerto homólogo estrutu-ral(allograft)3ouenxertohomólogomorselizadoeimpactado, comousemdispositivosdeprotec¸ãodoenxerto,comona téc-nicaconsagradaporSlooffetal.4Ousodeenxertoautólogo,
emborabiologicamente considerado ideal, nãoé exequível
namaioria das vezesdevido àsuaquantidade insuficiente
e necessidade de mais um procedimento não isento de
riscos.
Opc¸ãocomosubstitutoósseosãoosenxertosprovenientes deespéciesdistintasdahumana(xenoenxerto),osdeorigem bovinasãoosmaiscorriqueiramenteempregados.5Paraevitar reac¸õesimunológicasnasáreasreceptoras,enxertosósseos provenientesdeanimaissãopreparadosdediversasformas comoobjetivodeeliminarouminimizarsuaantigenicidade. Umadessasmaneiraséaliofilizac¸ão,processamentonoqual oossoédesengorduradoedescelularizadoe,porfim, esteri-lizado.Emboraexistamdiversosprotocolosdemanufatura,o produtofinaldeveriamanterseupotencialdeosteointegrac¸ão eosteoinduc¸ão,alémdesersemelhante,fisicoquimicamente, aoossohumano.6,7
Nos últimos 10 anos, o uso dos metais trabeculares
tem ganhado espac¸o nas reconstruc¸ões do quadril. Essas
estruturasmetálicasproduzidaspormeiodetecnologiasde
ponta, com titânio ou tântalo, buscam imitar a
microes-trutura óssea, com porosidades de tamanhos entre 400 e
600microns,teoricamente assimfacilitandosuaintegrac¸ão aoossohospedeiro.8,9
Reconstruc¸õesque usamgrandequantidadede enxerto,
independentementedeserautólogo,homólogoouxenólogo,
são asqueapresentamo maiornúmerode falhas.10
Igual-mente, otipo dosdefeitosacetabulares tambéminfluencia
nosucessodareconstruc¸ão.Defeitosconsideradoscontidos, istoé,defeitosemqueaestruturaacetabular(paredes,tetoe fundoacetabular)estápreservada,têmmaiorprobabilidade
de terboa evoluc¸ãoquandocomparadoscom defeitos
seg-mentaresgraves(perdadeparedese,especialmente,doteto acetabular)11oucomadescontinuidadepélvica.12
Acreditamosqueoosso,semprequepossível,deveriaser
substituído por osso, especialmente em indivíduos jovens.
Apesardessafilosofiadereconstruc¸ão,temosoconhecimento
das falhas, especialmente com defeitos graves,
principal-menteaquelesqueimplicamaperdadotetoacetabular11e
quandoassociados com necessidadedeumagrande
quan-tidadedeenxerto.Dessaforma,eencorajadospelotrabalho deGerhkeetal.,13decidimos estudarousodeumatécnica quecombinaoempregodometaltrabecularnaáreademaior forc¸adecisalhamento(tetoacetabular),associadoaousode
enxerto, porémsubstituímos opreenchimentodosdefeitos
restantescomenxertoósseoliofilizadodeorigembovinaem
vezdehumano.
Material
e
métodos
Estudo de coorte prospectivo feito de setembro de 2011 a
novembrode2016.OprojetofoiaprovadopeloComitêdeÉtica emPesquisadainstituic¸ãoeregistradosobonúmero15.0248 e segue os preceitos éticos da Declarac¸ão de Helsinque de 1975.
Foram selecionadospacientes com defeito do teto
ace-tabular nosquais setinha aexpectativa de uso degrande
Figura1–Naimagemdaesquerdaverifica-seoposicionamentoprovisóriodacunhadetântalocomfiosdeKirschner.Na
imagemdadireitaverificamosoposicionamentoeafixac¸ãodefinitivadacunhaseguidosdopreenchimentodacavidade
comenxertoósseobovinoliofilizado.
Figura2–Radiografiapréepós-operatóriadereconstruc¸ãodeartroplastiaemumapacientecomdefeitoacetabulartipoIII
deD’Antonio.Foramusadasplacadereconstruc¸ão,cunhadetântalo,enxertoósseobovinoliofilizadoeteladefundo
acetabular.
incluídostambémpacientesqueapresentaramumaoumais
falhasemreconstruc¸õesacetabularesprévias.
