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(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

O

uso

do

ácido

tranexâmico

em

pacientes

submetidos

a

artroplastia

total

primária

do

quadril:

uma

avaliac¸ão

do

seu

impacto

em

diferentes

protocolos

de

administrac¸ão

夽

Gustavus

Lemos

Ribeiro

Melo

∗

_,

_Daniel

_Souza

_Lages,

_João

_Lopo

_Madureira

_Junior,

Guilherme

de

Paula

Pellucci

e

João

Wagner

Junqueira

Pellucci

RedeMaterDeideSaúde,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30denovembrode 2016

Aceitoem26dejaneirode2017

On-lineem4dejulhode2017

Palavras-chave:

Artroplastiadequadril Ácidotranexâmico Hemotransfusão

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Aindanãoháconsensosobrequalamelhorformaequaisasdosagensdeusodo ácidotranexâmico(ATX).OobjetivodoestudofoiavaliarousodoATXnaartroplastiatotal doquadril(ATQ)quantoàreduçãodaperdasanguíneaequedadehemoglobina.Levaram-se emconsideraçãodiferentesprotocolosdeadministração.

Métodos:Foramdivididosemtrêsgrupos42pacientessubmetidosàATQ.Oestudofoi pros-pectivoerandomizado.Ogrupo1recebeuumadosevenosadeATXde15mg/kg20minutos antesdeincisão,embólus.Ogrupo2recebeuumadoseendovenosade15mg/kgembólus, 20minutosantesdaincisão,eumadoseextrade10mg/kgatravésdebombadeinfusão duranteadurac¸ãodoprocedimentocirúrgico.Ospacientesdogrupo3–controle–não rece-beramATX.Foramfeitasdosagensdehemoglobinapréepós-operatoriamenteefoimedida aperdasanguíneaem24horasapósacirurgiaatravésdousodedrenoportovac.

Resultados:Houveuma reduçãosignificativa naquantidadede sangramentoatravésdo drenoportovacereduçãonaquedadahemoglobinapós-operatórianospacientesque usa-ramATX.Nãohouvediferençasignificativanaquedadehemoglobinaentreosgrupos1 e2,assimcomonãohouvenecessidadedehemotransfusão.Doispacientesdogrupo3 necessitaramdehemotransfusão.

Conclusões:Os achadosdemonstraramqueousodoácido tranexâmicoporvia endove-nosanaATQreduziuastaxasdesangramentonopós-operatórioequedadahemoglobina séricadeformasignificativa,semaumentarosefeitostromboembólicos.Osmétodosbólus ebólus+bombadeinfusãodemonstraramterumainfluênciasemelhantequantoà hemo-globina,perdasanguíneaatravésdosdrenosenecessidadedehemotransfusão.

夽

TrabalhodesenvolvidonaRedeMaterDeideSaúde,BeloHorizonte,MG,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](G.L.Melo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.007

(2)

The

use

of

tranexamic

acid

in

patients

submitted

to

primary

total

hip

arthroplasty:

an

evaluation

of

its

impact

in

different

administration

protocols

Keywords:

Hiparthroplasty Tranexamicacid Hemotransfusion

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: ThereisstillnoconsensusastothebestformanddosagesofuseofTranexamic Acid(TXA).TheaimofthisstudywastoevaluatetheuseofTXAintotalhiparthroplasty (THA),inordertoreducebloodlossanddecreasehemoglobin,takingintoaccountdifferent administrationprotocols.

Methods: 42patientssubmittedtoTHAweredividedintothreegroups.Thestudywas pros-pectiveandrandomized.Group1receivedavenousdoseofTXAof15mg/kg20minutes priortobolusincision.Group2receivedanintravenousdoseof15mg/kgbolus,20minutes beforetheincision,andanextradoseof10mg/kgbyinfusionpumpduringtheduration ofthesurgicalprocedure.PatientsinGroup3didnotreceiveTXA,beingthecontrolgroup. Pre-andpost-operativehemoglobinlevelsweremeasuredandbloodlosswasmeasured 24hoursaftersurgeryusingaPortovacdrain.

