Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Luxação Patelar em Cães
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Bruna Filipa Baptista Frota
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-Orientador: Dr. João Diogo Silva Alves Portugal
I
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Luxação Patelar em Cães
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Bruna Filipa Baptista Frota Orientador Científico: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Co-Orientador Científico: Dr. João Diogo Silva Alves Portugal Hospital Veterinário do Baixo Vouga
Júri Científico:
Presidente:
Doutor Carlos Alberto e Silva Venâncio, Professor Auxiliar do Departamento de Zootecnia da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Vogais:
Doutora Maria Isabel Ribeiro Dias, Professora Auxiliar com Agregação do Departamento de Ciências Veterinárias da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa, Professor Auxiliar do Departamento de Ciências Veterinárias da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doutor José Eduardo Teixeira Pereira, Professor Auxiliar do Departamento de Ciências Veterinárias da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
II
Declaração
Nome: Bruna Filipa Baptista Frota
Correio eletrónico: bfbf94@hotmail.com
Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Título da Dissertação: Luxação Patelar em Cães
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-Orientador: Dr. João Diogo Silva Alves Portugal
Ano de Conclusão: 2018
O conteúdo da presente dissertação é da inteira responsabilidade do autor.
Vila Real, 2018
___________________________________
III
Agradecimentos
À Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro que permitiu a minha formação académica no Mestrado Integrado em Medicina Veterinária.
Ao Doutor José Eduardo Pereira, por ter aceite orientar-me durante este período tão importante, por todo o apoio que me prestou ao longo da realização do presente trabalho bem como ter incutido em mim o gosto pela cirurgia através das suas aulas.
A toda a equipa do Hospital Veterinário do Baixo Vouga por partilharem os seus conhecimentos, bem como os bons momentos. Um especial agradecimento ao meu Co-Orientador Dr. João Portugal que sempre se mostrou acessível no esclarecimento de qualquer dúvida.
Aos meus pais e irmão Paulo, por terem possibilitado e motivado o meu percurso académico desde o seu início, por acreditarem que era capaz de chegar aqui. Espero que tenham tanto orgulho me mim, como tenho por vocês. O mesmo sinto em relação aos meus avós Juvenal e Fernanda, aos meus tios Chico, Mafalda e Vítor, Madrinha Graça e primos Vitinho, João Francisco, Inês, Beatriz e afilhada Mariana. Também agradeço à minha avó Eugénia, uma pessoa que tanto me custou ver partir e que sempre cuidou de mim.
A todos os meus amigos de Coimbra, muito obrigada!
À família de amigos que construí durante o tempo de estudante universitária em Vila Real. Um agradecimento especial para as melhores amigas que a UTAD me podia ter dado, Tânia Spínola, Mariana Marques, Vanessa Delgado, Ana Suely, Sílvia Ferreira, Ana Inês e Mariana Soledade e também ao grupo dos Ramadas. Muito obrigada pelos momentos únicos, por me fazerem chorar de tanto rir, por nunca me deixarem sentir sozinha e por trazerem a dose certa de loucura para a minha vida.
Por fim, agradeço a todas as pessoas que me cruzei e contribuíram de alguma forma para a concretização deste objetivo de vida.
V
Resumo
A luxação patelar é uma das patologias ortopédicas mais frequentemente diagnosticadas em cães de todas as idades, sendo uma das causas mais comuns de claudicação dos membros pélvicos. Esta patologia tem maior prevalência em cães de pequeno porte e miniatura, onde a sua maioria é diagnosticada durante a fase de desenvolvimento e tem apresentação medial, podendo também acometer cães de maior porte. Antigamente afirmavam que a luxação patelar lateral era comum nos cães de maior porte, contudo os estudos têm comprovado que a forma medial é a mais diagnosticada.
O diagnóstico é baseado nas evidências clínicas da instabilidade da articulação, contudo o estudo imagiológico do membro pélvico é necessário para obter informações acerca das deformidades esqueléticas para posteriormente escolher o método de tratamento mais apropriado, seja este conservativo ou cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode incluir técnicas de reconstrução de tecidos moles e/ou tecidos ósseos.
A ocorrência de complicações é bastante frequente e diversos estudos referem que a recidiva da luxação pode afetar cerca de metade dos cães intervencionados, bem como as falhas nos implantes ou ineficácia das técnicas escolhidas, podem conduzir a cirurgias de revisão.
A presente revisão bibliográfica, abordada no Capítulo 1, permitiu desenvolver o estado de arte desta patologia, dando especial relevância para a etiopatogenia, estudos imagiológicos bem como as opções de tratamento cirúrgico existentes. Já no Capítulo 2 foram abordados 11 casos clínicos de cães com luxação patelar acompanhados durante o período de estágio curricular no Hospital Veterinário do Baixo Vouga, primeiramente mostrando a descrição completa a título de exemplo de 5 casos, e seguidamente comparando as características dos 11 casos com dados de estudos publicados.
Devido ao reduzido número de casos registados bem como a evidente falta de homogeneidade na aquisição de certas informações durante a anamnese ou na correta aquisição dos estudos imagiológicos, nem sempre os resultados obtidos no presente estudo estavam concordantes com os estudos científicos publicados.
Palavras-chave: Luxação patelar, claudicação, membro pélvico, joelho, deformidades
VI
VII
Abstract
Patellar luxation is one of orthopedic conditions more often diagnosed in dogs of all ages, and it is a common cause of lameness of the pelvic limbs. Patellar luxation has a higher prevalence in dogs of small breeds and miniature, where in most cases appear during development stage and medial presentation, it is also able to affect dogs of large breeds. Sometime ago it was claimed that lateral patellar luxation was more common in large breed dogs, however many studies have shown that the medial presentation is the most diagnosed.
Diagnosis is based on clinical evidence of articular instability of the stifle, nevertheless imaging studies of the pelvic limb are necessary to get informations about skeletal deformities and then to choose the most appropriate method of treatment, either conservative or surgical. Surgical treatment includes both soft tissues and osseous reconstruction techniques.
The occurrence of complications is quite frequent and several studies report that the reluxation can affect about half of the dogs, as well as the implant failure or inefficacy of the chosen techniques, may lead to the need for revision surgeries.
The presented bibliographic data, discussed in Chapter 1, allowed to develop the state of art of this condition, giving special relevance to the etiopathogenesis, imaging studies as well as the existing surgical treatment options. In the Chapter 2, it was discussed 11 clinical cases of dogs with patellar luxation seen during the period of internship at Hospital Veterinário do Baixo Vouga, firstly presenting a full description of 5 clinical cases, and then comparing the data collected of the 11 cases with the published studies.
Due to the small number of clinical cases as well as the evident lack of homogeneity in the acquisition of certain information during the anamnesis or in the correct acquisition of the imaging studies, the results of the present study were not always consistent with published scientific studies.