Todosospacientesforamoperadospelomesmocirurgião epelamesmaequipemédica.Aviaposterolateralfoiaúnica usada.Seguia-searetiradadoacetábuloprévioeainspec¸ãoda cavidade.Aclassificac¸ãododefeito,conformed’Antonioapud vanHaarenetal.,10erafeitapré-operatoriamentecombasena análiseradiográficadasimagensdopacienteeapósera,caso necessário,readequadanotransoperatório.
Apósessaetapa,areconstruc¸ãoacetabulartinhaseu iní-ciopeloteto,eraescolhidaacunhade aumentode tântalo
(Zimmer BiometHolding, Inc.) conforme implante-teste. A
cunhaerafixadacomdoisoutrês parafusosnaposic¸ãode maiorestabilidade.Apósseguia-secomcolocac¸ãodeenxerto ósseobovinoliofilizado(Orthogen–Baumer),morselizadoe
impactadocomousodeimpactoresoucomafresagemna
posic¸ãoreversa.Nadependênciadagravidadedodefeito ace-tabular,eramadicionadosoutrosdispositivos,comoanelde reforc¸oacetabular,placasdereconstruc¸ãodepelveoutelas acetabulares.Nasequência,eracimentado(cimentoSimplex
– Howmedica)o componenteacetabularZCA(Zimmer
Bio-metHolding,Inc.)ouDelta(Baumer),conformetécnicapadrão
(figs.1e2).
Emtodosospacientesfoiusadaamesmaprofilaxia
anti-microbianacom cefazolina, doseajustada para opeso, ea
mesma profilaxia para eventos tromboembólicos
(enoxapa-rina).Foramcoletadaspelomenosseisamostrasparacultura
emtodos os casos. Quando haviaa suspeitade um
afrou-xamento séptico, o protocolo de escolha foi a revisão em
tempoúnico,foramempregadosantibióticosendovenososde
amploespectroapósacoletadematériasdeculturano transo-peratório(VancomicinaeCefepime).Essesantibióticoseram mantidosatéoresultadodaculturaeoperfilmicrobianoser identificado,aproximadamente15dias.Apósissoos antibió-ticoseramdescalonadospelaequipedeinfectologiadenosso hospital.
Foramanalisadosdadosreferentesasexo,idadee cirur-gias prévias. Os defeitos acetabulares foram classificados pré eintraoperatoriamente pelaclassificac¸ão de d’Antonio
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foramconsideradososseguintesaspectospardefinirpresenc¸a
desolturadocomponenteacetabulareda cunha:presenc¸a
delinhasderadioluscência(conformeDeLeeeCharnley)ea
modificac¸ãodoposicionamentodacunhaoudocomponente
acetabular.
Análiseestatística
Os dadosforam analisados noprograma SPSS versão 21.0.
Asvariáveisquantitativasforamdescritaspormédiae des-viopadrão,sendotodasconsideradasnormais.Asvariáveis qualitativasforamdescritasporfrequênciasabsolutase relati-vas.Paracompararmédiasdevariáveisquantitativasnormais entreos gêneros,o testede Anovafoi usado epara verifi-carahomogeneidade entreosgruposo testede Levinefoi associado.Oníveldesignificânciaadotadoép≤0,05.
Resultados
Foramoperados15pacientescomatécnicadescrita.Aidade
médiaera de 58,33 ± 14,27anos (média± desviopadrão),
variac¸ãode39a81.Amaioriadospacienteseradosexo femi-nino80%(12).Nãohouvediferenc¸adeidadeentreossexos (p=0,96)eosgruposforamconsideradoshomogêneosentre si(p=0,04).
Dessetotal,66,7%(10)dospacientesforamoperadospor falhanassuasartroplastiaprimárias;26,7%(quatro)haviam
sidosubmetidospreviamenteaumaoumaisreconstruc¸ões
doquadrileumàcirurgiadeGirdlstone.
Conforme aclassificac¸ão da AAOS,tivemos uma
predo-minância do defeitotipo III (misto), identificado em86,7% (13)dospacientes.Adescontinuidadepélvica(defeitotipoIV)
estava presente em somente 13,3% (dois) dos pacientes.
Seis reconstruc¸ões necessitaram associac¸ão de outros dis-positivosortopédicos,comotelasdefundoacetabular,anéis dereforc¸oouplacasde reconstruc¸ãodeacetábulo.Demais
características da populac¸ão estudada encontram-se na
tabela1.