Results: TherewasasignificantreductionintheamountofbleedingthroughthePortovac drainandreductioninpostoperativehemoglobindropinpatientswhousedTXA.Therewas nosignificantdifferenceinhemoglobindropbetweengroups1and2,norwasthereaneed forhemotransfusion.Twopatientsingroup3requiredbloodtransfusion.

Conclusions: ThefindingsdemonstratedthattheuseofintravenoustranexamicacidinTHA reducedpostoperativebleedingratesandsignificantlyreducedserumhemoglobinwithout increasingthromboemboliceffects.The bolusandbolus+infusionpumpmethodswere showntohaveasimilarinfluenceonhemoglobinandneedforbloodtransfusion.

Introduc¸ão

Aartroplastia total doquadril tornou-se excelentemétodo de tratamento no alívio da dor e melhoria funcional dos pacientes com doença degenerativada articulação coxofe-moral.Inicialmentesuaindicaçãoestavarestritaapacientes maisidososecomdemandafuncionalmenor;noentanto,o aperfeiçoamentodatécnicacirúrgicaeaevoluçãodos implan-tes e das superfícies de atrito, que proporcionam menor desgaste,fizeramampliarouniversodospacientesque pude-ramsebeneficiardesseprocedimento.1

Aperdadesangueperioperatóriaéumacausafrequentede complicaçõesemartroplastiatotaldoquadril.2_{Complicações} por sangramento podem impedir o sucesso de qualquer cirurgia.3_Durante_os_últimos_anos,_vários_autores_relataram aadministraçãoperioperatóriadeácidotranexâmicoeoseu efeitobenéficonareduçãodaperdadesangue.4

Oácidotranexâmicotemsidousadoparareduziraperdade sangueenecessidadedetransfusãodeprótesetotaldoquadril eartroplastiadejoelho,comresultadosvariáveis.5

Oácido tranexâmico(ATX)éumadroga antifibrinolítica sintética cujo efeito resulta da formação de um complexo reversívelcom oplasminogênioeaplasmina, inibea fibri-nólise e previne a lise do coágulo de fibrina, além de atuartambémnobloqueioparcialdaagregaçãoplaquetária induzida pela plasmina.6 _O _ATX _pode _prover _um benefí-ciohemostático emhemorragiasexcessivasou recorrentes devidoàestabilizaçãodasestruturasdefibrinaeprevenção

dadissoluçãodocoágulo,especialmentequandoaformação dafibrinaédefeituosa.Seuefeitonapreservaçãodamatriz de fibrina pode,ainda, intensificar asíntese decolágeno e aumentaraforçaelásticadotecido.7

OATXapresentaabsorc¸ãorápida.Aproximadamente90% deumadoseEVéexcretada pelaurinaem24horas, meia--vidaplasmáticadeaproximadamenteduashoras,mantém níveisterapêuticosporseis aoitohoras.Suaac¸ãopreserva ocoáguloetornaomecanismohemostáticomaiseficiente, reduz aintensidade eosriscos dosangramentoepodeser administradodemaneiraEVoutópica.8

Atualmente,existemevidênciasclínicas suficientespara recomendarácidotranexâmicoparareduziraperda sangüí-neapós-operatórianaartroplastiatotaldejoelhoequadril.No entanto,suadoseótimaeseusregimesdeadministraçãosão desconhecidos.9_Em_altas_{concentrações,}_o_ATX_pode_ser_um inibidordiretonãocompetitivodeplasmina.Osníveis plas-máticosmáximossãoalcançadosdecincoa15minutosapós aadministraçãointravenosa.7_Pelo_seu_baixo_custo_e_por_seus efeitoscolateraispequenos, pesquisasemdiferentespartes domundotêmsidofeitasnatentativadeavaliarsuaeficácia nocontrole dosangramentoperioperatórioemcirurgiasde grandeporte.6

(3)

