J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número4

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Magnetic

resonance

enterography

in

pediatric

celiac

disease

夽

Gonca

Koc

a,∗

_,

_Selim

_Doganay

a

_,

_Eylem

_Sevinc

b

_,

_Kemal

_Deniz

c

_,

_Govind

_Chavhan

d

_,

Sureyya

B. Gorkem

a

_,

_Neslihan

_Karacabey

e

_,

_Mehmet

_S.

_Dogan

a

_,

_Abdulhakim

_Coskun

a

e

Duran

Aslan

e

a_Erciyes_University_Faculty_of_Medicine,_Department_of_Pediatric_Radiology,_Kayseri,_Turquia

b_Kayseri_Research_and_Training_Hospital,_Emel-Mehmet_Tarman_Children’s_Hospital,_Department_of_Pediatric_{Gastroenterology,}

Kayseri,Turquia

c_Erciyes_University_Faculty_of_Medicine,_Department_of_Pathology,_Kayseri,_Turquia

d_University_of_Toronto,_The_Hospital_for_Sick_Children_and_Medical_Imaging,_Department_of_Diagnostic_Imaging,_Toronto,_Canadá e_Erciyes_University_Faculty_of_Medicine,_Department_of_Pediatric_{Gastroenterology,}_Kayseri,_Turquia

Recebidoem15dejunhode2016;aceitoem3denovembrode2016

KEYWORDS

Celiacdisease; Magneticresonance enterography; Pediatrics

Abstract

Objective: To assess if magnetic resonance enterography (MRE)is capable of showing evi-dence/extent of disease in pediatric patients with biopsy-proven celiac disease (CD) by comparingwithacontrolgroup,andtocorrelatetheMREfindingswithanti-endomysialantibody (EMA)level,whichisanindicatorofgluten-freedietarycompliance.

Methods: Thirty-onepediatricpatients(meanage11.7±3.1years)withbiopsy-provenCDand 40pediatricpatientsasacontrolgroupwererecruitedinthestudy.TheMREimagesofboth patientswithCDandthoseofthecontrolgroupwereevaluatedbytwopediatricradiologistsina blindedmannerforthemucosalpattern,presenceofwallthickening,luminaldistentionofthe smallbowel,andextra-intestinalfindings.Patientchartswerereviewedtonoteclinicalfeatures andlaboratoryfindings.Thehistopathologicreviewoftheduodenalbiopsieswasre-conducted.

Results: Themeandurationofthediseasewas5.6±1.8years(range:3-7.2years).In24(77%) ofthepatients,EMAlevelswereelevated(mean119.2±66.6RU/mL).MRErevealednormal foldpatterninallthepatients.Ten(32%)patientshadenlargedmesentericlymphnodes.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.003

夽 _Como_citar_este_artigo:_Koc_G,_Doganay_S,_Sevinc_E,_Deniz_K,_Chavhan_G,_Gorkem_SB,_et_al._Magnetic_resonance_enterography_in_pediatric celiacdisease.JPediatr(RioJ).2017;93:413---9.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](G.Koc).

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414 KocGetal.

Conclusion: AlthoughamajorityofthepatientshadelevatedEMAlevelsindicatingpoordietary compliance,MREdidnotshowanymucosalabnormalityassociatedwiththeinabilityofMREto detectmild/earlychangesofCDinchildren.Therefore,itmaynotbeusefulforthefollow-up ofpediatricCD.

PALAVRAS-CHAVE

Doenc¸acelíaca; Enterografia porressonância magnética; Pediatria

Aenterografiaporressonânciamagnéticanadoenc¸acelíacapediátrica

Resumo

Objetivo: Avaliar se a enterografia por ressonância magnética (ERM) consegue compro-var/mostrar a extensão da doenc¸a em pacientes pediátricos com doenc¸a celíaca (DC) comprovadaporbiópsia,compararcomum grupodecontroleecorrelacionarosachadosda ERMcomoníveldeanticorpoantiendomísio(EMA)indicadordedietasemglúten.

Métodos: Foramrecrutados31pacientespediátricos(idademédiaentre11,7±3,1anos)com DCcomprovadaporbiópsiae40pacientespediátricosemumgrupodecontrole.Asimagensda ERMdospacientescomDCenogrupodecontroleforamavaliadaspordoisradiologistas pediátri-cosàscegasparaopadrãodamucosa,presençadeespessamentodaparede,dilataçãoluminal dointestinodelgadoeachadosextraintestinais.Osprontuáriosdospacientesforamrevisados paraanotaçãodecaracterísticasclínicaseachadoslaboratoriais.Aavaliaçãohistopatológica dasbiópsiasduodenaisfoifeitanovamente.

