Exame físico/ortopédico

O diagnóstico de LP é baseado nos achados aos exames físico e ortopédico. Esses achados variam e dependem da gravidade da LP em causa (Schulz, 2013). O exame do MP para diagnóstico de LP deve ser realizado em decúbito lateral. Uma palpação ligeira do joelho

28 geralmente não causa dor, exceto quando estão presentes erosões na superfície articular (DeCamp, et al., 2016).

O MP deve ser estendido e rotacionado interna e externamente (Figura 10), enquanto se tenta empurrar a patela para medial ou lateral

em relação ao sulco troclear (Figueiredo, et al., 2012).

Animais com LP de grau I geralmente não apresentam claudicação e o seu diagnóstico é feito acidentalmente durante o exame físico de rotina. Cães com LP de grau II mostram um salto durante a marcha. São animais que, ocasionalmente, estendem o MP e desenvolvem uma claudicação sem apoio de carga (DeCamp, et al., 2016). LP de graus I e II podem apenas ser evidentes durante a manipulação através da

pressão medial ou lateral sobre a patela durante a rotação interna ou externa do MP (Roush, 1993).

Em LP de graus III ou IV, a patela é palpada medial ou lateral à tróclea femoral, e deve ser feita a tentativa de a recolocar manualmente de forma a diferenciar estes graus de LP (Roush, 1993).

Animais com LP de grau III podem variar desde um salto ocasional até a uma claudicação sem apoio de carga (DeCamp, et al., 2016).

Por último, cães com LP de grau IV bilateral movimentam-se numa posição “agachada” (Figura 11), uma vez que são incapazes de estender o joelho completamente. A patela pode ser hipoplásica e pode ser encontrada deslocada aos lados da tróclea femoral (DeCamp, et al., 2016).

Figura 10: Exame do joelho para diagnóstico de LP. Para provocar LPM, com o joelho em extensão, realiza-se rotação interna do pé e simultaneamente aplica-se pressão medial na patela com o polegar. Para provocar LPL, com o joelho ligeiramente em flexão, faz-se rotação externa do pé, aplicando pressão lateral com os dedos (Schulz, 2013).

Figura 11: Posição anormal devido à presença de LPM bilateral de grau IV num cão

29 A claudicação, segundo Gibbons et al., pode ser classificada em 5 graus: grau 0 não claudica; grau 1 claudicação ligeira ou intermitente; grau 2 claudicação moderada; grau 3 claudicação grave e grau 4 claudicação sem apoio de carga (Gibbons, et al., 2006).

Segundo (DeCamp, et al., 2016) é possível identificar 4 grupos de cães com LP. O primeiro grupo seria composto por neonatos e cães jovens que exibem sinais clínicos de função anormal e arrastamento do MP desde que começam a caminhar. Estas LP são usualmente grau III e IV. O segundo grupo, constituído por animais jovens a adultos, geralmente possuem LP de grau II e III e apresentam marcha anormal contínua ou intermitente desde sempre, mas apenas são trazidos para avaliação médico-veterinária quando dos sinais clínicos se agravam. O terceiro grupo engloba animais mais velhos com LP de grau I ou II que exibem sinais de claudicação de forma súbita uma vez que houve, adicionalmente, alteração de tecidos moles da região (por exemplo, RLCCr) devido a traumas menores ou agravamento da dor pela doença articular degenerativa. O último grupo engloba todos os cães com LP que são assintomáticos (DeCamp, et al., 2016). Quando um cão com LPM crónica desenvolve claudicação de forma aguda, a RLCCr deve ser sempre considerada (Campbell, et al., 2010).

Em animais obesos, a patela é geralmente difícil de localizar através da palpação, contudo o TP por norma é palpável e a sua orientação pode fornecer informação acerca da localização da patela (Roush, 1993).