Tabela1–Critériosdeselec¸ãodaamostra

Critériosdeinclusão

Artoplastiatotalprimáriadoquadril Maioresde18anos

Hemoglobinamínimaaceitade10g/dL Ambosossexos

Critériosdeexclusão

Índicedemassacorpórea(IMC>40kg.m-2)Obesidadegrau Idadeinferiora18anos

Portadoresdedoenc¸arenalcrônica(clearancedecreatinina inferiora60mL/min.m2₎

Distúrbioshemorrágicosoutrombofilias Traumas

Contagembaixadeplaquetas(contagempré-operatóriade plaquetasinferiora150.000)

Anemiacrônica(hemoglobinapré-operatóriainferiora10g/dL) Recusadeconsentimento

evidenciamosumaelevação naprevalênciadeinfecçõesde prótesesimplantadas, imunossupressão ea relação já evi-denciada do surgimento de neoplasias em pacientes que receberamessetipodetransfusão.10

Osangramentoperioperatóriopoderequerertransfusões de sangue, que às vezes não são sem complicações e ris-cos,comosubsequenteaumentonoscustosdoscuidadosde saúde.Entreoutrosmétodosdeprevenção,otratamentocom ácido tranexâmico(ATX) mostrou sereficaznaredução da perdacirúrgicadesangue,especialmentenopós-operatório imediato.11

Assim, o objetivo deste trabalho é comprovar a eficá-ciadoacidotranexâmiconasartroplastiastotaisdoquadril em relac¸ão ao grupo controle, tentar identificar possíveis complicac¸õesetentarestabelecerumcritériosobreaforma idealparaousodoATX.

Material

e

métodos

Foramestudados42pacientessubmetidosàartroplastia pri-mária total de quadril, operados pela mesma equipe de cirurgiões, de fevereiro a novembro de 2016. O estudo foi prospectivoerandomizado,ospacientesforamdivididosem trêsgrupos. Osdogrupo1receberamumadosevenosa do acidotranexâmicode15mg/kg20minutosantesdeincisão, embólus, respeitou-se a dose máxima de 2gda droga. O grupo2recebeuumadoseendovenosade15mg/kgembólus, 20minutosantesdaincisão,edoseextrade10mg/kgatravés debombadeinfusãoduranteoperíododedurac¸ãodo procedi-mentocirúrgico.Ogrupo3nãorecebeuácidotranexâmicoefoi ocontrole.Foramfeitasdosagensdehemoglobinaprée pós--operatóriaefoimedidaaperdasanguíneaem24horasapós acirurgiaatravésdousodedrenoportovac.Foram compara-dasasmédiasdesangramentoperepós-operatório,aqueda dehemoglobinaeanecessidadedehemotransfusãoentreos trêsgrupos.Oscritériosdeinclusãoeexclusãoestãolistados natabela1.

Análiseestatística

Osresultadosforamexpressosemmédia±DP(desviopadrão). Paraascomparac¸õesdasmédias,foiusadoaone-wayAnova,

porsetratardecomparaçãodetrêsgruposindependentes. Foramverificadasassuposiçõesdenormalidadecomoteste Shapiro-Wilkehomogeneidadedasvariânciasatravésdoteste Levene Statistic.Porfim,o testeTukeyfoi usado para ava-liarquaisdiferençasforamestatisticamentesignificantes.Os resultadosestatisticamentesignificativosforamaceitoscom p<0,05.Asanálisesestatísticasforamfeitascomoprograma IBMStatisticsSPSS19.

Resultados

De acordo com os critérios de inclusão pré-operatórios (tabela 1), os pacientes do grupo 1 (bólus),grupo 2 (bólus e bomba) e grupo 3 (controle) apresentaram níveis de hemoglobinaacimada10g/dL,emmédia,respectivamente, 14,33mL/dL[ICde95%,13,05a15,55],13,73mL/dL[ICde95%, 11,97a15,49]e13,96mL/dL[ICde95%,12,47a15,44],(p=0,575), ouseja,gruposcomresultadodehemoglobinapré-operatória homogênea,comdiferenc¸anãoestatisticamentesignificativa, oquediminuiachancedeinterferênciaporresultados discre-pantesdehemoglobinapré-operatória(fig.1).