Resultados: Adurac¸ãomédiadadoenc¸afoi5,6±1,8anos(faixade3-7,2anos).Em24(77%) dospacientes,osníveisEMAestavamelevados(média119,2±66,6RU/mL).AERMrevelouum padrãodepregasnormalemtodosospacientes;10(32%)dospacientesapresentaramgânglios linfáticosmesentéricosaumentados.

Conclusão: ApesardeamaioriadospacientesterníveiselevadosdeEMA,oqueindicauma dieta pobre, a ERM não mostrou anomalia na mucosa associada àincapacidade de a ERM detectar alterac¸ões leves/precocesde DC nas crianc¸as. Portanto, ela pode não ser útil no acompanhamentodaDCpediátrica.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A doença celíaca (DC), uma síndrome de má absorção com origem autoimune, afeta aproximadamente 1% da população.1,2 _A _incidência _da _DC _aumentou _ao _longo _das décadas, possivelmente devido ao aumento da exposição ao glúten, à conscientização do amplo espectro do qua-droclínicoeàdisponibilidadedeferramentasdiagnósticas sensíveiseespecíficas.3---6_Contudo,_o_‘modelo_em _iceberg_’ indicaaextensãodapopulaçãocomDCnãodiagnosticada.7 Assim,aDCconstituiumproblemadesaúdesubstancialem todoomundoeafetandoapopulaçãoadultaepediátrica.8 Em crianças geneticamente suscetíveis, a doença é desencadeadapelaexposiçãoaalimentosquecontêm glú-ten.Oglútenafetapredominantementeoduodenoejejuno; contudo,todo o intestino delgado pode serenvolvido. As alteraçõesnamucosasãocaracterizadasporatrofiadas vilo-sidades,hiperplasiadacripta,espessamentodamembrana basalsoboepitélio desuperfície,menornúmerode célu-lascaliciformes esinaisdeinflamação.9 _As_{características} clínicassãoamplasenãoespecíficas.Oespectrodoquadro clíniconaDCpodeserclassificadocomo:a)formaclássica, relacionada a sintomas intestinais e diagnosticada predo-minantementeempacientespediátricos;b)formaatípica,

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em casos de doença inflamatória intestinal.11,12 _Como a ERM possibilita visualizar todo o intestino delgado, ela se mostrou benéfica na determinação daextensão da doença, das complicações relacionadas à DC, inclusive jejunoileite ulcerativa e neoplasias malignas, e da DC refratária em pacientescom sintomas persistentesapesar dadietasemglúten.13---16 _Contudo,_os_estudos_que_focaram na DC com a ERM foram conduzidos especialmente em grupos deestudocom adultose hápoucos desses estudos na literatura que avaliam os achados da DC na ERM em crianças.17

OexamehistopatológicodospacientescomDCnão for-neceinformações suficientessobreaextensãodadoença, poiseleélimitadoaoduodenoejejunoproximal.Assim,a finalidadedesteestudodeumúnicocentroprospectivofoi verificarseaERMconseguemostraraextensãodadoença empacientespediátricoscomDC comprovadaporbiópsia, compará-los comumgrupodecontrole e correlacionaros achadosdaERMcomoníveldeanti-EMAindicadordedieta semglúten.18

Material

e

métodos

Pacientes

Este estudofoiaprovado peloconselhoderevisão institu-cional e é compatível com a Declaração de Helsinque. O consentimentoinformadoporescritofoiobtidosdospaisde todosospacientes.Oestudofoifeitoentrejaneirode2014e janeirode2015.Ospacientesacompanhadoscomo diagnós-ticodeDCpelasclínicasdegastrenterologia pediátricade nossainstituiçãoforamrecrutadosparaoestudo.Os crité-riosdeinclusãoincluíramcriançasacimadecincoanoscom capacidadedeseguirasinstruçõesdeprenderarespiraçãoe nãosemexerdurantetodooprocedimentosemnecessidade desedação.OdiagnósticodeDCtevecomobase os crité-riosdescritospelaSociedadeEuropeiadeGastroenterologia, HepatologiaeNutriçãoPediátrica.8