Tivemosaperdadeumpacientedanossaamostrainicial, poróbitodecorrentede complicac¸õesde transplante hepá-ticoqueocorreudoisanosapósacirurgiadoquadril.Atéseu últimoseguimentoareconstruc¸ãoestavaíntegraenãohouve falha.
Otempomédiodeseguimentodapopulac¸ãoestudadafoi de45,2±11,39meses(média±desviopadrão),variac¸ãode 14mesesa63.
Discussão
Encontramosumataxade6,7%defalha,umúnicocaso,na
populac¸ãoestudada,portantoumaelevadataxadesucesso,
correspondendoa93,3%numsegmentomédiode45,2meses.
Aartroplastiatotaldoquadrilfoiconsideradaacirurgiado século.14Devidoaoseusucessonoalíviodadordospacientes comartrosedoquadril,tornou-semundialmenteaceitae
dis-seminada.Comoconsequênciadiretadoaumentodonúmero
deartroplastias,observamosumaumentonataxaderevisões (reconstruc¸ões)decorrentesdeafrouxamento.1Esseaumento
do número é acompanhado usualmente por uma maior
gravidadedosdefeitosósseos,especialmenteosacetabulares, emaisemespecialempacientesinstitucionais.
Aolongodemuitosanos,passamospordiversastécnicas dereconstruc¸ão.Observamosaevoluc¸ãodoscasosemqueos
defeitosósseoserampreenchidosapenascomcimento
orto-pédico.Acompanhamoscasosdesucessocomoimplantede
jumbocups,bemcomoosresultadosdasreconstruc¸õescom enxertohomólogoestrutural.Porconvicc¸ãoseguimosaescola
das reconstruc¸ões acetabularescom enxerto morselizadoe
impactado desenvolvidas por Slooffet al.4 eadotadas pela escoladeExeter.
Emboracom índicesde sucessosemelhanteao relatado
naliteraturacomatécnica doenxertoimpactado, observa-mos,similarmentecomaliteratura,quegrandesquantidades
de enxerto eram mais propensasàs falhas, especialmente
quandoassociadascomdefeitosimportantesdoteto
aceta-bularoudescontinuidadepélvica.11,12
Nosúltimos10anos, implantesmetálicoscom
microes-truturasimilaraoossoforamdesenvolvidos,manufaturados evendidoscomelevadoíndicedesucessonasreconstruc¸ões doquadril.9,15,16Emboraasubstituic¸ãodeossopormetal tra-becularparec¸aserumaopc¸ãopromissora,nãorepõeoestoque ósseodopaciente,porvezesjovemequepoderánecessitarde novasreconstruc¸õesdoquadril.Esseaspectonosincentivoua prosseguirabuscadeopc¸õesqueaumentassemosíndicesde sucessoepromovessemareposic¸ãodealgumestoqueósseo. Pelanecessidadeeindisponibilidadedequantidades
ade-quadas de enxerto homólogo, desenvolvemos, há20 anos,
projetosdepesquisaparaproduc¸ãodeenxertoósseobovino liofilizado.Oresultadofoiumprodutofinalcomcaracterísticas fisicoquímicassimilaresàsdoossohumano6,7ecompotencial biológico,alémdeapresentarfácilobtenc¸ão.17Apósmaisde16
anosdeacompanhamentodepacientesquereceberamesse
enxerto,seuusosetornoucorriqueiroemnossainstituic¸ão.18 Poucosartigosnaliteraturainvestigamacombinac¸ão
téc-nica entreacunha deaumento eo enxertoósseo. Gehrke
etal.13usaramcunhasdeaumentoassociadascomenxerto
ósseo homólogoem 46 casos. Obtiveram boa evoluc¸ãoem
44pacientescomseguimentomédiode46meses.
Visualmente, quando comparamos o acetábulo em
tân-talocomascunhastambémemtântalo,hánitidamenteuma
menorsuperfíciedecontatoentreoimplanteeoosso hos-pedeiro.Essefatornoscausoupreocupac¸ãoemrelac¸ãoàsua capacidadedeosteointegrac¸ãoeestabilidade.Emcasosnos quaisexistiaumadeficiênciadecoberturalateral,acunhade tântalopoderiasofrergrandeforc¸adecisalhamento,similar aoenxerto.11Nessasituac¸ão,ouquandohaviaperdadaparede
medial,além doenxertoósseo,adicionávamosdispositivos
deprotec¸ão,comoreforc¸oacetabulartipoKerboul,placasde reconstruc¸ãodeacetábuloe/outelasdereconstruc¸ão aceta-bular.