Após 24horasdoprocedimentocirúrgico deartroplastia primária totaldo quadril (ATQ),houve queda na hemoglo-binadostrêsgrupos,amaiorfoinogrupo3(fig.2).Osgrupos apresentaramasseguintesmédias:bólus11,60mL/dL[ICde 95%,10,18 a13,02],bólusebomba 11,11mL/dL[IC de95%, 9,53 a 12,70] e grupo controle de 10,37mL/dL [IC de 95%, 8,67a12,07],(p=0,130).Essesdadosdemonstramvaloresde quedadehemoglobinaestatisticamenterelevantesdogrupo 3emrelac¸ãoaosgrupos1e2,demonstramumefeito bené-fico do acido tranexâmico em relac¸ão à queda dos níveis de hemoglobina nas primeiras 24 horas do procedimento cirúrgico.

Jáapós 48horasdoprocedimentocirúrgicode artroplas-tiaprimáriatotaldoquadril(ATQ),tambémhouvequedana hemoglobinadostrêsgrupos,amaiortambémnogrupo3.Os gruposapresentaramasseguintesmédias:bólus10,92mL/dL [ICde95%,9,53a12,30],bólusebomba10,89mL/dL[ICde95%, 9,44a12,33]e9,70mL/dL[ICde95%,8,45a10,95],(p=0,053). Esses dados demostramvalores de queda de hemoglobina estatisticamenterelevantesdogrupocontroleemrelac¸ãoaos grupos1e2eumefeitobenéficodoácidotranexâmicoem relac¸ão à queda dos níveis de hemoglobina nas primeiras 48horasdoprocedimentocirúrgico(fig.3).

Quandoanalisadasasperdassanguíneasatravésdos dre-nosportovac,osgruposapresentaramasseguintesmédias: bólus289,69mL[ICde95%,146,90a432,48],bólusebomba 250,00mL[ICde 95%,113,73a386,27] econtrole 437,92mL [ICde95%,218,40a657,44],(p=0,017).

(4)

Hemoglobina pré operatória por grupo

13,96

HG Pré

13,73 14,33

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

Controle Bolus e bomba

Bolus

16,0 17,0

15,0

14,0

13,0

12,0

11,0

Grupo Bolus

Figura1–Comparac¸ãohemoglobinapré-operatóriaporgrupo.

Hemoglobina 24 horas por grupo

11,60

11,11

10,37

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

Bolus

HG 24h

14,0

12,0

10,0

8,0

Grupo Bolus

Figura2–Comparac¸ãohemoglobina24horasporgrupo.

Hemoglobina 48 horas por grupo

9,70 10,89

10,92

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

Bolus Bolus e bomba Controle

Grupo

Bolus

HG 48h

14,0

12,0

10,0

8,0

33

Figura3–Comparac¸ãohemoglobina48horasporgrupo.

Dreno total por grupo

289,69

437,92

250,00

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0

Bolus Bolus e bomba Controle

Grupo Bolus

1000

800

600

Dreno total 400

200

0

40

34

Figura4–Drenototalporgrupo.

Discussão

Estudosque avaliam ATX em cirurgia ortopédica mostram queéeficazeseguroquandoadministradoporvia intrave-nosaouintra-articular.11_Em_seus_estudos,_Yamasaki_et_al_.12

(5)

sangueperioperatóriafoisemelhanteentreosgrupos.Aperda desanguepós-operatóriadogrupodeácidotranexâmicofoi significativamentemenordoqueadogrupodecontroleem2, 4,6,8,10 e12 horas.Quanto aotempodemudanças rela-cionadas à perda de sangue pós-operatório, foi observada reduçãosignificativaduranteasprimeiras2hapósacirurgia nogrupoácidotranexâmico(p<0,001).Apósduashoras,não houvediferençasignificativaentreogrupoácidotranexâmico eogrupodecontrole.Administraçãopré-operatóriadeácido tranexâmicodiminuiuaperdadesanguepós-operatórioaté 12horaseototaldesangramentoemATQcimentada pela reduçãodaperdadesangueduranteasprimeiras2hapósa cirurgia.