Keywords: Patellar luxation, lameness, pelvic limb, stifle, skeletal deformities, surgical
VIII
Índice Geral
1. Introdução ... 1
CAPÍTULO 1 – Revisão Bibliográfica ... 3
2. Anatomia do Joelho ... 3
3. Biomecânica do Joelho ... 10
4. Luxação de patela ... 12
4.1 Definição ... 12
4.2 Luxação lateral da patela ... 13
4.3 Luxação medial da patela ... 13
4.4 Luxação congénita e traumática ... 14
4.5 Graus de Luxação Patelar ... 14
4.6 Epidemiologia ... 16
4.7 Etiopatogenia ... 20
4.8 Diagnóstico clínico ... 27
4.8.1 Apresentação clínica do animal ... 27
4.8.2 Exame físico/ortopédico ... 27 4.8.3 Estudos imagiológicos... 30 4.8.3.1 Raio-X ... 30 4.8.3.2 Tomografia Computorizada ... 38 4.8.3.3 Ressonância magnética (RM) ... 39 4.8.3.4 Ecografia articular ... 39 4.9 Diagnósticos diferenciais ... 40
4.10 Coexistência de rotura do ligamento cruzado cranial ... 40
4.11 Desenvolvimento de osteoartrite ... 41
4.12 Tratamento ... 42
4.12.1 Tratamento conservativo ... 42
4.12.2 Tratamento cirúrgico ... 42
4.12.2.1 Técnicas de reconstrução de tecido ósseo ... 43
4.12.2.1.1 Transposição da tuberosidade tibial... 43
4.12.2.1.2 Trocleoplastia ... 47
4.12.2.1.2.1 Resseção troclear em cunha ... 47
4.12.2.1.2.2 Resseção troclear em bloco ... 49
4.12.2.1.2.3 Sulcoplastia troclear ... 50
4.12.2.1.2.1 Condroplastia troclear... 50
4.12.2.1.3 Rotação da tróclea femoral ... 51
IX
4.12.2.1.5 Prótese troclear do joelho ... 53
4.12.2.1.6 Prótese total de joelho (PTJ) ... 54
4.12.2.1.7 Osteotomia femoral e tibial proximal ... 55
4.12.2.1.8 Artrodese do joelho ... 57
4.12.2.2 Técnicas de reconstrução de tecidos moles ... 58
4.12.2.2.1 Desmotomia medial e Capsulectomia parcial ... 58
4.12.2.2.2 Imbricação Lateral ou medial ... 58
4.12.2.2.3 Sobreposição do retináculo medial ou lateral ... 59
4.12.2.2.4 Sobreposição da fáscia lata ... 59
4.12.2.2.5 Libertação do m. quadríceps femoral ... 60
4.12.2.2.6 Libertação do l. femoropatelar medial por artroscopia ... 61
4.12.2.2.7 Libertação proximal do m. sartório ... 61
4.12.2.2.8 Suturas antirotacionais da tíbia e patela ... 62
4.13 Cuidados pós-cirúrgicos ... 63
4.14 Prognóstico ... 64
4.15 Complicações ... 65
CAPÍTULO 2 – Casos Clínicos ... 69
5. Descrição do período de estágio curricular ... 69
6. Objetivos ... 69 7. Casos Clínicos ... 69 7.1 Caso clínico Nº1 ... 69 7.2 Caso Clínico Nº2 ... 72 7.3 Caso Clínico Nº3 ... 74 7.4 Caso Clínico Nº4 ... 77 7.5 Caso Clínico Nº5 ... 79
8. Resultados e discussão dos casos clínicos ... 82
9. Conclusão ... 90
XI
Índice de Gráficos
Gráfico 1: Distribuição dos casos clínicos ortopédicos submetidos a cirurgia durante o período
de estágio no HVBV. ... 69
Gráfico 2: Distribuição dos casos de LP acompanhados consoante a apresentação seja uni ou bilateral. ... 82
Gráfico 3: Distribuição do sexo dos cães com LP consoante o diagnóstico seja LPL ou LPM. ... 83
Gráfico 4: Distribuição do sexo dos animais consoante o limite de porte utilizado ... 83
Gráfico 5: Distribuição do estado reprodutivo dos cães com LP. ... 84
Gráfico 6: Distribuição dos cães com LP consoante o intervalo de idades. ... 85
Gráfico 7: Distribuição dos cães com LP consoante as suas raças. ... 85
Gráfico 8: Distribuição dos membros afetados. ... 86
Gráfico 9: Distribuição dos cães com LP consoante o porte. ... 87
Gráfico 10: Distribuição dos cães com LP relacionando o porte e se foi diagnosticado com LPL ou LPM. ... 88
Gráfico 11: Distribuição das técnicas cirúrgicas consoante o grau de LP diagnosticado. ... 89
Gráfico 12: Distribuição das complicações registadas. ... 90
Índice de Figuras Figura 1: Anatomia normal do joelho no cão. Adaptado de (Sherman Jr., 2007). ... 4
Figura 2: Vista lateral do joelho direito ilustrando os ligamentos e estruturas associadas. 1, Tendão do m. poplíteo; 2, L. colateral lateral; 3, Fabela lateral; 4, L. femoropatelar lateral; 5, Tendão do quadríceps; 6, Patela; 7, Tendão patelar; 8, Menisco lateral; 9, Tuberosidade tibial; 10, Crista tibial; 11, Tendão do m. extensor digital longo; 12, L. cranial da cabeça da fíbula; 13, Fíbula; 14, tíbia; 15, Fémur. (Carpenter Jr & Cooper, 2000). ... 6 Figura 3: Músculos do membro pélvico no cão vista lateral (A) e medial (B). 1, M. sartório; 2, M tensor da fáscia lata; 3, M. glúteo médio; 4, M. glúteo superficial; 5, M. bíceps femoral; 6, M. semimembranoso; 7, M. semitendinoso; 8, Sínfise pélvica; 9, M obturador interno; 10, M.
XII elevador do anús; 11, M. reto abdominal; 12, M. quadríceps; 13, M. pectíneo; 14, M. adutor; 15, M. gracilis. Adaptado de (Dyce, et al., 2010) ... 8 Figura 4: Diagrama do joelho do cão ilustrando a força de reação do solo, força do TP e a força de reação da articulação. Adaptado de (Allen & Mann, 2013) ... 11 Figura 5: Luxação patelar lateral e medial. Adaptado de (Holt, 2017). ... 12 Figura 6: Deformidades esqueléticas associadas à LP. As imagens em vista cranial mostram como a relação do fémur distal e tíbia proximal afetam a posição da patela. As imagens em vista transversa mostram a rotação interna da tíbia em relação ao fémur e consequente LP, que nos graus III e IV ultrapassa completamente o bordo troclear medial. Adaptado de (Di Dona, et al., 2018). ... 16 Figura 7: Ilustração das deformidades esqueléticas associadas à LPM. A imagem A corresponde ao MP normal e a B demonstra as possíveis deformidades, sendo elas, 1 Coxa vara; 2 Varus femoral distal e genu varum; 3, Sulco troclear pouco profundo; 4, Côndilo femoral medial hipoplásico; 5, Deslocamento medial da TT associado a torsão interna da tíbia; 6, Varus tibial proximal e 7, Torsão interna do pé. Adaptado De (Kowaleski, et al., 2012). ... 20 Figura 8: Imagem da esquerda corresponde a uma radiografia axial do fémur com a identificação dos eixos (linhas brancas) usados para calcular o AA. A imagem da direita corresponde a uma ilustração de como se obtém o AA. Adaptado de (Adams, et al., 2017; Žilinčík, et al., 2018) ... 21 Figura 9: Fotografia pré-cirúrgica do MPD de um cão para avaliar o grau de pes varus (Petazzoni, et al., 2012). ... 25 Figura 10: Exame do joelho para diagnóstico de LP. Para provocar LPM, com o joelho em extensão, realiza-se rotação interna do pé e simultaneamente aplica-se pressão medial na patela com o polegar. Para provocar LPL, com o joelho ligeiramente em flexão, faz-se rotação externa do pé, aplicando pressão lateral com os dedos (Schulz, 2013). ... 28 Figura 11: Posição anormal devido à presença de LPM bilateral de grau IV num cão (Kowaleski, et al., 2012). ... 28 Figura 12: Ilustração do posicionamento do animal e respetivo resultado de radiografias em projeção craniocaudal do fémur (A1 e A2) e da tíbia (B1 e B2). Adaptado de (Ayers, 2012). 32
XIII Figura 13: Ilustração do posicionamento do animal e respetivo resultado de radiografias em projeção mediolateral do fémur (A1 e A2) e da tíbia (B1 e B2). Adaptado de (Ayers, 2012). 32 Figura 14: Exemplos de radiografias que demonstram um correto alinhamento da porção proximal do fémur em projeção craniocaudal e o fémur distal encontra-se rodado em diferentes imagens de torsão com aumentos de 5 º, interna e externamente. De realçar que a partir dos 15º, seja de torsão interna ou externa, os bordos trocleares desaparecem. Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008) ... 33 Figura 15: Vista frontal do MP ilustrando os eixos anatómicos (A) e os eixos mecânicos (B). Adaptado de (Allen & Mann, 2013). ... 34 Figura 16: Projeção craniocaudal do fémur num cão da raça Labrador Retriever. Demonstração do desenho do eixo femoral anatómico e posterior obtenção do AVF, CORA e AFLDa. Adaptado de (Kowaleski, et al., 2012). ... 34 Figura 17: Ilustração da medição do AIF. O AIF é formado pelo ângulo entre o eixo do colo e cabeça femorais (linha verde) e o eixo femoral anatómico proximal (linha azul). Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008). ... 35 Figura 18: Ilustração da medição do AIF. O AIF é formado pelo ângulo entre o eixo do colo e cabeça femorais (linha verde) e o eixo femoral anatómico proximal (linha azul). Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008). ... 35 Figura 19: Projeção mediolateral de um joelho clinicamente saudável, ilustrando o modo de realizar as medições necessárias para determinar o comprimento da patela e do TP (Mostafa, et al., 2008). ... 36 Figura 20: Exemplos de radiografias que demonstram um correto alinhamento da porção distal da tíbia em projeção craniocaudal e tíbia proximal encontra-se rodada em diferentes imagens com aumentos de 5 º, interna e externamente. De realçar que a partir dos 20º, a TT encontra-se ao nível do córtex lateral ou medial. Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008). ... 37 Figura 21: Vista frontal de fémures e tíbias em que o grau de LPM foi obtido a partir de imagens 3D conseguidas por TC. A imagem A representa o membro normal, a B com LPM de grau II e a C com LPM de grau IV. Adaptado de (Yasukawa, et al., 2016)... 38 Figura 22: A imagem da esquerda representa as linhas de referência para medição do AQ. Um aumento de AQ lateral resulta num aumento da força para luxar a patela lateralmente.