Durante o exame ortopédico devem ser considerados diversos fatores, tais como: • instabilidade do joelho em ambas as direções,

• presença de crepitação, • grau de rotação da TT,

• deformidades do membro (torsão ou angulação do MP), • incapacidade de redução da patela,

• localização da patela reduzida na tróclea • incapacidade de sustentar peso no MP, • se existe RLCCr.

Esta informação é importante e imprescindível para um correto planeamento cirúrgico (DeCamp, et al., 2016; Rezende, et al., 2016).

30 Muitos estudos acerca de deformidades angulares no MP de cães são focados em apenas um osso ou um conjunto de ossos afetados. Contudo, o alinhamento geral, e consequentemente a biomecânica, de um membro pode ser provavelmente afetado mesmo que a deformidade seja isolada apenas a um osso. Tem sido descrito que, com o tempo, o mau alinhamento de um osso resulta em alterações degenerativas das articulações associadas. Além disso, deformidades angulares de desenvolvimento de um único osso do MP em cães podem resultar em angulação compensatória de outros ossos do MP (Dismukes, et al., 2008).

Para melhor entender e identificar as deformidades angulares do MP que possam culminar em LP será necessário realizar a medição dos ângulos das articulações. A goniometria clínica (medição dos ângulos das articulações) é um método que permite quantificar a amplitude de movimento (ROM) e a função relativa da articulação. É um procedimento simples e não invasivo que facilita a obtenção de informação relativamente a alterações nos ângulos de flexão/extensão e ROM, e que fornece indicação da gravidade bem como aferir acerca da progressão da patologia (Petazzoni & Jaeger, 2008).

4.8.3 Estudos imagiológicos

O joelho é formado por um conjunto complexo de estruturas ósseas, articulares, fibrocartilagíneas e tendinosas. O pequeno tamanho das estruturas que o compõem e o facto de estarem restringidas ao espaço articular tornam o diagnóstico por imagem um desafio. Os diferentes tipos de tecido e a sua sobreposição limitam o sucesso diagnóstico a uma única modalidade imagiológica (Marino & Loughin, 2010).

Exames radiográficos ou obtidos por tomografia computorizada (TC) são essenciais para quantificar as deformidades angulares (Žilinčík, et al., 2018).

4.8.3.1 Raio-X

Uma avaliação radiográfica precisa do alinhamento do MP é difícil, necessita sedação ou anestesia geral e correto posicionamento do animal de forma a evitar artefactos. A avaliação radiográfica completa inclui projeções craniocaudal (ou anteroposterior) e mediolaterais do fémur e tíbia. Em alguns casos, projeção caudocranial e mediolateral da tíbia, incluindo o joelho e tarso, podem ser necessários (Kowaleski, et al., 2012). Vários estudos indicam que a recidiva pós-cirúrgica de LP é causada pela correção inadequada de deformidades anatómicas do fémur, tíbia ou ambas, sendo que é mais necessário possuir radiografias para estudo do fémur e da tíbia

31 e não da articulação femorotibiopatelar (Arthus & Langley-Hobbs, 2006; Phetkaew, et al., 2018).

Petazzoni & Jaeger reuniram um conjunto de conceitos que diferenciam as várias deformidades angulares que poderão ser encontradas no MP. O termo varus corresponde a uma situação em que as porções proximal e distal de um osso estão desviadas para dentro ou medialmente, em direção ao plano sagital mediano do animal, enquanto que o valgus corresponde a um desvio para fora ou lateralmente. A deformidade procurvatum implica que a porção proximal ou distal do osso seja desviada caudalmente, enquanto que o recurvatum define um desvio cranial. A torsão manifesta-se por um desvio interno ou externo em relação ao eixo longo do osso (Petazzoni & Jaeger, 2008).

