JPediatr(RioJ).2017;93(4):313---316
www.jped.com.br
EDITORIAL
Administering
surfactant
without
intubation
---
what
does
the
laryngeal
mask
offer
us?
夽
,
夽夽
Administrac
¸ão
de
surfactante
sem
intubac
¸ão
---
o
que
a
máscara
laríngea
nos
oferece?
Peter
A.
Dargaville
a,baRoyalHobartHospital,DepartmentofPaediatrics,Hobart,Austrália
bUniversityofTasmania,MenziesInstituteforMedicalResearch,Hobart,Austrália
Emnossomanejodeneonatos prematurosque necessitam deapoiorespiratório,atualmentelutamoscontra priorida-desconcorrentes.Evitarintubac¸ãonoiníciodavida(exceto emcasosdereanimac¸ãoavanc¸ada)pareceserumaproposta sensível, tanto em neonatos ≤ 29 semanas de gestac¸ão1
quanto certamente naqueles acima de 29 semanas. Por outrolado,evitarintubac¸ãosignificaabandonaraconduta habitual deadministrac¸ão desurfactante,o medicamento em si, que, ao longo dos anos, tem sido nosso cober-torde seguranc¸a ao lidarcoma síndrome dodesconforto respiratório (SDR). Acombinac¸ãode pressãopositiva con-tínuanasvias aéreas(CPAP) coma administrac¸ão seletiva de surfactante em um pacote de cuidados minimamente invasivos representa uma grande promessa para neonatos prematuros de todas asgestac¸ões,2,3 evita armadilhas na ventilac¸ãomecânica,independentementedequãobem apli-cada.
Resumidamente, é necessária uma abordagem em que possamos reconhecer, em estágio inicial, os neonatos submetidos ao CPAP que têm SDR significativae adminis-trarseletivamente surfactante nos neonatos semrecorrer
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.02.001
夽 Comocitaresteartigo:DargavillePA.Administeringsurfactant
withoutintubation---whatdoesthelaryngealmaskofferus?J Pedi-atr(RioJ).2017;93:313---6.
夽夽VerartigodeBarbosaetal.naspáginas343---50.
E-mail:peter.dargaville@dhhs.tas.gov.au
a intubac¸ão. Porém, atualmente, o caminho para esse objetivoécercadoporconfusãoeincerteza.Aindanãoestá claroquaisneonatosdevemser selecionadoseo que con-siderar.Qual combinac¸ãodeníveldepressãoCPAP,FiO2 e idadeeparaquaisgestac¸ões?Eleajudaránoexamederaios X4 ou na feitura deum ensaio funcional do surfactante?5 Tomada a decisão de uso do surfactante, os métodos de administrac¸ãotêmsemultiplicado,umtestemunhoda inge-nuidadedosneonatologistas nodesenvolvimentode novas técnicas,e,juntamentecomeles,novosacrônimos.6Porém, várias perguntas importantes ainda precisam ser respon-didas:deve-se optarpor instilac¸ão,ou aerossolizac¸ão,de surfactanteembólus,aparentementeométodomenos inva-sivo,porém aindanãoamplamente disponívelnaclínica?7 Reconhecendoadisponibilidadeclínicadaadministrac¸ãoem bólus, como ele deveser administrado? Intratraquealpor meiodeumcateterfinoinseridosobvisãodiretaou supra-glóticopormeiodeumamáscaralaríngea(ML)oudeposic¸ão faríngea?Deve-seusaranalgesiaouevitar?