XIV Contrariamente, um aumento do AQ medial resulta num aumento da força que luxa a patela medialmente. Adaptado de (Kaiser, et al., 2001). ... 39 Figura 23: Medição ecográfica da profundidade do sulco troclear (Hansen, et al., 2017) ... 40 Figura 24: Ilustração da TTT para correção de LPM. A, Incisão parapatelar lateral na fáscia lata em sentido distal sobre a TT. B, Posicionamento do osteótomo e realização da osteotomia parcial da TT. C, Estabilização e fixação da TT à sua nova localização com uma ou duas agulhas de Kirschner. Adaptado de (Schulz, 2013) ... 44 Figura 25: Representação da técnica TTTA com vista medial e cranial do joelho direito em que a TT foi transposta lateral e distalmente com o objetivo de alinhar a patela com o sulco troclear no fémur distal (Yeadon, et al., 2011). ... 45 Figura 26: Fotografia intra-cirúrgica da superfície medial da tíbia proximal direita. A técnica TPLO foi realizada e fixada com uma placa de TPLO de 3,5mm. A osteotomia radial é representada pela linha tracejada curva. O local proposto para a osteotomia linear para a TTT é representa pela linha reta tracejada. A osteotomia é iniciada proximalmente (seta branca) aproximadamente ao mesmo nivel do ponto de inserção do TP na TT (ponta da seta) (Leonard, et al., 2016). ... 46 Figura 27: Ilustração da técnica RTC. Adaptado de (Johnson & Dunning, 2005). ... 48 Figura 28: Ilustração da técnica RTB. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016). ... 49 Figura 29: Ilustração da técnica sulcoplastia troclear por curetagem. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016) ... 50 Figura 30: Ilustração da técnica condroplastia troclear. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016). ... 51 Figura 31: Ilustração da técnica rotação troclear. A, Osteotomia da tróclea femoral. B, Remoção da tróclea. C, Rotação de 180° do fragmento. D, Fixação da tróclea na epífise femoral (Pinna, et al., 2008). ... 52 Figura 32: Ilustração da técnica Patelectomia (DeCamp, et al., 2016) ... 52 Figura 33: Fixação da base e inserção da prótese troclear num modelo de osso plástico. Adaptado de (Dokic, et al., 2015). ... 53
XV Figura 34: Componentes da prótese total do joelho incluem o substituto do côndilo femoral (A) e o implante tibial (B) (Liska, et al., 2007). ... 54 Figura 35: Ilustração da ostectomia em cunha (A) versus osteotomia curva (B) (Allpass, et al., 2015). ... 55 Figura 36: Ilustração da técnica de artrodese do joelho. Adaptado de (Johnson & Dunning, 2005) ... 57 Figura 37: Ilustração da sobreposição do retináculo lateral. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016). ... 59 Figura 38: Ilustração da técnica de sobreposição da fáscia lata. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016). ... 60 Figura 39: Suturas antirotacionais patelar e tibial. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016). ... 62 Figura 40: Radiografias do MPE em projeção mediolateral e craniocaudal pré-cirúrgicas. Imagem cedida pelo HVBV. A seta evidencia a zona compatível com esclerose subcondral. 70 Figura 41: Radiografias do MPE em projeção craniocaudal e mediolateral após a cirurgia. Imagens cedidas pelo HVBV. ... 71 Figura 42: Radiografia em projeção mediolateral do MPD após a cirurgia. Imagem cedida pelo HVBV. ... 73 Figura 43: Radiografia em projeção craniocaudal dos fémures. Imagem cedida pelo HVBV. 75 Figura 44: Radiografias em projeção mediolateral e craniocaudal do MPD no imediato pós-cirúrgico. Imagem cedida por HVBV. ... 76 Figura 45: Radiografia em projeção craniocaudal da tíbia e medição os ângulos tibiais mediais mecânicos. Imagem cedida pelo HVBV. ... 78 Figura 46: Radiografias em projeção craniocaudal e mediolateral da tíbia no imediato pós-cirúrgico. Imagem cedida pelo HVBV. ... 79 Figura 47: Radiografia em projeção mediolateral e craniocaudal do MPD pré-cirurgia. Imagem cedida pelo HVBV. ... 80
XVI
Índice de Tabelas
Tabela 1:Distribuição da prevalência de cães consoante os graus de LP diagnosticados em 3 estudos ... 19 Tabela 2: Comparação das vantagens/desvantagens da osteotomia curva e em cunha ... 56 Tabela 3: Comparação da distribuição das prevalências de cães consoante os graus de LP em 3 estudos e os casos clínicos acompanhados no HVBV ... 88
XVII
Lista de Abreviaturas, Siglas, Símbolos ou Acrónimos
AA – Ângulo de Anteversão
AFLDa –Ângulo femoral lateral distal
anatómico
AIF – Ângulo de inclinação femoral AINES – Anti-inflamatórios não esteróides AQ - Ângulo do quadríceps
AVF – Ângulo do varus femoral BID – Duas vezes por dia
CAMV – Centro de atendimento
médico-veterinário
CORA – Centro de angulação de rotação DFO – Osteotomia femoral distal
HVBV – Hospital Veterinário do Baixo Vouga IV – Administração por via endovenosa l. – Ligamento
LCCd – Ligamento cruzado caudal LCCr – Ligamento cruzado cranial LP – Luxação patelar
LPL – Luxação patelar lateral LPM – Luxação patelar medial m. – Músculo
mMDTA - Ângulo tibial medial distal
mecânico
mMPTA - Ângulo tibial medial proximal
mecânico
MP – Membro pélvico
MPD – Membro pélvico direito
MPE – Membro pélvico esquerdo n. – Nervo
OA – Osteoartrite
PGR – Prótese troclear do joelho PO – Administração por via oral PTJ – Prótese total de joelho
RLCCr – Rotura de ligamento cruzado cranial RM – Ressonância magnética
ROM – Amplitude de movimento RTB – Resseção troclear em bloco RTC – Resseção troclear em cunha SC – Administração por via subcutânea SID – Uma vez por dia
SRD – Sem raça definida
TC – Tomografia computorizada TP – Tendão patelar
TPLO – Osteotomia niveladora do plateau
tibial
TT – Tuberosidade tibial
TTA – Avanço da tuberosidade tibial TTT – Transposição da tuberosidade tibial TTTA – Transposição e avanço da
tuberosidade tibial
TTTT℗ - Dispositivo de transposição da crista
1
1. Introdução
A luxação de patela (LP) constitui das patologias congénitas ortopédicas mais frequentemente diagnosticadas em cães de pequeno porte. Na maioria das vezes, começam a manifestar sinais clínicos na fase de desenvolvimento do animal, contudo, sob o efeito de certos fatores, pode ser diagnosticada em fases mais tardias da vida (Gibbons, et al., 2006; Holt, 2017). A LP surge na sequência de um deslocamento patológico da patela em relação ao sulco troclear que pode ocorrer em sentido lateral ou medial, ser uni ou bilateral, geralmente com alterações músculo-esqueléticas associadas (Zanders, 2014).
O diagnóstico de LP é baseado na história clínica e avaliação ortopédica, tal como claudicação intermitente do membro pélvico (MP) ou até mesmo dor na região do joelho. É importante que o diagnóstico e tratamento sejam feitos o mais precocemente possível, a fim de evitar a evolução de alterações articulares secundárias, como por exemplo a osteoartrite (OA) (Daems, et al., 2009; Petazzoni, 2010; DeCamp, et al., 2016).
A escolha do tratamento correto deve ser específica e dirigida individualmente para cada cão, podendo ser conservativo ou cirúrgico (Holt, 2017).