Para a compreensão das deformidades e dos limites normais do alinhamento do MP é importante o conhecimento dos planos anatómicos, bem como da anatomia exata do fémur, tíbia e articulações do MP. A obtenção de uma radiográfica única, incluindo toda a extensão do MP em cães de médio e grande porte só é possível por meio de reconstrução digital das imagens obtidas separadamente do fémur e da tíbia. Além disto, os sistemas de radiografia digital fornecem de forma rápida a aquisição e processamento de imagens, com boa precisão e

fiabilidade. Os programas computacionais desenvolvidos são equipados por várias ferramentas

bastante versáteis, tais como réguas, círculos e goniómetros, utilizadas para determinar e marcar pontos de referência anatómica, realizar medições, planear procedimentos cirúrgicos e escolha de implantes (Specogna, et al., 2004).

O exame radiográfico no plano frontal do MP é constituído pelo exame radiográfico do fémur, incluindo as articulações coxofemoral, femorotibiopatelar e a porção proximal da tíbia em projeção craniocaudal, e pela radiografia da tíbia em projeção craniocaudal, incluindo a porção distal do fémur, a articulação femorotibiopatelar, a diáfise da tíbia e a articulação tibiotársica (Figura 12). Os critérios que determinam um bom posicionamento radiográfico para uma projeção craniocaudal do fémur incluem existir uma visualização parcial do trocânter menor (cortado tangencialmente), as fabelas lateral e medial devem ser cortadas ao nível médio pelas corticais lateral e medial do fémur e adicionalmente deve-se procurar por uma simetria ou paralelismo entre as bordas da tróclea femoral. Para a projeção craniocaudal da tíbia os critérios utilizados estão baseados no facto de que a cortical medial do calcâneo deve dividir

32 em duas partes iguais a cóclea tibial e a nível proximal a TT deve ocupar o terço médio da largura do plateau tibial (Dismukes, et al., 2008).

Para avaliação radiográfica do fémur e tíbia no plano sagital recorrem-se a projeções mediolaterais (Figura 13). Os critérios que permitem avaliar o correto posicionamento numa projeção mediolateral do fémur incluem geralmente uma sobreposição dos côndilos e, posicionando o joelho a 90º, seria de esperar que a cortical cranial do fémur divida a cabeça do fémur em 1/3 cranial e 2/3 caudalmente. Para a projeção mediolateral da tíbia, o critério utilizado será que, na porção distal, devem identificar-se dois círculos concêntricos que correspondem ao bordo lateral e medial do talos (Ayers, 2012).

A torsão femoral é avaliada através da comparação de radiografias da porção proximal e distal do fémur (Figura 14). Na projeção craniocaudal do fémur verifica-se um aumento da assimetria entre os côndilos consoante aumenta o grau de torção. A direção da torsão (interna Figura 12: Ilustração do posicionamento do animal e respetivo resultado de radiografias em projeção craniocaudal do fémur (A1 e A2) e da tíbia (B1 e B2). Adaptado de (Ayers, 2012).

Figura 13: Ilustração do posicionamento do animal e respetivo resultado de radiografias em projeção mediolateral do fémur (A1 e A2) e da tíbia (B1 e B2). Adaptado de (Ayers, 2012).

33 ou externa) pode ser determinada pela diferença de tamanho dos côndilos. Na torsão externa, o côndilo lateral é mais pequeno quando comparado com o medial, enquanto que na torsão interna

é o côndilo medial o mais pequeno (Petazzoni & Jaeger, 2008).

Já na projeção mediolateral do fémur, quando existe torsão, a cabeça femoral começa a rodar mais cranial ou caudalmente e a proporção referida anteriormente é alterada. Em LPM, o grande trocânter começa a ficar cranializado, começando a sobrepor-se à cabeça do fémur. Adicionalmente a isto e se o posicionamento estiver correto (sobreposição dos côndilos) pode- se concluir que existe torsão femoral. Em LPL, as imagens são inversas, representando o excesso de anteversão (Petazzoni & Jaeger, 2008).