Um estudo nesta edic¸ão do Jornal de Pediatria exa-mina como a instilac¸ão de surfactante por ML pode ser comparada à administrac¸ão após intubac¸ão em neonatos prematurosa 28-35 semanasde gestac¸ão.8 Em umensaio clínicocontroladoerandomizado(ECCR)comumúnico cen-tro, neonatos com SDR submetidos ao CPAP e atendendo aos critérios de tratamento (com base na sintomatologia respiratória e necessidadede oxigênio) foram randomiza-dospararecebersurfactanteporMLoutuboendotraqueal (TE). Aqueles no grupo de TE foram pré-medicados com remifentanil e midazolam e a extubac¸ão ocorreu em um
314 DargavillePA
momentonão especificado (porém algumas horas) após a administrac¸ãodosurfactante.Umanovadosedesurfactante foiadministradadeacordocomoscritériosespecificados.O resultadoprimáriofoiaproporc¸ãodeneonatosemquema FiO2foi≤0,30trêshorasapósintervenc¸ão,avaliado
inde-pendentementedeseintubadoousubmetidoaoCPAP.Esse resultadoprimário foiatingido por20 dos26 neonatos no grupodeML (77%)e 17 dos22 nogrupodeTE (77%),e o ensaioficouaquémdos 30neonatoscalculadosporgrupo, emvirtudedaequivalêncianesseresultadonaanálise inter-mediária.Umanovadosedosurfactantefoinecessáriaem 23%e 18%%dosgrupos deMLeTE,respectivamente. Ape-nascercademetadedogrupodeMLporfimnãonecessitou intubac¸ão e o momento da ventilac¸ão mecânica foi mais longonosneonatosdessegrupodoquenosdogrupodeTE. Oestudonãoconseguiudetectarumadiferenc¸aemoutros resultadosintra-hospitalares.
OestudodeBarbosaetal.temospontosfortesdeum estudo controladorandomizado, umbom assunto de pes-quisaeumaaplicac¸ãodecritériosdefalhaenovadosepara ajudarosmédicosaagirdeformaimparcial,devidoàfalta deindivíduoscegos.Afragilidadedoestudoincluiopequeno tamanhodaamostraeacomparac¸ãodeindicadores fisioló-gicos(porexemplo,FiO2 e escoredeSilverman-Anderson) quetêmdiferentessignificadosemneonatossubmetidosa ventilac¸ãoenãosubmetidosaventilac¸ão.Adicionalmente, a estimativa da administrac¸ão de surfactante no pulmão (volumeadministrado--- volumedefluidogástricoaspirado) temvalor questionável e nãoparece ter sido validado.A medidaassumequequalquerfluidogástricoaspiradoéum surfactantenãodiluídoe quetodosurfactantedepositado noestômagoseráaspirado.Nenhumadassuposic¸õesé pro-vável, issotorna a medida muito imprecisa paradar uma respostaconfiávelàquestão dequantosurfactante foide fatoadministradonopulmão.
OrelatodeBarbosaetal.acrescentafatosaumconjunto de evidências sobre a administrac¸ão de surfactante por MLquesurgiunoanopassado.ÉumdosúltimosdoisECCRs quecompararamaadministrac¸ãoporMLcomterapiacom surfactanteapós intubac¸ão.8,9 O outro foiostensivamente uma comparac¸ão de surfactante por ML com a aborda-gemintubac¸ão-surfactante-extubac¸ão(Insure),excetoque a pré-medicac¸ão narcótica usada no grupo Insure levou a dificuldades na extubac¸ão e pré-determinou que mais neonatosnessegrupoatingiramoresultadoprimário (neces-sidadede ventilac¸ãomecânicaounaloxonacom 1h).9 Em algunsoutrosaspectos,osachados foramsimilares nesses dois ensaios,inclusive a observac¸ão de uma alta taxa de novadose de surfactanteapós administrac¸ão porML (38% nosdoisestudoscombinados).Pode-seesperarumnúmero decercade20% em neonatosdegestac¸ão ≥28semanas,
comadministrac¸ãoporTEouporcateterfino.10
DoisoutrosECCRscompararamaadministrac¸ãode sur-factanteporML comacontinuidade doCPAP emneonatos
≥ 28 semanas,11,12 e, em um caso, os resultados foram
relatados apenas de forma abstrata.12 O modelo desses doisestudosfoisemelhanteaoutrosqueavaliaram méto-dos menosinvasivos de administrac¸ão desurfactante,13,14 olimiar departicipac¸ãoFiO2 foi acimade0,30 e ogrupo decontrole continuouCPAP semterapia comsurfactante. Ambososestudosconcluíramqueosurfactantepareceser administradocomsucessopor ML,após o qual,noestudo
recentedeRobertsetal.,houveumareduc¸ãona necessi-dadedeintubac¸ãopós-intervenc¸ão.12
Então, por quais critérios devemos avaliar os méri-tos relativos da administrac¸ão por ML, juntamente com outrosnovos métodosdeadministrac¸ão desurfactanteno indivíduo não intubado? Sugerimos as seguintes medidas: familiaridade (com a técnica pelo operador), aplicabili-dade(dométodonapopulac¸ão-alvo),tolerabilidade(operfil dos efeitos não desejados) e capacidade (da técnica de administrac¸ãodosurfactantenopulmãoedeaprimorarsua distribuic¸ão).