Este trabalho inicia-se com a revisão bibliográfica da abordagem de LP em cães, no primeiro capítulo, com relevância para a epidemiologia, etiopatogenia, exames complementares de diagnóstico e descrição de técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de LP. O segundo capítulo inicia-se com uma pequena descrição geral dos casos clínicos acompanhados durante o estágio curricular no Hospital Veterinário do Baixo Vouga (HVBV). Seguidamente apresenta-se uma abordagem usada em 5 casos clínicos de forma individual e por fim relacionamos os dados recolhidos dos 11 casos de cães com LP (como a direção e grau da LP, se é uni- ou bilateral, qual o membro afetado, idade, peso, sexo, raça e se existe concomitantemente rotura de ligamento cruzado cranial (RLCCr)), com os descritos na bibliografia utilizada.
3
CAPÍTULO 1 – Revisão Bibliográfica
2. Anatomia do Joelho
O joelho é uma articulação complexa, côndilar e sinovial que permite o movimento em três planos. A complexidade do movimento normal está diretamente relacionada com a estrutura e funções dos componentes anatómicos que formam a articulação. Uma alteração em qualquer um destes componentes origina geralmente modificação da função bem como aumento do risco de causar lesões noutras estruturas na articulação (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O joelho é constituído por três articulações que se conectam livremente entre si: a articulação femorotibial (entre os côndilos femorais e tibiais), articulação femoropatelar (entre a superfície articular da patela com a tróclea femoral) e a articulação tibiofibular proximal. Esta última é parcialmente ocupada pelo menisco lateral e medial (Payne & Constantinescu, 1993). O facto de existir comunicação livre dos vários compartimentos sinoviais permite que uma única inoculação atinja todas as partes da articulação. A articulação femorotibial lateral possui dois compartimentos: um inferior ao tendão do músculo (m.) extensor digital longo na sua origem na fossa extensora, e o outro envolve a origem do tendão do m. poplíteo, que contém um osso sesamoide próximo ao côndilo lateral da tíbia (Dyce, et al., 2010).
A cápsula articular é composta por duas camadas, uma exterior designada por camada fibrosa, que possui tecido conjuntivo denso, fibroso e não elástico, e uma interior ou membrana sinovial, que é especializada, vascular, tem tecido conjuntivo que produz fluido sinovial, fornece inervação e produz células fagocitárias. Estas duas camadas são formadas com extensões do periósteo do fémur e tíbia e estão em contacto próximo, exceto distalmente ao nível do ápex da patela, onde são separadas pela gordura infrapatelar (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
A palpação da articulação do joelho revela as seguintes estruturas: a patela, os bordos da tróclea e superfície externa dos côndilos do fémur, ossos sesamoides (com a origem do m. gastrocnémio); cabeça da fíbula; bordo do côndilo tibial lateral adjacente à fíbula; a tuberosidade tibial (TT), sulco extensor e a superfície medial da tíbia (Dyce, et al., 2010).
O fémur é constituído proximalmente pela cabeça, colo, trocânteres (processos ósseos proeminentes) e o corpo que continua distalmente com os côndilos e tróclea femoral. O côndilo femoral medial possui caudalmente uma superfície articular, para o osso sesamoide medial para
4 articular com o osso sesamoide do m. gastrocnémio, e uma proeminência que corresponde ao epicôndilo medial, que permite a ligação do ligamento (l.) colateral medial da articulação femorotibial. O côndilo femoral lateral articula a sua superfície articular com o osso sesamoide lateral e o epicôndilo lateral e, este último, permite a ligação do l. colateral lateral. O sulco intercondilar confina cranialmente na tróclea femoral, que funciona como superfície deslizante para a patela entre os dois bordos da tróclea (Budras, et al., 2007).
A tíbia articula proximalmente com o fémur, distalmente com o tarso e no seu lado lateral, tanto proximal como distalmente, com a fíbula. A extremidade proximal da tíbia é relativamente plana e triangular, com o ápex localizado cranialmente. A superfície articular é normalmente designada por plateau ou meseta tibial e encontra-se separada em dois côndilos, medial e lateral, por uma pequena porção não articular e uma eminência intercondilar (Evans & De Lahunta, 2013). O côndilo tibial medial é separado do lateral pela eminência intercondilar (Budras, et al., 2007). A face caudolateral do côndilo lateral apresenta uma pequena área para a articulação tibiofibular proximal (Evans & De Lahunta, 2013). Cranialmente à articulação do côndilo lateral com a cabeça da fíbula está o sulco extensor, que corresponde à origem do tendão do m. extensor digital longo, e consiste numa ligeira depressão lateral ao bordo da tróclea e côndilo lateral. Proximalmente, no bordo cranial da tíbia, existe uma grande proeminência designada de TT, que corresponde ao local de inserção do tendão patelar (TP; tendão do m. quadríceps) (Budras, et al., 2007).
Os meniscos medial e lateral, ilustrados na Figura 1, são discos fibrocartilagíneos bicôncavos com forma em C que estão localizados entre os côndilos femorais e tibiais. São compostos primariamente por água (>64%), mas também contem grandes quantidades de colagénio, proteoglicanos e glicosaminoglicanos (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Os meniscos possuem várias funções importantes que incluem absorção de energia e transferência de stress pelo joelho, estabilização da articulação, prevenção da ação do impacto entre o fémur e a tíbia sobre a membrana Figura 1: Anatomia normal do joelho no cão. Adaptado
5 sinovial e são os principais intervenientes na propriocepção articular. Os meniscos ajudam na estabilização da articulação pelo facto de aprofundarem de forma funcional a superfície articular da meseta tibial (Sherman Jr., 2007) e assim fornecerem um melhor ajustamento dos côndilos femorais (Carpenter Jr & Cooper, 2000). O menisco medial é firmemente ligado ao l. colateral medial e à cápsula articular por l. coronários, enquanto o menisco lateral carece de tais ligações, sendo por isso mais móvel que o menisco medial (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Apenas a periferia de cada menisco é vascularizada (por ramos das artérias geniculadas medial
e lateral que irrigam a cápsula articular) e inervada. A parte média dos meniscos é
maioritariamente avascular e desinervada sendo nutrida por difusão do líquido sinovial (Sherman Jr., 2007).
A patela é o maior osso sesamoide no cão e possui forma oval. A superfície articular caudal é convexa, lisa e desliza no sulco troclear, no fémur. Existem fibrocartilagens parapatelares tanto do lado medial como do lateral, também designadas por cartilagens alares (em forma de asas) da patela, que articulam com os bordos da tróclea femoral e previnem a sua luxação. A patela é mantida eficazmente na tróclea femoral pela fáscia femoral lateral (fáscia lata) e medial bem como pelos l. femoropatelares. A patela encontra-se ao nível do tendão de inserção do m. quadríceps femoral e é vista como um elemento intrínseco do mecanismo extensor do joelho (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Durante o período de crescimento, devido à tração que estes músculos exercem, a patela gera uma depressão no córtex metafisário cranial do fémur distal, originando a tróclea femoral (Petazzoni, 2012).
Existem outros três ossos sesamoides que fazem parte do joelho, dois deles estão localizados ao nível do tendão de origem do m. gastrocnémio lateral e medial e são geralmente denominados por fabelas. A fabela lateral é maior que a medial e ambos ficam ao nível do fémur distal. O restante osso sesamoide é encontrado no tendão de origem do m. poplíteo e vai articular no bordo caudal do côndilo tibial lateral (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O l. patelar (um dos constituintes dos l. femoropatelares) e os l. colaterais lateral e medial do joelho podem ser distinguidos, contudo os l. femoropatelares lateral e medial não
podem ser identificados uma vez que estão sobrepostos pelas aponevroses dos m. sartório e
semimembranoso do lado medial e pelo m. bíceps femoral lateralmente (Dyce, et al., 2010). O tendão que vem desde a patela até à tuberosidade tibial é designado como l. ou tendão patelar (Carpenter Jr & Cooper, 2000), sendo identificável na Figura 2. Encontra-se separado
6 da cápsula articular por uma grande quantidade de gordura, denominada gordura infrapatelar, que é relativamente espessa na sua porção distal. Próximo à inserção distal do TP na TT, encontra-se uma pequena bolsa sinovial (Evans & De Lahunta, 2013).
O retináculo patelar lateral e medial correspondem a tecido conjuntivo localizado em ambos os lados do joelho, estendendo-se desde o TP e patela até aos epicôndilos e côndilos do fémur. Os l. femoropatelares lateral e medial também contribuem para o retináculo (Hinds, 2016).