Por outro lado, se um côndilo está projetado distalmente ao outro, isto pode indicar angulações no fémur (deformidades varus ou valgus). Com o intuito de diagnosticar o tipo de deformidade, a identificação da fossa extensora (presente no côndilo femoral lateral) vai permitir diferenciar os côndilos femorais medial ou lateral. Por exemplo, a projeção do côndilo femoral lateral distalmente ao medial é consistente com a existência de varus femoral distal (Kowaleski, et al., 2012).

Cães com LP de grau III ou IV, projeções craniocaudal e mediolateral mostram o deslocamento da patela lateral ou medialmente, enquanto que LP de grau I ou II a patela pode estar no sulco troclear ou deslocada. Deve-se ter um especial cuidado em relação ao correto posicionamento do MP de forma a eliminar possíveis falsos positivos (Schulz, 2013).

Figura 14: Exemplos de radiografias que demonstram um correto alinhamento da porção proximal do fémur em projeção craniocaudal e o fémur distal encontra-se rodado em diferentes imagens de torsão com aumentos de 5 º, interna e externamente. De realçar que a partir dos 15º, seja de torsão interna ou externa, os bordos trocleares desaparecem. Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008)

34 Nos cães, os ângulos do fémur e da tíbia e as deformidades associadas são bastante estudados. As investigações disponíveis demonstram que os ângulos femorais anatómicos e mecânicos (Figura 15) diferem entre as diferentes raças (Garnoeva, et

al., 2018). O sistema de eixos anatómicos do joelho é determinado através de eixos ao longo do canal medular da tíbia e fémur passando na eminência intercondilar no fémur (Allen & Mann, 2013). Esta linha pode ser curva ou retilínea dependendo da conformação anatómica do osso, ligando o centro de duas superfícies articulares. Em termos práticos o eixo anatómico é referido em eixo anatómico proximal ou distal, consoante se fale da porção proximal ou distal do osso (Petazzoni & Jaeger, 2008). O sistema de eixos mecânicos usa o centro da articulação para definir os eixos do fémur e tíbia, ou seja, corresponde a uma linha retilínea que conecta o centro da articulação proximal à distal (Petazzoni & Jaeger, 2008; Allen & Mann, 2013).

As medidas angulares do

joelho contralateral são usadas

maioritariamente como valor de

referência uma vez que se assume que as articulações são simétricas. Esta hipótese, contudo, pode não ser válida em casos de patologia bilateral, membros dominantes, maior mobilização do membro contralateral para compensação, bem como outras alterações no lado contralateral (Sabanci & Ocal, 2016).

Assim, para uma melhor perceção das deformidades femorais do animal, segundo Towle et al. é recomendado obter certas medidas radiográficas, tais como, o AIF, AQ, AA e razão entre o comprimento do TP e o comprimento da patela (Towle, et al., 2005). Estudos recentes têm-se focado na osteotomia corretiva do fémur devido à existência de torsão e varus/ valgus femoral em casos mais graves de LP com mau alinhamento do MP. Uma determinação precisa da magnitude Figura 15: Vista frontal do MP ilustrando os eixos anatómicos (A) e os eixos mecânicos (B). Adaptado de (Allen & Mann, 2013).

Figura 16: Projeção craniocaudal do fémur num cão da raça Labrador Retriever. Demonstração do desenho do eixo femoral anatómico e posterior obtenção do AVF, CORA e AFLDa. Adaptado de (Kowaleski, et al., 2012).

35 da deformidade é muito importante para o planeamento cirúrgico. Contudo, valores normais de referência para os ângulos do MP em cães de porte pequeno não estão bem

definidos (Phetkaew, et al., 2018). O varus femoral pode ser radiograficamente avaliado (Figura 16) a partir do ângulo do varus femoral (AVF) ou ângulo femoral lateral distal anatómico (AFLDa) (Perry, et al., 2017). Na maioria dos cães, o fémur possui sempre algum grau de deformidade varus, verificando-se variabilidade intra e inter-racial (Swiderski, et al., 2008). É recomendado que, em cães de porte grande com LPM, o varus femoral seja corrigido quando o AVF é igual ou excede 10º, ou o valor de AFLDa é maior que 102º (Slocum & Slocum, 2000; Swiderski, et al., 2008; Soparat, et al., 2012; Perry, et al., 2017). No fémur com varus patológico, a deformidade é determinada no centro de angulação de rotação (CORA), localizado ao nível da intersecção dos eixos anatómicos proximal e distal (Kowaleski, et al., 2012).