Revisãodosprontuáriosdospacientes

Os prontuários dos pacientes foram revisados antes dos exames de ERM para obter as características clínicas, os achados laboratoriais e os registros posteriores por um gastroenterologista pediátrico (ES). Os exames histopato-lógicos das biópsias duodenais obtidas anteriormente (no momentodo diagnóstico)dos pacientes foramnovamente analisadosporumpatologista(KD)sem conhecimentodas características clínicas. Os pacientes foram classificados e agrupados deacordo coma classificação deMarsh,que é obtida do exame histopatológico e reflete a gravidade dadoença(tabela1).AclassificaçãodeMarshconsisteem 4estágios(0-3)interpretadoscombaseemvárias caracte-rísticasdoespécimedebiópsia:oestágio0refletebiópsia normal,aopassoqueosestágios1,2e3são predominante-menteassociadosaoaumentonoslinfócitosintraepiteliais, na hiperplasia da cripta e na atrofia das vilosidades, respectivamente.19,9

Tabela 1 Grupos de pacientes de acordo com a classificac¸ãodeMarsh

TipoclínicodeDC Classificac¸ão deMarsh

Númerode pacientes

Latente 1 2(100%)

Silenciosa 2 3(100%)

Atípica 2 2(40%)

3 3(60%)

Clássica 2 2(10%)

3 19(90%)

DC,doenc¸acelíaca.

TécnicadeenterografiaporRM

Ospacientesforamsubmetidosaoexameemumaparelho clínico Tesla 1.5 (Magnetom, Aera, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha) com uma bobina de corpo de 18 canais.AntesdoexamedeERM,24pacientescomDC não estavamem dieta semglúten, ao passoque oitoseguiam adietasemglúten.ApreparaçãoparaaERMconsistiu em jejumpor4-6horaseadministraçãodesoluçãodemanitol (3%) como meio de contraste oral. A ERM foi feita em posição supina com as seguintes sequências: half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo (Haste) coronal ponderada em T2, para avaliar a distensão do intestino delgado, imagem Cine com imagem coronal balanceada em precessão livre no estado estacionário (True-Fisp), axial (com saturação de gordura) e coronal True-Fisp, HastecoronalponderadaemT2comsaturaçãodegordura, imagem ponderada por difusão planar axial single-shot fast spin-echo echo (b=50, 400, 800 s/mm2₎ _e _gadolínio intravenosoprévioesubsequente combase na injeçãode meio de contraste (0,1 mmol/kg) por exame interpolado derespiraçãovolumétricaponderadoemT1axialecoronal comsaturaçãodegordura(VIBE).Foiadministradobrometo deN-butilescopolamina (Buscopan, Boehringer,Ingelheim, Alemanha)intravenosoduasvezesmaislentamentepordois minutos a uma dose de 0,3mg/kg, com dose máxima de 20mgparaeliminaramovimentaçãoecontraçãointestinal; seguiu-seaobtençãodeimagensdinâmicas(Cine)e antes da administração do agente contrastante. Os parâmetros desequênciasãoapresentadosnatabela2.

Análisedasimagens

Osexamesde ERMdepacientes pediátricos (idademédia 8,0±1,2anos,faixaetária5-8,4anos),comoumgrupode controle,queforamsubmetidosaexame,comsuspeitade doença inflamatória intestinal, porém que apresentaram achados radiológicos normais, e o grupo de pacientes comdiagnósticode DCforamanonimizados e enviadosde voltaparaumsistemadearquivamentoecomunicaçãode quadrosclínicosporumradiologista pediátrico(MSD),que nãoseposicionousobreaavaliaçãodasimagens.

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416 KocGetal.

Tabela2 ParâmetrosdassequênciasdaRM

Sequências Parâmetros

TR(msec) TE(msec) Espessurado corte(mm)

Lacuna(mm) AF Matriz

HasteemT2 2.000 91 5 1 - 320x320

True-Fisp 3,21 1,04 4 1 50 256x256

VibeemT1 4,36 1,91 3 0 10 256x180

CineTrue-Fisp 3,21 1,04 4 1 50 256x180

Difusão 6.810 62 5 5 - 256x256

AF:ângulodeflip;Haste:Half-Fourieracquisitionsingle-shotturbospin-echo;TE:tempodeeco;TR:tempoderepetic¸ão;True-Fisp:

imagembalanceadaemprecessãolivrenoestadoestacionário;VIBE:exameinterpoladoderespirac¸ãovolumétrica.