Os l. colaterais medial e lateral e os l. cruzados cranial (LCCr) e caudal (LCCd), designados como l. femorotibiais, constituem as estruturas anatómicas mais importantes envolvidas na estabilidade da articulação do joelho (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O l. colateral medial dirige-se distalmente a partir do epicôndilo femoral medial, com fibras que se conectam fortemente com a cápsula articular e o menisco medial, inserindo-se ao longo do aspeto medial da tíbia (Sherman Jr., 2007). Existe uma bolsa articular localizada entre este l. e a tíbia, permitindo, assim, reduzir o atrito e ajuda no movimento deste l. caudalmente durante a flexão do joelho. Em termos funcionais, o l. possui duas partes, uma cranial e outra caudal. Em flexão, a parte caudal está laxa e em extensão está tensa, contudo a parte cranial mantém-se tensa tanto em extensão como em flexão do joelho (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O l. colateral lateral (Figura 1 e 2) tem origem no epicôndilo lateral do fémur, dirigindo-se caudo-distalmente até à sua inserção, na cabeça da fíbula (Sherman Jr., 2007). Este l. não está conectado ao menisco lateral, estando apenas ligado à cápsula articular por tecido conjuntivo laxo. Encontra-se laxo em flexão e tenso em extensão. O relaxamento do l. durante a flexão do joelho permite uma certa liberdade ao côndilo femoral lateral para mover-se no Figura 2: Vista lateral do joelho direito ilustrando
os ligamentos e estruturas associadas. 1, Tendão do m. poplíteo; 2, L. colateral lateral; 3, Fabela lateral; 4, L. femoropatelar lateral; 5, Tendão do quadríceps; 6, Patela; 7, Tendão patelar; 8, Menisco lateral; 9, Tuberosidade tibial; 10, Crista tibial; 11, Tendão do m. extensor digital longo; 12, L. cranial da cabeça da fíbula; 13, Fíbula; 14, tíbia; 15, Fémur. (Carpenter Jr &
7 sentido caudal, resultando na rotação interna da tíbia fisiológica durante a flexão. O contrário ocorre durante a extensão (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
Os l. colaterais funcionam em conjunto com os l. cruzados para proporcionar estabilidade ao joelho, tanto em extensão como em flexão (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
Os l. cruzados do joelho encontram-se entre as bolsas sinoviais medial e lateral (Figura 1). O LCCr origina-se na face intercondilar do côndilo femoral lateral e é divido nos ramos craniomedial e caudo-lateral, que possuem diferentes pontos de inserção na meseta tibial (Schulz, 2013; Hinds, 2016). Este l. funciona primariamente limitando o movimento cranial da tíbia relativamente ao fémur, mas para além disto também restringe a rotação interna tibial. O ramo craniomedial está tenso durante as fases de extensão e flexão do joelho enquanto que o ramo caudo-lateral apenas encontra-se tenso em extensão (Schulz, 2013)
O LCCd é ligeiramente mais longo e largo que o LCCr e pode ser também separado em duas partes, uma cranial de maior tamanho que está em tensão em flexão e relaxada em extensão, e outra caudal de menor tamanho que se encontra tensa em extensão e relaxada em flexão. O LCCd previne o movimento caudal da tíbia durante a flexão do joelho. Os dois l. cruzados funcionam, em condições fisiológicas, em conjunto proporcionando estabilidade rotacional na flexão e estabilidade varus-valgus durante a extensão (Muir, et al., 2010; Schulz, 2013).
Pelo facto de os l. cruzados serem intra-articulares, são cobertos por membrana sinovial, formando como que um septo imperfeito permitindo comunicação da parte medial e lateral (Evans & De Lahunta, 2013).
O mecanismo extensor do joelho é composto pelo m. quadríceps femoral, patela, sulco troclear, TP e TT. O grupo do m. quadríceps femoral é formado pelo m. reto femoral, m. vasto lateral, m. vasto intermédio e m. vasto medial (Schulz, 2013). Este grupo muscular envolve o lado cranial, medial e lateral do fémur e o seu tendão de inserção contém a patela (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Os m. vasto medial e lateral estão fixados à patela pelos l. femoropatelares medial e lateral, respetivamente. Estes ligamentos deslizam sobre os bordos da tróclea femoral e ao longo do retináculo medial e lateral, auxiliando a estabilização da patela (Schulz, 2013). Este grupo muscular funde-se com a fáscia lata e consequentemente com a aponevrose do m. bíceps femoral e m. sartório (Evans & De Lahunta, 2013). São inervados pelo nervo (n.) femoral (Konig & Liebich, 2009).
8 O m. poplíteo é um músculo relativamente fraco que está sobre o aspeto flexor da cápsula da articulação femorotibial, estando envolvido na flexão do joelho. Tem origem na fossa poplítea no côndilo lateral femoral e dirige-se para o bordo medial da tíbia, terminando numa ampla inserção no terço proximal do bordo caudo-medial da tíbia. Na sua origem encontra-se o osso sesamoide do m. poplíteo. É inervado pelo n. tibial (Konig & Liebich, 2009). O m. sartório (Figura 3; 1) é um músculo longo e fino localizado no bordo cranial e craniomedial da coxa. Pode ser divido em porção cranial e caudal. A porção cranial tem origem na crista ilíaca e na espinha ilíaca cranial ventral e vai distalmente, superficial ao m. quadríceps femoral, sendo apenas visível no lado lateral, cranial ao m. tensor da fáscia lata, onde se insere na fáscia femoral medial próximo à patela, formando uma forte união com o tendão do m. reto femoral e m. vasto medial. Esta porção é responsável pelo movimento de flexão da anca e extensão do joelho (Evans & De Lahunta, 2013). A porção caudal tem origem na crista entre as duas espinhas ilíacas ventrais, passa caudalmente à porção cranial, sendo visível apenas no lado medial. Forma uma aponevrose com o m. gracilis e insere-se no aspeto medial do bordo cranial da tíbia. Esta porção é responsável pela flexão da anca e do joelho (Carpenter Jr & Cooper, 2000). É inervado pelo n. femoral ou por ramos do n. safeno (Konig & Liebich, 2009).
Figura 3: Músculos do membro pélvico no cão vista lateral (A) e medial (B). 1, M. sartório; 2, M tensor da fáscia lata; 3, M. glúteo médio; 4, M. glúteo superficial; 5, M. bíceps femoral; 6, M. semimembranoso; 7, M. semitendinoso; 8, Sínfise pélvica; 9, M obturador interno; 10, M. elevador do anús; 11, M. reto abdominal; 12, M. quadríceps; 13, M. pectíneo; 14, M. adutor; 15, M. gracilis. Adaptado de (Dyce, et al., 2010)
9 O m. gracilis (Figura 3; 15) é um músculo localizado superficialmente, na coxa medial e caudal ao m. sartório. Tem origem na sínfise pélvica a partir do tendão sinfisial, dirige-se distalmente, cobrindo o m. adutor magno e brevis e m. semimembranoso, onde forma um tendão que passa medialmente ao m. sartório caudal. Esta aponevrose continua distalmente e insere-se ao longo do bordo cranial da tíbia. É responsável pela adução do membro, extensão da anca e calcanhar e ainda flexão do joelho. É inervado pelo n. obturador (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & De Lahunta, 2013).
O m. bíceps femoral (Figura 3; 5), localizado na região lateral e caudal da coxa, possui duas porções, cranial e caudal. A porção cranial origina-se a partir da tuberosidade isquiática e l. sacrotuberoso e insere-se pela aponevrose da fáscia lata na patela, TP e TT. Esta porção muscular está encarregue da extensão da anca e joelho e é inervada pelo n. ciático e n. glúteo caudal. A porção caudal inicia na tuberosidade isquiática e segue distalmente até ao seu local de inserção, bordo cranial da tibial e tuberosidade calcânea. É responsável pela flexão do joelho e extensão do calcanhar. É inervado pelo n. ciático e n. tibial (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O m. abdutor crural caudal tem origem no l. sacrotuberoso e segue profundamente à porção caudal do m. bíceps femoral até ao espaço poplíteo onde surge superficialmente e insere-se na fáscia crural ou profunda. Permite a flexão do joelho e abdução do MP. A sua inervação fica a cargo do n. ciático (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
O m. semitendinoso (Figura 3; 7) origina-se a partir da tuberosidade isquiática, pelo tendão que junta as aponevroses do m. gracilis e do m. sartório, e insere-se medialmente na TT e na tuberosidade calcânea. Contribui para a extensão da anca, joelho e tarso em apoio com o solo, quando o MP se encontra em suspensão é responsável pela flexão do joelho. É inervado pelo n. ciático e n. tibial (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Hinds, 2016).