O AIF pode ser determinado a partir de uma projeção ventrodorsal da anca (Figura 17). O eixo femoral e a cabeça do fémur são primeiramente bissectados. O colo femoral é seguidamente divido na parte mais estreita e traça-se uma linha unindo os pontos de bissecção da cabeça e colo do fémur. O ângulo formado entre a linha da cabeça e colo femorais e o eixo femoral é o AIF (Hauptman, et al., 1979; Towle, et al.,

2005). Alterações no AIF em valores menores ou maiores (média varia entre 135º a 145º), podem induzir deformidades varus ou valgus respetivamente (Mortari, et al., 2009).

A partir da projeção ventrodorsal da anca, determina-se uma linha que consiste no eixo do fémur e outra que vai desde o centro da patela até à TT. O AQ é obtido através da intersecção destas linhas, ao nível do centro geométrico da patela (Figura 18). A direção da força do m. quadríceps femoral é expressa pelo valor do AQ (Lojszczyk-Szczepaniak, et al., 2014). Um deslocamento lateral do grupo do m. quadríceps femoral é descrito como AQ lateral (negativo), Figura 17: Ilustração da medição do AIF. O AIF é formado pelo ângulo entre o eixo do colo e cabeça femorais (linha verde) e o eixo femoral anatómico proximal (linha azul). Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008).

Figura 18: Ilustração da medição do AIF. O AIF é formado pelo ângulo entre o eixo do colo e cabeça femorais (linha verde) e o eixo femoral anatómico proximal (linha azul). Adaptado de (Petazzoni & Jaeger, 2008).

36 enquanto que um deslocamento medial é definido como AQ medial (positivo) (Kaiser, et al., 2001; Towle, et al., 2005). Assim, a redução do ângulo é observada em deformidades varus, enquanto que o seu aumento aparece em deformidades valgus, deslocamento da TT ou localização anormal da patela (Lojszczyk-Szczepaniak, et al., 2014).

Numa projeção lateral, o comprimento do TP pode ser medido ao longo da porção caudal do TP desde a sua origem, seguindo pela porção distal da patela, até à sua inserção na TT (Figura 19). A maior dimensão da patela é utilizada para determinar o comprimento da patela. Esta medida não é alterada com a extensão/flexão do joelho (Towle, et al., 2005). O local de inserção do TP tem sido associado a uma pequena edentação na TT e pode ser usado como ponto de referência para a medição do comprimento do TP. A identificação deste local pode estar dificultada quando os animais apresentam efusão articular ou doença articular degenerativa (Mostafa, et al., 2008).

Através de uma projeção ventrodorsal da pélvis e outra mediolateral do fémur, o AA é calculado a partir da distância entre o centro da cabeça do fémur e o eixo longo do fémur em ambas as projeções (Towle, et al., 2005). Uma alteração do AA induz torsão femoral uma vez que nesses casos existe uma rotação externa do fémur distal relativamente ao fémur proximal. O estudo de Zilincík et al. de 2018 em cães da raça Yorkshire Terrier, concluíram que os valores de AA obtidos eram menores em fémures com grau IV de LPM (Žilinčík, et al., 2018). Assim, um aumento do AA significa que existe um deslocamento medial da porção distal do fémur mais ou menos pronunciado. Este deslocamento medial da porção distal do fémur poderá resultar em torção contrária da tíbia. Em suma, a influência de maior angulo de AA e da torção femoral poderá ser observada diretamente

no fémur distal e, secundariamente, na tíbia (Borjab, 1996).