1 --- anomalias nos padrões das pregas das alças duode-nais,jejunais e ileais; 2 --- melhoria, restrição de difusão e aumento na espessura da parede do intestino del-gado; 3 --- aumento do diâmetro das alças intestinais; 4 --- intussuscepção; 5 --- gânglios linfáticos mesentéricos, infiltraçãogordurosaeingurgitamentovascular.Eles busca-ramespecificamenteperdanapregaduodenal,ilealização dojejuno(<3pregasporpolegada),jejunizaçãodoíleo(>5 pregasporpolegada)eperdaglobaldeválvulas.Aespessura da parede do jejuno e o íleo foram medidos em mm na sequência Haste ponderada em T2, evitaram-se as inter-faces das pregas intestinais e pregas mucosas para evitar superestimaçãodaespessura.AssequênciasTrue-FispeVibe nãoforampreferenciaisdevidoàvulnerabilidadeaoartefato delimitaçãopretoqueresultariaemmediçõesincorretas. Osgânglioslinfáticosmesentéricosmaioresdoque1cmde diâmetrodoeixocurtoforamconsideradospatológicos.

Adicionalmente, os radiologistas tiveram de classificar asimagensdecada pacientecomumaescalaincremental de 3 pontos (0=inadequada, 1=moderada, 2=adequada) paradistensãodointestinodelgado.

Resultados

Foram inicialmente recrutados para o estudo 45 pacien-tespediátricoscomdiagnósticodeDC.Novedospacientes cujabiópsia duodenal e examehistopatológico foram fei-tosemoutrocentroecincopacientesquenãotolerarama ERM(devidoadoenc¸ascrônicasrelacionadas,como defici-ênciadeIgA,síndromedeTurner,diabetesmellitustipo1 esíndromedeDown,quepodemtertornadoospacientes incompatíveis)foramexcluídos.

Porfim,foramincluídas31crianc¸ascomDC(10meninos e 21 meninas; idade média 11,7±3,1 anos e faixaetária 6-16anos);21(68%)pacientesdos31foramcategorizados comoDCclássica,aopassoquecinco(16%)comoDCatípica, dois(6%)comolatenteetrês(10%)comosilenciosa.Os sin-tomasdetodosospacientescomDCclássicaforamdiarreia crônica,distensão abdominale dor. Ospacientes com DC atípicaapresentaramconstipac¸ãoeanemiaferropriva resis-tenteàFe oral.Ospacientescom DClatentee silenciosa nãoapresentaramsinais/sintomas.Elesforam diagnostica-dospormeiodeexamefeitodevidoaoaumentonoriscode DC,considerandoohistóricofamiliar.

Adurac¸ãomédiadadoenc¸afoide5,6±1,8anos(faixa de3-7,2anos). Em 24pacientes quenãoseguiam adieta

sem glúten, os níveis de EMA estavam elevados (média 119,2±66,6 RU/mL e faixa de 0-200 RU/mL). Em nossa instituic¸ão, os níveis de anti-EMA de 0-20 RU/mL são considerados dentro dos limites normais, ao passo que os níveis de 21-200 RU/mL são considerados elevados. O tempomédioentreonívelséricodeEMAobtidoeoexame deERMfoide12±3,0dias(intervalode8-16dias).Antes do exame de ERM, os pacientes com EMA não elevado e 10 dos 24 pacientes com EMA elevado não apresentaram sintomas;14pacientescomEMAelevadoapresentaramdor abdominal ou diarreia. Os dados demográficos e achados laboratoriaisdospacientesestãolistadosnatabela3.

Osdois radiologistasclassificaram todososexames dos pacientescomDCedogrupodecontrolecomo0:opadrão depregasfoiinterpretadocomonormalem todosos paci-entes.Nãohouveperdana pregaduodenal,ilealizaçãodo jejuno, jejunização do íleo ou perda global de válvulas. A espessura da parede estava dentro dos limites normais (média 1,5±0,26 e 1,58±0,28mm para jejuno e íleo, respectivamente). Não encontramos melhoria anormal ou restriçãodedifusãodaparedeintestinal(fig.1).

Dezpacientesdos31(32%)apresentaramgânglios linfáti-cosmesentéricoscom>1cmdediâmetrodoeixocurto.Não foidetectadaoutraanomaliaextraintestinal.