Zhouetal.13_demostraram _em_seus_estudos_que_o_ácido tranexâmico reduziu a perda de sangue e necessidade de hemotransfusãoempacientessubmetidosàartroplastiatotal doquadril.O usodoácidotranexâmicoreduziu significati-vamente a perda de sanguetotal, emmédia de 305,27mL [intervalodeconfiançade95%(CI),-397,66a-212,89,p<0,001], aperdadesangueintraoperatóriaporumamédiade86,33mL (IC 95%,-152,29 a -20,37, p=0,01), a perda de sangue pós--operatória de uma média de 176,79mL (IC 95%,-236,78 a -116,39,p<0,001)eaperdaocultadesangueporumamédia de152,70mL(IC95%,-187,98a-117,42,p<0,001),oqueresulta numa redução significativanaproporção de pacientes que necessitamdetransfusões desangue(oddsratiode0,28,IC 95%,0,19-0,42,p<0,001).Nãohouvediferençasignificativana ocorrênciadetrombosevenosaprofunda,emboliapulmonar ououtrascomplicaçõesentreosgruposdeestudo,ouocusto ouduraçãodehospitalização.

Rochaetal.6_relatam_em_seus_estudos_um_protocolo_em_que oácidotranexâmicoéusadonadosedeataquede10mg/kg depesocorporal,administradaaolongode30minutosantes defazeraincisãonapele.Adosemáximade2gdadrogaé observada.Apósaincisão,foifeitainfusãocontínuadeATX emantidaaumataxade30mg/kg/hatéaofimdoprocesso, istoé,quandoapelefoifechada.Relatamtambémqueesse protocolojáfoiusadodeformaseguraemoutroscentros.

McConnelletal.14_usaram_em_um_estudo_randomizado con-troladoquecomparouoefeitodoácidotranexâmicoespray defibrina sobreaperda de sanguenaartroplastiatotal do quadrilcimentada,umaúnicadose/kgdebólusde10mgde ácidotranexâmicoporviaintravenosa,nainduçãoda anes-tesia.Segundotaisestudiosos,ofabricante nãoespecificou umadoserecomendadaparaessacirurgia,porissoadosee horárioforamescolhidosporeles,combaseemestudos ante-riores,quetêmencontradoaeficáciacomousoembólusde 10mg/kgnaartroplastiadoquadril,quandoadministradaa indução.Foifeitoumestudorandomizado,duplo-cegosobreo efeitodoácidotranexâmiconaperdadesanguee hemotrans-fusõesem40artroplastiastotaisdoquadrilprimárias.Oácido tranexâmiconadosede10m/kgdepesocorporal,ouplacebo, foiadministradoporviaintravenosa,poucoantesdacirurgia. Aperdade sangueduranteaoperaçãoenopós-operatório pelosdrenosfoiregistrada,assimcomoasconcentraçõesde hemoglobinasérica.Foifeitoexameultrassonográficoemuma semana depós-operatório para estimara perda de sangue devidoahematomasremanescentes.Totalperdadesangue (cirurgia+drenagem)foide0,76(IC95%,0,63-0,89)nogrupo ácidotranexâmico,emcomparaçãocom1,0(IC95%,0,81-1,2)

nogrupoplacebo(p=0,03).Onúmerodehemotransfusõesno dia dacirurgiafoi dedois vs.10 (p=0,07)eonúmero total duranteoperíododeinternac¸ãofoidecincovs.13(p=0,2). Umpacienteemcadagrupoteveemboliapulmonar.15