O m. semimembranoso (Figura 3; 6) tem origem ao nível do bordo ventral da tuberosidade isquiática e divide-se em duas porções e cada uma insere-se no côndilo medial do fémur e bordo medial da tíbia. É inervado pelo n. tibial (Konig & Liebich, 2009).
O m. tensor da fáscia lata (Figura3; 2) é um músculo triangular que tem origem a partir da tuberosidade coxal, porção adjacente do ílio e da aponevrose do m. glúteo médio. Insere-se na fáscia femoral lateral e como tal insere-se na patela. A contração deste m. resulta primariamente na tensão na fáscia lata, flexão da articulação coxofemoral e extensão média do joelho. É inervado pelo n. glúteo cranial (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
10 Os movimentos primários da articulação do joelho são a flexão e extensão. Contudo, como os côndilos rolam e deslizam na meseta tibial, há um deslocamento cranial e caudal, compressão e distração, rotação interna e externa, angulação varus e valgus, e translação lateral e medial (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Todos os movimentos do joelho resultam de uma complexa integração funcional da porção côndilar do fémur distal, tíbia e fíbula proximal, bem como dos m. pélvicos do MP, cápsula articular, l. articulares e meniscos (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
3. Biomecânica do Joelho
A compreensão da anatomia funcional e a biomecânica da articulação do joelho é fundamental para a avaliação e tratamento da LP. Durante o movimento de apoio do MP, o alinhamento do MP, a geometria articular, as forças musculares dinâmicas e as estruturas estabilizadoras permitem manter a patela estável (Greiwe, et al., 2010). Apesar da sua complexidade, o joelho atua como uma articulação tipo dobradiça, com movimento livre restrito à flexão e extensão, com ligeira rotação medial da tíbia, resultantes de uma combinação de rolamento e deslizamento do fémur em relação à tíbia (Dyce, et al., 2010).
Os movimentos principais do joelho são a flexão e extensão, ocorrendo no plano sagital. Devido às restrições impostas pelos l. colaterais, l. cruzados, os meniscos e a configuração excêntrica dos côndilos femorais, o movimento num único plano não ocorre (Macias, et al., 2002; Kowaleski, et al., 2012). O movimento secundário consiste no movimento rotatório da tíbia no fémur, no plano transverso. A amplitude normal deste movimento ronda aproximadamente 140º na flexão e na extensão (Kowaleski, et al., 2012).
Na extensão, os l. colaterais medial e lateral estão tensos, e servem como estabilizadores primários, limitando a rotação interna e externa da tíbia. Durante a flexão, as inserções no fémur e na tíbia do l. colateral lateral aproximam-se entre si, relaxando e, em contraste, grande parte do l. colateral medial permanece tenso, excetuando a sua porção caudal que mostra algum relaxamento. O relaxamento do l. colateral lateral aquando a flexão do joelho permite ao côndilo femoral lateral deslocar-se caudalmente sobre o côndilo tibial lateral, resultando na rotação interna tibial. De mesma forma, quando o joelho está em extensão, o l. colateral lateral torna-se tenso, e o côndilo femoral lateral move-torna-se cranialmente em relação ao côndilo tibial lateral, resultando na rotação externa da tíbia (Kowaleski, et al., 2012).
11 O joelho está dependente de todas as forças compressivas exercidas na articulação, como impulso tibial cranial, as forças de reação dos l. cruzados e do m. quadríceps femoral (Figura 4). As forças articulares são aplicadas em diferentes fases da marcha. Estas estão no seu máximo durante a fase de estação, ficando nulas na fase de movimento (Kim, et al., 2008).
Adicionalmente às restrições ósseas e ligamentosas, o movimento articular excessivo é prevenido por um sistema complexo de arcos reflexos que envolvem grandes grupos musculares a partir de uma série de mecanoreceptores e proprioreceptores no joelho. Uma carga sobre o joelho que gere um aumento de tensão no LCCr resulta simultaneamente na contração dos m. caudais da coxa e no relaxamento do m. quadríceps femoral (Kowaleski, et al., 2012).
O LCCr é a estrutura primária de restrição contra a translação cranial da tíbia relativamente ao fémur (movimento de gaveta cranial) e hiperextensão. O LCCr e LCCd contraem para limitar a rotação interna,
contudo nenhum deles limita
significativamente a rotação externa do joelho. Por outro lado, o LCCd é a estrutura primária de restrição contra a translação da tíbia caudalmente em relação ao fémur. Esta situação permite auxiliar na limitação da rotação interna da tíbia. Também é considerado como estrutura secundária de restrição à hiperextensão e restringe a angulação varus e valgus durante a flexão da articulação (Kowaleski, et al., 2012).
O joelho está em flexão quando o animal se encontra em estação, podendo estar completamente estendido em certas fases da locomoção (Dyce, et al., 2010). Quando um cão apoia o seu peso nos MP, as forças de reação do solo são resistidas pela contração dos músculos responsáveis pela extensão (m. quadríceps femoral e m. gastrocnémio) (Sherman Jr., 2007). A patela funciona como roldana, transferindo a forças de contração do m. quadríceps femoral para melhorar a extensão (Hinds, 2016).
Figura 4: Diagrama do joelho do cão ilustrando a força de reação do solo, força do TP e a força de reação da articulação. Adaptado de (Allen & Mann, 2013)
12 A patela desempenha algumas funções importantes como manter a tensão enquanto o joelho está em extensão, diminuir o atrito entre o m. quadríceps e os côndilos, mas também atua no redireccionamento da linha de ação do TP, mimetizando a forma como uma roldana redireciona o cabo (Carpenter Jr & Cooper, 2000).
4. Luxação de patela
4.1 Definição
A articulação do joelho é frequentemente afetada por condições degenerativas, congénitas e traumáticas que incluem a RLCCr, LP, osteocondrite dissecante e fraturas da fise (DeCamp, et al., 2016).
Normalmente, a patela encontra-se na tróclea femoral a uma distância fixa da TT, estando apenas limitada aos lados, medial e lateral, no sulco troclear. A luxação ocorre quando a patela sai medial ou lateralmente do sulco troclear (Figura 5), podendo levar ao aparecimento de doença articular degenerativa. Embora a correção cirúrgica possa ser feita na maioria dos casos, a lesão na cartilagem articular pode originar OA e consequentemente dor e claudicação (Lavrijsen, et al., 2014).
Geralmente a LP está associada a deformidades do fémur e tíbia. A alteração postural ou alterações na articulação coxofemoral e os mecanismos compensatórios presentes exercem diferentes pressões nos côndilos medial e lateral do fémur e influenciam o crescimento da placa epifisária no animal jovem (L' Eplattenier & Montavon, 2002). O aumento da pressão retarda o crescimento na região correspondente, enquanto o lado contralateral da epífise, submetido a menor pressão, progride rapidamente, resultando assim no crescimento assincrónico do osso e
13 alterações de conformação e torsão. Estas alterações são a base de uma série de desarranjos no MP que caraterizam a LP no cão (DeCamp, et al., 2016)
4.2 Luxação lateral da patela
A LPL corresponde ao deslocamento da patela a partir do sulco troclear para o lado lateral (Schulz, 2013).
No passado, os cães de porte grande a gigante eram descritos como sendo predominantemente acometidos por LPL. Atualmente sabe-se que, embora a sua incidência seja maior neste grupo, a luxação patelar medial (LPM) é a apresentação mais comum e, segundo Mostafa et al., a LPL foi descrita apenas em 20% dos casos (Mostafa, et al., 2008; Beale, 2012). Adicionalmente, Bound et al. mostraram que, apesar da LP estar a aumentar em cães de maior porte, menos de 8% da totalidade dos animais estudados apresentavam LPL, o que permite inferir que este aumento da LP se deverá apenas ao aumento dos casos de LPM (Bound, et al., 2009).
Vários autores têm descrito várias deformidades esqueléticas associadas ao desenvolvimento de LPL, tais como, coxa valga e aumento do ângulo de anteversão (AA). Teoricamente, para compensar o aumento do AA, a posição da anca pode ser ajustada com rotação interna da mesma, provocando essencialmente rotação interna do fémur distal. Também pode resultar em torsão externa da tíbia, exacerbando o desalinhamento do mecanismo extensor do joelho (Borjab, 1996; Alam, et al., 2007; Mostafa, et al., 2008; Bound, et al., 2009).
4.3 Luxação medial da patela
A LPM corresponde ao deslocamento da patela a partir do sulco troclear para o lado medial (Schulz, 2013).
