Técnicas de reconstrução de tecidos moles

Estas técnicas em combinação com procedimentos de reconstrução óssea desempenham um papel importante na correção da LP. Alcançar um balanço entre libertação e colocar sob tensão nos tecidos moles é necessário para assegurar o movimento normal da patela e evitar a recidiva da luxação ou luxação para o lado oposto (Gibbons, et al., 2006).

4.12.2.2.1 Desmotomia medial e Capsulectomia parcial

Raramente utilizados em exclusivo. A desmotomia refere-se a uma simples libertação do retináculo medial ou lateral que se encontra em contração, para o lado em que se dá a LP. A dinâmica desta contração é visualizada durante a flexão e extensão. A patela normalmente desliza proximal e distalmente paralela à tróclea femoral. Havendo uma retração da cápsula articular, o percurso da patela faz-se obliquamente a esse plano, até mesmo após a TTT. A desmotomia pode eliminar esse movimento oblíquo (DeCamp, et al., 2016).

A incisão inicia-se ao nível do plateau tibial e continua proximalmente entre as duas camadas da cápsula articular e retináculo de forma a aliviar a tensão sobre a patela. Esta incisão é frequentemente deixada aberta para prevenir que a tensão de se desenvolva novamente. A membrana sinovial vai rapidamente encerrar a articulação para evitar a perda de líquido sinovial. As suturas que conectam o bordo da patela com a fáscia profunda auxiliam na

prevenção dainstabilidade da patela (DeCamp, et al., 2016).

A capsulectomia parcial diz respeito à técnica de remoção de uma porção elíptica da cápsula articular e retináculo do lado oposto à direção da LP. Realizam-se suturas para aproximação dos bordos que vão resultar em imbricação da cápsula articular lateral ou medial, que por sua vez induz uma tensão sobre a patela. Caso se realize imbricação da cápsula articular lateral, visto que induz tensão lateral sobre a patela, permite ajudar na prevenção da recidiva da luxação medial (DeCamp, et al., 2016). Se houve remoção suficiente da cápsula articular, a imbricação deixa de ser necessária e o encerramento pode ser realizada através de uma sutura simples interrompida (Johnston, 2012).

4.12.2.2.2 Imbricação Lateral ou medial

Esta técnica permite realizar um estreitamento da cápsula articular do lado oposto da LP com o objetivo de evitar que a patela tenha espaço suficiente para sair do lugar. Em casos de LPM realiza-se imbricação lateral e vice-versa. Esta técnica pode ser aplicada simultaneamente

59 com outras técnicas de correção de LP ou poderá ser usada em exclusivo (Roush, 1993; Harasen & Greg, 2006; Schulz, 2013).

4.12.2.2.3 Sobreposição do retináculo medial ou lateral

Esta técnica pode ser executada no lado lateral para correção da LPM ou pelo lado medial no caso de LPL (Figura 37). Após a realização da incisão paralela à patela, a cápsula articular e fáscia profunda são suturadas por baixo da fáscia superficial (fáscia lata), e esta, por sua vez, será encerrada com o retináculo lateral ou medial à fáscia contralateral e assim permite aumentar a tensão do lado que se pretende (DeCamp, et al., 2016).

Esta técnica pode ser combinada com suturas anti-rotacionais da tíbia e patela (DeCamp, et al., 2016).

4.12.2.2.4 Sobreposição da fáscia lata

Esta técnica é apenas aplicável a LPM e quando utilizado exclusivamente está indicado apenas em membros que não apresentam deformidades ósseas, como em LP de grau I. Tal como a técnica anterior, pode ser combinada com outros procedimentos, e tem como objetivo aumentar a tensão lateral sobre a patela (DeCamp, et al., 2016).

60 Tal como demonstrado na Figura 38, a pele e tecido subcutâneo são incididos e tracionados para expor o retináculo lateral e fáscia lata ao nível médio do fémur. A fáscia lata é depois incidida na sua anastomose com o m. bíceps femoral ao nível da patela, tão próximo quanto possível, até á metade da diáfise do fémur. De seguida, a fáscia lata próxima da patela é tracionada cranialmente e elevada, permitindo visualizar a aponevrose entre o m. vasto lateral e o m. reto femoral. Posteriormente, o m. bíceps femoral é suturado, com pontos simples, a esta aponevrose, que se prolonga distalmente pelo tendão do m. quadríceps femoral e os pontos mais distais são aplicados já no TP. Por fim, a fáscia lata superficial é rebatida caudalmente sobre a superfície do m. bíceps femoral e é a ele suturada com sutura de padrão simples ou Lembert (DeCamp, et al., 2016).

4.12.2.2.5 Libertação do m. quadríceps femoral

Em LP de grau III ou IV, o m. quadríceps femoral não está alinhado e isso causa pressão em deslocar a patela após a redução da luxação. Nesta técnica cirúrgica, todos os componentes do mecanismo do quadríceps devem ser dissecados até metade do comprimento do fémur (DeCamp, et al., 2016).

São feitas incisões em ambos os lados da patela, incluindo a cápsula articular e retináculo, e são continuadas ao longo dos bordos dos músculos que compõem o m. quadríceps femoral. Do lado lateral, é realizada uma separação entre o m. vasto lateral e o m. bíceps femoral, enquanto que do lado medial faz-se a separação entre o m. vasto medial e a porção caudal do m. sartório. Todo o m. quadríceps femoral é elevado do fémur, libertando a inserção

61 da cápsula articular proximal á tróclea. As incisões da fáscia superficial são suturadas depois de terminados todos os procedimentos de reconstrução para correção da LP (DeCamp, et al., 2016).