Com a rubrica acima, a administrac¸ão de surfactante por máscara laríngea tem um scorecard misto. Enquanto a ML é cada vez mais divulgada como uma ferramenta para facilitar a reanimac¸ão,15,16 muitos neonatologistas e estagiáriosneonataistêmpoucaounenhumafamiliaridade com o dispositivoou suatécnica de inserc¸ão.Aprender o essencial pode ser apenas uma questão de treinamento, mas, como na maior parte dos procedimentos neonatais, o pleno domínio da colocac¸ão damáscara laríngea inevi-tavelmente exigirá algumas experiências boas e ruins. A esserespeito,a administrac¸ão desurfactantepor ML atu-almente é superada por cateterismo traqueal, porque a laringoscopiadiretaéconhecidaporqualquer instrumenta-listaneonataleainserc¸ãodeumcateterfinopelaspregas vocais não é diferente da inserc¸ão de um tubo endotra-queal.
A medida de aplicabilidade encontra a
administrac¸ão de surfactante por ML em uma posic¸ão difícil,pois,apartirdeagora,ométodonãopodeserusado deformarealistaemneonatos<28semanase1,2kg,oque representa umaboa proporc¸ão(pelo menosum terc¸o) de todos os neonatos prematuros destinados a necessitar de surfactantenoiníciodavida,submetidosa CPAP.17 Então, seaMLdeveserusadanaadministrac¸ãodesurfactanteem neonatos acima de 1,2kg, será necessário outro método paraneonatos menoreseacompetência processual preci-sará sermantida paraas duastécnicas. Por outrolado, a colocac¸ãodaMLpodesermaisfácilemneonatosacordados que respiram espontaneamente com mais de 1,2kg que a laringoscopia direta e o tom da musculatura faríngea é problemático para instrumentalistas acostumados a usar pré-medicac¸ão, inclusive relaxantes musculares para intubac¸ãonãoemergencialemneonatosmaisvelhos.18Essa premissa ainda não foi testada diretamente com relac¸ão à comparac¸ão entrea colocac¸ão da ML e inserc¸ão deum cateter fino;essa comparac¸ãoseráimportante na escolha de um método de administrac¸ão de surfactante menos invasivoadequadoaessegrupodepacientes.
Surfactantadministrationbylaryngealmask 315
seráadequadamenteavaliada pelacomparac¸ãodiretados métodos.
AmedidafinalaseraplicadaéseaMLconsegue admi-nistrar e distribuir efetivamente o surfactante exógeno. Além das informac¸ões finais sobre a administrac¸ão fraci-onada de uma dose de surfactante no pulmão, pode-se dizerqueaadministrac¸ãoporMLprovavelmenteserá supe-rioràaerossolizac¸ãoaesserespeito,considerandoque,na maiorpartedosestudos,aúltimatécnicaresultaem<10% de deposic¸ão pulmonar do surfactante administrado.7 A deposic¸ão faríngea, seja superior ou simples, é desco-nhecida. Assumindo a colocac¸ão correta do cateter, o cateterismo traqueal garante a administrac¸ão do surfac-tantenatraqueianaprimeirapassagem,porémcertamente nãoimpedeorefluxoparaafaringe,conformeobservadoem até30%doscasos10 evistoemalgunsestudossobreML. O destinofinaldessesurfactanteresultantederefluxoé inde-terminado,porémpelomenospartedeleentraránovamente natraqueiaemoutrasinalac¸õesespontâneas.