O aparecimento de LPM é uma condição comum especialmente em cães de raça toy ou de pequeno porte, tais como Spitz, Chihuahua, Boston terrier, Caniche e Yorkshire Terrier. De acordo com o grau da LPM, os cães podem manifestar várias alterações músculo-esqueléticas, como por exemplo, deslocamento do m. quadríceps femoral, coxa vara, torsão lateral do fémur distal, angulação lateral do terço distal do fémur, displasia da epífise femoral distal, aplanamento do sulco troclear, instabilidade rotacional do joelho e ainda deformidade proximal da tíbia (Mortari, et al., 2009).
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4.4 Luxação congénita e traumática
A LP pode ser classificada em congénita, do desenvolvimento ou traumática, dependendo de quando é diagnosticada (Bosio, et al., 2017). A LP traumática pode ocorrer em qualquer raça, contudo a LP congénita é geralmente associada a cães de pequeno porte e para o lado medial (Holt, 2017) e não está associada a trauma (DeCamp, et al., 2016). A maioria dos casos são consideradas LP de desenvolvimento uma vez que ocorrem num período de crescimento esquelético e não há história de trauma (Bosio, et al., 2017). Embora a luxação não esteja presente ao nascimento, as deformidades anatómicas que a causam estão presentes e são responsáveis pela LP consequente (DeCamp, et al., 2016).
As LP não traumáticas devem ser consideradas como doença hereditária, pelo que o cruzamento destes animais não é aconselhado (DeCamp, et al., 2016).
4.5 Graus de Luxação Patelar
Um método de classificação do grau de LP e deformidades associadas (Figura 6) é útil para o diagnóstico e posterior decisão relativamente ao tratamento cirúrgico mais adequado. Essa classificação foi desenvolvida por Putnam e mais tarde foi adaptada por Singleton (DeCamp, et al., 2016). Este sistema de classificação ganha também importância aquando o exame pós-cirúrgico (Putnam, 1968; Singleton, 1969).
A luxação patelar pode ser classificada nos seguintes graus (DeCamp, et al., 2016): ➔ Grau I
o LP intermitente que causa que o MP seja levantado ocasionalmente. A patela facilmente é deslocada manualmente durante a extensão do joelho, mas retorna à tróclea quando libertada.
o Sem crepitação articular aparente.
o Quando a patela é reduzida, há um desvio mínimo da TT da linha média e o joelho mantém-se alinhado quer em extensão quer em flexão, sem abdução da articulação tibiotársica.
➔ Grau II
o Este grau é mais frequente que o anterior.
15 o A patela luxa facilmente, especialmente quando o pé é rodado (internamente para LPM ou externamente para LPL) enquanto se pressiona a patela. A redução é conseguida com manobras contrárias.
o A porção proximal da TT pode estar rodada até 30º em LPM e menos em LPL.
o Quando a patela está luxada medialmente, a articulação tibio-társica está
ligeiramente abduzida com as falanges dirigidas para o lado medial. Em LPL, a articulação tibiotársica pode estar aduzida com as falanges apontadas lateralmente.
o Muitos cães têm qualidade de vida razoável durante vários anos, mas a constante luxação pode levar à erosão da superfície articular da patela e da área proximal da tróclea. Isto resulta na crepitação que se torna evidente quando a patela é luxada manualmente.
o O aumento do desconforto poderá resultar no facto do cão tentar suportar o seu peso nos membros torácicos.
➔ Grau III
o A patela está permanentemente luxada, mas pode ser temporariamente colocada na sua posição anatómica através da manipulação digital. Verifica--se uma torsão da tíbia e desvio da TT entre os 30º a 60º relativamente ao plano cranial/caudal. Embora a luxação não seja intermitente, alguns animais usam o MP com o joelho numa posição semi-fletida.
o Os movimentos de flexão e extensão do joelho originam abdução e adução da articulação tibiotársica.
o A tróclea femoral é pouco profunda ou até mesmo achatada. ➔ Grau IV
o A tíbia está rodada e a TT pode apresentar desvio de 60º a 90º relativamente ao plano cranial/caudal.
o A patela está permanentemente luxada (e ectópica) e não pode ser temporariamente reduzida para a sua posição anatómica.
o A patela encontra-se junto aos côndilos femorais (dependendo da direção da LP) e existe um espaço que pode ser palpado entre o TP e a extremidade distal do fémur.
16 o O MP pode não ser apoiado no solo (caso seja unilateral), ou o cão
movimenta-se em posição “agachada”, com os MP parcialmente fletidos. o A tróclea femoral é pouco profunda, ausente ou até mesmo convexa. Esta
geralmente está torcida, havendo a necessidade de criar uma nova tróclea através de trocleoplastia.
4.6 Epidemiologia
A LP é uma das doenças ortopédicas mais comumente encontradas nos cães e que pode resultar no desenvolvimento de doença articular degenerativa, dor e claudicação (Alam, et al., 2007). Num estudo efetuado por Souza et al. de 2011, de um total de 889 cães avaliados com doenças ortopédica, 13% foram diagnosticados com LP (Souza, et al., 2011).
A LP congénita apresenta-se com maior frequência que a LP traumática (Alam, et al., 2007; Campbell, et al., 2010). Segundo Daems et al., as LPM congénitas representam mais de 80% das LP diagnosticadas em cães (Daems, et al., 2009).
A LP tem sido uma causa comum de claudicação em raças de cães de pequeno porte, apesar de, mais recentemente, a incidência em animais de maior porte estar a aumentar (Alam, et al., 2007; Schulz, 2013).
A LP é uma das principais alterações ortopédicas hereditárias observadas em várias raças de cães (Gibbons, et al., 2006; Lavrijsen, et al., 2014). Um estudo epidemiológico em Inglaterra em 2016 concluiu que as raças com maior prevalência diagnosticadas com LP incluíam as raças: Spitz (6,5%), Yorkshire Terrier (5,4%), Chihuahua (4,9%), Bulldog Francês Figura 6: Deformidades esqueléticas associadas à LP. As imagens em vista cranial mostram como a relação do fémur distal e tíbia proximal afetam a posição da patela. As imagens em vista transversa mostram a rotação interna da tíbia em relação ao fémur e consequente LP, que nos graus III e IV ultrapassa completamente o bordo troclear medial. Adaptado de (Di Dona, et al., 2018).
17 (4,0%), Lhasa Apso (3,8%), Cavalier King Charles Spaniel (3,8%), Bichon (3,8%), Pug (3,5%), Sem Raça Definida (SRD;1,2%) e Staffordshire Bull Terrier (0,5%) (O'Neill, et al., 2016). Segundo o estudo de 2017 em Itália, as raças mais frequentemente diagnosticadas, por ordem decrescente, são cães SRD (19,6%), Cavalier King Charles Spaniel (7,5%), Pinscher Miniatura (6,6%), Chihuahua (6,2%), Caniche Toy ou Miniatura (5,4%), Labrador Retriever (4,7%), Pastor Alemão (3,7%), Bulldog Inglês e Yorkshire Terrier (3,7%) e Boxer (3%) (Bosio, et al., 2017). Estas diferenças sugerem existir influências ambientais e hereditárias (O'Neill, et al., 2016).
A maioria dos cães diagnosticados com LP apresenta LPM e este resultado foi confirmado por Bosio et al., em que a LPM foi vista em 85% dos cães enquanto a LPL apenas em 15%; Alam et al., com prevalência de 95% de LPM e apenas 5% de LPL, Souza et al., que no seu estudo concluíram que 89,6% dos cães apresentavam LPM (Alam, et al., 2007; Souza, et al., 2011; Bosio, et al., 2017)
A LPM é uma das patologias mais comuns tanto em cães de pequeno como grande porte (Souza, et al., 2011). Alam et al., considerando que as raças de pequeno porte seriam até 18kg (um total de 93 cães), registaram que 99% foram diagnosticadas com LPM e apenas 1% com LPL. Também verificaram que raças de maior porte, a partir dos 18kg, 85% apresentaram LPM e apenas 15% LPL (Alam, et al., 2007). Bound et al. também apresentaram resultados semelhantes, descrevendo que, apesar de no seu estudo existir uma grande quantidade de cães de grande porte, a LPM dominou o cenário clínico (Bound, et al., 2009).