Osradiologistasclassificaram asimagensdos pacientes comDCcomoadequadasem25(81%)e27(87%)dosexames dos31(concordânciasubstancialentreavaliadores,␬ =0,73) easimagensdospacientesdogrupodecontrolecomo ade-quadasem34(85%)e32(80%)dos40(concordânciaquase perfeita entreavaliadores, ␬ =0,82), respectivamente, ao passoqueasrestantesforamclassificadascomomoderadas paradistensãodointestinodelgado.

Os exames foram bem tolerados e não houve efeito adversosignificativo.

Discussão

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in

pediatric

celiac

disease

417

Tabela3 Característicasclínicaselaboratoriaisdogrupodeestudo

Pacientes Sexo Idade(anos) Estatura(cm) Peso(kg) IMC EMA(RU/mL) Classificac¸ãode Marsha

Tipoclínico Durac¸ãodo

acompanhamento(ano)

1 F 16 170(25p) 43(25p) 14,9 0 1 Latente 7

2 M 7 105(<3p) 15(<3p) 13,6 100 3 Clássica 3

3 F 13 160(50-75p) 43(10-25p) 16,2 10 2 Atípica 5

4 F 9 128(25p) 25(25p) 15,3 120 2 Silenciosa 3

5 F 9 131(50p) 27(10-25p) 15,7 140 2 Atípica 6

6 F 16 163(3-10p) 70(50p) 26,3 0 3 Clássica 7

7 M 9 156(90p) 32(75p) 13,1 150 1 Latente 5

8 F 14 134(<3p) 37(3-10p) 20,6 10 3 Clássica 7

9 F 11 129(3-10p) 26(<3p) 15,6 200 2 Clássica 5

10 F 13 160(75p) 46(75p) 18 200 3 Clássica 7

11 F 13 150(10-25p) 38(3-10p) 17 200 3 Clássica 7

12 M 13 178(90p) 45(50p) 14,2 150 3 Atípica 7

13 F 16 168(25-50p) 46(10-25p) 16,3 10 2 Silenciosa 7

14 M 14 168(50p) 27(3p) 9,6 130 3 Clássica 7

15 M 6 105(<3p) 18(10-25p) 16,3 120 3 Clássica 3

16 F 9 130(75p) 43(90-97p) 25,4 10 2 Silenciosa 4

17 F 15 169(25-50p) 44(<3p) 15,4 150 3 Clássica 7

18 F 10 155(97p) 33(50-75p) 14 160 3 Clássica 3

19 M 16 169(25-50p) 54(3-10p) 18,9 170 3 Clássica 7

20 M 11 136(10-25p) 43(10-25p) 23,2 10 3 Atípica 7

21 F 12 168(97p) 33(10-25p) 11,7 167 3 Clássica 5

22 M 17 176(50-75p) 54(10p) 17,4 145 3 Clássica 7

23 F 8 118(3-10p) 29(50-75p) 20,8 140 3 Clássica 3

24 F 7 97,5(<3p) 17(<3p) 18,7 200 3 Atípica 3

25 M 11 170(>97p) 35(25-50p) 12,1 133 3 Clássica 3

26 M 12 157(50p) 23,8(<3p) 9,7 122 3 Clássica 7

27 F 16 170(25-50p) 50(<3p) 17,3 166 3 Clássica 3

28 F 9 156(>97p) 45(>97p) 18,5 150 3 Clássica 7,2

29 F 12 158(50-75p) 40(25-50p) 16 110 3 Clássica 7

30 F 11 165(>97p) 33(25-50p) 12,1 145 3 Clássica 7

31 F 9 135(50-75p) 23(3-10p) 12,6 177 2 Clássica 4

IMC,índicedemassacorporal;<15,abaixodopeso,15-24:normal;>24,acimadopeso;EMA,anti-endomysialantibody;0-20RU/ml:normal;20-200RU/ml:elevado;p:percentil.

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Figura1 Pacientedosexofemininocom16anoscomdiagnósticodedoençacelíaca;HasteponderadaemT2(A)eVibeponderada emT1comsaturaçãodegordura(B)imagensadquiridasapósadministraçãodecontrasteintravenoso,nãoapresentouanormalidades nopadrãodepregasdosintestinos.

espessura da parede do intestino delgado, que afetaram principalmente o jejuno. Contudo, Laghi etal.17 _e _Tomei etal.13_relataram_ausência_de_achados_na_ERM_em_29%_e_42% dospacientes,inclusiveadultosecriançascomDC compro-vadapor biópsia,respectivamente.Ospacientes nonosso grupo deestudo, exclusivamente com pacientes pediátri-cos,podemnãoterdesenvolvidoodanoàmucosaintestinal vistoem pacientesadultos.Issoé justificadopelo fatode que29%(9/31)denossascriançasapresentaramalterações levesnamucosarefletidaspelosestágios1e2deMarsh,que nãopodemserdetectadospelaERM.