A capacidade também abrange a distribuic¸ão do sur-factante no pulmão e, aqui, a administrac¸ão por ML possivelmente não existe, de novo, pois, com a ML, a ventilac¸ãocompressãopositiva(VPP)énecessáriapara dis-persarosurfactantedorecipientedaMLparaopulmão.Há cadavezmaiscomprovac¸õesquesugeremqueadistribuic¸ão pulmonar e/ou incorporac¸ão tecidual desurfactante exó-genoémelhor quandoporrespirac¸ão espontânea,emvez deaplicac¸ão de VPP. Osensaiosclínicos que comparam a administrac¸ãodedosesequivalentes desurfactante admi-nistradoporcateterismotraqueal(semVPP) ouintubac¸ão (comVPP)observarambenefíciosdaprimeiraabordagem.22 Alémdafaltadeoutraexplicac¸ão,oargumentodequeesses benefíciosdevem-seàmelhordistribuic¸ãodosurfactanteé fortalecidopeloachadodeumaumentomaishomogêneona aerac¸ãoquandoosurfactanteéadministradoporrespirac¸ão espontânea,23 em comparac¸ão com a VPP. São poucos os estudos experimentais nos quais a distribuic¸ão de surfac-tantefoimedidadiretamenteemrespirac¸ãoespontâneae osresultadosatéagora sãocontraditórios. Um estudoem coelhosprematurosconstatoumelhorincorporac¸ãotecidual desurfactantecomrespirac¸ãoespontânea,24 aopassoque outro estudo, em cordeirosprematuros (n=4 por grupo), constatou quea distribuic¸ão desurfactante foi umpouco pior,commaiordeposic¸ãodesurfactantenolobosuperior direito doque com administrac¸ão por TE.25 Avalorizac¸ão dequeumesforc¸orespiratóriodoneonatopodepromover melhor distribuic¸ão dosurfactante é algoinesperado com quenãonecessariamentecontamosnessanovaáreade pes-quisadesurfactante.Deve-seagora prosseguirna máxima extensão,comestudosexperimentaisbemconduzidosque fornec¸amclarezacomrelac¸ãoaomecanismoeàextensão dequalquerbenefíciodarespirac¸ãoespontâneaqueauxilie nadistribuic¸ãodosurfactante.
Resumidamente, acolocac¸ãodeumaML possivelmente nos propicia a oportunidade de administrar surfactante exógenoem neonatos prematuros acimade1,2kg(alguns dos quaispodem nãotolerar alaringoscopia direta), que, com a ajuda daVPP, provavelmente entra no pulmão em grande proporc¸ão, porém podese espalharmenosdoque emcondic¸õesderespirac¸ãoespontânea.Aindaprecisamos saber sea técnica podese tornar amplamente aplicável, quanto do surfactante de fatoatinge o pulmão e se, em
estudos maiores, essa abordagem é superior à continui-dade do CPAP, ou formas opcionais de administrac¸ão do surfactante,inclusivecateterismotraqueal.Apenasquando essaslacunasnoconhecimentoforempreenchidas, enten-deremoscompletamenteoqueaMLoferececomrelac¸ãoà terapiacomsurfactanteemneonatosprematuros.
Conflitos
de
interesse
OautoréoprincipalinvestigadordoensaioOptimist-A,que investigaa administrac¸ão de surfactante por cateterismo traqueal em neonatos prematuros submetidos a pressão positivacontínuanasviasaéreas.Paraesteestudo,ele rece-beuapoiodaFundac¸ãodePesquisadoHospitalRoyalHobart, doConselhoNacionaldeSaúdeePesquisaMédicada Austrá-liaedaChiesiFarmaceutici.
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