A LPL foi anteriormente considerada uma patologia de cães de porte grande e gigante (Alam, et al., 2007). Contudo, Kalff et al., em 2014, observaram que a LPL estava mais presente nos cães de porte médio e grande. A raça Cocker Spaniel foi a mais afetada neste estudo, embora possa estar associado ao facto de ser uma raça bastante popular na área (Kalff, et al., 2014). Por outro lado, Gibbons et al., em 2006, realizaram um estudo em LP em raças de porte grande (neste caso consideraram> 15kg) e obtiveram que apenas 3% dos cães possuíam LPL, sendo o Labrador Retriever mais prevalente, permitindo concluir que a prevalência de LP em cães deste porte está a aumentar, mas a LPL não. (Gibbons, et al., 2006).
Segundo Belanger et al., a castração dos cães de raça determinada não teve efeito significativo no risco de desenvolvimento de LP, contudo em cães SRD verificaram que existia influência da castração nos machos, diminuindo o risco de LP (Belanger, et al., 2017). Alam et
18 al. (2007) referiram que a incidência de LP em cães machos inteiros ou castrados foi similar, contudo verificaram uma maior representatividade de fêmeas esterilizadas com LP (Alam, et al., 2007).
Vários estudos indicam que a maioria das LP são identificadas em cães com menos de 2 a 3 anos de idade, com uma maior distribuição em fêmeas que em machos, contudo no estudo de Vidoni, et al., na Áustria, não demonstraram haver influência do sexo com a observação de LP (Vidoni, et al., 2006; Souza, et al., 2011). Também Gibbons et al. e Alam et al.(2007) referem que a razão entre fêmeas e machos e o desenvolvimento de LP é influenciada pelo peso corporal do animal, dizendo que a LP é mais comum nas fêmeas de pequeno porte (<15Kg) e nos machos de grande porte (Gibbons, et al., 2006; Alam, et al., 2007).
Estudos mais antigos referem que a LP unilateral foi mais comum em cães, contudo investigações recentes mostram que a prelavência da LP bilateral é superior (Cashmore, et al., 2014). Esta afirmação foi comprovada por Souza et al. que diagnosticaram LP bilateral em 64,8% dos cães amostrados; Stanke et al., de 113 cães, 66,4% tinham apresentação bilateral; também Balogh & Kramek diagnosticaram 57 % dos cães avaliados tinham LP bilateral (Souza, et al., 2010; Stanke, et al., 2014; Balogh & Kramek, 2016). O mesmo já não se verificou nos resultados obtidos por Bosio et al. uma vez que a prevalência de LP unilateral (57%) revelou-se ligeiramente superior à bilateral (43%), bem como por Alam et al. que obtiveram 49% dos cães com LP bilateral (Alam, et al., 2007; Bosio, et al., 2017).
Não existindo estudos que comprovem haver influência no MP lesionado e a frequência da LP, o MP direito ( MPD) e esquerdo ( MPE) podem ser igualmente afetados (Gibbons, et al., 2006; Alam, et al., 2007).
Segundo Campbell et al., a RLCCr associada a LP é um achado relativamente comum, principalmente em cães de pequeno porte e de mais idade, e no seu estudo descreveram que 41% dos cães apresentavam doenças concomitantes (Campbell, et al., 2010). Estudos mais especificos referem que o facto de existir RLCCr concomitantemente à LP foram registados em 13%, 12% ou 12,8% dos casos respetivamente (Gibbons, et al., 2006; Alam, et al., 2007; Shaver, et al., 2014).
Relativamente à distribuição dos graus de luxação, de acordo com a bibliografia encontrada, os graus II e III são os mais comuns, seguido dos graus I e IV, embora se verifique alguma diferença dos resultados (Tabela 1).
19 Autores Grau I Grau II Grau III Grau IV Total de cães do estudo Total de joelhos analisados Alam et al. (2007) 18% 27% 47% 8% 134 200 Souza et al. (2010) 21.1 % 49,3% 15,5% 14,1% 48 71 Bosio et al. (2017) 14% 46% 27% 13% 559 801
Tabela 1:Distribuição da prevalência de cães consoante os graus de LP diagnosticados em 3 estudos (Alam, et al.,
2007; Souza, et al., 2010; Bosio, et al., 2017).
Segundo Campbell et al., a RLCCr associada a LP é um achado relativamente comum, principalmente em cães de pequeno porte e de mais idade, e no seu estudo descreveram que 41% dos cães apresentavam doenças concomitantes (Campbell, et al., 2010). Estudos mais especificos referem que o facto de existir RLCCr concomitantemente à LP foram registados em 13%, 12% ou 12,8% dos casos respetivamente (Gibbons, et al., 2006; Alam, et al., 2007; Shaver, et al., 2014).
Bosio et al. concluíram que, a partir dos resultados recolhidos, o tratamento conservativo foi a opção terapêutica mais escolhida em casos de LP de grau I (60%); a transposição da tuberosidade tibial (TTT), trocleoplastia e a imbricação da cápsula articular isolados ou em conjunto foram as técnicas mais executadas em casos de LP de grau II (respetivamente 52%,50% e 50%) e de grau III (respetivamente 28%, 32% e 31%).
Adicionalmente, técnicas de osteotomia corretiva da tíbia ou fémur, em combinação seja com trocleoplastia ou com prótese troclear do joelho (PGR), foram registados em 38% dos casos de LP de grau III e em 33% de casos de grau IV (Bosio, et al., 2017). No estudo de Shaver et al. de 2014, em que apenas foram incluídos cães com LPL tratados cirurgicamente, a trocleoplastia, imbricação medial da cápsula articular, capsulectomia lateral e TTT medial foram as técnicas mais frequentemente executadas (respetivamente 89%, 83%, 60% e 55% do número de joelhos submetidos a cirurgia) (Shaver, et al., 2014). Também Kalff et al. referiram que, no seu estudo de 58 joelhos tratados cirurgicamente, a TTT foi a técnica mais utilizada, sendo realizada em 51 joelhos, e 29 destes foram reforçados com banda de tensão. As técnicas de trocleoplastia mais executadas foram a resseção troclear em cunha (RTC; 42 joelhos) e resseção troclear em bloco (RTB; apenas 4 joelhos). Registaram também que a imbricação da cápsula articular foi a técnica de reconstrução de tecidos moles mais utilizada. Realizaram 15
20 diferentes combinações de técnicas cirurgicas, em que a mais frequentemente executada foi a TTT, RTC e imbricação da cápsula articular (Kalff, et al., 2014).
Os dados epidemiológicos relativos à existência de complicações pós-cirúrgicas são desenvolvidos no ponto 4.15.
4.7 Etiopatogenia
O desenvolvimento de LP no cão é consequência de uma ou um conjunto de situações complexas, frequentemente relacionadas com deformidades anatómicas no MP que, em última análise, resultam no mau alinhamento do mecanismo do quadríceps (Fitzpatrick, et al., 2012).
Embora a LP não esteja presente ao nascimento, as deformidades esqueléticas que causam estas luxações estão presentes e são responsáveis também pela recidiva da LP (DeCamp, et al., 2016).
As alterações anatómicas mais frequentemente relacionadas com LPM (Figura 7) incluem: coxa vara, cobertura acetabular incompleta, genu varum, mau alinhamento de mecanismo extensor do joelho, torção ou varus femoral distal, instabilidade rotacional da articulação, rotação interna, varus tibial proximal, deslocamento medial da TT, sulco troclear pouco profundo, hipoplasia do bordo troclear medial ou do côndilo femoral medial, displasia da epífise femoral e patela alta (Pinna, et al., 2008; Campbell, et al., 2010; Schulz, 2013; Brower, et al., 2017).
Devido à pouca sustentação científica, os processos da etiopatogenia da LPL em cães têm sido maioritariamente extrapolados a partir dos fatores que contribuem para o desenvolvimento de LPM. Também devem ser contabilizadas como sendo resultado de trauma ou causas iatrogénicas. Contudo, a maioria dos casos pensa-se que existe uma combinação de alterações congénitas ou de desenvolvimento, com múltiplas alterações musculoesqueléticas após o nascimento e culminam numa alteração do alinhamento do MP (Shaver, et al., 2014).
Calcula-se, então, que os fatores de risco para o desenvolvimento de LPL são: displasia Figura 7: Ilustração das deformidades esqueléticas associadas à LPM. A imagem A corresponde ao MP normal e a B demonstra as possíveis deformidades, sendo elas, 1 Coxa vara; 2 Varus femoral distal e genu varum; 3, Sulco troclear pouco profundo; 4, Côndilo femoral medial hipoplásico; 5, Deslocamento medial da TT associado a torsão interna da tíbia; 6,
Varus tibial proximal e 7,
Torsão interna do pé. Adaptado De (Kowaleski, et