Noscasosemqueoacetábulopassaateruma
morfolo-giaoblonga,habitualmentehánecessidadedereconstruc¸ão dotetoerebaixamentodocentroderotac¸ãoarticular. Nes-sescasos,emboraaliteraturasugiraousodejumbocupsem
metaltrabecular,associadoounãocomcunhasdeaumento,
pensamosqueumareconstruc¸ãomaisbiológicapoderiaser
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1)
:46–51
Tabela1–Característicasdapopulac¸ãoestudada
Paciente Idade Sexo Lado Cirurgia
prévia
Classificac¸ãodo defeitoacetabular
Datacirurgia Tamanhoda
cunha
Tamanhodo
acetábulo
Usodeoutros dispositivos
Presenc¸ade radioluscência noseguimento
Presenc¸ade Migrac¸ãono Seguimento
MZFS 81 F D ATQ III 7/5/12 58x20 47x28 Não Não
AL 54 F D ATQ III 19/4/12 54x10 43x22 Não Não
JEC 54 M E ATQ III 3/10/12 58x10 53x32 Não Não
OPB 80 F D ATQ III 21/3/13 54x15 55x28 Não Não
FA 54 F D ATQ III 27/2/13 50x10 51x28 Não Não
NJOA 76 F D ATQ III 1/4/13 58X10 49x28 Placareconstruc¸ão Não Não
LSC 77 F E ATQ III 28/9/14 62x10 49x32 Não Não
JACCT 63 M D ATQ IV 18/3/13 54x20 47x28 Telareconstruc¸ão Não Não
OCF 57 M D RATQ(3) III 5/9/11 66x20 47x28 Não Não
DW 39 F D RATQ III 29/10/12 54x15 51x28 Placareconstruc¸ão Não Não
LMC 41 F E RATQ(2) III 2/6/14 54x10 51x28 Telareconstruc¸ão Sim Sim
GMSP 53 F E Girdlstone III 8/10/12 58x20 51x28 Telareconstruc¸ão Não Não
ATVP 40 F E RATQ IV 26/11/12 58x20 55x28 Placareconstruc¸ão+
telareconstruc¸ão
Não Não
IS 57 F D ATQ III 18/12/12 50x15 46x28 Não Não
EMS 49 F E ATQ III 20/7/13 54x14 46x28 Não Não
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Nossosresultados,emboracomnúmeroamostralpequeno, sãosimilaresaosencontradosporGehrkeetal.,13atéquando
comparamosotempomédiodeseguimento.Tivemos,atéo
momento,umasolturaisoladadocomponenteacetabularque necessitoudenovacirurgia.Nessecaso,porém,acunhade aumentode tântalo permaneciafixa em seu sítio original. Acreditamosqueesseeventoocorreudevidoàfalhatécnica pelainsuficientecoberturadocomponenteacetabular.
Em seis reconstruc¸ões associamos outros dispositivos
ortopédicos,como placasdereconstruc¸ão,anéisde reforc¸o acetabulartipoKerboulouplacasdereconstruc¸ãoacetabular. Duasdessasreconstruc¸õeseramdescontinuidadespélvicas.O objetivodessascombinac¸õeseramrefazerofundoacetabular ouauxiliarnafixac¸ãodacunhadeaumento,especialmente quandoafixac¸ãopelosparafusosnãoeraconsiderada ade-quada.
Umapacientesubmetidaaduascirurgiasdereconstruc¸ão préviaapresentouafrouxamentoprecoce(dentrodoprimeiro
ano)dacunhadeaumentoefalhadareconstruc¸ão.Nenhum
outropacientefoisubmetidoanovacirurgiaexclusivamente porfalênciadacunhadeaumento.Tambémnãoidentificamos infecc¸ãoagudaoucasoscomindíciosdeinfecc¸ão intermediá-riaemqualquerpacienteoperadocomessatécnica.
Nossosresultadospreliminaresformamanimadores,
apre-sentamos uma alta taxa de sucesso em umtempo médio
comparável ao da literatura corrente. Apesar disso, ainda
sãoprematuros enecessitamde umamaiorcasuística. No
entanto,areconstruc¸ãocomcunhadeaumentoemtântalo
associadacomenxertoósseo,xenólogoouhomólogo,parece
ser umaopc¸ão promissora nos casos de pacientes jovens,
associadoscomperdaparcialdotetoacetabular.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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