Cincodos31(16%)pacientesemnossogrupodeestudo foramdiagnosticadoscomDClatenteousilenciosa.Oexame histopatológico das biópsias duodenais desses pacientes revelouestágios 1ou2deMarsh.Tomeietal.13 _relataram que 90% de seus pacientes diagnosticados com DC silen-ciosa apresentaram padrão de pregas normal. Apesar de haverumaquantidadelimitadade estudosque focamnos achadosdeDCnaERM,agrandeexperiêncianadoençade Crohn revelou incapacidade de a ERM mostrar alterações na mucosa, mas envolvimento inflamatório da parede.22 De acordo com esse fato, em um estudo atual, todos os pacientesdiagnosticadoscomDCsilenciosaoulatentenão apresentaramanormalidadesnopadrãodepregas naERM. Defato,emnossoestudo,que consistiu,em suana maio-ria(68%),em crianças comaformaclássica, nãofoivista anormalidadenaspregasemquaisquerdospacientes.

Oaumentonosníveis deEMAfoidetectadoem 77%de nossos pacientes antes da ERM. Os anticorpos, inclusive EMA e tTG, são essenciais para o acompanhamento dos pacientescomDCe parecemterumaboacorrelac¸ãocom adietasemglútenempacientesadultosepediátricos.23_O aumentonosníveisdeEMAindicaumaadesãonãoestrita,

pelo paciente,à dietasemglúten.24 _Van _den_Bosch _et_al. relataram uma boa correlação entre a resposta à dieta sem glúten e os achados de enteróclise, em comparação comabiópsiaemadultoscomDC.23 _Contudo,_não_há_esses estudoscomrelaçãoàERM.Umaexplicaçãoopcional,pelo menosem parte,paraainexistênciadeachados radiológi-cosempacientescomníveisnormaisdeanti-EMApodeser aprevençãododanoàmucosacomadietasemglúten.

As manifestações radiológicas extraluminais da DC incluem gânglios linfáticos mesentéricos aumentados, ingurgitamento vascular mesentérico e intussuscepções transitórias.Osgânglioslinfáticosmesentéricosaumentados (>1cmdediâmetrodoeixocurto)éoachadoextraluminal maiscomumassociadoàDC,évistoematé42%doscasos.25 O tamanho dos linfonodos reduz com o tratamento com dietasemglútenesuapersistênciadevelevantarasuspeita de linfoma.25,26 _Esses _linfonodos _{hipertróficos} _podem _agir comopontodepartida paraa intussuscepção apresentada inicialmentepor57%dospacientescomDC.27 _O ingurgita-mento vascular mesentérico é umsinal não específicoda doença.Osgânglios linfáticosmesentéricosforamoúnico achadoextraluminalemnossospacientes,aintussuscepção eoingurgitamentovascularnãoforamdetectados.

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os pacientes radiologicamente, as imagens ERM em série adquiridasnomomentododiagnósticoeapósaingestãode alimentossemglútenajudariaaavaliarasalterações radio-lógicasnocursodadoença.Porfim,oexamehistopatológico dabiópsiaduodenalfoifeitanomomentododiagnóstico.A comparação dos resultadosda biópsia recém-obtidos com osachadosradiológicospossibilitariadeduzirumahipótese maisplausívelsobrearelaçãodosachadosradiológicosedas alteraçõeshistopatológicas.

Emconclusão,apesardeonívelelevadodeEMAna mai-oriadenossascriançasindicarbaixaadesãoàdieta,nosso estudonãomostrouachadosignificativonaERMdeDC com-provada por biópsia, o que indica incapacidade dea ERM detectarodanolevee/ouprecoceàmucosa(sugeridopela menor classificação de Marsh) visto em crianças com DC. Assim, ela podenão ser útil, como teste diagnóstico, no acompanhamentodaDC. Contudo, conformeindicado por alguns autores anteriormente,17 _a _ERM _pode _ser _útil _na detecçãodepossíveiscomplicaçõesdaDC, comoestenose e linfoma,na avaliação daDC nãoresponsivaàdieta sem glútenenaexclusãodeumdiagnósticoopcional.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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