4.12.2.2.6 Libertação do l. femoropatelar medial por artroscopia

Bevan & Taylor realizaram um estudo com o intuito de investigar a eficácia da libertação do l. femoropatelar medial por artroscopia em conjunto com a TTT para o tratamento cirúrgico de LPM de grau I ou II (Bevan & Taylor, 2004).

Um artroscópio de 2,7mm foi introduzido através de uma cânula no local para artroscopia cranial lateral standard, lateralmente ao TP e próximo à superfície proximal da tíbia junto ao tubérculo de Gerdy, que corresponde à eminência no plateau tibial. Para auxiliar na visualização irrigaram o espaço articular com solução de lactato de ringer estéril. Seguidamente, introduziram outra cânula (para funcionar como local de saída) no lado medial da articulação através de um orifício próximo e medial à patela. É realizada um exame minucioso à articulação (Bevan & Taylor, 2004).

Após expandir o espaço articular com o aumento da taxa de fluidos, através um sistema bipolar de radiofrequência foi possível incidir continuamente em forma de arco e romper o l. femoropatelar medial, cápsula articular adjacente e ainda parte da fáscia femoral. Caso fosse necessário, realizavam TTT (Bevan & Taylor, 2004).

Segundo Bevan & Taylor, a secção artroscópica deste ligamento fornece a libertação medial da patela, e a imbricação lateral pode ser conseguida pela contração térmica por artroscopia da cápsula articular lateral. Baseado nestes resultados, as vantagens deste procedimento incluíram menor trauma nos tecidos, cicatrização mais rápida e um mais rápido retorno funcional do joelho. Contudo, mais estudos serão necessários devido ao baixo número de casos incluídos neste estudo (Bevan & Taylor, 2004).

4.12.2.2.7 Libertação proximal do m. sartório

Estudos sugerem que, na LP, o m. sartório sofra alterações estruturas e exerça um papel importante na tensão medial, na resulta na ocorrência ou recidiva da LP (Wangdee, et al., 2006). Em alguns animais, é necessária a libertação extensa com secção da inserção da porção cranial deste músculo e continuando proximalmente ao longo do bordo do m. vasto medial (Wangdee, et al., 2006; Tudury, et al., 2011).

62 Em 2011, Tudury et al. descreveram uma técnica complementar, baseada na libertação proximal do m. sartório, para reduzir a tensão patelar medial em cães com LPM de grau III e IV. A libertação deste músculo foi realizada em todos os joelhos intervencionados, na sua inserção proximal, zona crânio-ventral da asa do ílio, através de uma incisão cutânea, paralela ao bordo crânio-ventral da crista ilíaca, seguida de disseção romba das estruturas. Em todos os animais foi necessário combinar técnicas de reconstrução óssea e de tecidos moles. A associação desta técnica auxiliou no realinhamento do mecanismo extensor do joelho e favoreceu a recuperação dos animais (Tudury, et al., 2011).

4.12.2.2.8 Suturas antirotacionais da tíbia e patela

Uma adaptação da técnica desenvolvida por Rudy, em casos de LPM, permite a criação de um l. sintético patelar lateral através da ancoragem da fabela lateral em direção à patela com uma sutura com fio não absorvível. A rotação medial da tíbia pode ser impedida com outra sutura que vai desde a fabela lateral até à TT ou na porção distal do TP. Ambas as suturas descritas podem ser aplicadas simultaneamente (Figura 39). A colocação de suturas similares que envolvem a fabela medial são aplicadas em LPL. Tais suturas são mais frequentemente utilizadas em conjunto com técnicas de trocleoplastia em cães mais velhos com LP de grau II podendo também ser realizadas em neonatos até aos 5 dias (Rudy, 1974; DeCamp, et al., 2016).

A fabela constitui o centro do arco de rotação da patela e deste modo, as suturas permanecem relativamente tensas durante a flexão e extensão do joelho (DeCamp, et al., 2016).

Primeiramente a fáscia lata é incidida ao longo do bordo cranial do m. bíceps femoral para permitir a sua retração caudal. Um fio de sutura não absorvível, com o auxílio de uma agulha uterina de Martin, é colocado em volta da fabela em direção distal para proximal ou

63 cranial para caudal. A cápsula articular pode ser aberta pelo seu lado lateral para ser realizada a sua inspeção e realizar alguma técnica de trocleoplastia, caso seja indicada. Seguidamente, o fio envolve a patela e passa distalmente ao longo do seu bordo medial e lateralmente pela sua parte distal. Todos os pontos são profundos e o mais próximo possível da patela, sem contactar com a cartilagem articular. Com a patela reduzida no seu local anatómico, a sutura é apertada com tensão suficiente para prevenir a LP (DeCamp, et al., 2016).

O mesmo método pode ser usado no lado medial para a LPL. Uma incisão é feita ao longo do bordo cranial da porção caudal do m. sartório, que é depois tracionado caudalmente para expor a fabela medial. A colocação da sutura é similar àquela descrita para a LPM (DeCamp, et al., 2016).

Relativamente à sutura antirotacional tibial, o fio de sutura é colocado à volta da fabela medial ou lateral (dependente da direção da LP) e vai ligar-se distalmente no TP ou através de um orifício na TT. O MP é posicionado em vários ângulos de flexão de forma a obter o ângulo máximo de rotação tibial. Adicionalmente, uma sobreposição lateral ou medial do retináculo pode ser realizada para imbricação da cápsula articular (DeCamp, et al., 2016).

A prevenção da rotação tibial vai reduzir a tendência de a patela luxar. Na maioria dos casos, estas suturas vão provavelmente quebrar ou tornar-se mais soltas, contudo, o tecido fibroso formado ao redor da sutura, associado ao facto de existir um alinhamento dos tecidos moles, vai manter a nova posição da tíbia ou patela (DeCamp, et al., 2016).