Trocleoplastia

A trocleoplastia é uma técnica cirúrgica que permite aprofundar uma tróclea rasa, ausente ou até mesmo convexa. Existem várias técnicas descritas e escolha depende do grau de lesão da cartilagem articular (DeCamp, et al., 2016).

A lesão da cartilagem aquando a realização de qualquer uma das técnicas de trocleoplastia deve ser o mais limitada possível, especialmente em cães de porte grande. Cães de pequeno porte e gatos toleram bem estes procedimentos, embora o retorno total da funcionalidade do MP possa ser um pouco atrasado (DeCamp, et al., 2016).

Trócleas que se apresentem achatadas ou convexas geralmente são acompanhadas com torção distal do fémur. O sulco troclear encontra-se obliquo em relação ao eixo do fémur (DeCamp, et al., 2016).

A diferenciação pré-cirúrgica dos cães que necessitem trocleoplastia ou não pode melhorar o resultado seja por reduzir a recorrência de LP seja por minimizar o trauma cirúrgico na articulação do joelho. Embora um mínimo de 50% da espessura da patela seja usualmente recomendado aquando a realização da trocleoplastia, dados de cães saudáveis e de raposas- vermelhas sugerem que a profundidade do sulco troclear em canídeos deve ser aproximadamente um terço da espessura da patela (Roush, 1993; Towle, et al., 2005; Hansen, et al., 2017).

4.12.2.1.2.1 Resseção troclear em cunha

Este tipo de trocleoplastia permite aprofundar o sulco troclear de forma a conter a patela e mantém a integridade da articulação patelofemoral. Em animais de maior porte, a serra oscilante é geralmente utilizada, contudo em cães de porte menor ou toys, é possível utilizar uma serra manual dentada para executar os cortes na tróclea femoral (Schulz, 2013).

48 Utilizando uma serra, manual ou oscilante, faz-se a osteotomia em cada bordo troclear em direção oblíqua e medialmente, de forma a que as duas linhas de incisão se intersetem em profundidade (Figura 27), desde o ponto médio do bordo dorsal da cartilagem articular ate à fossa intercondilar (Schulz, 2013). De seguida, remove-se a cunha osteocondral, que inclui o sulco troclear, e aprofunda-se o defeito na tróclea, retirando osso de um ou ambos os lados do novo sulco femoral criado (Schulz, 2013; DeCamp, et al., 2016).

Uma potencial desvantagem desta técnica é a forma da superfície articular da cunha osteocondral formada, que afunila num ponto tanto proximal como distalmente. Isto pode impossibilitar uma adequada resseção da tróclea femoral que é essencial para o tratamento da LP. Após a RTC, visto que ao fazer a extensão do joelho a patela move-se em direção proximal, a patela pode articular com a tróclea proximal não sujeita a resseção em vez da cartilagem articular da cunha, resultando numa diminuição da profundidade patelar. É recomendado aumentar a largura da área da resseção troclear através da remoção da cartilagem articular e osso subcondral. As áreas onde foi removida cartilagem hialina vão cicatrizar com a formação de fibrocartilagem (Johnson, et al., 2001).

Um estudo de LP bilateral em cães da raça Spitz Alemão considerou essencial a preservação de ligação entre a cunha troclear e o periósteo para, assim, otimizar o fornecimento

sanguíneo à cunha, permitindo também proteger o osso esponjoso cortical exposto no fémur

distal (Wangdee, et al., 2015).

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4.12.2.1.2.2 Resseção troclear em bloco

Tal como a RTC permite aprofundar o sulco troclear de forma a conter a patela e mantém a integridade da articulação patelo-femoral. Em animais de maior porte, a serra oscilante é geralmente utilizada, contudo em cães de porte menor ou toys, é possível utilizar uma serra manual dentada para executar os cortes na tróclea femoral (Schulz, 2013).

Em vez de se obter uma cunha em forma de V, os lados

da porção removida são

paralelos, tal como

representado no Figura 28 (DeCamp, et al., 2016). A largura do corte incisional deve ser suficiente para acomodar a largura da patela, preservando as margens da tróclea. Com uma lâmina de bisturi em cães de pequeno porte ou jovens, uma serra manual dentada em cães de porte pequeno ou médio, ou serra oscilante em animais de maior porte, começa-se por aprofundar os cortes próximo-distais em 2 a 6 mm até ao osso. Se seguida, com um osteótomo com a mesma largura que a osteotomia realizada, deve-se elevar o segmento osteocondral. Remove-se o fragmento osteocondral com a espessura apropriada evitando fraturas. A resseção deve ser aprofundada com a remoção adicional a partir da base do sulco. A profundidade deve permitir acomodar cerca de 50% da altura da patela. Coloca-se o fragmento osteocondral retirado e este vai manter-se no local devido à força compressiva aplicada pela patela e a fricção gerada entre as superfícies (Schulz, 2013).

A forma retangular do bloco osteocondral obtido deve também preservar uma maior área de cartilagem articular hialina quando comparado com a RTC. A preservação de cartilagem hialina limita o aparecimento de doença articular degenerativa e permite um retorno das funções mais rapidamente (Johnson, et al., 2001).

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4.12.2.1.2.3 Sulcoplastia troclear

Com a utilização de uma cureta ou lima, a cartilagem articular é removida até ao nível do osso subcondral (Figura 29) com o objetivo de criar um sulco suficientemente profundo que previna a LP. Esse sulco será posteriormente preenchido por fibrocartilagem, sendo um

substituto aceitável da

cartilagem hialina (DeCamp,

et al., 2016). A

fibrocartilagem é um tecido mais fino, fraco, irregular e de qualidade variável. É um tecido que possui menos resistência à compressão e abrasão comparativamente à cartilagem hialina (Wander, et al., 1999; Linney, et al., 2011).

A largura deste novo sulco deve acomodar a largura da patela e ser uma superfície suave e linear. Isto pode ser conseguido limando a superfície convexa perpendicularmente com um osteótomo ou lima (DeCamp, et al., 2016).

A vantagem desta técnica é a sua simplicidade, contudo remoção da cartilagem articular da tróclea permite o contacto da patela com a superfície rugosa, o que resulta no desgaste da cartilagem da superfície articular da patela (Schulz, 2013).

4.12.2.1.2.1 Condroplastia troclear

Esta técnica baseia-se na criação de um flap de cartilagem e é útil apenas em cachorros até aos 10 meses de idade, uma vez que em animais adultos cartilagem torna-se mais fina e mais aderente ao osso subcondral, havendo dificuldade em executar a disseção do flap de cartilagem (DeCamp, et al., 2016).

Figura 29: Ilustração da técnica sulcoplastia troclear por curetagem. Adaptado de (DeCamp, et al., 2016)

51 O flap de cartilagem é elevado a partir do sulco troclear com um elevador de periósteo e procede-se à remoção de osso subcondral com o auxílio de uma lima óssea ou goiva. Por fim, o flap é recolocado, pressionando contra o sulco, não existindo necessidade de aplicar nenhuma técnica de fixação. Se o sulco não possui profundidade suficiente, deve -se repetir os passos anteriores. Isto resulta num aprofundamento da tróclea femoral, preservando a cartilagem no sulco, fibrocartilagem ou tecido fibroso nas incisões anteriormente feitas (DeCamp, et al., 2016).