Emumestudoprospectivo,randomizado,duplo-cego Hus-ted etal.16 _lançaram _mão _de ₄₀ _pacientes _agendados _para artroplastiatotaldoquadrilprimáriaparadeterminaroefeito do ácido tranexâmico em perdas sanguíneas peri e pós--operatórioenúmerodetransfusõessanguíneasnecessárias. Essespacientesforamdistribuídosaleatoriamentepara rece-beroácidotranexâmico(10mg/kgdadoscomoumainjeção intravenosaembólus,seguidadeumainfusãocontínuade 1mg/kg/hora durante 10 horas) ou placebo (20mL de soro fisiológicoporviaintravenosa)15minutosantesdaincisão. Foramregistradosasperdasdesangueperiepós-operatória naretiradadodrenode24horasapósaoperaçãoeonúmero detransfusõesdesangue.Ospacientesquereceberamácido tranexâmico tiveram umaperda médiaperioperatória san-guíneade480mLcontra622mLempacientesquereceberam placebo(p=0,3),aperdasanguíneapós-operatóriade334mL contra609mL(p=0,001),aperdadesanguetotalde814mL contra1,231mL(p=0,001)eumanecessidadetotaldequatro transfusõesdesangueversus25(p=0,04).Nenhumdoenteem qualquergrupotinhasintomasdetrombosevenosaprofunda, emboliapulmonaroudrenagemdaferidaprolongada.

Em cirurgia eletiva, o ATX diminui em cerca de 30% a necessidade de transfusão sanguínea,sem afetara morta-lidade nemaumentar ascomplicações pós-operatórias. No trauma,oATXrecentementefoiassociadocomumaredução dataxademortalidadeemumgrandenúmerodepacientes traumatizados com sangramento.17 _O _ATX _diminui signifi-cativamenteaperdadesanguepós-operatória,comnotável variação(50-460mL).Aperdadesangueperioperatóriatotal reduz,emmédia,440mL.18_Drogas_como_ácidos_tranexâmico e aminocaproico têm sido usadas emcirurgias eletivas de grandeporteparaprevenirfibrinólisecomreduçãodonúmero de hemotransfusões.Entretanto,apesarde seuusoparecer muito atrativo para a coagulopatiado trauma, atualmente não existemdadosde estudosemhumanosqueapoiema sua aplicação rotineira no trauma.19 _O _ácido _tranexâmico intravenosopodereduziraperdadesangue13,20_e_a necessi-dadedetransfusão empacientes submetidosàartroplastia total do quadril,semaumentar o risco de complicações.13 Hápoucosdadoscomrelaçãoaosefeitosadversosdesse fár-maco. Raramenteprovocahipotensãoealteraçãoretiniana. Seu uso sistêmico prolongadoeleva o risco de fenômenos tromboembólicos,écontraindicadoemtrombopatiasagudas eusadocomcautelaempacientescomtendênciaconhecida paratrombose.21_Estudos_sobre_o_uso_de_ácido_tranexâmico mostraramresultadosinteressantes,masseusbenefíciosna artroplastiatotaldoquadrilaindanãoforamresolvidos.22

Conclusão

(6)

emrelaçãoao3(controle: nãorecebeuácidotranexâmico). Consequentemente,houvereduçãodanecessidadede hemo-transfusão,foinecessáriaemdoispacientesdogrupocontrole. Ospacientesdogrupo1e2nãonecessitaramde hemotransfu-são.Quantoaosdiferentesprotocolosdeadministração,ouso dosmétodosbólusebólusebombadeinfusãodemonstraram terumainfluênciabastantesemelhantequantoà hemoglo-binaséricaeàquantidadedeperdassanguíneasatravésdos drenosportovac,asdiferençasentreelesnãotêmrelevância estatística.

Nãohádiferençaestatísticaemtermosdequedade hemo-globina e quantidade de sangramento através dos drenos entreospacientesdosgrupos1e2.Portanto,sugerimosque talvezsejamaisvantajosoousodoprotocolodeadministração doácidotranexâmicoembólusnadosede15mg\kg,30 minu-tos antes da incisão de pele nos pacientes submetidos à artroplastiatotalprimariadoquadril(ATQ),jáqueusamenor doseda droga econsequentementediminui aschancesde efeitos colaterais e reduz os custos e a complexidade da administração.

Nãoforamobservadosefeitostromboembólicosnos paci-entesdesteestudo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

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c

i

a

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