No que diz respeito às deformidades tibiais, a existência de torsão tibial é avaliada comparando a porção proximal com a distal da tíbia numa projeção craniocaudal (Figura 20). No caso de existir LPM, a TT vai estar desviada medialmente verificando-se uma aproximação

Figura 19: Projeção mediolateral de um joelho clinicamente saudável, ilustrando o modo de realizar as medições necessárias para determinar o comprimento da patela e do TP (Mostafa, et al.,

37 da cortical medial da TT com a cortical medial da tíbia, até que aos 20º de torsão tibial interna, o limite medial da TT sobrepõe-se com o limite medial da própria tíbia. O inverso acontece para a torsão externa, em que a TT se desloca para o lado lateral, até que nos 20º de torsão externa, a cortical lateral da TT se sobrepõe à cortical lateral da tíbia. A aquisição desta projeção radiográfica torna-se muito importante em casos que se realize TTT uma vez que permite determinar o limite da indicação da transposição. Até 20º de torsão tibial pode-se realizar TTT, contudo acima deste valor é aconselhado realizar osteotomia corretiva da tíbia (Petazzoni & Jaeger, 2008).

Também para a estudos de deformidades da tíbia, a angulação no plano frontal é avaliada através da medição da orientação relativa do plateau tibial e a superfície articular distal numa radiografia em projeção craniocaudal (Jaeger, et al., 2007). O ângulo tibial medial proximal mecânico (mMPTA) e o ângulo tibial medial distal mecânico (mMDTA) podem ser calculados na mesma projeção radiográfica após desenhar o eixo mecânico da tíbia. Valores destes ângulos superiores aos tabelados significa que existe a deformidade valgus e o contrário a deformidade varus (Dismukes, et al., 2007).

Figura 20: Exemplos de radiografias que demonstram um correto alinhamento da porção distal da tíbia em projeção craniocaudal e tíbia proximal encontra-se rodada em diferentes imagens com aumentos de 5 º, interna e externamente. De realçar que a partir dos 20º, a TT encontra-se ao nível do córtex lateral ou medial. Adaptado de

38

4.8.3.2 Tomografia Computorizada

As deformidades ósseas são tradicionalmente avaliadas por radiografia e este corresponde ao método imagiológico mais utilizado na prática médico-veterinária. Contudo, as radiografias são imagens a duas dimensões de estruturas 3D, e as medições são afetadas pelo posicionamento (Yasukawa, et al., 2016). Cães com LPM com deformidades esqueléticas graves, algumas medições podem não ser obtidas devido à

dificuldade em conseguir colocar o animal numa posição ideal para radiografar. Assim, existem limitações no que diz respeito a realizar uma avaliação cuidadosa da morfologia óssea em radiografia (Mortari, et al., 2009). Em contraste, a TC permite avaliar a morfologia óssea em 3D e assim obter uma avaliação precisa das deformidades existentes (Yasukawa, et al., 2016).

Devido ao recurvatum (deformidade em que o osso está desviado cranialmente) fisiológico do fémur canino, a obtenção de radiografias standard para determinação da torção e varus femoral serão muito provavelmente sujeitas ao aparecimento de artefactos do posicionamento incorreto comparativamente a imagens obtidas por TC (Apelt, et al., 2005; Dudley, et al., 2006; Petazzoni, 2010). Também Aper et al. descreveram que a capacidade de realizar reconstruções em vários planos permite a eliminação do efeito de erros no posicionamento do membro nos resultados das medições, mesmo na presença de deformidades esqueléticas nos MP (Aper, et al., 2005).

As imagens assim recolhidas por TC (Figura 21) podem ser posteriormente manipuladas para a orientação dos ossos afetados no plano frontal e sagital (Boudrieau, 2014). Vários autores consideram que a TC é o método mais rigoroso de obtenção de imagem para quantificação e caracterização de anomalias rotacionais ou angulares, avaliação do AA, profundidade troclear